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ARTIGO ORIGINAL

Estimulação cardíaca com tele-anodo: uma nova técnica para estimulação elétrica do coração

Décio S KormannI; Sílvio J KormannII; Adib D JateneIII; José Carlos PachónI; R. Nelson AlbornozI; Paulo de Tarso J MedeirosI; Roberto de CamposI; Júlio César GizziI; Luiz Carlos Bento de SouzaI; Paulo P PaulistaI; J. Eduardo M. R SousaI

DOI: 10.1590/S0102-76381986000100002

RESUMO

Os geradores unipolares, unicâmara, ou dupla-câmara podem ser inibidos, ou deflagrados por ação de miopotenciais esqueléticos. Na experiência dos autores, estas complicações ocorrem em mais de 70% dos casos. Os geradores bipolares apresentam o risco potencial de provocar arritmias graves, complicação também observada pelos autores. Preocupados com essa situação, os autores idealizaram um tipo de estimulação com o cátodo ligado ao coração e o ânodo longe do gerador e longe do coração e, por isso, o denominaram "tele-anodo". D. Kormann e J. Pachón tiveram a idéia de posicioná-lo na região esternal. Um dos autores (D. Kormann) idealizou e construiu dois sistemas de tele-anodos esternais e intravasculares. Os esternais podem ser espirais, ou cilíndricos. Na técnica proposta, os autores utilizaram, para estimulação unicâmara, em átrio ou ventrículo, um gerador multiprogramável, bipolar, convencional, com eletrodo unipolar em átrio, ou ventrículo, ligado ao seu polo negativo e o tele-anodo, de preferência esternal, conectado ao polo positivo. Para estimulação dupla-câmara, o mesmo autor idealizou um gerador com três receptáculos. Até março de 1986, foram implantados marcapassos com tele-anodo em 62 pacientes, sendo que 57 receberam tele-anodos esternais (51 espirais e 6 cilíndricos) e 5 tele-anodos intravasculares. Os geradores utilizados foram de vários fabricantes, sendo 35 VII, M, 23 DDD, M, 3 AAI, M e 1 VVI, OB. Em todos os casos, as medidas per e pós-operatórias foram muito semelhantes às convencionais. Não houve nenhuma complicação diretamente relacionada com a técnica proposta. Sessenta e um pacientas com tele-anodo, examinados na clínica de marcapasso, apresentaram condições normais. Concluem os autores que a estimulação cardíaca com tele-anodo diminui, significativamente, as complicações existentes em sistemas unipolares e bipolares.

ABSTRACT

Unipolar pulse generators, either single or dual chamber, can be inhibited or reverted to the asynchronous mode, by skeletal muscle myopotentials. Dual chamber pacemakers may even stimulate the ventricle at the upper rate limit because of myopotential sensing via the atrial channel. A unipolar anti-tachycardia generator may be triggered by myopotentials to provoke an arrhythmia. During bipolar implanted pacing, episodic ventricular tachycardia has been induced in three patients with Chagasic cardiomyopathy and anodal stimulation has been shown to be the cause. Both unipolar and bipolar stimulation modes present problems. A stimulation mode with the cathode intracardiac and the anode remote from the generator and the patient's heart, called "tele-anode" was developed to be implanted in the presternal area or in venous system and avoid pacemaker triggering and inhibition. The subcutaneous "tele-anode" may be a spiral or a cylinder while an intravascular "tele-anode" may be positioned in the superior or inferior vena cava. Until March, 1986, 62 patients underwent "tele-anode" implantation, 57 at the sternum (51 spiral and 6 cylindrical) and 5 intramuscular. Thirty five generators were single chamber ventricular inhibited, 23 were dual chamber, 3 were atrial inhibited and 1 ventricular anti-tachycardia. In all cases the stimulation thresholds and electrogram characteristics were similar between intracardiac cathode and "tele-anode" and cathode and the puise generator site. Only electromyographic signals were consistently attenuated. One patient with an intravascular "tele-anode" died postoperatively of ventricular arrhythmias and one required ventricular lead repositioning. The 61 living patients, followed from one to twenty-one months, have shown no inhibition, triggering or noise mode reversion at nominal sensitivity setting. The authors conclude that pacemakers implanted with "tele-anode" show a clear evidence of decrease of associated complications, inherent to the conventional unipolar and bipolar cardiac stimulation system.
Texto completo disponível apenas em PDF.



Discussão

DR. PAULO BROFMAN
Curitiba, PR

Sr. Presidente: quando recebi a comunicação de ter sido um dos escolhidos para comentar o trabalho, do Dr. Décio Kormann, confesso que fiquei bastante preocupado. Foi o Dr. Décio que, no início dos anos oitenta, começou a divulgar, em nosso meio, que a utilização de sistemas de estimulação com eletrodos unipolares apresentavam problemas sérios de inibição por miopotenciais e que esta complicação limitava o uso daquele sistema de estimulação. Naquela ocasião, nós discordamos, pois, em nossa experiência, a inibição por miopotenciais, comprovada na avaliação de rotina dos pacientes, resumia-se a 2 pacientes. Porém, com a evolução dos eletrodos bipolares, tornando-se mais finos, com superfícies de contato menores e com aletas na extremidade, facilitando, com isto, a fixação e estabilidade nas cavidades cardíacas, passamos a utilizar sistemas de estimulação com eletrodos bipolares e isto ocorreu na maioria dos Serviços no Brasil. Agora, passados 6 anos, o Dr. Décio alerta que os sistemas de estimulação por eletrodos bipolares também causam sérias complicações, desencadeando taquiarritmias ou fibrilação ventricular, podendo, inclusive, levar à morte e recomenda um novo sistema, com mais um eletrodo. De imediato, novamente discordamos do autor, porque, em nossa experiência, não tínhamos nenhum caso detectado de taquiarritmias, ou de fibrilação ventricular que, comprovadamente, pudesse ter sido causada pela estimulação com eletrodos bipolares. Resolvemos, então, fazer um levantamento, na bibliografia mundial, para que pudéssemos contrapor a essa nova técnica, uma vez que julgávamos que a causa das complicações apresentadas devia-se ao fato da simples presença do eletrodo como foco irritativo, para o desencadeamento daquelas arritmias em pacientes suscetíveis. Para nossa surpresa, esse tipo de complicação já vinha sendo alertado por diversos autores (Preston, Mehra, Greemberg, Ricci, Plubbs, Ken, etc.) e sempre relacionando essas arritmias com a estimulação com eletrodos bipolares, inclusive um deles afirma que, para minimizar os riscos de taquiarritmias induzidas por marcapassos, o eletrodo utilizado deva ser o unipolar.

Coincidentemente, quando fazíamos este levantamento bibliográfico, um dos nossos pacientes começou a queixar-se de desmaios freqüentes. Ele é portador de um sistema de estimulação com eletrodo bipolar posicionado em cavidade ventricular direita. Anteriormente, este paciente tinha um sistema de estimulação unipolar endocavitário e foi necessária substituição, por apresentar inibições por miopotenciais que levavam a importantes sintomas neurológicos. A avaliação ambulatorial do sistema de estimulação bipolar, por diversas vezes, apresentava funcionamento normal de marcapassos; apenas chamava a atenção a presença de algumas extrassístoles ventriculares no eletrocardiograma. Na avaliação com eletrocardiografia dinâmica (Holter), foi detectada uma grave arritmia tipo bigeminismo, porém sem relação com condução retrógrada e que causava comprometimento do débito cardíaco do paciente. Este tipo de arritmia não foi detectado, quando o paciente utilizava o sistema de estimulação com eletrodo unipolar, em diversos eletrocardiogramas dinâmicos (Holter). Isto leva a pensar que esse paciente possa estar apresentando as complicações descritas pelo autor, porém ainda estamos em fase de investigação. De qualquer forma, o sistema desenvolvido pelo Dr. Décio é interessante e merece ser acompanhado atentamente; porisso, cumprimentamos o autor, não só por este trabalho, mas por tudo de bom que tem produzido e divulgado na área de estimulação cardíaca artificial em nosso país.

DR. DOMINGO M. BRAILE
São José do Rio Preto

O Dr. Décio Kormann demonstrou, mais uma vez, sua criatividade e sua alta preocupação com os pacientes que trata. Tenho insistido, desde há muito, que o marcapasso é uma prótese e, como tal, deve ser encarada compromissando o médico e o paciente durante a evolução. Não basta implantar o marcapasso e pensar que todos os problemas do paciente estarão resolvidos. Freqüentemente, necessitamos ajustes, reprogramações e mesmo trocas de sistemas, para atingir uma situação ideal, quando conseguimos atingí-la. O Dr. Décio demonstrou, de maneira sobeja, esta preocupação, seguindo seus pacientes de forma rotineira, acurada e inteligente, de tal forma a tirar conclusões e apresentar soluções para os diferentes problemas surgidos. Muitos dos pacientes em que empregamos a estimulação cardíaca artificial não têm só bloqueio A-V total; freqüentemente, são portadores de sérias arritmias, principalmente os chagásicos e o marcapasso pode representar um foco a mais arritmogênico com conseqüências funestas. O emprego dos sistemas bipolares e, agora, o uso do tele-anodo foram fruto da experiência e da determinação do Dr. Décio. Gostaria, contudo, de dizer que, no nosso material, fiz um estudo rápido, para saber qual a incidência da inibição por miopotenciais na prática clínica diária, que levava a sintomatologia incapacitante e verifiquei que ela era de 1,2% nos pacientes com eletrodo unipolar, que somam, no total, 950. Portanto, embora seja possível provocar inibição do sistema por miopotenciais "em laboratório", isto hão significa que, nó diâ-a-dia, o paciente seja sintomático sempre. Quanto às arritmias mediadas pelo eletrodo bipolar, sem dúvida elas existem e o tratamento proposto pelo autor é de valia inestimável. Lembramos, contudo, que devem existir condições favoráveis para a instalação e manutenção da arritmia para que o fenômeno se manifeste clinicamente. Devemos usar de toda a nossa dedicação para com os pacientes que estão submetidos à estimulação cardíaca e, como o Dr. Décio, ir a fundo no diagnóstico dos problemas, não nos conformando, de maneira simplista, de que tudo está bem, ou de que tudo está mal, porque o paciente é de mau prognóstico, com miocardiopatia avançada e irrecuperável. Muitas vezes, uma solução simples e inteligente, como a apresentada pelo autor, pode representar a diferença entre uma qualidade de vida melhor, ou pior, a vida ou a morte. Parabéns.

DR. KORMANN
(Encerrando)

Inicialmente, Sr. Presidente, queremos agradecer as elogiosas palavras do Dr. Brofman e do Dr. Braile. Como o Dr. Brofman, nós também ficamos assustados com os trabalhos existentes na literatura, a respeito do risco potencial e gênese de arritmias com sistemas bipolares. Acreditamos que o caso relatado pelo Dr. Brofman, realmente, possa ter sua arritmia provocada por estimulação anódica, a qual, às vezes, produz períodos curtos de arritmia, que atuam como "gatilho" para a deflagração de taquicardia ventricular originada em outra área de ventrículo esquerdo, ou direito. Nos casos suspeitos, há necessidade de cirurgia, com determinação dos períodos refratários efetivos de ventrículo com estimulação anódica e catódica. Caso exista uma diferença superior a 40 mseg entre os dois, as arritmias poderão ser eliminadas através da estimulação com tele-anodo, sem substituição do gerador. Chamamos a atenção dos colegas para o fato de que deve existir um grande número de casos semelhantes, em nosso meio, principalmente entre pacientes chagásicos. Concordamos com o Dr. Braile, em relação aos cuidados que se deve tomar, com os pacientes portadores de marcapasso, prótese esta freqüentemente responsável pela manutenção de suas vidas. De acordo com nossa experiência e de acordo com os trabalhos dos autores que citamos, as inibições, reversões e deflagrações por miopotenciais esqueléticos, em geradores unipolares, unicâmaras e dupla-câmaras, são, realmente, um problema muito grave, principalmente, quando é necessário deixar-se o gerador muito sensível, devido a urh retorno atrial; ou ventricular muito baixo, independentemente do fabricante do marcapasso. Estes achados são apenas "de laboratório", mas podem ser comprovados através de eletrocardiografia dinâmica, correlacionando-se sintomas e achados eletrocardiográficos. Concordamos, também, com o Dr. Braile, em que, para que haja arritmia desencadeada pelos sistemas bipolares, devem existir condições predisponentes, às quais podem não estar presentes no momento do implante. Devido a estes fatos, preconizamos a estimulação cardíaca com tele-anodo como técnica de escolha para o tratamento dos distúrbios do sistema éxcito-condutor do coração. Muito obrigado.

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