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RELATO DE CASO

Fístula arteriovenosa coronário-pulmonar: tratamento cirúrgico

Cláudio Albernaz CÉSAR0; Nilo ARAKAKI0; Carlos Idelmar C. BARBOSA0; Wilson FERREIRA JÚNIOR0; Gustavo José Ventura COUTO0; João JAZBIK NETO0

DOI: 10.1590/S0102-76381997000300015

RESUMO

Fístulas arteriovenosas coronárias pertencem a um grupo de lesões cardíacas de difícil diagnóstico, por não apresentarem sintomas; quando suspeitadas de ocasionar o quadro clínico de um paciente, ou descobertas em exame de rotina, devem ser pesquisadas para o tratamento adequado. É relatado o caso de homem de 65 anos de idade, com história de precordialgia súbita, evoluindo para IAM de parede inferior, cuja investigação revelou a presença de fístulas de artérias coronárias direita e esquerda para tronco pulmonar. Após tratamento clínico seguido da operação, demonstrou resultados satisfatórios.

ABSTRACT

Coronary arteriovenous fistulas belong to a group of cardiac pathologies that are rarely diagnosed because they do not present symptoms. However, when suspected of causing the clinical picture, they must be investigated to determine adequate treatment. The case of a 65-year-old man with a history of sudden angina, progressing to acute myocardial infarction of the inferior wall is presented. After diagnostic investigation, the presence of right and left coronary arteriovenous fistulas to pulmonary artery were found. After surgical and clinical treatment, the patient's course was satisfactory.
INTRODUÇÃO

Perfazendo um total de 5% das fístulas arteriovenosas coronárias, as fístulas de coronária direita e esquerda para tronco pulmonar podem ser caracterizadas como raras (1-5), daí o fato da importância do caso relatado.

Tendo sido descritas inicialmente em meados do século passado por Krause, as fístulas arteriovenosas coronárias somente foram devidamente diagnosticadas e tratadas no final da década de 1950 (6).

As fístulas coronárias podem se tornar alongadas e dilatadas, assumindo forma serpiginosa. Quando de pequeno calibre, podem não apresentar alterações clínicas evidentes, porém, quando o diâmetro atinge valores acima de 3 mm, pode haver roubo de fluxo coronário (2), levando a quadros de isquemia e até falência miocárdica (1, 3).

O diagnóstico geralmente é um achado do exame de rotina, porém tal lesão provoca sintomas, sinais clínicos e propedêuticos, que revelam a sua presença.

Manifestando-se, geralmente, em pacientes na quinta ou sexta década de vida, podem passar despercebidas em fase precoce e, muitas vezes, as conseqüências não podem mais ser suprimidas, e apenas controladas (1).

O paciente apresentado homem sexagenário, cursou com as intercorrências do diagnóstico e tratamento tardios, porém devidamente tratado, encontra-se hoje desenvolvendo suas atividades sociais sem restrições.

Relato de Caso

Paciente masculino, comerciante, 65 anos, de côr amarela, com história de dor retroesternal de moderada intensidade, relacionada a esforço físico, com um episódio acompanhado de sudorese e dispnéia leve. Procurou serviço cardiológico, sendo avaliado clinicamente e, através de eletrocardiograma, prescrevendo-se Isordil sublingual, com melhora do quadro de dor.

Encaminhado para o nosso Serviço em 2/9/96 um dia após o quadro anginoso. O exame físico revelou bom estado geral, eupnéico e afebril. À ausculta cardiopulmonar, o ritmo cardíaco irregular em dois tempos sem sopros e ausculta normal dos pulmões; abdome normal; membros sem edemas, pulsos periféricos normais. Pressão arterial de 120/90 mmHg e freqüência cardíaca de 82 bpm. O eletrocardiograma (ECG) mostrou dissociação atrioventricular e corrente de lesão em parede diafragmática. Resultado da pesquisa do perfil enzimático alterado com CPK = 1370; CKMB = 105; DLH = 1050 e TGO = 317, confirmando infarto diafragmático. Evoluiu, durante tratamento clínico, para IAM, com BAVT, no segundo dia de internação, mantendo níveis pressóricos de 110/70 mmHg e freqüência cardíaca média de 38 bpm, sendo indicado marcapasso cardíaco provisório.

O estudo hemodinâmico, no 7º dia de internação, mostrou artéria coronária direita ocluída no 1/3 inicial; artéria coronária esquerda bifurcada apresentando: a) ramo interventricular anterior (RIA) com irregularidades parietais; b) ramo circunflexo (Cx) com irregularidades parietais, ambas artérias com enchimento lento. Observou-se fístula entre o tronco da artéria coronária direita e tronco pulmonar e entre o 1º ramo septal do RIA e tronco pulmonar de 4 mm de diâmetro (Figura 1). Observou-se circulação colateral da coronária esquerda para o 1/3 distal da coronária direita. A ventriculografia esquerda demonstrou VE com aumento do volume sistólico final (VSF) devido a hipocinesia inferior 5+/6+. Valva mitral suficiente e com boa mobilidade.


Fig. 1 - Pré-operatório

No 17º dia de internação, foi submetido à operação após normalização do perfil enzimático (CPK = 75; CKMB = 18). As fístulas eram de grande calibre (> 4 mm), localizando-se na superfície do miocárdio e parede anterior do tronco pulmonar. Realizou-se a rafia próximo das respectivas origens coronárias com fio de Prolene 5-0, assim como rafia no tronco pulmonar onde desembocavam as artérias neoformadas, sem o auxílio de circulação extracorpórea. Não houve intercorrência no ato operatório e o paciente recebeu alta da Recuperação no 3º dia de pós-operatório (P.O.), sem anormalidades.

Na alta hospitalar no 9º P.O., apresentava ECG com ritmo sinusal, fibrose inferior e ADRV. Ao ecocardiograma, apresentava fração de ejeção de 55%, com VE hipertrófico, sobrecarga volumétrica e discinesia ântero-septal. As demais câmaras normais. Valvas livres e pericárdio sem alterações.

O novo estudo cineangiocoronariográfico antes da alta mostrou resolução cirúrgica das fístulas, com melhora da velocidade de enchimento da artéria coronária esquerda e seus ramos (Figura 2); hipocinesia de parede inferior 2+/6+. O teste ergométrico foi negativo para isquemia miocárdica. A medicação prescrita na alta foi Isordil 10 mg 3x/dia e A.A.S. 200 mg/dia. O paciente permaneceu sob assistência ambulatorial, não apresentando anormalidades.


Fig. 2 - Pós-operatório

COMENTÁRIOS

A insuficiência coronária e seus agravantes são os tópicos mais estudados e discutidos, tanto em cardiologia clínica como em cirurgia cardíaca. Este relato ressalta uma má-formação congênita, que está direta ou indiretamente relacionada com a isquemia miocárdica.

Segundo a literatura, existe uma relação entre a presença de fístulas coronárias e a formação e evolução da doença ateromatosa coronária (1). Comprovado está o fato de roubo de fluxo coronário, tanto na sístole como especialmente na diástole, acarretando diminuição da oferta de sangue para o miocárdio e o aumento de volume de sangue nos pulmões, podendo levar à congestão pulmonar (2, 3).

O nosso paciente base da discussão recebeu atendimento médico em vigência de IAM de parede inferior, por obstrução total no terço inicial da artéria coronária direita, imediatamente abaixo da origem da fístula coronário-pulmonar, infarto que pode estar diretamente relacionado à fístula em questão.

Os sinais e sintomas clínicos, quando presentes, somados à propedêutica armada poderão levar ao diagnóstico da lesão (1, 7).

Os portadores desta má-formação apresentam, muitas vezes, um sopro contínuo em região paraesternal direita, nas fístulas de grande calibre, podendo até mesmo ser confundido com o sopro característico da persistência do canal arterial. Nestes casos, devido ao roubo de fluxo, a isquemia miocárdica se faz presente, podendo o paciente apresentar sudorese e dispnéia aos esforços mesmo antes do quadro anginoso (7).

O eletrocardiograma em repouso pode demonstrar apenas alteração de repolarização ventricular, a não ser que haja lesões ateromatosas concomitantes. Já o eletrocardiograma de esforço pode demonstrar sinais de isquemia com alterações no ST, constatando, mais uma vez, o referido roubo de fluxo (1,2).

A radiografia pode demonstrar aumento moderado de área cardíaca e, por vezes, sinais de congestão pulmonar em razão do aumento de sangue nos pulmões, provindos das fístulas.

O ecocardiograma pode detectar o alargamento dos vasos coronários, sendo que a avaliação do miocárdio mostra desde a hipocinesia e presença de aneurismas gigantes em parede ventricular, até o cálculo da fração de ejeção (4, 7).

O diagnóstico é confirmado pelo estudo cineangiocoronariográfico, que informa não só a presença, como também o diâmetro e o fluxo nas fístulas, mostrando o devido tratamento clínico ou cirúrgico (1).

As pequenas fístulas, achados diagnósticos, geralmente não são tratadas cirurgicamente, porém, quando de maior calibre e fluxo, deverão receber o devido tratamento (1-4).

O paciente jovem geralmente não apresenta sintomas; na idade avançada, com a descompensação, as conseqüências poderão ser drásticas.

O ato operatório é simples e deve ser eficaz. As suturas com oclusão da fístula é o objetivo principal. Tal procedimento é realizado normalmente, sem auxílio da circulação extracorpórea (1, 3, 7); nas fístulas de grande repercussão ela poderá ser indicada como segurança.

Os resultados tardios são muito favoráveis, com melhoria dos sintomas, aumento do fluxo coronário e da função miocárdica (1-4, 7).

De acordo com a revisão bibliográfica, o nosso paciente foi devidamente tratado clínica e cirurgicamente. Observou-se grande melhora do quadro, com aumento de fluxo para as coronárias; teve alta hospitalar sem queixas, o que nos estimulou à sua divulgação.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Kirklin J W & Barrat-Boyes B G - Congenital anomalies of the coronary arteries. Cardiac Surg 1993; 31: 1167-77.

2 Okei K, Horita Y, Shimizu M, Mabuchi H - A quantitative evolution of coronary steal phenomenon in coronary artery-pulmonary artery fistula: case report. J Cardiol 1995; 26: 305-12.

3 Van Dan D W, Noyez L, Skotnicki S H, Lacquet L K - Multiple fistulas between coronary and pulmonary arteries. Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9: 707-8.

4 Kawaharada N, Kikuchi Y, Sato S, Kagaya H - An operative case of bilateral coronary arteries fistulae to pulmonary artery associated with a giant saccular aneurysm. Kyobu Geka 1996; 49: 220-3.

5 Blond E F, White P D, Garland J - Congenital anomalies of the coronary arteries: report of an unusual case associated with cardiac hypertrophy. Am Heart J 1933; 8: 787.

6 Edis A J, Schattenberg T T, Feldt R H, Danielson G K - Congenital coronary artery fistula: surgical considerations and results of operation. Mayo Clin Proc 1972; 47: 567.

7 Oldham H N, Ebert P A, Young W G, Sabiston D C - Surgical management of congenital coronary artery fistula. Ann Thorac Surg 1971; 12: 503.

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