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ARTIGO ORIGINAL

Implante subvalvar do anel da prótese no tratamento cirúrgico dos aneurismas da aorta ascendente

Albert Amin Sader0; João José Carneiro0; Walter V. A Vicente0; Alfredo José Rodrigues0; Soraya Lopes SADER0

DOI: 10.1590/S0102-76381997000300007

RESUMO

Descreve-se modificação técnica da operação de Bentall e DeBono, para substituição completa da aorta ascendente e valva aórtica. Consiste na passagem de pontos separados em U, sucessivamente, no anel de fixação da prótese e no anel da valva aórtica. A posição subvalvar do anel protético, assim obtida, facilita o reimplante dos óstios coronários, sobretudo quando se encontram pouco deslocados, distalmente, como nos pequenos aneurismas. Além disso, a anastomose proximal tubo-aórtica, resulta mais segura. Quinze pacientes portadores de aneurisma da aorta ascendente foram operados por essa técnica: 14 com próteses separadas e 1 com tubo valvado. Com uma exceção, nos demais foi possível fazer o reimplante direto dos óstios coronários na prótese tubular. Ocorreram 2 óbitos hospitalares não relacionados à técnica. Os outros 13 pacientes foram seguidos por períodos variáveis de 72 dias a 109 meses, não se constatando qualquer disfunção da prótese valvar em avaliações clínicas e ecocardiográficas. Destes, 2 faleceram após 6 e 40 meses, de causa ignorada e dissecção de aneurisma toracoabdominal, respectivamente.

ABSTRACT

A techinical modification of the Bentall and DeBono operation for treatment of ascending aorta aneurysm is presented. The subvalvular insertion of the prosthesis sewing ring is accomplished, passing interrupted U sutures, consecutively in the sewing ring and in the native aortic valve annulus. As a result, direct reimplatation of the coronary arteries to the graft is simplified, particularly when the coronary ostia presents little or no cephalad displacement, as is usually the case in small aneurysms. In addition, it provides a more secure proximal anastomosis. Fifteen patients were operated on by this technique. In all but one, the coronary ostia were reattached to the vascular prosthesis. There were two hospital deaths not related to the technique. The 13 survivors were followed from 72 days to 109 months. No dysfunction of the valvular prosthesis was observed at periodic clinical and ecocardiographic evaluations. However, two late deaths occurred: one, of unknown cause, after 6 months; the other, after 40 months, related to a new surgery for treatment of a dissecting thoracoabdominal aneurysm.
INTRODUÇÃO

A técnica usual para o tratamento cirúrgico dos aneurismas e dissecções da aorta ascendente, com insuficiência irrecuperável da valva aórtica, foi estabelecida por BENTALL & DeBONO (1). Consiste na dupla substituição protética, da valva e da aorta ascendente, seguida de reimplante dos ostios coronários na prótese vascular. No início, a parte valvar era suturada à protese tubular pelos cirurgiões (1-3), surgindo, posteriormente, os tubos valvados, produzidos industrialmente (4). Qualquer que seja seu tipo, o conjunto deve ser fixado, proximalmente, no anel da valva aórtica substituída.

A despeito dos bons resultados (3), problemas de natureza técnica têm sido descritos. Relacionam-se, sobretudo, à dificuldade de reimplantar os óstios coronários quando não estão significativamente deslocados distalmente, e à obtenção de anastomose estanques (2, 4-7). Por esssa razão, desenvolveram-se variações técnicas no implante da prótese valvar (4, 8, 9) e outras modalidades de reimplante dos óstios (7, 10, 11) e revascularização do miocárdio (12, 13).

Neste trabalho, apresenta-se uma variante técnica pela qual o anel da prótese valvar se situa no lado ventricular do anel aórtico. Disso resulta maior espaço para o reimplante dos óstios coronários e, por conseqüência, melhores condições para realização segura das anastomoses.

DESCRIÇÃO DA VARIANTE TÉCNICA

1) Próteses valvar e vascular separadas - Após a abertura do aneurisma e retirada das valvulas da valva aórtica, passam-se pontos separados em U, sucessivamente no anel da prótese valvar e no anel aórtico da "face ventricular" para a "face aórtica", distribuindo-os de maneira radiada. Finalmente, eles são passados na prótese vascular e, quando amarrados, o anel fica prensado entre as duas próteses. Os passos técnicos podem ser acompanhados nas Figuras 1 e 2. Para maior compreensão e clareza, a primeira foi obtida no modelo torácico de SADER et al. (14).






Fig.1 - Demonstração da técnica em peça de necrópsia, no Modelo Torácico de Sader (14), para o caso de próteses separadas. Para melhor exposição fotográfica, seccionaram-se o anel aórtico e a parede ventricular esquerda. A - Passagem dos pontos em U no anel de fixação da prótese valvar e no anel da valva aórtica, da "face ventricular" para a "face aórtica". B - Passados os pontos na prótese vascular, pode-se observar como o anel aórtico ficará prensado entre as duas próteses. C - Amarrados os pontos, o óstio coronário esquerdo (seta) encontra-se amplamente livre para o reimplante direito.




Fig. 2 - Fotografias tomadas de operação no ser humano, em caso de próteses separadas. A - Prótese de Starr-Edwards com o anel de fixação em posição subvalvar, antes da passagem dos pontos na prótese vascular. B - Aspecto obtido através da prótese vascular após a conclusão da anastomose proximal.

2) Tubo valvado - Passam-se os pontos em U, primeiramente, no anel da prótese, da "face ventricular" para a "face aórtica"; depois, no mesmo lance e em igual sentido, no anel aórtico. Se esta estrutura for pouco resistente, deve ser protegida, na face aórtica, por uma estreita tira de pericárdio bovino ou de tecido sintético delgado (Figura 3).




Fig. 3 - Demonstração da técnica no Modelo Torácico de Sader (14), para o caso de próteses acopladas. Para melhor exposição didática, foram seccionados o anel aórtico e a parede ventricular esquerda. A - Passagem sucessiva dos pontos em U na prótese e no anel aórtico, pela técnica proposta, à esquerda, e pela técnica "clássica", à direita. B - Aproximados os pontos, observa-se como, na técnica proposta, a borda inferior do anel protético desce alguns milímetros na cavidade ventricular.

CASUÍSTICA

De março de 1984 a janeiro de 1997, foram operados 15 pacientes nos quais se empregou a técnica descrita do implante subvalvar, cujos dados principais encontram-se na Tabela 1. Dez eram do sexo masculino e a idade variou de 15 a 72 anos (média: 37,66). Catorze eram portadores de aneurisma da aorta ascendente e insuficiência da valva aórtica; em 4 destes, associava-se dissecção da aorta do tipo A. Um paciente apresentava endocardite em prótese valvar aórtica e aneurisma micótico da aorta ascendente.



Em 14 pacientes usaram-se prótese valvar e vascular separadas. A valvar era do tipo Starr-Edwards, da série A (Aórtica) ou M (Mitral), cujo tamanho dependia das dimensões do anel aórtico. Sempre que possível, as da série A eram confeccionadas com o colarinho mais largo, como os da série M, para melhor compatibilizar os diâmetros da esfera e do tubo. Quanto à prótese vascular, usou-se a de "Dacron-extra low porosity" em 11 pacientes, e o tubo de pericárdio bovino em 3. Em 1, apenas, pôde-se usar o tubo valvado.

Em todos os pacientes, exceto 1, foi possível reimplantar os óstios coronários diretamente na prótese vascular, pela técnica proposta por BENTALL & DeBONO (1). Na exceção usou-se o método de CABROL et al. (10).

Em 2 casos fez-se anastomose da "parede do aneurisma" à auricula direita (6, 10) por sangramento incontrolável de origem não identificada. Em 4, após cada anastomose, testou-se sua continência com a solução cardioplégica sangüínea (7, 15) e, no final, aplicou-se cola biológica, externamente.

RESULTADOS

Dois pacientes faleceram no pós-operatório imediato, de insuficiência miocárdica e acidente vascular cerebral isquêmico, devido a enchimento retrógrado da falsa luz. Treze obtiveram alta hospitalar em boas condições gerais e hemodinâmicas. Em nenhum constatou-se disfunção valvar nas avaliações clínicas e ecocardiográficas, no período em que foram controlados.

O seguimento ambulatorial variou de 72 dias a 109 meses, durante o qual os pacientes mantiveram-se em grau funcional I (11) e II (2), segundo a classificação da NYHA (Tabela 1). Todavia, 2 faleceram 6 e 40 meses após a operação. O primeiro, no domicílio, de causa ignorada; o segundo, conseqüente a operação de aneurisma toracoabdominal dissecante.

COMENTÁRIOS

O implante subvalvar da prótese em substituições simples da valva aórtica foi proposto por GUNSTENSEN et al. (16) e MORAESI. No tratamento cirúrgico dos aneurismas da aorta ascendente, foi mencionado por HELSET et al. (4) e GOTT et al. (8). Todavia, constata-se claramente, no texto e nas figuras, que apenas parte do anel protético se situa em posição subvalvar. O seu colarinho de fixaçào permanece nitidamente em posição supravalvar, aproximando-o dos óstios coronários.

Anastomoses com pontos separados simples, pontos evertentes em U (9) ou sutura contínua (5) deixam o anel protético no plano valvar. A posição subvalvar só é alcançada com a técnica aqui descrita. Ela permitiu o reimplante dos óstios coronários, diretamente na prótese vascular, em 14 dos 15 pacientes, sem tensão nas linhas de sutura. O implante subvalvar mostrou-se útil, mesmo no caso em que se adotou a técnica de Cabrol, no qual o óstio da artéria coronária esquerda encontrava-se junto ao anel aórtico.

Outro aspecto preocupante neste tipo de operação é o sangramento, que pode ocorrer em qualquer das anastomoses. Sua incidência, relativamente alta (4, 6, 9, 10, 13), depende de vários fatores: a) qualidade técnica das anastomoses; b) qualidade dos materiais empregados; c) estado do complexo mecanismo de coagulação. Por essa razão, torna-se difícil avaliar a qualidade técnica das anastomoses somente pela ocorrência de sangramento intra e pós-operatório. Contudo, nos casos em que se fez o teste com a solução cardioplégica sangüínea, não se constatou vazamento significativo, quer pela anastomose proximal, quer pelas anastomoses de reimplante dos óstios coronários. No entanto, sangramento menor pode ocorrer pelos orifícios das agulhas, em tubos de tecido fechado e rígido, como são os de "extra low porosity" (4). Para esse problema, a cola biológica constitui boa solução. Na maioria dos casos usou-se esse tipo de prótese vascular e a prótese de Starr-Edwards, as únicas sempre disponíveis em nosso Serviço. A preferência pelas próteses mecânicas prende-se à sua maior durabilidade (17). Contudo, nas de tipo Star-Edwards, é fundamental adequar os diâmetros da esfera e da prótese vascular, para que não ocorra obstrução ao fluxo lateral. Por esse motivo, sempre que possível, preparou-se a prótese valvar da série A com o colarinho de fixação mais largo, como os da série M, usada alternativamente.

Os 2 óbitos verificados no pós-operatório imediato decorreram de falência miocárdica e complicação neurológica, causas de morte comuns nesse tipo de operação (18, 19), sem qualquer relação com a técnica proposta. Os óbitos tardios não se relacionaram, também, à variante técnica apresentada.

CONCLUSÕES

O implante subvalvar do anel da prótese facilita o tratamento cirúrgico dos aneurismas da aorta ascendente com insuficiência irrecuperável da valva aórtica.

Permite o reimplante dos óstios coronários diretamente na prótese vascular, na maioria dos casos, sem tensão nas linhas de sutura. Além disso, a anastomose proximal tubo-aórtica é mais segura, da maneira como foi executada.

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