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ORIGINAL ARTICLE

Chronic atrial fibrillation reversion by a modified Cox Maze procedure using radiofrequency and transoperatory ultrasound

Alexandre Visconti BRICK0; Tamer Najar SEIXAS0; Ayrton Klier PERES0; José Joaquim VIEIRA Jr.0; Jefferson V. de MATTOS0; Alexandra MESQUITA0; José Roberto BARRETO FILHO0

DOI: 10.1590/S0102-76381999000400003

ABSTRACT

The Cox Maze procedure has been used to restore the sinus rhythm in patients (pts) with chronic atrial fibrillation (CHF). Usually dissection and suture increase the operative time and postoperative complications. Hence, to avoid this we have used transoperative radiofrequency (RF) or ultrasound applications to create the lines. Since 1998, five pts. have been operated (3 females) with average age of 145.8 years. All suffered from valve disease and CAF. The peripheral leads were monitored and extracorporeal circulations initiated without cardioplegia. After opening the right atrium, the RF lesion lines were created using a modified Maze procedure. Regulation of the R-R and increase in the "F" waves, resembling an atypical atrial flutter accurred soon after. Following aortic clamping and left atrial opening the left auricle was isolated and the RF lines were done. After liberations of the aorta, the heart contracted spontaneously and retuned to sinus rhythm. After valve replacement and reduction of the left atrium, the ECG continued to record sinus rhythm. We have used ultrasound in our last two patients to procedure deeper and easier lesion lines. All pts. displayed sinus rhythm both in the early and late postoperative periods. All pts. were maintained on 120 gms/day of oral Verapamil to aid in atrial remodiling. In conclusion this technique has shortened the time necessary to accomplish the Maze procedure, reducing tissue damage and complications.

RESUMO

A técnica do labirinto, idealizada por Cox (Maze procedure), tem sido utilizada, prioritariamente, para reversão ao ritmo sinusal, em pacientes com fibrilação atrial crônica (FAC) e doenças cardíacas de indicação cirúrgica. As incisões atriais, para formação do labirinto, são realizadas por dissecção, seguida de sutura, o que eleva o tempo cirúrgico, aumentando a probabilidade de complicações pós-operatórias. Em vista disso, idealizamos a realização destas linhas pela aplicação transcirúrgica de radiofreqüência (RF) ou ultra-som, na parede atrial, o que proporciona uma redução acentuada do tempo cirúrgico. Foram operados, nos anos de 1998 e 1999, 5 pacientes, sendo 3 do sexo feminino, com média de idades de 45,8 anos, portadores de lesão orovalvar mitral e FAC. Durante o ato cirúrgico, os pacientes foram monitorizados com ECG das derivações periféricas. Após a instalação da circulação extracorpórea convencional, sem cardioplegia, foi aberto o átrio direito e aplicado RF, realizando as linhas, de acordo com a técnica do labirinto modificada (Maze procedure). Ao término da aplicação da RF, no átrio direito, observou-se a regularização do R-R da FAC e o aumento das ondas "F", dando a impressão de flutter atípico. Em seguida ao pinçamento da aorta e abertura do átrio esquerdo, procedeu-se ao isolamento da aurícula esquerda e à realização das linhas do átrio esquerdo.Com a liberação da aorta, o coração voltou a contrair-se, espontaneamente, com retorno ao ritmo sinusal, observando-se a contração dos átrios. Após as trocas valvares e redução do átrio esquerdo, o ECG continuava a registrar o ritmo sinusal. Nos 2 últimos pacientes foi utilizado o ultra-som, que nos pareceu, além de facilitar a realização das linhas, produzir lesões mais profundas. Todos evoluíram bem no pós-operatório imediato e tardio, mantendo-se em ritmo sinusal. Com a finalidade de remodelação atrial, usou-se Verapamil na dose de 120 mg/dia. Concluindo, a técnica permitiu, nesses casos, a realização do procedimento do labirinto sem grandes agressões, em curto espaço de tempo e sem complicações no pós-operatório imediato.
INTRODUÇÃO

A fibrilação atrial crônica (FAC) é a taquiarritmia sustentada de maior ocorrência na prática médica, tendo uma prevalência aumentada na faixa etária dos 60 anos. Entre as doenças cardíacas que mais contribuem para sua instalação destacam-se hipertensão arterial, miocardioesclerose, miocardiopatias dilatadas e doenças valvares, como as lesões causadas por doença reumática, que acometem a população mais jovem (segunda à quarta década de vida, em média), sendo as valvas mitral e aórtica as mais envolvidas.

Comprovou-se que o simples reparo cirúrgico da valva, ou mesmo a sua troca, não garante o retorno ao ritmo sinusal (1, 2). Vários trabalhos mostram que em pacientes com fibrilação atrial crônica e doença valvar a combinação do reparo da valva com a realização da técnica do labirinto, idealizada por COX (3, 4), permite o retorno ao ritmo sinusal (5-9).

Para a realização das linhas da técnica do labirinto, utiliza-se a dissecção com abertura da parede atrial, seguida de sutura, o que eleva o tempo de circulação extracorpórea e aumenta a chance de complicações no pós-operatório.

Em nosso Serviço, ao invés da dissecção, utilizamos a aplicação da radiofreqüência ou ultra-som, de maneira a formar linhas de lesões, que determinem a compartimentação dos átrios esquerdo e direito.

No átrio esquerdo, as linhas foram modificadas e realizadas em forma de U invertido, deixando as desembocaduras das quatro veias pulmonares englobadas, com início e término no anel fibroso do coração. No átrio direito realizaram-se três linhas, sendo uma na parede posterior da veia cava superior até a inferior, outra do anel inferior da valva tricúspide até a veia cava inferior e, a última, da veia cava superior posterior até próximo à borda superior do anel tricúspide, tomando cuidado com o nódulo atrioventricular.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de maio de 1998 a março de 1999, foram operados no Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital das Forças Armadas, em Brasília/DF, 5 pacientes, 3 do sexo feminino, com média de idade 45,8 (37 a 63) anos, portadores de FAC, 4 com lesão orovalvar de etiologia reumática e 1 com degeneração mixomatosa (Tabela 1).



A valvopatia mitral era de origem reumática em 4 pacientes e mixomatosa em 1. Uma paciente havia sido operada previamente para correção de estenose mitral. Todos se encontravam em classe funcional III ou IV, da NYHA ( New York Heart Association). Eram portadores de FAC, apresentavam taquicardia freqüente e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva. Dois pacientes apresentaram episódios prévios de edema agudo do pulmão, e um deles acidente vascular cerebral, por fenômeno tromboembólico (Tabela 2).



Os pacientes foram submetidos a exame clínico convencional e a complementares, tais como: eletrocardiograma (ECG), ecocardiograma (ECO) e cateterismo cardíaco, com a finalidade de avaliar as valvas cardíacas, presença de trombos intracavitários, tamanho do átrio esquerdo, função ventricular, medidas das pressões em câmaras cardíacas e avaliação das artérias coronárias.

O ritmo cardíaco foi avaliado com ECG, no pré-operatório, durante o ato operatório, na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e na evolução tardia, através de ECG e Holter de 24 horas.

As operações realizadas, concomitantes com a ablação transoperatória, foram substituição da valva mitral por bioprótese de pericárdio bovino, em 4 pacientes e plastia valvar, em 1.

Os procedimentos associados foram trombectomia, exclusão das aurículas direita e esquerda e redução do átrio esquerdo, em 3 pacientes.

Para realização das linhas de ablação transoperatórias, foi utilizada, inicialmente, a RF, com cateter ablador 7F, em 2 pacientes e adaptação da ponteira do bisturi elétrico, com ponta redonda, no gerador de RF, em 1. Esta adaptação facilitou a confecção das linhas, uma vez que a superfície de contato foi maior que a do cateter, não havendo aumento constante da impedância, que exigiria a limpeza da ponta do mesmo.

Nos dois últimos pacientes foi utilizado o ultra-som com bisturi UltraCision®, que, além de facilitar a realização das linhas, produziu lesões mais profundas, criando necrose transmural, provocando linhas de bloqueio permanentes. Na Tabela 3 estão relacionados os procedimentos e o aparelho usado para a confecção das linhas de ablação.



Técnica Operatória

Todos os pacientes foram operados por esternotomia mediana, com auxílio de circulação extracorpórea, utilizando o oxigenador de membranas e ultrafiltração (hemoconcentrador).

A proteção miocárdica foi realizada com hipotermia moderada (33°C) e solução cardioplégica de St. Thomas, infundida na aorta durante a abordagem da valva mitral.

Os pacientes foram monitorizados com ECG, de forma a obtermos as seis derivações periféricas. Após a abertura do pericárdio na linha mediana, as cavas foram laçadas para permitir a abertura do átrio direito. Em seguida à heparinização (4 mg/kg peso) e canulação da aorta e cavas, foi iniciada a CEC, a princípio em normotermia e sem infusão de solução cardioplégica. O átrio direito foi aberto sem pinçamento com o coração batendo.

Sob orientação constante do eletrofisiologista, realizamos as linhas.

No átrio direito foram realizadas três linhas:

1) parede posterior da veia superior até a inferior, na crista terminalis;

2) anel inferior da valva tricúspide até a veia cava inferior;

3) na porção posterior da veia cava superior até próximo à borda superior do anel da tricúspide, tomando cuidado com o nódulo A-V (Figura 1).



A duração média para a realização destas linhas foi de 15 minutos e, nesta etapa, observamos maior organização da fibrilação atrial, passando para um flutter atípico (Figuras 2 e 3).





Em seguida, após parada anóxica pelo pinçamento da aorta, efetuamos atriotomia esquerda. As linhas de ablação foram feitas em forma de U invertido, englobando as quatro veias pulmonares e iniciando e terminando no anel fibroso do coração (Figura 4).



Para a realização dessas linhas levamos em média 12 min.

Após a retirada do ar das cavidades, a aorta foi aberta e observamos o retorno ao ritmo sinusal, com contração dos átrios (Figura 5).



Todos os pacientes, após a realização das linhas, assumiram o ritmo sinusal.

Efetuamos o procedimento rotineiro para correção da valvopatia mitral associando exclusão das aurículas direita e esquerda e redução do átrio esquerdo para complementar a técnica.

RESULTADOS

Todos os pacientes evoluíram em ritmo sinusal no pós-operatório imediato e tardio (média de 10 meses).

Um paciente com átrio esquerdo aneurismático apresentou fibrilação atrial com 30 dias de pós-operatório, sendo revertido com cardioversão e se encontra em ritmo sinusal.

Com relação aos tempos da operação (Tabela 4), observou-se que o tempo médio foi de 174 min (160- 180 min); o tempo médio de CEC foi de 56,6 min (35 -90 min)e o tempo médio de pinçamento aórtico foi de 28,2 min, variando de 8 a 40 min.



Os tempos para realização das linhas de ablação transoperatórias foram, em média, de 12,4 min (10-15 min) nos átrios direito e esquerdo.

Na paciente que havia sido submetida à operação para correção de estenose mitral há dez anos, para evitar grandes dissecções, realizamos apenas as linhas do átrio esquerdo e observamos, do mesmo modo, reversão ao ritmo sinusal.

Não houve mortalidade nessa série inicial.

O tempo médio de permanência na Unidade de Terapia Intensiva foi de 36 h e, de internação após a operação, de 6,6 dias (4-12 dias).

Não registramos complicações pós-operatórias e mesmo a paciente com AVC prévio encontra-se totalmente reabilitada.

Para a remodelação dos átrios utilizou-se Verapamil 120 mg/dia e o acompanhamento do ritmo foi pela realização de eletrocardiogramas seriados, na UTI, enfermaria e ambulatório. Além disso, todos os pacientes foram avaliados por Holter de 24 horas.

COMENTÁRIOS

A eletrofisiopatologia da FAC caracteriza-se por uma série de microentradas que ocorrem, simultaneamente, nas paredes atriais, determinando o desarranjo elétrico da contração atrial (10).

COX et al. (11) compartimentaram os átrios direito e esquerdo, através de dissecção e sutura das paredes em linhas com a finalidade de interromper as microentradas. Tais linhas, ao longo do estudo, foram mudadas com a finalidade de melhorar seus resultados (12).

Os trabalhos de ablação transcateter, em laboratórios de eletrofisiologia, realizados por SWARTZ et al. (13) e HAISSAGUERRE et al. (14-16) modificaram as linhas de ablação. O objetivo foi imitar as incisões labirínticas com aplicações lineares da radiofreqüência. O procedimento inicial incluiu quatro linhas de RF atriais esquerdas, quatro atriais direitas e uma de septo atrial. Relataram que o ritmo tornava-se progressivamente mais organizado, conforme a ablação continuava, revertendo ao ritmo sinusal quando completada a última lesão.

Nossa abordagem foi de acordo com essas linhas realizadas com aplicação de radiofreqüência (17) e ultra-som (18) (nos dois últimos casos) que diminuíram o tempo de CEC, com todos os seus benefícios.

A operação de Cox, realizada em nosso meio por JATENA et al. (19) e GREGORI Jr. et al. (20), mostrou excelentes resultados na reversão da FAC, principalmente em valvopatas, ao ritmo sinusal. Todavia, como descrito por COX et al. (21, 22,), SANDOVAL et al. (23) e McCARTHY et al. (24), que referiram tempos prolongados de CEC, os autores citam como limitação os tempos longos de operação que em mãos menos experientes seja, talvez, um limitante para a difusão da técnica.

Todos os autores demonstram ser a operação de Cox um procedimento que demanda tempo operatório maior, mesmo quando é realizada de forma isolada.

Outro aspecto, também descrito pelos autores, refere-se à repercussão no período pós-operatório, em que constataram maior tempo de permanência na UTI e de internação (25, 26), com conseqüente maior incidência de complicações pós-operatórias.

FERNANDEZ-LOZANO et al. (27) também concluíram que a técnica de Maze é uma boa alternativa em pacientes com FAC refratária, todavia não está isenta de problemas que complicam o pós-operatório.

Em nossa casuística, o tempo médio do procedimento foi de 12 min nas câmaras direitas e 15 min nas câmaras esquerdas, o tempo médio de internação de 6,6 dias e não registramos complicações pós-operatórias.

O que se pode notar é que os pacientes entraram em ritmo sinusal, somente com a realização das linhas, antes do reparo da valva mitral e dos procedimentos associados (retirada das aurículas e redução do átrio esquerdo).

As linhas que determinaram o retorno ao ritmo sinusal foram as realizadas no átrio esquerdo. No último paciente, que já havia sido operado anteriormente, por razão técnica, optamos por efetuar somente as linhas do átrio esquerdo e também observamos o retorno ao ritmo sinusal.

Esses achados nos levam a crer que as microentradas da FAC na lesão mitral sejam, preferencialmente, localizadas no átrio esquerdo e circunscritas em torno das veias pulmonares, como já foi descrito para fibrilação atrial paroxística idiopática (28).

Entretanto, seguindo o protocolo pré-estabelecido, continuaremos a realizar, também, as linhas do átrio direito, excetuando, é claro, os casos em que haja dificuldade técnica na sua abordagem.

A utilização do Verapamil no pós-operatório teve como objetivo a remodelação tardia dos átrios, com a finalidade de melhorar sua estabilidade elétrica.

CONCLUSÕES

O emprego da técnica de compartimentação atrial, pela confecção de linhas de ablação transcirúrgicas, utilizando a radiofreqüência ou o ultra-som, permitiu, nesses casos, a realização facilitada do procedimento do labirinto, sem grandes agressões, em curto espaço de tempo e sem complicações no pós-operatório imediato.

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