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ARTIGO ORIGINAL

Revascularização do miocárdio sem circulação extracorpória: análise dos resultados em 15 anos de experiência

Ênio BuffoloI; José Carlos S AndradeI; João Nelson R BrancoI; Carlos TelesI; Walter José GomesI; Luciano F AguiarI; José Honório PalmaI

DOI: 10.1590/S0102-76381996000400002

RESUMO

A revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea agora se constitui numa alternativa de tratamento cirúrgico de cardiopatia isquêmica de interesse crescente. O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados obtidos ao longo de 15 anos de experiência ininterrupta. De setembro de 1981 a março de 1996, 1549 pacientes foram operados sem o auxílio do coração-pulmão artificial, o que constitui cerca de 18% do total de pacientes operados no período. As idades variaram de 28 a 86 anos, oscilando em torno de 57 anos, sendo 1126 do sexo masculino e 423 do feminino. O número de pontes variou de 1 a 5, com média de 1,7 pontes/paciente. A técnica não constituiu problema especial para o emprego de enxertos arteriais, sendo as artérias torácicas internas utilizadas em 1140 artérias coronárias. Em 1515 pacientes a via de acesso foi a esternotomia mediana e, em 34, a toracotomia anterior esquerda mínima. A mortalidade operatória global foi de 2,4% (38/1549), sendo a principal causa o mau débito cardíaco em pacientes operados em isquemia aguda, sendo 8 sob auxílio de balão intra-aórtico. Os resultados desta experiência permitem concluir que a revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea é uma excelente alternativa de revascularização para determinado subgrupo de pacientes, oferecendo baixa mortalidade e morbidade pós-operatória, sendo especialmente indicada em pacientes com complicações clínicas pré-existentes e de maior risco operatório.

ABSTRACT

Myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass is now a subject of increasing interest. The purpose of this paper is to present the results obtained during 15 years of experience. From September 1981 till March 1996,1549 patients we operated on without the use of cardiopulmonary bypass with an applicability of this alternative around 18% of the total revascularized patients in this period. The ages varied from 28 to 86 years (medium 57) with 1126 males and 423 females. The number of grafts varied from 1 to 5 (medium 1.7 grafts/patient). The technique did not constitute special limitation to use arterial grafts. The thoracic internal arteries were used 1140 times. In 1515 patients the revascularization was achieved through medsternotomy and in 34 through a minor left anterior thoracotomy. The mortality rate was 2.4% (38/1549) the main primary cause of death, low cardiac output in patients operated under acute ischemia after failed angioplasty or evolving mycardial infarction. In 8 patients the revascularization was performed under intraaortic balloon pump. The results of this 15 years experience permit the conclusion that myocardial revascularization without extracorporeal circulation is an excelent alternative of surgical treatment of coronary artery disease for a subset of patients with lower mortality and morbidity being specially indicated in high risk patients.
Texto completo disponível apenas em PDF.


Discussão

PROF. SÉRGIO ALMEIDA DE OLIVEIRA
São Paulo, SP

Ainda no Hospital das Clínicas-FMUSP no início dos anos 70, operamos alguns poucos pacientes nos quais as anastomoses para a artéria coronária direita e/ou descendente anterior eram realizadas com o paciente canulado, mas sem se estabelecer a CEC. Após a introdução e sistematização desta técnica pelo Dr. Ênio, no início dos anos 80, fizemos, em nosso Serviço, mais de uma centena de casos, com indicações muito restritas, já que a maioria dos pacientes operados necessitava de muitas pontes ou eram casos complexos. Utilizar esta técnica sob o argumento de que as operações sem circulação extracorpórea ajudam a diminuir as taxas de mortalidade nunca nos atraiu, porque os resultados de cirurgia de revascularização miocárdica, com circulação extracorpórea, sempre foram bons. Em nossa série de 10642 pacientes revascularizados entre 1979 e 1995, a mortalidade (hospitalar e/ou 30 dias) foi de 2,4% nas operações de revascularização miocárdica sem procedimentos associados, estando incluídos 980 pacientes que estavam sendo reoperados. Por-esta razão, fizemos poucas operações sem CEC, porque estávamos mais preocupados em conseguir: 1) revascularização a mais completa possível; 2) melhorar a qualidade técnica das anastomoses; 3) aceitar para cirurgia casos progressivamente mais complexos. A CEC oferece condições técnicas para a obtenção destes requisitos. Entretanto, como mostramos há pouco, em comentários sobre trabalho anterior, realizamos recentemente uma série de 15 pacientes com anastomoses da mamária para a artéria descendente anterior ou coronária direita, com minitoracotomia e sem CEC. A questão que fica para ser respondida é se o resultado tardio será melhor? Infelizmente, não recebemos, para formular este meu comentário, o trabalho na íntegra, mas apenas o resumo que está no programa deste Congresso. Não há informações sobre a evolução tardia deste grupo, nestes 15 anos em que a cirurgia sem circulação extracorpórea foi realizada. O Dr. Ênio trás, como sempre, mais uma importante contribuição para a cirurgia cardíaca brasileira. Parabéns ao grupo da Escola Paulista de Medicina.

PROF. BUFFOLO
(Encerrando)

Agradecemos as contribuições dos comentadores que enriqueceram, com a sua experiência, esta apresentação. Nos dias de hoje, a revascularização do miocárdio sem a circulação extracorpórea ganhou extraordinária atenção, devido ao caminho natural para procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos. Os congressos e simpósios realizados sobre este tema ultimamente têm sido focalizados até a exaustão. Não há dúvidas, em nosso conceito, de que a circulação extracorpórea é procedimento dos mais invasivos no campo da cirurgia. O que provamos, ao longo destes 15 anos de experiência, é que podemos realizar, em cerca de 25% de nossos pacientes, revascularização completa com o risco de uma toracotomia. Em análise multifatorial prospectiva de risco na revascularização cirúrgica do miocárdio, durante o ano de 1995, em 706 pacientes consecutivos e não selecionados, a utilização ou não da circulação extracorpórea foi o fator isolado mais importante na descriminação dos resultados. Consideramos a revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea tratamento cirúrgico "5 estrelas" da insuficiência coronária, sendo seus benefícios maiores para os pacientes em más condições clínicas no pré-operatório, nos idosos e nos pacientes com má função ventricular. Obrigado.

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