O tratamento cirúrgico das valvopatias é muito freqüente e sua mortalidade ainda não se aproxima de zero. Neste estudo, procuramos identificar diversos fatores que poderiam aumentar o risco cirúrgico nestes procedimentos. Para isso, foram analisadas, retrospectivamente, 412 operações valvares realizadas no período de janeiro de 1994 a dezembro de 1995. A média de idade dos pacientes foi de 48,3 anos, com predomínio do sexo feminino (59,3%). Consistiam em reoperação 154 (37,4%) casos e 24 (5,8%) pacientes necessitaram revascularização miocárdica (RM) associada. As valvas acometidas foram: mitral isolada (55,1%), aórtica isolada (27,2%), mitral e aórtica (11,4%), mitral e tricúspide (4,4%), tricúspide (0,7%), mitral aórtica e tricúspide (1,2%). A mortalidade hospitalar geral foi de 8,3%. Apresentaram-se como fatores de risco, relacionados à maior mortalidade, os seguintes: idade superior a 60 anos, presença de fibrilação atrial (FA) no pré-operatório, necessidade de troca valvar (impossibilidade de preservação), classe funcional IV da NYHA no pré-operatório, redução da função ventricular (FE menor que 0,50), tempo de anôxia miocárdica superior a 75 minutos e tempo de circulação extracorpórea (CEC) superior a 120 minutos. Pacientes submetidos a reoperação valvar e aqueles com RM associada apresentaram mortalidade mais elevada (11,7% e 20,8%, respectivamente), mas sem significância estatística. Por outro lado, a valva acometida, sexo, tipo de prótese utilizada nas trocas valvares (biológica ou metálica), número de operações valvares realizadas previamente (nas reoperações), intervalo de tempo entre a última operação e a atual (nas reoperações), e também nas reoperações o fato de ter sido submetido à troca valvar ou cirurgia conservadora previamente não alteram a mortalidade. Indicação cirúrgica precisa e no momento adequado, controle de arritmias pré-operatórias, novos medicamentos para controle da ICC e melhora da função ventricular, aprimoramento e surgimento de novas técnicas para preservação valvar, e novos mecanismos para suporte hemodinâmico pré, per e pós-operatório são medidas que podem reduzir ainda mais a mortalidade.
Cardiac valve procedures are very commom in heart surgery but its mortality is not yet null. In this study, a retrospective analysis of 412 cases was done between January 1994 and December 1995 to identify increased risk factors in these procedures. The mean age of patients was 48.3 years (13 to 85 years) with 59.3% (244 patients) females. Reoperations for valve diseases were performed on 154 cases (37.4%) and in 24 patients (5.8%) associated myocardial revascularization was necessary. The valves involved were: isolated mitral (55,1%), isolated aortic (27.2%), mitro-aortic (11.4%), mitro-tricuspid (4.4%), tricuspid (0.7%), mitro-aortic-tricuspid (1.2%). The hospital mortality was 8.3%. The following factors were identified to be significant predictors for hospital mortality: age over 60, preoperative atrial fibrillation, valve replacement (impossibility of native valve preservation), preoperative NYHA functional class IV, ventricular dysfunction (left ventricular ejection fraction of less than 0.50), aortic cross clamp time longer than 75 minutes, and duration of cardiopulmonary bypass longer than 120 minutes. Patients submitted to valve reoperations and those with associated myocardial revascularization showed increased mortality (11.7% and 20.8% respectively), but there were no significant statistical differences. On the other hand, there was no significant relationship between risk and the valve involved, prostheses used in valve replacement (bioprostheses or mechanical prostheses) number of prior cardiac valve surgeries previous realized, interval since the last cardiac valve surgery (in reoperations) and (also in reoperations) if the patient was previously submitted to a valve replacement or a conservative operation. A precise surgical indication, the treatment of preoperative arrhythmias, new drugs for controlling congestive heart failure and to improve ventricular function, the improvement and appearance of new operative techniques for conservative management of valvular diseases, and a better hemodynamic support pre, per and post operative are measures that could further reduce mortality in cardiac valve surgery.
INTRODUÇÃO
As valvopatias continuam sendo uma das causas mais freqüentes da indicação de procedimentos cirúrgicos em pacientes cardiopatas. Apesar do aprimoramento das técnicas cirúrgicas e do atual avanço tecnológico em cirurgia cardíaca, reduzindo, progressivamente, a mortalidade nas operações valvares, esta ainda não se aproxima de zero (1-5). Vários fatores pré e per-operatórios podem aumentar o risco desta operação (1, 6, 7). Neste estudo, objetivamos analisar diversos fatores que podem alterar a mortalidade, tanto em pacientes submetidos pela primeira vez, quanto nas reoperações.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Analisamos 412 intervenções cirúrgicas valvares realizadas em nosso Serviço no período de janeiro de 1994 a dezembro de 1995, procurando-se identificar como possíveis fatores de risco os seguintes:
* reoperação ou não
* valva acometida
* sexo
* idade
* presença de FA no pré-operatório
* tipo de operação realizada: conservadora ou substituição valvar
* tipo de prótese (nas trocas valvares): biológica ou mecânica
* número de operações previamente realizadas, nas reoperações
* troca valvar ou operação conservadora prévia, nas reoperações
* tempo decorrente entre a última operação e a atual, nas reoperações
* classe funcional da NYHA pré-operatória
* função ventricular no pré-operatório
* outros procedimentos cirúrgicos associados
* tempo de anóxia miocárdica durante a operação
* tempo de CEC
A idade dos pacientes variou de 11 a 85 anos, com média de idade de 58,3 anos. Houve predomínio do sexo feminino com 244 (59,3%) pacientes.
Dentre as 412 intervenções, 154 (37,4%) consistiam em reoperações (Tabela 1). Com relação à doença valvar, a valvopatia mitral isolada foi a mais comum, ocorrendo em 227 (55%) pacientes, seguida da valvopatia aórtica isolada em 112 (27,2%) pacientes, como pode ser observado na Tabela 2. Outros procedimentos cirúrgicos associados foram necessários em 24 (5,8%) pacientes e consistiram em revascularização miocárdica na totalidade dos casos.
A análise estatística foi realizada através do teste Qui-quadrado ou teste exato de Fischer. (8) O nível de significância utilizado foi de 5%.
RESULTADOS
Os resultados são demonstrados através da análise das Tabelas de 1 a 15.
Consistiram reoperações 37,4% das intervenções (154 casos). Embora a mortalidade tenha sido maior nas reoperações, não houve diferença estatisticamente significativa entre este grupo e o de primeira operação (p= 0,05) (Tabela 1).
Quanto à natureza da valva acometida, houve predomínio de lesões isoladas mitral, aórtica e tricúspide (83%). Dentre as valvopatias associadas, houve maior incidência de valvopatia mitro-aórtica (11,4%). Não houve diferença estatisticamente significante entre as proporções de mortalidade no geral (p= 0,099), no grupo de reoperação (p=0,140) e no grupo de operação (p= 0,145). No entanto, nota-se maior mortalidade nos pacientes mitro-aórtico-tricuspídeos, embora o número de pacientes seja pequeno (Tabela 2).
A Tabela 3 nos mostra que não há diferença estatisticamente significante entre as proporções de mortalidade segundo o sexo. Entretanto, a faixa etária do paciente se mostrou como fator de risco na operação valvar, com maior proporção de mortalidade geral acima de 60 anos (p= 0,0001) (Tabela 4).
A fibrilação atrial (FA) estava presente no pré-operatório em aproximadamente metade dos pacientes (50,7%), sendo mais comum no grupo de reoperações (64,9%) que no grupo de operação (42,2%), e em pacientes portadores de valvopatia mitral isolada ou associada (63,6%) que em pacientes com outras valvopatias sem acometimento mitral (17,4%). As Tabelas 5a e 5b mostram que há significância estatística entre as proporções de mortalidade nos grupos com a presença de FA no pré-operatório tanto na operação (p= 0,023), na reoperação (p= 0,027), como no geral (p= 0,0001).
A Tabela 6 demonstra que a proporção de operações conservadoras no grupo de operação é maior que no grupo de reoperação (23,6% e 10,4% respectivamente - p= 0,001). Entretanto, no grupo de reoperações (154 pacientes) apenas 52 casos não tinham prótese valvar prévia (Tabela 9), permitindo a realização de uma operação conservadora, que foi realizada em 16 (30,8%) pacientes. Neste caso, comparando-se a proporção da operação conservadora (23,6%) com o grupo de reoperações em que os pacientes não tinham prótese valvar (30,8%), não há diferença estatística significante (p= 0,278). Podemos observar também nesta Tabela 6 maior mortalidade, estatisticamente significativa nas trocas valvares em relação à cirurgia conservadora (p= 0,014).
Houve um grande predomínio na utilização de próteses biológicas em relação às mecânicas (91,6% e 8,4%, respectivamente), mas a mortalidade foi semelhante nos dois grupos (10,1% e 7,1%, respectivamente; p= 1,000) (Tabela 7c). Quando utilizada prótese metálica, podemos notar maior indicação em posição aórtica, tanto na operação, quanto nas reoperações (Tabelas 7a e 7b).
A Tabela 8 demonstra a mortalidade em relação ao número de operações valvares a que o paciente foi submetido. Embora ocorra tendência a um aumento na mortalidade à medida em que aumenta o número de operações (reoperações), não há diferença estatisticamente significante entre as proporções de mortalidade (p= 0,155).
Nos pacientes reoperados, o fato de ter sido submetido previamente a uma operação valvar conservadora ou a troca valvar não alterou de maneira estatisticamente significativa a mortalidade (p= 0,270) (Tabela 9). Também o intervalo de tempo decorrente entre a última operação e a atual não influenciou significativamente a mortalidade (p= 0,964) (Tabela 10).
A classe funcional, segundo a classificação da NYHA, foi fator determinante de maior mortalidade quando o paciente se encontrava em classe funcional IV no pré-operatório (p= 0,012) com mortalidade de 13,25%. Pacientes em classe funcional II e III no pré-operatório apresentaram mortalidade de 2,7% e 6,5%, respectivamente (Tabela 11).
Também a diminuição da função ventricular (FE menor que 0,50) foi outro fator determinante de maior mortalidade (p menor que 0,0001) (Tabela 12).
Em 24 (5,8%) pacientes a revascularização do miocárdio foi necessária associada à operação valvar. Neste grupo houve maior mortalidade (20,8%) em relação aos demais pacientes (8,3%); entretanto, não foi estatisticamente significante (p= 0,065) (Tabela 13).
Dois fatores per-operatórios interferiram na mortalidade: o tempo de pinçamento da aorta e o tempo de CEC. Um tempo de pinçamento da aorta superior a 75 minutos mostrou uma proporção de mortalidade maior que os demais grupos (p menor que 0,0001) (Tabela 14). Da mesma maneira, um período de CEC superior a 120 minutos também apresentou maior proporção de mortalidade (p menor que 0,0001) (Tabela 15). Ainda na Tabela 15 nota-se mortalidade significativamente menor no grupo com tempo de CEC inferior a 60 minutos.
COMENTÁRIOS
Analisamos 412 pacientes submetidos à intervenção cirurgica da valva com mortalidade de 8,3%, de acordo com os dados da literatura (1, 9-13). A incidência de reoperações vem aumentando progressivamente, enquanto a mortalidade vem diminuindo gradativamente (1, 11, 14-18). A mortalidade em pacientes submetidos à reoperação, neste estudo, foi maior que a dos pacientes submetidos à operação, mas não foi estatisticamente significativa, o que demonstra uma tendência à equiparação da mortalidade nos dois grupos de pacientes, possivelmente pelo aprimoramento técnico e um avanço tecnológico que permite superar as dificuldades presentes nas reoperações (16, 19)
A lesão mitral continua sendo a mais freqüente das valvopatias, e não houve diferença significativa na mortalidade, independente da valva acometida. Entretanto, embora com um número pequeno de casos (5 casos), a mortalidade nos pacientes mitro-aórtico-tricuspídeos foi mais elevada (40%), com óbito no único caso em que se tratava de reoperação.
O sexo do paciente não se mostrou fator determinante de maior mortalidade; entretanto esta foi maior nos pacientes na faixa etária superior aos 60 anos. As peculiaridades destes pacientes os tornam mais susceptíveis às complicações, embora procedimentos cirúrgicos cardiovasculares possam ser realizados com segurança (20, 21).
Conforme já demonstrado em estudos prévios, a FA no pré-operatório é mais comum em pacientes com valvopatia mitral, e seu controle (reversão para ritmo sinusal) no pós-operatório pode melhorar a hemodinâmica do paciente, bem como reduzir a incidência de fenômenos tromboembólicos (22). Neste estudo, a FA pré-operatória se mostra também como importante fator de risco, elevando a mortalidade.
Diversos trabalhos relatam menor mortalidade na atitude valvar conservadora em relação à troca valvar, o que é confirmado neste estudo (23-28). Nos pacientes submetidos à operação pela primeira vez, conseguiu-se preservar a valva em 61 (23,6%) casos. Já nas reoperações, quando o paciente não era portador de prótese valvar, conseguiu-se preservar a valva em 30,8% dos casos, o que demonstra a viabilidade de se preservar a valva mesmo em reoperações.
Nos casos em que não se conseguiu preservar a valva houve nítido predomínio do uso de próteses biológicas (91,6%). Fatores de ordem econômica, social e cultural impedem maior utilização das próteses mecânicas em nosso meio. No entanto, não houve diferença significativa na mortalidade entre os dois grupos.
Nos pacientes submetidos a reoperações, analisamos três fatores que poderiam influenciar a mortalidade: o número de operações realizadas previamente, o fato de ter sido preservada a valva, ou não, nas operações anteriores, e o tempo decorrido entre a última operação e a atual, fatores que não alteraram a mortalidade.
Pacientes em classe funcional IV da NYHA no pré-operatório (36,7%) apresentaram maior mortalidade, estatisticamente significativa, em relação aos demais (3, 6, 13, 29-31). Destes pacientes em classe funcional IV (151 casos), 34 (8,3% do total de 412 casos) encontravam-se em ICC de difícil compensação, exigindo tratamento cirúrgico com certa urgência.
A redução da função ventricular pré-operatória (FE menor que 0,50) aumentou a mortalidade significativamente, confirmando dados de outros estudos (6, 29-31).
Em 5,8% dos casos (24 pacientes), houve necessidade de outros procedimentos cirúrgicos associados que consistiram, na sua totalidade, em revascularização miocárdica (RM), com mortalidade hospitalar, que, na literatura, oscila entre 5,9% e 50%, dependendo da valva acometida, idade do paciente, função ventricular, dentre outros fatores (30-35). Nestes casos geralmente associado a um aumento no tempo cirúrgico, em nosso estudo houve elevação na mortalidade, mas sem significância estatística.
Analisando o ato per-operatório, apesar de todos os avanços nas técnicas de proteção miocárdica, um tempo de anóxia superior a 75 minutos relacionou-se com elevação na mortalidade. Da mesma maneira, notam-se os efeitos deletérios de uma perfusão (CEC) prolongada, através da elevação da mortalidade nos pacientes submetidos à CEC por período superior a 120 minutos, confirmando dados da literatura (1, 13, 20, 30). Interessante notar uma mortalidade significativamente menor no grupo de pacientes com tempo de CEC inferior a 60 minutos.
CONCLUSÕES
A análise dos 412 pacientes submetidos a operações valvares em nosso Serviço entre janeiro de 1994 e dezembro de 1995 permitiu identificar como fatores de risco, que podem alterar a mortalidade, os seguintes:
* idade superior a 60 anos
* presença de FA no pré-operatório
* necessidade de troca valvar (e não operação conservadora na valva)
* classe funcional IV da NYHA no pré-operatório
* redução da função ventricular (FE menor que 0,50)
* tempo de anóxia miocárdica superior a 75 minutos no per-operatório
* tempo de CEC superior a 120 minutos no per-operatório
Medidas como indicação cirúrgica precisa e no momento adequado, controle de arritmias no pré-operatório, novos medicamentos para controle da ICC e melhora da função ventricular, aprimoramento das técnicas cirúrgicas existentes e surgimento de outras para maior preservação das valvas, avanço tecnológico com melhor suporte hemodinâmico no pré, per e pós-operatório podem reduzir ainda mais a mortalidade operatória.
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