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CASE REPORT

Aortocoronary bypass associated to Bentall - De Bono surgery: case report

Adilson Casemiro Pires0; Wladmir Faustino Saporito0; Roberto Álvaro Ramos Filho0; Hélio José Castelo Jr.0; Dirceu Rodrigues de Almeida0

DOI: 10.1590/S0102-76381997000400013

ABSTRACT

The Bentall and DeBono procedure is the surgery of choice for the repair of annulo-aortic ectasia. The association of such degenerative disease with coronary atherosclerosis is unusual. We report the case of a 57-year old patient with such association who underwent a Bentall and DeBono procedure and concurrent coronary artery by-pass graft (CABG). With the support of extracorporeal circulation and myocardial protection through retrograde cold blood cardioplegia, the following procedure was performed: composite replacement of the aortic valve and the ascending aorta for a valvular bovine pericardium tube graft, and CABG, using the anastomosis of the internal thoracic artery to the left interventricular artery and a segment of the saphenous vein connecting the internal thoracic artery with the marginal branch of the circunflex artery. Both, the surgery and the post operative period, were uneventful.

RESUMO

A cirurgia preconizada para correção de ectasia ânulo âortica é a operação de Bentall e De Bono. A associação desta doença com aterosclerose coronária é infreqüente. Os autores relatam o caso de uma paciente de 57 anos portadora dessa associação, que foi submetida à cirurgia de Bentall e De Bono com concomitante revascularização do miocárdio. Com auxílio de circulação extracorpôrea e proteção miocárdica com retroplegia sangüínea gelada, realizaram a troca valvar aórtica e a porção ascendente da aorta por tubo valvulado de pericárdio bovino e a revascularização do miocárdio utilizando a anastomose da artéria torácica interna com a artéria interventricular anterior e de um segmento de veia safena saindo em ipsilon da artéria torácica interna para o ramo marginal da circunflexa. Tanto a operação como o pós-operatório transcorreram sem intercorrências.
INTRODUÇÃO

A ectasia ânulo-aórtica foi descrita por Ellis et al.(1), em 1961, como sendo uma dilatação idiopática da aorta ascendente e do anel aórtico com conseqüente disfunção valvar aórtica. Apesar de freqüentemente associada à medionecrose cística da aorta, pode ocorrer, concomitantemente, com outras doenças. No presente caso, os autores relatam a sua associação com doença aterosclerótica coronária e a tática operatória utilizada para o seu tratamento: Cirurgia de Bentall - De Bono e Revascularização do Miocárdio.

DESCRIÇÃO DO CASO

Trata-se de paciente do sexo feminino, 57 anos, branca, com história de sopro no coração (sic) há 5 anos e assintomática, do ponto de vista cardiológico, até há 7 meses, quando passou a apresentar dor precordial típica, cansaço e falta de ar de caráter progressivo. Como antecedentes apresentava hipertensão arterial sistêmica, diabete melito e tuberculose óssea tratada há 12 anos. Ao exame físico, encontrava-se em bom estado geral, pressão arterial de 190x50 mmHg, pulsos amplos e simétricos, ausculta cardíaca evidenciando sopro diastólico +++/++++ e sopro sistólico ++/++++ no foco aórtico, irradiado para a fúrcula esternal. Os exames pulmonar e abdominal mostravam-se normais.

Os exames subsidiários revelavam:

Eletrocardiograma: ritmo sinusal, sobrecarga ventricular esquerda, alteração da repolarização ventricular em parede ântero-lateral.

Radiograma de tórax: alargamento de mediastino, área cardíaca aumentada ++/++++ às custas de ventrículo esquerdo, campos pulmonares normais.

EcoDopplercardiograma: dilatação importante do segmento proximal da aorta. Cavidades direitas normais, miocárdio de espessura normal. Ventrículo esquerdo com dilatação moderada e hipocinesia difusa discreta. Valva aórtica com espessamento discreto e refluxo importante para o ventrículo esquerdo. Demais valvas cardíacas normais.

Cateterismo cardíaco: Insuficiência aórtica grave, dilatação importante da aorta ascendente (Figura 1), Artéria interventricular anterior com duas lesões proximais de 80%, artéria primeira diagonal pequena com lesão ostial, artéria primeira marginal da artéria circunflexa com lesão de 70% (Figura 2), ventrículo esquerdo com discreta hipocinesia difusa.


Fig. 1 - Aortografia Insuficiência aórtica grave e dilatação grave da aorta ascendente


Fig. 2 - Aspecto das lesões coronárias

Manometria CAP: 19, TP: 42x20x27, VD: 42x0x5, AD: 05, VE: 205x5x16, Ao: 205x55x105 (mmHg) (Figura 3).




Fig. 3 - Ventriculografia em sistole e diástole

TÉCNICA OPERATÓRIA

A operação foi realizada através de esternotomia mediana. A artéria torácica interna esquerda foi retirada do seu leito por meio de dissecção com bisturi elétrico. Concomitantemente, a veia safena magna foi retirada por meio de incisões escalonadas na coxa direita.

O circuito extracorpóreo foi instalado com canulação em separado das veias cavas e a artéria femoral direita. Foi utilizado oxigenador Oxim Macchi® de membrana, hipotermia moderada (28°C) e proteção miocárdica com retroplegia sangüínea gelada e reperfusão sangüínea quente enriquecida com glutamato e aspartato.

O achado cirúrgico mostrava grande aneurisma da porção inicial da aorta ascendente, ventrículo esquerdo com aumento de ++ e demais câmaras cardíacas normais. Palpava-se grande placa ateromatosa na artéria interventricular anterior e primeiro ramo marginal da artéria circunflexa. Após a entrada em circulação extracorpôrea, observava-se importante dilatação do anel aórtico e dos seios de Valsalva com as válvulas não coaptantes.

Diante do achado optou-se pela operação de Bentall-De Bono com implante no anel aórtico de tubo valvulado de pericárdio bovino (Braile Biomédica® n° 29) com pontos separados de Poliester trançado e ancorados número 00. Desinserção dos óstios coronarianos e reimplante no tubo com sutura contínua de Polipropileno 5-0. Sutura da porção distal do tubo de pericárdio na aorta ascendente subjacente ao tronco braquiocefálico em sutura contínua de Polipropileno 4-0.

Em seguida, realizou-se a revascularização do miocárdio empregando anastomose da artéria torácica interna à artéria interventricular anterior e um segmento de veia safena em ipsilon da artéria torácica interna ao primeiro ramo marginal da artéria circunflexa. Nessas anastomoses foram utilizadas suturas contínuas de Polipropileno 7-0.

RESULTADOS

Após um tempo de perfusão de 2:50h e pinçamento de 2:00h, a paciente não apresentou distúrbios hemodinâmicos ou arritmias na saída de circulação extracorpôrea. Necessitou de pequena dose de nitroprussiato de sódio no pós-operatório.

Obteve alta hospitalar no oitavo dia de pós- operatório em uso de captopril e ácido acetilsalicilico. No segundo mês de acompanhamento, encontra-se assintomático do ponto de vista cardiológico.

O ecoDopplercardiograma no pós-operatório mostrava movimento atípico do septo e bioprótese em posição aórtica, implantada em tubo, apresentando mobilidade conservada, sem insuficiência. Gradiente sistólico VE-Ao máximo de 5 mmHg. Anatomia normal dos grandes vasos da base (Figura 4).


Fig. 4 - Aspecto cirúrgico final (esquemático)

COMENTÁRIOS

O tratamento cirúrgico da ectasia ânulo-aórtica foi inicialmente realizado por Wheat et al. (2) e Groves et al. (3), em 1964, com a mesma proposição de substituição da valva aórtica e do aneurisma acima dos óstios coronários. Nesta tática, um segmento doente da aorta, contendo os óstios coronários, permanecia entre a prótese valvar e o tubo sintético utilizado na correção da porção dilatada da aorta, com problemas de sangramento, formação de aneurisma e dissecção aórtica.

Em 1968, Bentall e De Bono (4) propuseram a substituição valvar aórtica e da aorta ascendente por um tubo valvulado com reimplante dos óstios coronários no tubo. Esta técnica trouxe grandes vantagens, tais como, diminuição do tempo operatório, a exclusão de todo o segmento aórtico doente e a diminuição de sangramento.

A técnica original sofreu várias propostas de alteração, sendo algumas incorporadas outras não, dependendo do paciente e da experiência. Assim Cabrol et al. (5), em 1978, com a finalidade de evitar o pseudoaneurisma na linha de sutura dos óstios coronários, propuseram a interposição de um tubo de Dacron de 8 mm interligando os dois óstios coronários e a sua sutura no tubo sintético. Kouchoukos et al. (6), em 1977, e Mayer et al. (7), em 1978, utilizaram, com a mesma finalidade, o enxerto com veia safena e Kitamura et al. (8), em 1983, modificaram a sutura dos óstios coronários, reforçando-a com patch de Dacron.

Uma outra complicação descrita foi a compressão do tubo valvulado determinada por sangramento coletado no espaço delimitado entre este e a capa do aneurisma utilizado no revestimento do tubo. Em 1986, Cabrol et al. (9) propuseram a derivação entre a capa do aneurisma e o átrio direito. Além destas, Egushi et al. (10), em 1986, aproveitavam as próprias válvulas como reforço de sutura, tornando-a, assim, mais hemostática; Cashera et al. (11), em 1986, descreveram outra modificação tática, onde implantavam uma prótese biológica em posição aórtica e substituíam a aorta ascendente por um tubo sintético recortado na sua porção proximal suturado na base dos seios de Valsalva circundando os óstios coronários.

Os problemas relacionados na utilização das próteses valvares levaram Cabrol et al. (9), em 1986, e Jatene et al. (12), em 1992, a proporem a correção da ectasia ânulo-aórtica com a interposição de um tubo sintético conservando a própria valva aórtica, que, por muitas vezes; se encontra preservada.

No presente relato, optamos pela técnica modificada por Ardito et al. (13), em 1987, onde utilizaram um tubo valvulado de pericárdio bovino preservado em glutaraldeído.

Julgamos que as características de fácil manuseio e a impermeabilidade do pericárdio bovino permitem redução no tempo cirúrgico, facilitam a confecção das suturas e diminuem o sangramento intra-operatório.

Quanto à revascularização direta do miocárdio, a despeito do tratamento clínico, é sobejamente confirmada a sua importância no alívio dos sintomas e na sobrevida dos pacientes portadores de lesões coronárias.

Neste paciente, optamos pela realização da anastomose da artéria torácica interna esquerda com o ramo interventricular anterior e anastomose com um segmento de safena, da artéria torácica interna para o ramo marginal da artéria circunflexa. Devemos ressaltar que a anastomose entre a safena e a artéria torácica interna foi realizada previamente à entrada em circulação extracorpôrea. Julgamos que esta tática, apesar de aumentar o tempo cirúrgico na dissecção da artéria torácica interna e a maior dificuldade na realização da anastomose, seria de maior benefício, pois evitou outras anastomoses no tubo de pericárdio e, assim, novos locais de sangramento.

Concluindo, achamos que o êxito na condução deste procedimento complexo deva ser imputado à utilização do tubo de pericárdio bovino, pelas suas características de fácil manuseio e permeabilidade ao sangue e a revascularização do miocárdio com o ipsilon de torácica interna confeccionado antes da entrada em circulação extracorpôrea.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Ellis P R, Cooley D A, De Bakey M E - Clinical considerations and surgical treatament of annulo aortic ectasia: report of a successful operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1961; 42: 363-70.

2 Wheat M W, Wilson J R, Bartley T D, Bartley J D - Successful replacement of the entire ascending aorta and aortic valve. JAMA 1964; 88: 717-19.

3 Groves L, Effler D B, Hawk W, Glucati K - Aortic insufficiency secondary to aneurysmal changes in the ascending aortic: surgical management. J Thorac Cardiovasc Surg 1964; 48: 362-79.

4 Bentall M & De Bono A - A Tecnique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax 1968; 23: 338-9.

5 Cabrol C, Gandjbakhch L, Chan B - Aneurysmes de l'artère ascendente: replacemente total avec reimplantation des arteries coronaries. Nouv Presse Med 1970; 7: 363-65.

6 Kouchoukos N T, Karp R B, Lell W A - Replacement of the ascendenting aorta and aortic valve with a composite graft: result in 25 patients. Ann Thorac Surg 1977; 24: 140-8.

7 Mayer Jr. J E, Lindsay W G, Wang Y, Jorgensen C R, Nicoloff D M - Compositive replacement of the aortic valve ande ascendenting aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 76: 816-23.

8 Kitamura S, Onishi K, Nakano S, Kawachi K, Kawashima Y - Early and late results of the Bentall operation for annnuloaortic ectasy. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 24: 5-12.

9 Cabrol C, Pavie A, Mesnildrey P et al. - Long term results with total replacement of the ascending aorta and reimplatantion of the coronary arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 17-25.

10 Egushi S, Terashima M, Akanuma T - A new surgical tecnique for treatement of annuloaortic ectasia. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 24: 81-5.

11 Cachera J P, Bovillon P, Lerda-Kenny M, Loisance D, Laurent F, Aubry P - Tecniques implifiée pour la resection des aneurysmes de l'aorte initiale avec insuffisance aortique. Arch Mal Coeur 1986; 9: 1318-23.

12 Jatene M B, Jatene F B, Auler Jr J O C, Jatene A D - Tratamento cirurgico da ectasia ânulo-aórtica com interposição de tubo sintético e conservação da valva aórtica. Rev Bras Cir Cardiovascular 1991; 6: 174-81.

13 Ardito R V, Santos J C V, Mayorquim R C et al. - Substituição completa da aorta ascendente e da valva aórtica com tubo valvulado de pericárdio bovino. Rev Bras Cir Cardiovasc 1987; 2: 129-31.

Article receive on Friday, August 1, 1997

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