Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular 27.3 - 2012

AR SURGERY ARDIO REVIST A BRASILEIRA DE CIRURGIA C ARDIO VASCUL AR/ BRAZILIAN JOURNAL OF C ASCULAR ARDIOV CARDIO REVISTA CARDIO ARDIOV ASCULAR/ VASCUL

27.3 JULHO/SETEMBRO 2012

V OL. 27 Nยบ 3 JULHO/SETEMBRO 2012 VOL.

20 13

Qualidade e Segurança

Meta na Excelência

SBCCV

CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA

DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR " %& "#3*- %& t

3º Simpósio de Enfermagem em Cirurgia Cardiovascular 3º Simpósio de Fisioterapia em Cirurgia Cardiovascular 3º Simpósio de Perfusão em Cirurgia Cardiovascular 2º Congresso Acadêmico em Cirurgia Cardiovascular ฀

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EDITOR/EDITOR Prof. Dr. Domingo M. Braile - PhD

REVIST A BRASILEIRA DE REVISTA CIRURGIA C A RDIO VASCUL AR CA RDIOV BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY

São José do Rio Preto - SP - Brasil domingo@braile.com.br EDITORES ANTERIORES/FORMER EDITORS • Prof. Dr. Adib D. Jatene PhD - São Paulo (BRA) [1986-1996] • Prof. Dr. Fábio B. Jatene PhD - São Paulo (BRA) [1996-2002]

ASSESSORA EDITORIAL/EDITORIAL ASSISTANT Rosangela Monteiro PhD - São Paulo (BRA) rosangela.monteiro@incor.usp.br

EDITOR EXECUTIVO EXECUTIVE EDITOR Ricardo Brandau Pós-graduado em Jornalismo Científico - S. José do Rio Preto (BRA) brandau@sbccv.org.br

EDITORES ASSOCIADOS/ASSOCIATE EDITORS • • • • • • •

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EDITOR DE ESTATÍSTICA/STATISTICS EDITOR • Orlando Petrucci Jr.

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CONSELHO EDITORIAL/EDITORIAL BOARD • Adib D. Jatene • Adolfo Leirner • Adolfo Saadia • Alan Menkis • Alexandre V. Brick • Antônio Carlos G. Penna Jr. • Bayard Gontijo Filho • Borut Gersak • Carlos Roberto Moraes • Christian Schreiber • Cláudio Azevedo Salles • Djair Brindeiro Filho • Eduardo Keller Saadi • Eduardo Sérgio Bastos • Enio Buffolo • Fábio B. Jatene • Fernando Antônio Lucchese • Gianni D. Angelini • Gilles D. Dreyfus • Ivo A. Nesralla • Jarbas J. Dinkhuysen • José Antônio F. Ramires • José Ernesto Succi • José Pedro da Silva • Joseph A. Dearani

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VERSÃO PARA O INGLÊS/ENGLISH VERSION • Alexandre Werneck • Fernando Pires Buosi • Marcelo Almeida • Pablo Sebastian Maluf

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Joseph S. Coselli Luiz Carlos Bento de Souza Luiz Fernando Kubrusly Mauro Paes Leme de Sá Miguel Barbero Marcial Milton Ary Meier Nilzo A. Mendes Ribeiro Noedir A. G. Stolf Olivio Souza Neto Otoni Moreira Gomes Pablo M. A. Pomerantzeff Paulo Manuel Pêgo Fernandes Paulo P. Paulista Paulo Roberto B. Évora Pirooz Eghtesady Protásio Lemos da Luz Reinaldo Wilson Vieira Renato Abdala Karam Kalil Renato Samy Assad Roberto Costa Rodolfo Neirotti Rui M. S. Almeida Sérgio Almeida de Oliveira Tomas A. Salerno

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ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR DESDE 1986 OFFICIAL ORGAN OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY SINCE 1986

ENDEREÇO/ADDRESS

Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular Rua Beira Rio, 45 • 7º andar - Cj. 72 • Vila Olímpia • Fone: 11 3849-0341. Fax: 11 5096-0079. Cep: 04548-050 • São Paulo, SP, Brasil E-mail RBCCV: revista@sbccv.org.br • E-mail SBCCV: sbccv@sbccv.org.br • Site SBCCV: www.sbccv.org.br • Sites RBCCV: www.scielo.br/rbccv / www.rbccv.org.br (também para submissão de artigos)

Publicação trimestral/Quarterly publication Edição Impressa - Tiragem: 240 exemplares (*)

REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR (Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular) São Paulo, SP - Brasil. v. 119861986, 1: 1,2 1987, 2: 1,2,3 1988, 3: 1,2,3 1989, 4: 1,2,3 1990, 5: 1,2,3 1991, 6: 1,2,3 1992, 7: 1,2,3,4 1993, 8: 1,2,3,4 1994, 9: 1,2,3,4

1995, 10: 1,2,3,4 1996, 11: 1,2,3,4 1997, 12: 1,2,3,4 1998, 13: 1,2,3,4 1999, 14: 1,2,3,4 2000, 15: 1,2,3,4 2001, 16: 1,2,3,4 2002, 17: 1,2,3,4 2003, 18: 1,2,3,4

2004, 19: 1,2,3,4 2005, 20: 1,2,3,4 2006, 21: 1 [supl] 2006, 21: 1,2,3,4 2007, 22: 1 [supl] 2007, 22: 1,2,3,4 2008, 23: 1 [supl] 2008, 23: 1,2,3,4 2009, 24: 1 [supl]

2009, 24: 1,2,3,4 2009, 24: 2 [supl] 2010, 25: 1,2,3,4 2010, 25: 1 [supl] 2011, 26: 1,2,3,4 2011, 26: 1 [supl] 2012, 27: 1,2,3 2012, 27: 1 [supl]

ISSN 1678-9741 - Publicação online ISSN 0102-7638 - Publicação impressa RBCCV 44205

CDD 617.4105 NLM18 WG 168

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY DEPARTAMENTO DE CIRURGIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA DEPARTMENT OF SURGERY OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

“Valorizando o profissional em prol do paciente” DIRETORIA 2011 - 2013 Presidente: Vice-Presidente: Secretário Geral: Tesoureiro: Diretor Científico:

Walter José Gomes (SP) João Alberto Roso (RS) Marcelo Matos Cascudo (RN) Eduardo Augusto Victor Rocha (MG) Fábio Biscegli Jatene (SP)

Conselho Deliberativo:

Bruno Botelho Pinheiro (GO) Henrique Barsanulfo Furtado (TO) José Glauco Lobo Filho (CE) Rui M.S. Almeida (PR) Henrique Murad (RJ)

Editor da Revista: Editor do Site: Editores do Jornal:

Domingo Marcolino Braile (SP) Vinicius José da Silva Nina (MA) Walter José Gomes (SP) Fabricio Gaburro Teixeira (ES) Josalmir José Melo do Amaral (RN) Luciana da Fonseca (SP)

Presidentes das Regionais Afiliadas Norte-nordeste: Rio de Janeiro: São Paulo: Minas Gerais: Centro-Oeste: Rio Grande do Sul: Paraná: Santa Catarina:

Maurílio Onofre Deininger (PB) Marcelo Sávio da Silva Martins Carlos Manuel de Almeida Brandão AntonioAugusto Miana Luiz Carlos Schimin (DF) Marcela da Cunha Sales Rodrigo Mussi Milani Lourival Bonatelli Filho

Departamentos DCCVPED: DECAM: DECA: DECEN: DEPEX: DECARDIO:

Marcelo B. Jatene (SP) Alfredo Inácio Fiorelli (SP) Wilson Lopes Pereira (SP) Rui M. S. Almeida (PR) Melchior Luiz Lima (ES) Miguel Angel Maluf (SP)

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REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

ISSN 1678-9741 - Publicação online ISSN 0102-7638 - Publicação impressa RBCCV 44205

Fator de Impacto: 1,239

BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY Rev Bras Cir Cardiovasc, (São José do Rio Preto, SP - Brasil) jul/set - 2012;27(3): 347-502

SUMÁRIO/CONTENTS

EDITORIAIS/EDITORIALS A RBCCV nas redes sociais Domingo M. Braile ....................................................................................................................................................................... I O mundo real do diagnóstico e tratamento da síndrome coronariana aguda no Brasil Eduardo Augusto Victor Rocha ................................................................................................................................................... IV ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL ARTICLES 1392

Fatores associados à sobrevida em pacientes submetidos a transplante cardíaco utilizando microcardioplegia sanguínea retrógrada Associated factors with survivals in patients undergoing orthotopic heart transplant using retrograde blood microcardioplegia Carlos Fernando Ramos Lavagnoli, Elaine Soraya Barbosa de Oliveira Severino, Karlos Alexandre de Souza Vilarinho, Lindemberg da Mota Silveira Filho, Pedro Paulo Martins de Oliveira, Orlando Petrucci, Reinaldo Wilson Vieira, Domingo Marcolino Braile ........ 347

1393

Implante valve-in-valve transcateter em posição aórtica: uma mudança de seleção? Transcatheter aortic valve-in-valve implantation: a selection change? Diego Felipe Gaia, Aline Couto, João Roberto Breda, Carolina Baeta Neves Duarte Ferreira, Murilo Teixeira Macedo, Marcus Vinicius Gimenes, Enio Buffolo, José Honório Palma ............................................................................................................. 355

1394

Treinamento muscular melhora o volume corrente e a capacidade vital no pós-operatório de revascularização do miocárdio Inspiratory muscle training improves tidal volume and vital capacity after CABG surgery Gabriela Bertolini Matheus, Desanka Dragosavac, Patrícia Trevisan, Cledycion Eloy da Costa, Maurício Marson Lopes, Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro .......................................................................................................................................................... 362

1395

Proposta de um índice cientométrico individual, com ênfase na ponderação positiva da participação do primeiro autor: índice h-fac Proposal of an individual scientometric index with emphasis on ponderation of the effective contribution of the first author: h-fac index Francisco Gregori Júnior, Moacir Fernandes de Godoy, Francisco Ferreira Gregori ................................................................ 370

1396

Long term mortality of deep sternal wound infection after coronary artery bypass surgery Mortalidade em longo prazo da infecção esternal profunda após cirurgia de revascularização do miocárdio Aline Alexandra Iannoni de Moraes, Cely Saad Abboud, André Zeraik Limma Chammas, Yara Santos Aguiar, Lucas Cronemberger Mendes, Jonatas Melo Neto, Pedro Silvio Farsky ................................................................................................................... 377

1397

Experiência Inicial com operações cardíacas minimamente invasivas Initial experience with minimally invasive cardiac operations Francisco Costa, Guilherme Winter, Andrea Dumsch de Aragon Ferreira, Tadeu Augusto Fernandes, Claudinei Collatusso, Fernanda Tome Tremel, Fabio Rocha Farias, Daniele de Fatima Fornazari ............................................................................. 383

1398

Biocompatibilidade do polímero da mamona comparada ao implante de titânio para corações artificiais. Estudo experimental em cobaias Biocompatibility of ricinus comunnis polymer compared to titanium implant used in artificial hearts. Experimental study in guinea pigs Luiz Fernando Kubrusly, Yorgos Luiz Santos de Salles Graça, Enéas Eduardo Sucharski, Ana Cristina Lira Sobral, Marcia Olandoski, Fernando Bermudez Kubrusly ............................................................................................................................... 392

1399

Medida do fluxo intraoperatório com fluxômetro TTFM nos enxertos coronários: resultados de amostra nacional Intraoperative coronary grafts flow measurement using the TTFM flowmeter. Results from a domestic sample José Ernesto Succi, Luis Roberto Gerola, Guilherme de Menezes Succi, Hyong Chun Kim, Jorge Edwin Morocho Paredes, Enio Bufollo ............................................................................................................................................................................. 401

1400

Influence of fresh frozen plasma as a trigger factor for kidney dysfunction in cardiovascular surgery Plasma fresco congelado como fator de risco para a disfunção renal no pós-operatório de cirurgia cardiovascular Valdir Carlos Parreiras, Isabella de Sá Rocha, Antônio Sérgio Martins, Enoch Brandão de Souza Meira, Fábio Papa Taniguchi ...... 405

1401

Tempo de chegada do paciente com infarto agudo do miocárdio em unidade de emergência Time of arrival of patients with acute myocardial infarction to the emergency department Alessandra Soler Bastos, Lúcia Marinilza Beccaria, Ligia Márcia Contrin, Cláudia Bernardi Cesarino ................................... 411

1402

Substituição do tronco da artéria pulmonar em carneiros utilizando heteroenxerto tubular valvado com preservação nãoaldeídica Replacement of pulmonary artery trunk in sheep using tubular valved heterograft in non-aldehydic preservation Helmgton José Brito de Souza, José Honório de Almeida Palma, Ivan Sérgio Joviano Casagrande, Sérgio Campo Christo, Luíz Sérgio Alves-Silva, Marco Antônio Cardoso de Almeida, Diego Felipe Gaia, Enio Buffolo .................................................... 419

1403

Avaliação do escore CABDEAL como preditor de disfunção neurológica no pós-operatório de revascularização miocárdica com circulação extracorpórea Assesment of CABDEAL score as predictor of neurological dysfunction after on-pump coronary artery bypass grafting surgery Vinícius José da Silva Nina, Maria Iracema de Amorim Rocha, Rayssa Fiterman Rodrigues, Vanessa Carvalho de Oliveira, João Lívio Linhares Teixeira, Eduardo Durans Figueredo, Rachel Vilela de Abreu Haickel Nina, Carlos Antonio Coimbra Sousa ................ 429

ARTIGO DE REVISÃO/REVIEW ARTICLE 1404

Microembolia gasosa em operação cardíaca com uso de circulação extracorpórea: emprego de shunt veno-arterial como método preventivo Gaseous microemboli in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: the use of veno-arterial shunt as a preventive method Edison Emidio dos Reis, Livia Dutra de Menezes, Caio César Lanaro Justo .......................................................................... 436

ATUALIZAÇÃO CIENTÍFICA/SCIENTIC UPDATE 1405

Ventilação mecânica não invasiva no pós-operatório de cirurgia cardíaca - Atualização da literatura Noninvasive mechanical ventilation in the postoperative cardiac surgery period: update of the literature Lucas Lima Ferreira, Naiara Maria de Souza, Ana Laura Ricci Vitor, Aline Fernanda Barbosa Bernardo, Vitor Engrácia Valenti, Luiz Carlos Marques Vanderlei ......................................................................................................................................................... 446

ARTIGOS ESPECIAIS/SPECIAL ARTICLES 1406

Reflections engendered as a practicing translator concerning the language of Anatomy Reflexões de um tradutor na área da Anatomia Humana Alexandre Lins Werneck ........................................................................................................................................................... 453

1407

Uma reflexão sobre o desempenho da cirurgia cardíaca pediátrica no Estado de São Paulo A reflection on the performance of pediatric cardiac surgery in the State of São Paulo Luiz Fernando Caneo, Marcelo Biscegli Jatene, Nelson Yatsuda, Walter J Gomes .................................................................. 457

1408

Análise das portarias que regulamentam a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade Analysis of ordinances regulating the national policy of high complexity cardiovascular care Valdester Cavalcante Pinto Júnior, Maria Nazaré de Oliveira Fraga, Sílvia Maria de Freitas .................................................. 463

COMUNICAÇÕES BREVES/SHORT COMMUNICATIONS 1409

Implante pioneiro de valva aórtica transcateter (Inovare®) por via transfemoral Pioneering transcatheter aortic valve Implant (Inovare®) via transfemoral José Carlos Dorsa Vieira Pontes, João Jackson Duarte, Augusto Daige da Silva, Amaury Mont’Serrat Ávila Souza Dias, Ricardo Adala Benfatti, Neimar Gardenal, Amanda Ferreira Carli Benfatti, Jandir Ferreira Gomes Jr. .................................................. 469

1410

Comparison between multiplanar and rendering modes in the assessment of fetal atrioventricular valve areas by 3D/4D ultrasonography Comparação entre os modos multiplanar e renderizado na avaliação da área das valvas atrioventriculares fetais por meio da ultrassonografia 3D/4D Edward Araujo Júnior, Liliam Cristine Rolo, Christiane Simioni, Luciano Marcondes Machado Nardozza, Luciane Alves da Rocha, Wellington P. Martins, Antonio Fernandes Moron ...................................................................................................... 472

1411

Folheto mitral acessório: uma causa incomum de estenose subaórtica Accessory mitral leaflet: an uncommon form of subaortic stenosis Marcos Alves Pavione, José Teles de Mendonça, Ivan Sérgio Espínola Souza, Maria Amélia Fontes de Faria Russo ........... 477

RELATO DE CASO/CASE REPORT 1412

Pseudoaneurisma de aorta como causa de síndrome da veia cava superior: relato de caso Aortic pseudoaneurysm as cause of superior vena cava syndrome: a case report Katsuro Harada Júnior, Renato Garcia Lisboa Borges, Renata Kyioko Borges Harada ........................................................... 481

CORRELAÇÃO CLÍNICO-CIRÚRGICA/CLINICAL-SURGICAL CORRELATION 1413

Aneurisma de átrio esquerdo em criança com persistência do canal arterial e prolapso da valva mitral Aneurysm of the left atrium in a child with patent ductus arteriosus and mitral valve prolapse Danielle Lilia Dantas Tukamoto, Carlos Henrique De Marchi, Lilian Beani, Ulisses Alexandre Croti .................................... 485

MULTIMÍDIA/MULTIMEDIA 1414

Cirurgia minimamente invasiva robô assistida na correção da comunicação interatrial Robotic assisted minimally invasive surgery for atrial septal defect correction Robinson Poffo, Alex Luiz Celullare, Renato Bastos Pope, Alisson Parrilha Toschi ............................................................... 488

CARTAS/LETTERS 1415

Cartas ao Editor Letters to the Editor. .................................................................................................................................................................. 491

Revisores RBCCV 27.3 .......................................................................................................................................................... 493 Normas para publicação na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular .................................................................. 494 Calendário de Eventos/Meeting Calendar .......................................................................................................................... 498

Impresso no Brasil Printed in Brazil

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY E-mail: revista@sbccv.org.br Sites: www.scielo.br/rbccv www.rbccv.org.br

Editorial

A RBCCV nas redes sociais

Domingo M. BRAILE*

DOI: 10.5935/1678-9741.20120059

termo “rede social” está em voga atualmente, com a universalização crescente desse tipo de ferramenta na Internet e a ampliação de seus acessos seja via PCs, notebooks, iPhones, tablets e smartphones. Mas, longe de ser uma novidade, o conceito de “rede social” tem raízes centenárias. O embrião do sistema bancário, criado pela Ordem Templária, e as chamadas Corporações de Ofício, na Idade Média, podem ser citados como exemplos desse tipo de estrutura, que agrupa pessoas com interesses comuns. Em se tratando da Internet, o ClassMates.com, criado em 1995, é considerado a primeira rede social. Acessado nos Estados Unidos e no Canadá, o objetivo do site era possibilitar reencontros entre amigos que estudaram juntos, seja no colégio ou na faculdade. O serviço era pago, porém conseguiu fazer sucesso e está on-line até hoje [1]. Contudo, o crescimento e a popularização ocorreram no século XXI. Atualmente, a grande sensação entre as redes sociais é o Facebook, criado em 2004 por Mark Zuckerberg, com a colaboração do brasileiro Eduardo Saverin, que tem mais de 900 milhões de usuários, de acordo com o jornal The New York Times [2]. As publicações científicas, como a “Science”, já descobriram esse “nicho” e hoje utilizam as redes sociais para divulgar seus artigos mais importantes, conseguindo, por meio dos compartilhamentos e da opção “curtir”, a disseminação do conhecimento científico, o que é de fundamental importância para todo cientista que acredita nos avanços da ciência, como uma informação a ser difundida amplamente, não podendo ficar restrita às bancadas dos laboratórios ou a grupos fechados, devendo rapidamente ser de conhecimento de toda a sociedade. É a Medicina Translacional, que busca transformar a pesquisa em benefício para o homem e a natureza! A Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (RBCCV/BJCVS), ao longo dos anos, tem procurado acompanhar as inovações

O

tecnológicas, acrescentou à edição impressa, pioneiramente a edição e a submissão eletrônicas, seguindo-se com a edição no formato e-Pub (para iPads, iPhones e congêneres) e flip (que tem a mesma formatação da edição impressa, podendo ser lida em PCs e notebooks), na forma de uma revista impressa, ou em PDF. Agora adiantando-nos ao futuro chegou o momento de também estar presente nas redes sociais. Assim, desde agosto, a RBCCV tem seu perfil no Facebook (http://www.facebook.com/rbccv). O acesso também pode ser feito por meio do nosso site (www.rbccv.org.br) clicando no ícone do Facebook no alto da página. Lembrando que, para acessar, o usuário também precisa ter um perfil. Apesar de nossa entrada recente, nessas semanas, mais de 100 pessoas já “curtiram” a revista, no Brasil e no Exterior, e a tendência é de que esse número tenha um crescimento expressivo nos próximos meses. Em breve, estaremos disponibilizando artigos e vídeos, além de outras informações relativas à RBCCV, nessa e em outras Redes Sociais. Convidamos os prezados leitores a “curtirem” a nossa página. O perfil no Facebook é apenas mais uma faceta da importância da RBCCV no cenário nacional e internacional. A recente divulgação do Fator de Impacto (1,239) posicionou a revista como a sexta no ranking das publicações científicas nacionais e a primeira da área cirúrgica. O Immediacy Index de 0,329 é o segundo maior entre as primeiras 20 revistas brasileiras da lista do ISI [3]. Esse crescente número de citações é reflexo de um trabalho árduo para a divulgação da RBCCV entre os cirurgiões cardiovasculares e profissionais de áreas afins, tanto no Brasil como no Exterior, em ações como adoção do DOI, banners em Congressos, ampliação do quadro internacional de revisores e, fundamental, a disponibilização do conteúdo em inglês. Temos recebido cada vez mais manuscritos, permitindo planejar melhor as edições e, também, possibilitando rejeitar I

Fig. 1 - Índices da RBCCV/BJCVS no elative Database Citation Potential, da Scopus

Fig. 2 - Acessos aos sites da RBCCV/BJCVS em agosto de 2012

aqueles cujo conteúdo não segue os padrões mínimos exigidos pelo Corpo Editorial. Nosso índice de rejeição está na casa dos 40%, muito superior ao que era até alguns anos atrás. Por outro lado, os 60% que vão para o processo de revisão e posterior publicação têm tido um nível cada vez maior, demonstrando a preocupação dos autores em desenvolver trabalhos bem embasados, pautados pelos mais rígidos princípios científicos e éticos. II

Dessa maneira, poderemos elevar ainda mais o nível dos artigos que vêm sendo cada vez mais citados, como mostra o nosso Fator de Impacto. Para atingirmos índice superior a 1,599, que é nossa meta para o próximo ano [3] e, assim, sermos classificados pela Capes como Qualis BI, nas Medicinas I, II e III, necessitamos de mais citações, nas revistas indexadas na Thomson Reuters (ISI), que só poderão ser obtidas com trabalhos inovadores e de relevância científica comprovada. Embora o Fator de Impacto do ISI seja o índice mais utilizado para medir as citações das publicações científicas, há outros indicadores. No Relative Database Citation Potential, da Scopus, outra importante base de dados, o índice da RBCCV referente a 2011 é 1,70 (Figura 1). Isso demonstra que a nossa revista atingiu um patamar bastante sólido. Traduzindo em números, juntando-se nosso site e a página da RBCCV na Scielo (www.scielo.br/rbccv), tivemos, em agosto de 2012, em média, mais de 4.200 acessos e aproximadamente 382 mil páginas exibidas diariamente, de internautas de mais de 100 países (Figura 2). São números robustos, que nos dão plenas condições de sonharmos com voos mais altos.

A fim de que esse sonho se transforme em realidade, continuaremos trabalhando com afinco, com apoio dos autores, revisores, Editores Associados, Membros do Conselho Editorial e Diretoria da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV). Sabemos que os desafios são grandes, mas temos consciência de que podemos superá-los. Lembramos que, desde o volume 27.2, a tiragem da edição impressa da RBCCV foi reduzida, sendo distribuída apenas a instituições de ensino, bases de dados, patrocinadores, revistas congêneres e sócios que responderam à consulta realizada no mês de maio. O acesso ao conteúdo integral e gratuito da edição online, que compreende todo o acervo da RBCCV desde o primeiro número, em 1986, está disponível a todos os interessados, cujo número tem aumentado de maneira muito significativa. Salientamos no presente fascículo o interessante artigo: Proposta de um Índice Cientométrico Individual, com ênfase na ponderação positiva da participação do primeiro autor: Índice H-FAC, da autoria dos colegas Francisco Gregori Júnior, Moacir Fernandes de Godoy e Francisco Ferreira Gregori [4]. Esse artigo introduz uma nova maneira de saber o impacto da produção científica dos pesquisadores, além de trazer informações importantes sobre os diferentes marcadores que demonstram a posição dos autores no ranking internacional. Os artigos disponíveis para os testes pelo sistema de Educação Médica Continuada (EMC), nesta edição, são os seguintes: “Fatores associados à sobrevida em pacientes submetidos à transplante cardíaco utilizando microcardioplegia sanguínea retrógrada” (pág. 347),

“Implante valve-in-valve transcateter: uma mudança de seleção?” (pág. 355), “Mortalidade em longo prazo da infecção esternal profunda após revascularização do miocárdio” (pág. 377) e Influence of fresh frozen plasma as a trigger factor for kidney dysfunction in cardiovascular surgery” (pág. 405).

Recebam meu abraço,

*Editor-Chefe RBCCV-BJCVS REFERÊNCIAS 1. http://www.techtudo.com.br/artigos/noticia/2012/07/historiadas-redes-sociais.html 2. http://www.nytimes.com/2012/05/15/technology/facebookneeds-to-turn-data-trove-into-investorgold.html?pagewanted=2&_r=1 3. Braile DM. Novo fator de Impacto: 1,239. Meta é passar de 1,5 em 2013. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;27(2):I-II. 4. Gregori Júnior F, Godoy MF, Gregori FF. Proposta de um índice cientométrico individual, com ênfase na ponderação positiva da participação do primeiro autor: índice H-FAC. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;27(3):370-6.

III

Editorial

O mundo real do diagnóstico e tratamento da síndrome coronariana aguda no Brasil The real world in diagnosis and treatment of acute coronary syndrome in Brazil

Eduardo Augusto Victor Rocha1

DOI: 10.5935/1678-9741.20120060

Dor no peito, sudorese, formigamento nos braços, “indisposição estomacal”, dor na mandíbula, mal estar indefinido ou falta de ar, essas podem ser as manifestações de um infarto agudo do miocárdio (IAM), a segunda maior causa de morte no Brasil. Por ter sintomas tão diversos e inespecíficos, é complicado para o leigo identificá-los e procurar atendimento médico especializado em tempo adequado. O artigo de Bastos et al. [1], publicado nesta edição da RBCCV, demonstra que a população estudada demorou 9 horas e 54 minutos, em média, para procurar atendimento médico. Os doentes tratados em menor tempo tiveram melhor prognóstico. O pronto atendimento diminui a morbimortalidade e, consequentemente, os custos públicos no tratamento da insuficiência cardíaca e outras sequelas do IAM. A demora no reconhecimento dos sintomas do IAM encontrada neste artigo demonstra a falta de conhecimento da população sobre a síndrome coronariana aguda (SCA). O trabalho também demonstra que o indivíduo típico que sofre IAM também tem hábitos alimentares com elevados teores de gorduras.

1. Mestre em Cirurgia, Cirurgião Cardiovascular dos Hospitais Vera Cruz e Hospital Universitário São José, em Belo Horizonte, MG, Brasil e Hospital Ibiapaba, Barbacena MG, Brasil.

IV

Além da educação da população para identificar os sintomas, a distribuição estratégica das unidades de dor torácica (UDT), próximas aos pacientes, é fundamental. A qualificação dos profissionais deve ser adequada para atender às emergências. Unidades bem equipadas, com material e equipamento necessários, bem como pessoal treinado, precisam ser disseminadas por todo o País. As carreiras devem ser atrativas para manter médicos especialistas com experiência no diagnóstico da SCA nessas unidades. Temos evidenciado na nossa prática a dificuldade dos médicos nas unidades de emergência em fazer diagnóstico adequado da SCA nas UDT. Algumas vezes recebemos doentes com dissecção aguda de aorta (DAAo) em uso de antiagregantes em decorrência da dificuldade de diferenciar a dissecçâo aguda de aorta da SCA. VEJA TAMBÉM ARTIGO ORIGINAL NAS PÁGINAS 411-418 Atualmente, o que se vê pelo País são profissionais inexperientes, mal remunerados, em serviços mal equipados.

Este artigo demonstra a realidade de São José do Rio Preto, centro de excelência em tratamento cardiovascular, do interior de São Paulo, com a população com maior escolaridade do que a média do País. Possivelmente teremos realidades piores pelo Brasil. Dito isso, fica evidente a necessidade de investimentos na educação: da população e dos profissionais de saúde, para um atendimento da SCA com excelência. As sociedades médicas devem estimular a educação continuada. As carreiras dos emergencistas devem ser estimulantes, para manter médicos competentes trabalhando nas UDT. Educação básica com ênfase em saúde e campanhas na mídia podem ajudar a alertar a

população a procurar atendimento médico em tempo hábil. Precisamos educar a população para prevenção e tratamento de doenças!

REFERÊNCIA 1. Bastos AS, Beccaria LM, Contrin LM, Cesarino CB. Tempo de chegada do paciente com infarto agudo do miocárdio em unidade de emergência. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;27(3):411-8.

V

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY E-mail: revista@sbccv.org.br Sites: www.scielo.br/rbccv www.rbccv.org.br

ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(3):347-354

Fatores associados à sobrevida em pacientes submetidos a transplante cardíaco utilizando microcardioplegia sanguínea retrógrada Associated factors with survivals in patients undergoing orthotopic heart transplant using retrograde blood microcardioplegia

Carlos Fernando Ramos Lavagnoli1, Elaine Soraya Barbosa de Oliveira Severino2, Karlos Alexandre de Souza Vilarinho3, Lindemberg da Mota Silveira Filho3, Pedro Paulo Martins de Oliveira4, Orlando Petrucci5, Reinaldo Wilson Vieira6, Domingo Marcolino Braile7

DOI: 10.5935/1678-9741.20120061

RBCCV 44205-1392

Resumo Introdução: Uma grande variedade de técnicas e soluções é utilizada na preservação do coração durante o transplante, o que demonstra a falta de método ideal na prática clínica. A administração da cardioplegia de forma retrógrada propicia perfusão contínua, o que pode conferir melhor recuperação inicial do coração transplantado. O objetivo deste trabalho é descrever a experiência de um único centro onde todos os pacientes receberam a mesma solução de conservação de órgão e foram submetidos a microcardioplegia sanguínea retrógrada contínua durante o implante do enxerto e avaliar fatores de mortalidade precoce e tardia com a utilização desta técnica. Métodos: Este é um estudo retrospectivo, observacional e descritivo, realizado em um único centro. Resultados: No período do estudo, foram realizados 35 transplantes cardíacos, sendo que 15 (42,9%) pacientes encontravam-se em choque cardiogênico. A probabilidade

de sobrevida foi 74,8±7,8%, 60,4±11,3% e 15,1±13,4% ao final de 1 ano, 5 anos e 10 anos de seguimento, respectivamente. O tempo médio de sobrevida foi de 96,6 meses. Conclusão: A utilização da solução cardioplégica para proteção de órgãos e a estratégia de iniciar a perfusão com microcardioplegia sanguínea retrógrada contínua forneceu proteção adequada.

1 - Especialista em cirurgia cardíaca pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (Médico Assistente HC UNICAMP), Campinas, SP, Brasil. 2 - Doutora em Cirurgia/ Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil. 3 - Doutor em Cirurgia/ Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil. 4 - Doutor em Cirurgia/Universidade Estadual de Campinas; Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas/ Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil. 5 - Pós-Doutorado/ Universidade de Cincinnati, Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas/ Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil. 6 - Livre Docente da Faculdade de Ciências Médicas/ Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil.

7 - Livre Docente da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto e Faculdade de Ciências Médicas/ Universidade Estadual de Campinas UNICAMP), Campinas, SP, Brasil.

Descritores: Transplante. Transplante de coração. Sobrevida. Taxa de sobrevida. Parada cardíaca induzida.

Abstract Background: Several techniques and cardioplegic solutions have been used for heart preservation during transplant procedures. Unfortunately, there is a lack of ideal method for myocardial preservation in the clinical practice. The use of retrograde cardioplegia provides continuous

Trabalho realizado na Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil. Endereço para correspondência Carlos Fernando Ramos Lavagnoli. Caixa Postal 6111 – Campinas, SP, Brasil – CEP 13083-970 E-mail: clavagnoli@gmail.com

Artigo recebido em 14 de fevereiro de 2012 Artigo aprovado em 17 de julho de 2012

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Lavagnoli CFR, et al. - Fatores associados à sobrevida em pacientes submetidos a transplante cardíaco utilizando microcardioplegia sanguínea retrógrada

Abreviaturas, acrônimos e símbolos AV C IRA TCA

Acidente vascular cerebral Insuficiência renal que necessitasse de terapia dialítica Tempo de coagulação ativada

infusion of cardioplegic solution during the graft implantation. This strategy may provide better initial recovery of the graft. The objective of this study is to describe the experience of a single center where all patients received the same solution for organ preservation and were subjected to continuous retrograde blood microcardioplegia during implantation of the graft and to evaluate factors associated to early and late mortality with this technique.

INTRODUÇÃO Uma grande variedade de técnicas e soluções é utilizada na preservação do coração durante o transplante, o que demonstra a falta de método ideal na prática clínica [1]. Nos dias atuais, onde o número de doadores não é suficiente, acrescido do aumento de receptores de alto risco em lista de espera, todo o esforço deve ser feito no sentido da melhor preservação do órgão. A melhor preservação do órgão leva a menor disfunção do enxerto e promove melhores resultados tardios após o transplante [2,3]. O uso de cardioplegia sanguínea retrógrada tem sido descrito em diversos trabalhos na literatura. Não há consenso se essa estratégia promove proteção miocárdica adequada [4]. O seu uso para administração da cardioplegia sanguínea durante o implante não é relato frequente na literatura. Essa estratégia de administração da cardioplegia permite a perfusão contínua de sangue e substratos adicionados, o que pode conferir melhor recuperação inicial do coração transplantado [5]. Em pesquisa realizada por Wheeldon et al. [6], em 1992, a utilização de cardioplegia retrógrada sanguínea era feita em menos de 6% dos centros. A microcardioplegia sanguínea retrógrada contínua foi introduzida em nosso meio por Braile e colaboradores, demonstrando ser segura e proporcionar proteção miocárdica adequada em cirurgias cardíacas convencionais [7]. O objetivo deste trabalho é descrever a experiência de um único centro onde todos os pacientes receberam a mesma solução de conservação de órgão e foram submetidos a microcardioplegia sanguínea retrógrada contínua durante o implante do enxerto e avaliar fatores de mortalidade precoce e tardia com a utilização dessa técnica. 348

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Methods: This is a retrospective, observational and descriptive study of a single center. Results: During the study period were performed 35 heart transplants. Fifteen (42.9%) patients were in cardiogenic shock. The probability of survival was 74.8±7.8%, 60.4±11.3% and 15.1±13.4% at 1 year, 5 years and 10 years of follow-up, respectively. The median survival time was 96.6 months. Conclusion: The use of myocardial protection with retrograde cardioplegic solution may reduce the risks associated morbidity due to cold ischemia time during the heart transplant, and we suggest that this benefit may be even greater in cases of cold ischemia time longer ensuring protection to the myocardium.

Descriptors: Heart transplantation. Transplantation. Heart arrest, induced. Myocardium. Follow-up studies.

MÉTODOS Aspectos éticos, seleção dos pacientes e dados demográficos Este é um estudo prospectivo observacional e descritivo de um único centro, com aprovação do comitê de ética em pesquisa local. Foram incluídos no estudo os pacientes submetidos a transplante cardíaco ortotópico no período de 1998 a 2011. Os pacientes submetidos a transplante cardíaco foram selecionados por equipe multidisciplinar e os critérios seguidos foram os mesmos descritos no II Consenso Brasileiro de Transplante Cardíaco da Sociedade Brasileira de Cardiologia [8]. Técnica de explante do enxerto Após realização de esternotomia longitudinal mediana, as pleuras e o pericárdio foram abertos e o coração exposto para avaliação macroscópica. Quando decidido pela captação do órgão, foi realizada dissecção dos vasos da base e veias do coração, de forma a permitir o explante de forma segura, como já descrito na literatura [8]. Após o pinçamento aórtico, a solução cardioplégica foi injetada na raiz da aorta. Em todos os casos, a solução a 4ºC utilizada foi a descrita abaixo (Braile Biomédica, São José do Rio Preto, Brasil): • 1000 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9%; • 50 mL de solução com a seguinte composição: o cloreto de potássio 75 mEq; o cloreto de magnésio 40 mEq; o glutamato monossódico 30 mM; o aspartato monossódico 30 mM; Durante infusão da cardioplegia, a veia cava inferior e a

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veia pulmonar superior direita foram seccionadas. Ao final da infusão cardioplégica, a cardiectomia foi finalizada, conforme descrito na literatura [8]. O enxerto foi acondicionado em solução de cloreto de sódio a 0,9%, com gelo para o transporte.

concentração de 1%. O fluxo de sangue para o coração durante o implante foi mantido entre 100 e 200 mL/min, não sendo interrompido por períodos maiores que 5 minutos. A interrupção foi feita conforme o julgamento do cirurgião responsável, de acordo com a necessidade de melhor visualização do campo operatório. No início da infusão da cardioplegia, a solução de indução foi usada por 3 minutos e, depois, a solução de manutenção foi utilizada durante todo o procedimento.

Técnica cirúrgica de implante e monitorização intraoperatória Todos os pacientes foram submetidos à mesma técnica de implante bicaval, conforme descrito por Lower & Shumway modificada por Yacoub & Banner [9-11]. Previamente ao início do implante, avaliou-se a presença de forame oval pérvio e uma sutura em bolsa no óstio do seio coronário foi confeccionada de forma a permitir a infusão da cardioplegia sanguínea retrógrada. De forma sumarizada, o implante teve início pela anastomose do átrio esquerdo, utilizando-se fio de polipropileno 3.0. Na sequência, foram realizadas as anastomoses da veia cava inferior e da veia cava superior com polipropileno 4.0. A artéria pulmonar foi, então, anastomosada de forma término-terminal com polipropileno 4.0. Por fim, foi realizada a anastomose da aorta com polipropileno 4.0 e uma cânula foi inserida na aorta para infusão de cardioplegia sanguínea de forma anterógrada, durante a retirada da cânula inserida no óstio do seio coronário [12,13]. A monitorização intraoperatória foi feita com utilização de cateter na artéria radial, para monitorização da pressão arterial contínua, monitorização da pressão de artéria pulmonar, monitorização do débito cardíaco de forma contínua e monitorização contínua da saturação venosa central com o uso do cateter de Swan Ganz (Edwards Lifesciences, Irvine, Estados Unidos). Técnica de circulação extracorpórea A canulação foi realizada na aorta ascendente e as veias cavas canuladas de forma individual. O fluxo da circulação extracorpórea foi de 2,4 L.min-1.m2 com a temperatura mantida entre 32oC e 34oC. O hematócrito durante a circulação extracorpórea foi mantido entre 25% e 28%. O oxigenador utilizado foi de membrana em todos os casos (Braile Biomédica, São José do Rio Preto, Brasil). A heparinização sistêmica foi feita na dose de 300 a 400 UI/kg de heparina e o tempo de coagulação ativada (TCA) foi mantido acima de 480 segundos. Após o despinçamento aórtico, foram utilizados de rotina dopamina, isoproterenol e nitroprussiato de sódio, objetivando manter frequência cardíaca acima de 100 batimentos por minuto e o melhor débito cardíaco possível. Todos os pacientes receberam fios de marcapasso temporários no átrio e ventrículo direitos. Técnica de microcardioplegia retrógrada sanguínea O sistema de microcardioplegia retrógrada sanguínea foi descrito por Braile [7]. O sistema permite a infusão de sangue de forma contínua com a solução cardioplégica na

Manejo perioperatório e pós-operatório No pós-operatório, a monitorização foi a mesma utilizada no intraoperatório, com monitorização da pressão arterial, monitorização contínua do débito cardíaco e monitorização contínua da saturação venosa central. A administração de drogas vasoativas dopamina, isoproterenol e nitroprussiato de sódio objetivou frequência cardíaca acima de 100 batimentos por minuto e o melhor débito cardíaco possível. A dobutamina foi utilizada em situações de suporte inotrópico para otimizar a função ventricular direita, quando necessário. O marcapasso epicárdico foi utilizado quando necessário e durante a internação na unidade de terapia intensiva. A retirada de suporte ventilatório foi feita sempre que possível. A retirada de drenos ocorreu, em geral, com 48 horas e os cateteres foram mantidos até que não fosse mais necessário suporte inotrópico. Ecocardiografia transtorácica foi feita a cada 72 horas no pós-operatório imediato e exames laboratoriais de rotina nos primeiros dias pós-transplante. Mortalidade hospitalar e tardia Todos os pacientes foram seguidos após o transplante. Foi definida como mortalidade hospitalar aquela que ocorreu até 30 dias após a cirurgia ou o paciente não recebeu alta até o óbito após a cirurgia de implante do enxerto. A mortalidade tardia foi definida como aquela que ocorreu após 30 dias da cirurgia ou após a alta hospitalar. Complicações precoces e tardias Complicações foram definidas como precoces e tardias. A complicação precoce ocorreu até 30 dias após a cirurgia ou até a alta hospitalar do paciente, quando esta foi superior a 30 dias. A complicação tardia foi aquela que ocorreu após 30 dias da cirurgia ou após a alta hospitalar, quando esta foi superior a 30 dias. Dentre os tipos de complicações precoces foram verificados: acidente vascular cerebral (AVC), infecção de incisão cirúrgica, insuficiência renal que necessitasse de terapia dialítica (IRA), tempo de ventilação mecânica superior a 24 horas, síndrome de baixo débito cardíaco e endocardite. As complicações tardias registradas foram: AVC, IRA, falência do enxerto, endocardite, infecções graves com septicemia, infarto do miocárdio e doenças neoplásicas. 349

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Protocolo de imunossupressão A imunossupressão foi padronizada com prednisona, micofenolato sódico e ciclosporina. A imunossupressão foi iniciada no pré-operatório e continuada no pós-operatório com 1 g de metilprednisolona ao dia por 3 dias e micofenolato sódico na dose de 1440 mg ao dia. No quinto dia, caso a função renal estivesse preservada, era iniciada administração de ciclosporina, na dose de 5 mg/kg ao dia, com o alvo para o nível sérico de ciclosporina entre 350-450 ng/mL. A prednisona foi iniciada no quarto dia, na dose de 1 mg/kg/dia, e a diminuição progressiva de 2,5 mg por dia até atingir a dose de 0,2 mg/kg/dia que foi então mantida por 6 meses após o procedimento. Protocolo de biópsias Conforme preconizado no II Consenso Brasileiro de Transplante Cardíaco [8], as biópsias eram realizadas semanalmente no primeiro mês e mensalmente até completar um ano. Análise Estatística As variáveis contínuas foram descritas como média e desvio padrão. As variáveis discretas foram descritas como frequência. Para análise univariada de fatores associados, a mortalidade nas variáveis contínuas foi utilizada o teste t de Student ou de Mann-Whitney, quando apropriado, e para as variáveis discretas, o teste de qui-quadrado. A probabilidade de sobrevivência foi avaliada com a análise de Kaplan-Meier. O valor de P<0,05 foi considerado significante. O software SPSS versão 19.0 para Macintosh (IBM, Nova York, Estados Unidos).

Tabela 1. Dados demográficos dos receptores. Sexo (F/M) Idade (anos) IMC Resistência vascular pulmonar (unidades Wood) Classe funcional Priorizados para transplante Tempo de espera em lista (meses) Diagnóstico pré-operatório

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RESULTADOS No período do estudo, foram realizados 35 transplantes cardíacos, sendo que 60% destes foram realizados nos últimos 18 meses. Todos os pacientes se encontravam em classe funcional III ou IV da New York Heart Association. Do total, 15 (42,9%) pacientes encontravam-se em choque cardiogênico em uso de drogas vasoativas e/ou utilização de assistência circulatória mecânica. Os dados gerais dessa série são demonstrados na Tabela 1. Os pacientes que morreram de forma precoce tiveram menor tempo de espera em lista para o transplante (P<0,01) (Tabela 2). Complicações precoces foram observadas sete pacientes: AVC, infecção de incisão cirúrgica, IRA, tempo de ventilação mecânica superior a 24 horas, síndrome de baixo débito cardíaco e endocardite. As complicações tardias foram registradas em 10 pacientes: AVC, IRA, falência do enxerto, endocardite, infecções graves com septicemia, infarto do miocárdio e doenças neoplásicas. Os pacientes que apresentaram mais complicações logo após o transplante tiveram maior chance de falecerem (P<0,01) e isto também foi observado nos pacientes que apresentaram complicações durante o seguimento tardio (P<0,01) (Tabela 3). A classe funcional e variáveis ecocardiográficas do enxerto estão demonstradas na Tabela 4. Apenas a classe funcional esteve relacionada a maior chance de óbito na fase precoce e tardia após o transplante (P< 0,01). O tempo mediano livre da primeira rejeição após o transplante foi de 17 dias, com intervalo de 7 a 390 dias.

11 (31,4%) / 24 (68,6%) 44,5±10,1 25,7±4,0 3,5±1,9 8 em classe III (22,9%), 27 em classe IV (77,1%) 15 priorizados (42,9%)20 não priorizados (57,1%) 3,9±1,6 Valvopatia 2 (5,9%) Doença de Chagas 6 (17,6%) Isquêmico 4 (11,8%) Viral 5 (14,7%) Pós-parto 3 (8,8%) Idiopática 15 (42,9%)

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Tabela 2. Análise univariada para sobrevida precoce e tardia. Variável Óbito precoce Sobrevida precoce P (n=31) (n=4) Tempo de CEC (minutos) 99,5±23,7 97,9±18,0 0,87 Tempo de pinçamento aórtico (minutos) 70,5±11,1 66,2±11,0 0,47 Tempo de isquemia fria (minutos) 52,5±55,1 64,2±33,0 0,54 Tempo de isquemia total (minutos) 123,0±63,6 130,4±36,2 0,73 Tempo de cirurgia (minutos) 267,3±51,6 303,7±52,2 0,19 Tempo de sala operatória (minutos) 365,0±38,1 342,5±52,1 0,41 Distância da captação (Km) 51,0±60,1 73,9±61,1 0,48 Idade do doador (anos) 29,3±9,0 32,2±14,7 0,57 Sódio sérico do doador (mEq/L) 153,3±21,4 155,5±16,8 0,84 Relação IMC receptor/doador 1,0±0,2 1,1±0,13 0,52 Sangramento no intraoperatório (mL) 2450,0±2431,0 643,2±391,1 0,23 RVP (Wood) 4,0±2,1 3,5±2,0 0,57 Tempo de espera em lista (meses) 0,5±0,3 4,3±5,3 <0,01 Priorizado para transplante 12 3 0,14

Óbito Tardio (n=10) 97,6±22,1 60,1±13,4 38,9±32,2 99,8±37,3 280,5±48,5 346,7±50,0 34,8±46,0 26,1±8,5 164,7±19,8 1,0±0,0 785,7±452,5 3,2±2,8 2,6±2,2 4

Sobrevida Tardia (n=21) 98,1±16,6 68,5±9,3 75,0±27,4 143,5±27,3 261,7±53,0 340,7±54,1 92,6±59,4 30,8±9,0 154,2±16,4 1,0±0,2 576,7±356 3,6±1,8 5,2±6,2 8

P 0,93 0,08 0,01 0,01 0,36 0,78 0,01 0,17 0,32 0,84 0,25 0,67 0,09 0,76

CEC: Circulação extracorpórea, IMC: índice de massa corpórea, RVP: resistência vascular pulmonar

Tabela 3. Análise univariada com o tempo de internação e complicações. Variável Tempo de UTI (dias) Tempo de internação hospitalar (dias) Complicações precoces Complicações tardias

Óbito precoce (n=4) 13,7±114,7 17,2±20,0 4 __

Sobrevida precoce P (n=31) 7,2±6,6 0,44 25,0±21,8 0,50 3 <0,01 __ __

Óbito Tardio (n=9) 6,9±2,5 20,7±9,2 1 8

Sobrevida Tardia (n=21) 7,4±7,7 26,9±25,4 2 2

P 0,79 0,33 0,59 <0,01

UTI: unidade de terapia intensiva

Tabela 4. Classe funcional e variáveis ecocardiográficas. Variável

Óbito tardio (n=9) DDFVE (mm)** 49,0±5,9 DSFVE (mm)** 32,9±6,7 FE (%)** 61,4±12,0 IM* 1 CF I 4 CF II 1 CF III 1 CF IV 2

Sobrevida tardia (n=21) 44,9±4,6 26,6±3,8 71,4±6,5 1 21 0 0 0

P 0,06 0,03 0,05 0,79 <0,01

DDFVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo. DSFVE: diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo. FE: fração de ejeção. CF: Classe Funcional de insuficiência cardíaca da New York Heart Association. IM: insuficiência mitral. (*): foi considerado insuficiência mitral classificada como moderada ou importante. (**) dados ecocardiográficos referentes ao enxerto. Tempo médio do ecocardiograma após o transplante: 16,1±31,25 meses

A probabilidade de sobrevida foi 74,8 ± 7,8%, 60,4 ± 11,3% e 15,1 ± 13,4%, ao final de 1 ano, 5 anos e 10 anos de seguimento, respectivamente (Figura 1A). O tempo médio de sobrevida foi de 96,6 meses. A ocorrência de rejeição não alterou a probabilidade de sobrevida nesses pacientes (HR 0,63 com 95% do intervalo de confiança: 0,14 a 2,87; P=0,44) (Figura 1B). DISCUSSÃO O objetivo deste trabalho foi descrever a experiência de um único centro onde todos os pacientes foram submetidos ao mesmo tipo de solução protetora durante a cardiectomia e isquemia fria. Também foram avaliados os fatores de mortalidade precoce e tardia com a utilização dessas técnicas. 351

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Fig. 1 – A: Sobrevida geral dos pacientes submetidos a transplante após 10 anos de seguimento. B: Sobrevida dos pacientes divididos em pacientes que não apresentaram nenhum episódio de rejeição e pacientes que apresentaram pelo menos um episódio de rejeição.

Demonstramos que 42,9% de nossos pacientes estavam em choque cardiogênico e 76,5% deles em classe funcional IV. Não tivemos pacientes com síndrome de baixo débito cardíaco no pós-operatório imediato e nossa mortalidade precoce foi de 11%. Observamos que os pacientes que vieram a falecer no período imediato e durante o seguimento estiveram menos tempo na lista de espera para o transplante. Os pacientes que apresentaram mais complicações no período de pós-operatório imediato e durante o seguimento também estiveram sob maior risco de falecerem. Nossa sobrevida ao final de 5 anos foi de 60%. A importância de nossos achados é demonstrar a segurança da técnica de proteção miocárdica durante o explante e o tipo de cardioplegia durante o implante do enxerto nesta série e os resultados clínicos no seguimento de curto e longo prazo. Nossos resultados de forma geral são comparáveis aos da literatura [14,15]. A variedade de técnicas de preservação de enxertos de coração usadas na prática clínica reflete a falta de um 352

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método ideal, novos compostos vêm sendo adicionados às soluções, proporcionando melhor preservação e tempos de isquemia fria cada vez maiores [16]. Diversas soluções já foram descritas para transplante de órgãos [17-19]. A solução utilizada por nós foi descrita por Martins et al. [20]. Ela é rotineiramente utilizada em nosso serviço como solução cardioplégica em cirurgias cardíacas convencionais, e não temos conhecimento do seu uso como solução para preservação de órgãos para transplante. Similarmente, a solução cardioplégica enriquecida com histidina e triptofano que foi inicialmente utilizada em cirurgias cardíacas convencionais é hoje amplamente empregada como solução protetora para transplantes [19]. Apesar de vários autores descreverem que a administração de cardioplegia retrógrada promove uma distribuição não uniforme da solução ao miocárdio, os resultados clínicos nesta série foram satisfatórios com o uso dessa técnica [21,22]. Apesar dos dados aqui expostos, a observação deve ser feita com cautela quando se afirma que a reperfusão sanguínea retrógrada durante o implante do coração confere redução dos efeitos deletérios da lesão isquêmica, tendo em vista o número pequeno da população observada, a baixa mortalidade pós-operatória e o baixo número de disfunção de enxerto pós-transplante. O uso da proteção miocárdica com solução cardioplégica por via retrógrada forneceu proteção adequada ao miocárdio e, com isso, podemos sugerir que esse benefício pode ser também estendido aos casos de tempo de isquemia fria mais prolongado [23]. Além disso, o emprego desse método pode tornar possível a captação de órgãos em locais mais distantes, podendo, dessa forma, aumentar o número de transplantes que atualmente são declinados pela distância do centro para captação [24]. O tempo de isquemia fria não foi preditor de mortalidade, demonstrando que a solução utilizada forneceu proteção adequada e não comprometeu o resultado operatório ou tardio. Obviamente, não foram avaliados cortes histológicos ou variáveis de contratilidade comparandose com outras soluções, mas isto está além do alcance do presente trabalho. O tempo de circulação extracorpórea não foi fator associado à mortalidade tardia ou precoce. O mesmo ocorreu para o tempo de pinçamento aórtico. Devemos notar que o tempo de circulação extracorpórea é bem semelhante ao descrito na literatura [14,15]. O pinçamento aórtico foi relativamente curto (média de 66 minutos), o que pode ter contribuído para os resultados desta série. Foram observadas diferenças no tempo de isquemia fria e isquemia total (P= 0,01 e P= 0,01, respectivamente), demonstrando serem maiores nos grupos com maior sobrevida durante o seguimento tardio. Esse achado sugere

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que os pacientes com maior sobrevida tardia apresentaram tempo de isquemia total maior que o grupo com maior chance de óbito tardio, contrariamente ao que se poderia antecipar. Nossa explicação para esse fato é que os receptores mais graves, priorizados ou com hipertensão pulmonar eram direcionados a receber um enxerto nas melhores condições de proximidade ao hospital, com menor tempo de isquemia possível. Assim, mais uma vez, acreditamos que a estratégia de proteção miocárdica não comprometeu os nossos resultados, mas sim a estratégia de seleção doador/receptor. Observamos que os pacientes que vieram a falecer de forma precoce (até 30 dias de pós-operatório) apresentaram menor tempo na lista de espera quando comparados aos que sobreviveram na fase precoce (0,5±0,3 vs. 4,3±5,3 meses; P<0,01). Esse fato pode ser assim interpretado: os pacientes que estavam em pior estado clínico no préoperatório receberam enxertos marginais ou em condições não ideais. Observamos que os três óbitos precoces foram de pacientes que estavam em lista de priorização, em uso de drogas vasoativas e/ou balão intra-aórtico. Fato semelhante foi verificado quanto ao tempo de espera na lista para transplante e a probabilidade de óbito tardio. Os óbitos tardios foram mais frequentes no grupo que ficou menos tempo na lista de espera. Acreditamos que a explicação seja semelhante ao óbito no período precoce, pois quando os pacientes eram mais graves a seleção do doador incluiu enxertos marginais. As complicações observadas precocemente foram relacionadas a rejeição ou infecção e, em menor freqüência, a disfunção do enxerto. A mortalidade hospitalar foi baixa (11%) e comparável aos dados da literatura nacional [14,15]. As complicações tardias observadas foram relacionadas a infecção, não sendo detectados casos de falência do órgão ou doença vascular do enxerto. Esses achados também foram similares aos observados por Jung et al. [25]. Não foi observado nenhum paciente com apresentação de doença neoplásica na fase tardia pós-transplante. Nossa sobrevida tardia geral foi de 74% e 60% ao final de 1 ano e 5 anos, respectivamente, índices semelhantes aos descritos na literatura nacional [14,15]. Não encontramos outras variáveis clínicas ou demográficas associadas à mortalidade precoce ou tardia em nosso estudo.

para a cardiectomia do doador e durante o implante do enxerto em todos os pacientes. Concluindo, podemos dizer que a utilização da solução cardioplégica usada como solução para proteção de órgãos e a estratégia de iniciar a perfusão com microcardioplegia sanguínea retrógrada forneceu proteção adequada, pois não observamos maior mortalidade com maior tempo de isquemia. Maiores estudos comparando diferentes tipos de soluções de conservação de órgãos ainda são necessários.

Limitações e pontos fortes do estudo As limitações observadas por nós são as referentes a um estudo retrospectivo e o tamanho da amostra, mas se deve observar que 60% dos transplantes foram realizados nos últimos 18 meses. Portanto, o tempo de seguimento também ainda é pequeno. Como ponto forte deste estudo, podemos citar a utilização da mesma metodologia na proteção miocárdica

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ARTIGO ORIGINAL

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Implante valve-in-valve transcateter em posição aórtica: uma mudança de seleção? Transcatheter aortic valve-in-valve implantation: a selection change?

Diego Felipe Gaia1, Aline Couto2, João Roberto Breda3, Carolina Baeta Neves Duarte Ferreira4, Murilo Teixeira Macedo5, Marcus Vinicius Gimenes5, Enio Buffolo6,José Honório Palma7

DOI: 10.5935/1678-9741.20120062

RBCCV 44205-1393

Resumo Introdução: A reoperação para substituição de biopróteses aórticas com disfunção é procedimento que envolve considerável risco. Em alguns casos, a mortalidade é elevada e pode contraindicar o procedimento. O implante minimamente invasivo “valve-in-valve” transcateter de valva aórtica parece ser uma alternativa, reduzindo morbimortalidade. O objetivo deste estudo foi avaliar esses implantes utilizando a prótese Braile Inovare. Métodos: A prótese Braile Inovare, transcateter, balão expansível foi utilizada em 14 casos. Euroscore médio foi de 42,9%. Todos os pacientes eram portadores de dupla disfunção de bioprótese aórtica. Os procedimentos foram realizados em ambiente cirúrgico híbrido, sob controle ecocardiográfico e fluoroscópico. Por meio de minitoracotomia esquerda, as próteses foram implantadas através do ápice ventricular, sob estimulação ventricular de alta frequência. Foram realizados controles clínicos e ecocardiográficos seriados. O seguimento variou de 1 a 30 meses. Resultados: A correta liberação protética foi possível em todos os casos. Não ocorreu conversão. Não houve mortalidade operatória. A mortalidade em 30 dias foi de 14,3% (dois casos). A fração de ejeção apresentou aumento significativo após o 7º pós-operatório e o gradiente aórtico

apresentou redução significativa. A insuficiência aórtica residual não esteve presente. Não ocorreu complicação vascular periférica ou bloqueio atrioventricular total. Conclusões: O implante “valve-in-valve” de valva aórtica transcateter em biopróteses com disfunção é um procedimento seguro e com morbimortalidade baixa. Essa possibilidade poderá alterar a indicação de seleção de prótese no procedimento inicial, favorecendo próteses biológicas.

1. Universidade Federal de São Paulo; Doutorado. Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular, São Paulo, SP, Brasil. Levantamento de dados. 2. Aluna do curso de Medicina; Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Levantamento de dados. 3. Doutorado. Universidade Federal de São Paulo - Disciplina de Cirurgia Cardiovascular, São Paulo, SP, Brasil. Levantamento de dados. 4. Universidade Federal de São Paulo; Mestrado, São Paulo, SP, Brasil. 5. Universidade Federal de São Paulo; Mestrando, São Paulo, SP, Brasil. 6. Universidade Federal de São Paulo; Professor Titular, São Paulo, SP, Brasil.

7. Universidade Federal de São Paulo; Livre Docente. Chefe da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular, São Paulo, SP, Brasil.

Descritores: Ponte cardiopulmonar. Estenose da valva aórtica. Cateterismo cardíaco.

Abstract Objective: Aortic valve replacement for bioprosthesis dysfunction is a procedure involving considerable risk. In some cases, mortality is high and may contraindicate the procedure. Minimally invasive transcatheter aortic “valvein-valve” implant appears to be an alternative, reducing morbidity and mortality. The objective is to evaluate aortic valve-in-valve procedure using Braile Inovare prosthesis. Methods: The Braile Inovare prosthesis, transcatheter, expandable balloon, was used in 14 cases. Average EuroSCORE was 42.9%. All patients had double aortic

Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo Disciplina de Cirurgia Cardiovascular, São Paulo, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Diego F. Gaia Rua Napoleão de Barros 715 – 3o andar – Cirurgia Cardiovascular – São Paulo, SP, Brasil – CEP 04038-000 E-mail: drgaia@terra.com.br Artigo recebido em 8 de maio de 2012 Artigo aprovado em 21 de agosto de 2012

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Abreviaturas, acrônimos e símbolos EuroScore STS Score

European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Society of Thoracic Surgeons score

bioprosthesis dysfunction. Procedures were performed in a surgical hybrid environment under echocardiographic and fluoroscopic guidance. Using left minithoracotomy prostheses were implanted through the ventricular apex under high-frequency ventricular pacing. Serial clinical and echocardiographic controls were performed. Follow-up ranged 1-30 months.

INTRODUÇÃO A calcificação degenerativa da valva aórtica é considerada a causa mais comum de estenose aórtica nos países desenvolvidos, sendo a mais frequente indicação de substituição da valva aórtica [1]. O tratamento padrão consiste na substituição valvar por um dispositivo protético (biológico ou mecânico), com mortalidade operatória ao redor de 4% [2]. Apesar desses resultados, existem limitações. As biopróteses apresentam durabilidade limitada, evoluindo com degeneração estrutural ao longo do seguimento e as mecânicas apresentam riscos como disfunção mecânica e trombose. No evento de substituição valvar (reoperação), o risco é maior que o esperado para a primeira substituição. Além disso, alguns pacientes apresentam morbimortalidade ainda mais elevada em decorrência de diversas comorbidades. A conjunção de fatores de risco pode determinar a contraindicação do procedimento em até 30% dos casos [3]. Recentemente, diversos grupos têm proposto a utilização da terapia transcateter com o objetivo de reduzir a morbimortalidade associada à intervenção convencional quando aplicada a indivíduos de alto risco [4,5]. O aprimoramento da técnica tem permitido a sua aplicação mais segura e com melhora progressiva dos resultados [68]. Recentemente, diversos grupos têm proposto a utilização da tecnologia transcateter em biopróteses degeneradas, procedimento denominado “valve-in-valve”, porém as séries ainda são limitadas e carecem de confirmação quanto a sua eficácia, segurança e limitações [9]. 356

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Results: Correct prosthetic deployment was obtained in all cases. There was no conversion. There was no operative mortality. The 30-day mortality was 14.3% (two cases). Ejection fraction increased significantly after the 7 th postoperative day. Aortic gradient significantly reduced. The residual aortic regurgitation was not present. There were no vascular complications or complete atrioventricular block. Conclusion: The transcatheter “valve-in-valve” procedure for bioprosthesis dysfunction is safe with low morbidity. This possibility may change prosthesis choice during the first aortic valve replacement, favoring bioprostheses.

Descriptors: Cardiopulmonary bypass. Aortic valve stenosis. Heart catheterization.

Em nosso meio, foi desenvolvida uma prótese balãoexpansível com resultados iniciais animadores, incluindo sua utilização dentro de biopróteses degeneradas [10,11]. A avaliação dos resultados clínicos, segurança e eficácia do procedimento realizado com essa nova prótese utilizada dentro de biopróteses com disfunção é o objetivo deste trabalho. MÉTODOS Seleção dos pacientes Entre junho de 2008 e dezembro de 2011, 14 pacientes de um único centro foram submetidos ao implante valvar transcateter “valve-in-valve”, sendo analisados prospectivamente, após assinarem o termo de consentimento livre e informado e aprovação do comitê de ética (CEP 1116/08). Os pacientes foram selecionados por um grupo multidisciplinar. A seleção dos pacientes envolveu, além da consulta multidisciplinar e dos critérios de inclusão e exclusão, a consideração de aspectos como alto risco cirúrgico, expectativa, qualidade de vida e avaliação de fragilidade biológica. O escores de risco EuroSCORE e STS Score foram utilizados no intuito de fornecer análise quantitativa do risco individual envolvido no procedimento. Os pacientes foram submetidos a exames clínicos, laboratoriais, ecocardiograma, cineangiocoronariografia e ultrassonagrafia Doppler do sistema ilíaco femoral e carotídeo. Os critérios de inclusão e exclusão estão referidos em outra publicação [11]. Pacientes portadores de bioprótese

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com diâmetro de 19 mm foram excluídos da indicação pelo alto risco de apresentarem gradientes residuais muito elevados, dada a extrema redução da área valvar. Características demográficas e comorbidades dos pacientes estão listadas nas Tabelas 1 e 2. As próteses com disfunção eram compostas de uma variedade de fabricantes: 3 Braile Biomédica Porcina; 3 Medtronic Hancock; 2 Biocor e 6 sem identificação.

o diâmetro interno da bioprótese com disfunção, considerando-se um sobre tamanho de 10%. Controles ecocardiográficos transesofágicos intraoperatórios foram realizados após o implante valvar e estabilização hemodinâmica do paciente, no intuito de verificar o correto funcionamento valvar protético, bem como suas características hemodinâmicas. Controles angiográficos só eram realizados em caso de dúvida ao ecocardiograma no intuito de evitar o uso de contraste iodado. Após o procedimento, todos os pacientes foram mantidos com protocolo de dupla antiagregação utilizando ácido acetilsalicílico e clopidogrel.

Dispositivo e Procedimento O implante valvar aórtico “valve-in-valve” foi realizado conforme técnicas descritas anteriormente [8,11]. Todos os implantes foram realizados com auxílio de um arco cirúrgico em C (BV Pulsera, Philips Medical, Holanda), utilizando mesa cirúrgica radiotransparente e monitorização ecocardiográfica transesofágica bidimensional (Envisor C HD, Philips Medical, Holanda). Equipamento completo de circulação extracorpórea estava disponível em “stand-by” em todos os casos (Braile Biomédica, São José do Rio Preto, SP, Brasil). Foi utilizada em todos os casos bioprótese transcateter balãoexpansível (Braile Biomédica, São José do Rio Preto, SP, Brasil) em tamanhos de 20 a 24 mm de diâmetro conforme

Seguimento e desfechos O sucesso do procedimento foi definido como implante correto, perfil hemodinâmico satisfatório, ausência de vazamentos valvares ou perivalvares significativos e ausência de complicações maiores imediatas. Os pacientes foram seguidos de maneira seriada nos seguintes pós-operatórios: 1 dia, 7 dias, 30 dias, 6 meses, 12 meses, 18 meses e 24 meses, com avaliações clínicas e ecocardiográficas.

Tabela 1. Características demográficas e comorbidades. Característica Idade em anos (média) Sexo feminino (n/%) Hipertensão arterial sistêmica (n) Diabetes (n) Dislipidemia (n) Taxa de filtração glomerular < 50 mL/min (n/%) Insuficiência renal dialítica Doença pulmonar restritiva / obstrutiva (n/%) Hipertensão arterial pulmonar (n/%) Operados na vigência de internação hospitalar por descompensação (n/%) Fibrilação atrial (n/%) Tipo funcional - NYHA (n/%) II III IV Comorbidades Doença arterial coronária (n/%) Cirurgia cardiovascular prévia (n/%) Doença arterial periférica (n/%) Acidente vascular cerebral prévio (n/%) Câncer (n/%) Aorta porcelana (n/%) Fragilidade biológica (Frailty) (n/%) Euroscore logístico (%) (média) STS score (%) (média) Gradiente aórtico de pico (média±desvio padrão) Gradiente aórtico médio (média±desvio padrão) Fração de ejeção ventricular esquerda (média±desvio padrão)

n=14 69,8 7/50 14/100 8/57,1 9/64,2 10/71,4 0 6/42,8 6/42,8 10/71,4 2/14,2 0 4/28,5 10/71,4 11/78,5 14/100 6/42,8 0/0 1/7,1 0/0 12/85,71 42,9 38,6 58,7±15,3 34,7±8,7 51,0±15,90

NYHA – New York Heart Association

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Tabela 2. Variáveis operatórias. Variável Sucesso do procedimento (n/%) Conversão para troca convencional (n/%) Desfibrilação (n/%) Entrada em circulação extracorpórea (exclui conversões) Contraste (mL) (média) Tempo de fluoroscopia (min) (média) Tempo de procedimento (min) (média±desvio padrão)

n=14 14/100 0 0 0 40 13,1 153,8±42,2

Os seguintes desfechos foram avaliados: mortalidade por qualquer causa (operatória, 30 dias e pós-alta); eventos cardiovasculares maiores; reinternação por disfunção protética ou deterioração clínica; classe funcional; acidente vascular cerebral; complicação vascular; insuficiência renal e sangramento. Os desfechos foram avaliados conforme as recomendações do Valve Academic Research Consortium [12]. Análise estatística A análise estatística foi realizada com auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 11. O nível de confiança de 0,05 foi utilizado como significativo. A comparação entre as médias utilizou o teste de Friedman após verificação de distribuição normal dos valores. A média e o erro padrão foram utilizados para expressar as análises, salvo se especificado do contrário. A curva de Kaplan-Meyer foi utilizada para as análises de sobrevivência dos desfechos adequados. RESULTADOS Procedimento Todos os casos foram realizados na instituição em sala cirúrgica híbrida. O implante valvar com sucesso foi possível em todos os casos. Não ocorreram conversões ou migrações de prótese. O tempo médio de implante foi de 153,7 ± 42,1 minutos. O tempo médio de fluoroscopia foi de 13,1 ± 7,5 minutos. A quantidade média de contraste utilizado foi de 40,0 mL, sendo que apenas os primeiros 4 casos utilizaram contraste. Não ocorreu mortalidade operatória. Não ocorreu necessidade de implante de mais de uma válvula no mesmo paciente. Complicação vascular maior não esteve presente. Não ocorreu implante de marcapasso definitivo. Não ocorreu acidente vascular cerebral maior ou menor. Ocorreu queda transitória da contagem total de plaquetas em 5 casos. Foram utilizados os seguintes tamanhos de dispositivos: 2 de 20 mm, 7 de 22 mm e 5 de 24 mm. O seguimento variou de 1 a 33 meses. As variáveis operatórias estão listadas na Tabela 2. 358

Fig. 1 - Curva de Kaplan Meyer. Sobrevida

Mortalidade e rehospitalização Houve dois óbitos em 30 dias. Durante o seguimento pós-alta hospitalar, ocorreram três óbitos: um caso por choque cardiogênico com prótese normofuncionante, um caso de infarto agudo do miocárdio em paciente previamente coronariopata não passível de tratamento cirúrgico ou percutâneo e um caso por insuficiência cardíaca direita e hipertensão pulmonar grave em paciente portador de anemia falciforme (prótese normofuncionante) (Figura 1). Evolução da classe funcional A classe funcional apresentou melhora significativa quando comparada no pré-operatório com 1, 6 e 12 meses (P<0,0001). A comparação entre 1, 6 e 12 meses não demostrou diferença estatisticamente significativa. Avaliação ecocardiográfica O resultado hemodinâmico avaliado pelo ecocardiograma foi satisfatório, com redução significativa do gradiente de pico de 58,7 para 24,9 mmHg no 1º pósoperatório (P<0,001). A evolução demonstrou que essa redução do gradiente foi mantida nos exames subseqüentes,

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sem diferença estatisticamente significativa entre o gradiente obtido após o implante no pós-operatório imediato. O gradiente médio também demonstrou redução significativa de 34,7 mmHg para 12,8 mmHg, no 1º pósoperatório (P<0,001). A evolução demonstrou a manutenção dessa redução. A insuficiência aórtica periprotética no pósoperatório imediato não esteve presente. A função ventricular medida pela fração de ejeção do ventrículo esquerdo pelo método de Simpson apresentou melhora estatisticamente significativa de 51% para 55,6%, no sétimo dia de pós-operatório (P<0,01), sustentada no seguimento. As variáveis intraoperatórias estão listadas na Tabela 2.

medição do anel valvar e colaborar para a correta seleção do tamanho do dispositivo a ser implantado. A mortalidade hospitalar do procedimento é bastante variável na literatura, porém os grupos, na maioria das vezes, não são comparáveis. O risco observado é menor que o predito pelos escores de risco, apesar de diversos questionamentos a respeito de sua validade [16]. A mortalidade global frente ao esperado pelos escores de risco demonstra, mais uma vez, que o procedimento é capaz de fornecer benefícios adicionais em termos de sobrevida. A sobrevida após alta hospitalar também é significativa e as causas de mortalidade na evolução não foram relacionadas ao dispositivo protético. Da mesma maneira, não foi encontrada degeneração estrutural das próteses implantadas, apesar deste seguimento ainda ser curto para uma avaliação definitiva das mesmas [5]. A idade média da população em estudo é menor que a encontrada em outros estudos, porém, vale ressaltar que dada a prevalência de febre reumática na população brasileira a média etária na realização da primeira intervenção é menor. Esse fato explica a razão de doentes mais jovens já terem sido submetidos a múltiplas reoperações prévias, elevando o seu risco operatório e justificando sua inclusão no estudo. Complicações encontradas anteriormente não ocorreram nesta amostra [17]. A falha de oclusão adequada do ápice ventricular esquerdo não esteve presente. Alguns fatores concorrem para esse achado, como a curva de aprendizado e a presença de aderências que facilitam os pontos de apoio e auxiliam a oclusão apical. Não ocorreram casos de necessidade de substituição renal com terapia de hemodiálise, apesar da presença de alta taxa de filtração glomerular abaixo de 50%. Possivelmente, o baixo uso de contraste iodado colaborou para preservação da função renal. Em todos os casos, foi utilizada a via apical para o implante transcateter. A utilização apical, apesar de mais invasiva, possui vantagens adicionais: 1. O posicionamento protético é mais fácil, dada a proximidade do ponto de inserção ventricular e do anel aórtico; 2. O cruzamento da prótese com disfunção pelo sistema de fioguia e cateter de inserção é mais fácil, por seu aspecto ventricular, em decorrência da posição dos folhetos valvares; 3. A manipulação do arco aórtico é menor, reduzindo a possibilidade de acidente vascular cerebral; 4. A navegação pelo sistema arterial periférico com a prótese é desnecessária, possivelmente contribuindo para a redução de complicações vasculares. Por outro lado, a presença da minitoracotomia certamente colabora para algum grau de dor torácica e deterioração transitória da capacidade ventilatória desses pacientes, contribuindo para a ocorrência de comorbidades relacionadas a tal disfunção. A deterioração estrutural valvar ainda é um parâmetro

DISCUSSÃO A troca valvar cirúrgica é o procedimento de escolha em pacientes portadores de estenose valvar aórtica ou disfunção protética. Na maioria da população, a intervenção apresenta risco baixo e é capaz de promover melhora funcional e elevar a sobrevida quando comparada ao tratamento clínico [2,13]. Apesar disso, uma parcela progressivamente maior dessa população tem necessitado da substituição de prótese disfuncionante e, por conseqüência, maior risco operatório [14]. Dentro desse contexto, a possibilidade de intervenção menos invasiva com o implante transcateter tem se tornado uma alternativa atrativa. Diversos centros têm publicado resultados consistentes, com redução progressiva das complicações e da mortalidade em pacientes selecionados [7,9,11,15]. Nos casos selecionados para o implante sobre uma bioprótese com disfunção, os resultados são ainda mais animadores, uma vez que os riscos de complicações e possíveis vazamentos periprotéticos são substancialmente menores do que quando comparados ao implante sobre uma válvula nativa, tornando essa alternativa ainda mais atraente [9]. Quando comparado ao implante sobre prótese nativa, vale ressaltar que a identificação prévia da prótese com disfunção pode ser de extrema importância, visto que os diâmetros nominais das mesmas variam conforme o fabricante e os pontos de referência escolhidos na medição. Além disso, a identificação radiológica também é bastante variável, podendo ser causa de dificuldade na localização precisa do melhor local de implante e do anel protético. Alguns dispositivos inclusive carecem de marcadores radiopacos, tornando o implante mais dependente da utilização de meios de contraste e da ecocardiografia transesofágica. Na carência de informações confiáveis prévias ou janelas ecocardiográficas desfavoráveis, a tomografia computadorizada pode exercer papel importante na

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de difícil avaliação e comparação na literatura, devido ao pequeno período de seguimento, bem como à pequena diversidade de próteses disponíveis. É de se preocupar que o fato dos folhetos valvares necessitarem de compressão e expansão por balão pode teoricamente causar deterioração estrutural precoce dos mesmos [18]. Em nossa casuística, não foi observada deterioração da função valvar dos folhetos durante o seguimento. O bloqueio atrioventricular é uma complicação frequentemente descrita, podendo alcançar um terço dos pacientes, especialmente com a CoreValve [19]. As próteses balão-expansíveis, como a Edwards Sapiens e Inovare, apresentam índices de necessidade de estimulação cardíaca permanente em cerca de 4,5%[7]. A presença de um anel protético previamente implantado provavelmente protege o sistema de condução cardíaco de compressão adicional e, consequentemente, do aparecimento de bloqueio atrioventricular total. A necessidade de conversão para procedimento convencional, suporte cardiopulmonar total e substituição valvar é descrita na literatura como ao redor de 3,5% [20]. Na presente amostra não ocorreram conversões. Quando comparado ao implante sobre a válvula nativa, é de se esperar um procedimento mais fácil e seguro, por múltiplas razões: o diâmetro valvar adequado é mais facilmente encontrado, já que, na grande maioria das vezes, o diâmetro do anel da prótese com disfunção é conhecido ou facilmente medido por exames de imagem, como a tomografia computadorizada, permitindo melhor escolha do tamanho valvar adequado; a presença da prótese com disfunção facilita a identificação da correta posição de liberação do dispositivo, reduzindo a possibilidade de embolização do implante, além disso, o risco de obstrução dos óstios coronários também é menor. A avaliação e o seguimento ecocardiográfico dos pacientes submetidos à terapia transcateter é de fundamental importância na comparação entre diferentes dispositivos e a troca valvar aórtica convencional. O desempenho e a durabilidade dessas novas próteses necessitam de avaliação constante, em virtude das extensas diferenças de concepção valvar, seu modo de implante e mecanismo de fixação. Ainda não existem dados de longo prazo a respeito dessas variáveis. O perfil hemodinâmico dessas próteses é superior ao dos modelos tradicionais, sejam eles montados em suporte ou stentless. Contribui para a superioridade a ausência de grandes estruturas de suporte, promovendo significativo ganho de orifício efetivo. Comparações entre o desempenho hemodinâmico e a evolução da melhora da função ventricular são notadamente superiores em pacientes submetidos ao implante transcateter, quando comparados à intervenção usual [21,22]. Já nos casos de “valve-in-valve” existe importante preocupação com a redução do orifício valvar efetivo, esse

fato é notado pela menor redução do gradiente aórtico transvalvar quando comparado ao implante sobre válvulas nativas [11]. Desse modo, o implante dentro de biopróteses com diâmetros inferiores a 21 mm é questionável, assim como o implante de uma segunda válvula transcateter. Estudos em andamento e ainda não publicados pretendem esclarecer os limites teóricos de implante “valve-in-valve”. Os gradientes transvalvares pós-implante apresentaram redução em comparação com o pré-operatório, permanecendo baixos durante o seguimento, demonstrando um perfil hemodinâmico favorável desse dispositivo. Essa manutenção é semelhante à encontrada nas demais próteses disponíveis comercialmente [22]. A função ventricular apresenta melhora significativa no seguimento e de maneira precoce. No sétimo pós-operatório, é possível notar incremento significativo. A rápida melhora pode explicar em parte as diferenças de mortalidade observadas entre procedimento convencional e transcateter. A não utilização da circulação extracorpórea e pinçamento aórtico sob proteção cardioplégica e a presença de uma pós-carga menor gerada pelas próteses transcateter são possíveis causas [21,22]. O estudo apresenta limitações como tamanho amostral e tempo de seguimento. Identificar os indivíduos com maior benefício com essa estratégia só será possível com maior número de pacientes e longo prazo observacional. A randomização frente ao tratamento clínico e a substituição aberta poderão confirmar os achados.

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CONCLUSÃO O tratamento transcateter “valve-in-valve” utilizando a prótese Inovare apresenta resultados comparáveis aos da literatura empregando outras próteses, possuindo a vantagem de apresentar maior diversificação de tamanho e consequentes menores gradientes. É capaz de fornecer benefícios com melhora estrutural e funcional cardíaca. É mandatória a continuação do seguimento com o objetivo de mensurar benefícios, complicações e aprimorar critérios de seleção. A intervenção convencional ainda permanece o padrãoouro para doentes de baixo risco, porém essa nova estratégia pode ser recomendada para grupos selecionados com contraindicação ao procedimento tradicional.

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ARTIGO ORIGINAL

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Treinamento muscular melhora o volume corrente e a capacidade vital no pós-operatório de revascularização do miocárdio Postoperative muscle training improves tidal volume and vital capacity in the postoperative period of CABG surgery

Gabriela Bertolini Matheus1, Desanka Dragosavac2, Patrícia Trevisan3, Cledycion Eloy da Costa4, Maurício Marson Lopes5, Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro6

DOI: 10.5935/1678-9741.20120063

RBCCV 44205-1394

Resumo Objetivo: Avaliar a função pulmonar e força da musculatura respiratória no período pós-operatório e verificar o efeito do treinamento muscular inspiratório sobre as medidas de desempenho da musculatura respiratória em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio. Métodos: Estudo randomizado, incluindo 47 pacientes submetidos à revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea. Os pacientes foram divididos em grupo controle (GC), 24 pacientes, e grupo estudo (GE) 23 pacientes, com idade média de 66,33 ± 10,20 anos e 61,83 ± 8,61 anos, respectivamente. O GE foi submetido à fisioterapia convencional e ao treinamento muscular inspiratório com threshold® IMT e o GC à fisioterapia convencional. Foram comparadas as pressões respiratórias máximas (Pimáx e Pemáx), volume corrente (VC), capacidade vital (CV) e pico de fluxo expiratório (Peak Flow) no pré-operatório (Pré-OP), 1º e 3º dias de pós-operatório (PO1) e (PO3). Resultados: Observou-se redução significativa em todas

as variáveis mensuradas no PO1, quando comparadas ao préoperatório, nos dois grupos estudados, Pimáx (P<0,0001), Pemáx (P<0,0001), VC: GE (P<0,0004) e GC: (P< 0,0001) e CV GE: (P<0,0001) e GC: (P<0,0001) e peak flow (P<0,0001). No PO3, o GE apresentou em comparação ao GC, maior valor de CV, GE 1230,4 ± 477,86 ml vs. GC 919,17 ± 394,47 ml (P= 0,0222) e VC GE 608,09 ± 178,24 ml vs. GC 506,96 ± 168,31 ml (P=0,0490). Conclusão: Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca sofrem redução da CV e da força muscular respiratória após a cirurgia. O treinamento muscular realizado foi eficaz em recuperar o VC e a CV no PO3, no grupo treinado.

1. Fisioterapeuta da Unidade Coronária do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC Campinas); Preceptora da Residência em Fisioterapia Cardiofuncional – PUC Campinas, Campinas, SP, Brasil. 2. Doutora pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp (FCM Unicamp), Campinas, SP, Brasil. 3. Fisioterapeuta residente em Fisioterapia Cardiofuncional, Hospital da PUC Campinas, Campinas, SP, Brasil. 4. Cirurgião cardíaco, Clínica Cárdio Cirúrgica Campinas, Campinas, SP, Brasil. 5. Doutor em cirurgia pela FCM Unicamp, cardiologista, Campinas, SP, Brasil. 6. Doutor em cirurgia pela FCM Unicamp, cirurgião cardíaco, Campinas, SP, Brasil.

Trabalho realizado no Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC Campinas), Campinas, SP, Brasil.

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Descritores: Modalidades de fisioterapia. Exercícios respiratórios. Revascularização miocárdica. Abstract Objective: To evaluate lung function and respiratory muscle strength in the postoperative period and investigate the effect

Endereço para correspondência Gabriela Bertolini Matheus Rua Carapá, 40 – Campinas, SP, Brasil – CEP 13098-330 E-mail: gbmatheus@uol.com.br

Artigo recebido em 10 de abril de 2012 Artigo aprovado em 25 de junho de 2012

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Abreviaturas, acrônimos e símbolos GC GE Pimáx Pemáx VC CV peak flow (PO3) (CEC) (TMI) (IMT) (PO1) (Pré-op) (ANOVA)

grupo controle grupo estudo pressão inspiratória máxima pressão expiratória máxima volume corrente capacidade vital pico de fluxo expiratório 3º dia de pós-operatório circulação extracorpórea treinamento muscular inspiratório Inspiratory Muscle Trainer 1º dia de pós-operatório pré-operatório análise de variância

of inspiratory muscle training on measures of respiratory muscle performance in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Methods: A randomized study with 47 patients undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass. They were divided into study group (SG) 23 patients and control

INTRODUÇÃO Cirurgias cardíacas podem gerar uma série de complicações, dentre elas as complicações pulmonares pósoperatórias, com grande impacto na morbidade e na mortalidade pós-operatória, bem como nos gastos hospitalares. A etiologia é complexa e multifatorial, envolve as alterações fisiológicas relacionadas à circulação extracorpórea (CEC), alterações mecânicas da esternotomia, manipulação cirúrgica, efeitos da anestesia e uso da artéria mamária, dentre outras variáveis pré, intra e pós-operatórias [1,2]. Os pacientes submetidos à esternotomia com dissecção da artéria mamária e também à pleurotomia apresentam redução nas variáveis ventilatórias, além disso, fatores como imobilidade no leito, dor e disfunção temporária do músculo diafragma contribuem para o quadro hipoxêmico que se instala, e para disfunção pulmonar do pós-operatório [3,4]. É comum a observação de alterações da mecânica pulmonar, padrão respiratório restritivo e respiração superficial no pós-operatório. A formação de atelectasias é

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group (CG) 24 patients, mean age 61.83 ± 8.61 and 66.33 ± 10.20 years, EuroSCORE SG 0.71 ± 0.0018 and CG 0.76 ± 0.0029, respectively. The study group underwent physical therapy and inspiratory muscle training with threshold IMT® and CG underwent conventional physiotherapy. We compared the maximal respiratory pressures (MIP and MEP), tidal volume (TV), vital capacity (VC) and peak expiratory flow (peak flow) preoperatively (Pre-OP), 1 st (PO1) and 3 rd (PO3) postoperative day. Results: There was a significant reduction in all variables measured on PO1 compared to preoperative values in both groups, MIP (P <0.0001), MEP (P <0.0001), TV SG (P <0.0004) and CG (P <0.0001) and VC SG (P <0.0001) and CG (P <0.0001) and peak flow (P <0.0001). At PO3, SG presented higher value of VC, GE 1230.4 ± 477.86 ml vs. GC 919.17 ± 394.47 ml (P=0.0222) and TV SG 608.09 ± 178.24 ml vs. CG 506.96 ± 168.31 ml (P= 0.0490). Conclusion: Patients undergoing cardiac surgery experience reduced ventilatory capacity and respiratory muscle strength after surgery. Muscle training was performed to retrieve TV and VC in the PO3, in the trained group.

Descriptors: Physical therapy modalities. Breathing exercises. Myocardial revascularization.

frequente e está associada à redução da capacidade pulmonar e da força da musculatura respiratória. Também podem ocorrer pneumonias, com incidência reportada na literatura entre 3% e 16% [5]. Tendo em vista o quadro de disfunção pulmonar associado à cirurgia cardíaca e suas possíveis repercussões, torna-se fundamental maior investigação a respeito dos recursos disponíveis na atualidade para reverter tal quadro [6]. A fisioterapia respiratória é parte integrante na gestão dos cuidados do paciente cardiopata, tanto no pré quanto no pós-operatório, pois contribui significativamente para melhor prognóstico desses pacientes, atuando no préoperatório (Pré-op), com técnicas que visam à prevenção das complicações pulmonares, e no pós-operatório, com manobras de higiene e reexpansão pulmonar [7]. Em vista do exposto, este estudo teve como objetivo avaliar a capacidade ventilatória no pós-operatório de pacientes submetidos à revascularização do miocárdio e comparar os valores das medidas de desempenho da musculatura respiratória, por meio da pressão inspiratória máxima (Pimáx), pressão expiratória máxima (Pemáx), volume 363

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corrente (VC), capacidade vital (CV), e pico de fluxo expiratório entre um grupo submetido à fisioterapia convencional, e outro grupo ao treinamento muscular respiratório com threshold® Inspiratory Muscle Trainer (IMT).

inspiratório (TMI), com threshold® IMT, duas vezes ao dia com três séries de 10 repetições com 40% da Pimáx aferida no 1º dia de pós-operatório. O Threshold® IMT Respironics® é um dispositivo que possui uma válvula fechada por pressão positiva, com uma mola que produz carga linear fluxo independente, e foi utilizado para o TMI. O TMI foi realizado diariamente nos três primeiros dias de PO, sendo três séries com dez repetições, duas vezes ao dia. A carga utilizada foi 40% da Pimáx mensurada no PO1 e o ritmo e as pausas ficaram determinados por cada paciente. Foram avaliadas as Pimáx, Pemáx, VC, CV e pico de fluxo expiratório (Peak flow), em três momentos; no Pré-Op, PO1 e 3º dia de pós-operatório (PO3), após realizar o último treinamento. Todas as medidas foram explicadas e experimentadas pelos pacientes antes da avaliação e considerada a melhor de três tentativas. A Pimáx foi realizada com manuovacômetro a partir da capacidade residual funcional e a Pemáx da capacidade pulmonar total, com valores próximos entre si, sem vazamento perioral, e foi considerado o maior valor obtido [9]. O VC foi medido com ventilômetro por meio do volume minuto e dividido pela frequência respiratória mensurada em um minuto; a CV foi mensurada com o ventilômetro, a partir da capacidade pulmonar total, com uma expiração lenta e prolongada. A permeabilidade das vias aéreas foi avaliada pela medida do peak flow, obtida com manobra de esforço expiratório máximo e rápido, partindo de uma inspiração máxima. O registro foi realizado através do aparelho Peak Flow Meter (ASSESS®), que forneceu o pico de fluxo expiratório em litros por minuto.

MÉTODOS No período de novembro de 2007 a outubro de 2008, foram realizadas 199 cirurgias cardíacas no Hospital e Maternidade Celso Pierro, sendo 122 pacientes submetidos à revascularização do miocárdio. Destes, foram excluídos no período Pré-op aqueles que apresentassem arritmias, doença pulmonar obstrutiva crônica, identificados por meio de espirometria prévia ou que fizessem uso de broncodilatadores, pacientes em uso de tridil, e aqueles que apresentassem dor torácica de caráter anginoso, bem como pacientes com índice de massa corpórea superior a 30 kg/m 2 . Também foram excluídos pacientes que apresentassem complicações no pós-operatório, que não permitissem a aferição das medidas no 1º dia de pósoperatório (PO1), em uso de balão intra-aórtico, cirurgias de urgência, reoperações e pacientes submetidos a procedimentos associados à revascularização. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Estadual de Campinas e Pontifícia Universidade Católica de Campinas, sob número de registro 294/2005 e 857/07, em consoante à Declaração de Helsinki. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. A pesquisa foi registrada no CONEP com o número 163.623. Foram randomizados por sorteio em dois grupos 47 pacientes: 23 pacientes no grupo estudo (GE) e 24 pacientes no grupo controle (GC), com diagnóstico de insuficiência coronariana crônica e submetidos à cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea, através de esternotomia mediana. A estratificação de risco cirúrgico foi realizada por meio do EuroSCORE, GE 0,71±0,0018 e GC 0,76 ±0,0029 [8]. O protocolo anestésico e a técnica cirúrgica empregada, incluindo o protocolo de condução da CEC, foram os mesmos. Todos os pacientes foram submetidos à esternotomia mediana, com enxerto da artéria mamária interna, complementados com pontes da veia safena, como critério de inclusão, e tiveram um dreno em posição subxifoide e outro inserido no sexto espaço intercostal para drenagem da pleura esquerda. A analgesia no período pósoperatório foi otimizada e seguiu o protocolo padrão utilizado no hospital. O GC foi submetido ao protocolo de fisioterapia do serviço, que consta de avaliação e orientação no Pré-op, reexpansão pulmonar com padrões fracionados, incentivador respiratório, ortostatismo e deambulação no pós-operatório, duas vezes ao dia. O GE foi submetido ao mesmo protocolo e também ao treinamento muscular 364

Análise estatística Para comparação de proporções foi utilizado o teste QuiQuadrado ou exato de Fisher. Na comparação de variáveis contínuas ou ordenáveis em um único tempo entre dois grupos foi utilizado teste Mann-Whitney. Para estudo do efeito do tempo e dos grupos nos parâmetros avaliados foi utilizada análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas e teste de perfil por contrastes para evolução do tempo. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos quando P< 0,05. RESULTADOS Os grupos estudados eram homogêneos em relação aos dados demográficos e comorbidades (Tabelas 1 e 2). Não houve diferença estatística significante entre os grupos em relação ao tempo de cirurgia [GC 4,76 ± 0,73 horas e GE 4,36 ± 0,80 horas (P=0,119)] tempo de CEC [GC 72,42 ± 17,77 minutos e GE 75,78 ± 23,08 minutos (P=0,658)], e tempo em que os pacientes permaneceram sob ventilação

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mecânica [GC 2,43 ± 2,51 horas e GE 1,75 ± 2,80 horas (P=0,256)] após admissão na unidade coronária (Tabela 3). Consideramos as complicações respiratórias independente do grau e intensidade de acometimento. Para o diagnóstico foi considerado laudo radiológico dos três primeiros dias de pós-operatório. Neste estudo, não houve diferença estatística significativa entre os grupos quando avaliada a presença de complicações respiratórias. Quanto à presença de derrame pleural, 14 (60,87%) pacientes do GE e oito (33,3%) do GC apresentaram essa complicação, constatado em radiografia de tórax com velamento do seio costofrênico, entre o PO1 e o PO3. Atelectasia laminar foi detectada em nove (39,13%) dos pacientes do GE e 15 (62,5%) do GC. Atelectasia lobar não foi observada em nenhum paciente do GE, e foi observada em um (4,17%) do GC, e broncopneumonia em nenhum paciente do GE, e em três (12,5%) do GC (Tabela 4). O grupo submetido ao treinamento respiratório apresentou diferença significativa no tempo de internação na unidade coronária, porém sem diferença entre os grupos no tempo de internação hospitalar (Tabela 5). Tabela 1. Dados demográficos da população estudada. Variáveis GE= 23 GC= 24 P (%) (%) Idade (anos) média ± DP 61,83±13,53 63,3±10,20 0,4622 Sexo Masculino 18 (78,2) 16 (66,67) 0,374 Feminino 5 (21,7) 8 (33,33) IMC >25 <30 kg/m2 2 (8,3%) 3 (13,0%) 0,6662 IMC = índice de massa corpórea

Tabela 2. Comorbidades da população estudada. Comorbidades GE= 23 (%) GC= 24 (%) HAS 23 (100) 23 (95) Diabetes 12 (52,1) 14 (58,3) Tabagismo 09 (39,1) 11 (45,8) IAM 10 (43,4) 06 ( 25) Dislipidemia 19 (82,6) 15 (62,5) Etilismo 03 (13) 01 (4,1)

P 1,0 0,6711 0,6422 0,181 0,1234 0,347

GC = grupo controle, GE = grupo estudo, IMC = índice de massa corpórea, HAS = hipertensão arterial sistêmica, IAM = infarto agudo do miocárdio

Tabela 3. Tempo de cirurgia, circulação extracorpórea e intubação dos grupos estudados. Variáveis GE GC P Tempo de cirurgia (horas) 4,36±0,80 4,76±0,73 0,119 Tempo de CEC (min) 75,78±23,08 72,42±17,77 0,658 IOT (horas) 1,75±2,80 2,43±2,51 0,256 GC = grupo controle, GE = grupo estudo, CEC = circulação extracorpórea, IOT = intubação orotraqueal

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Tabela 4. Complicações respiratórias no pós-operatório. Complicações GE (%) GC (%) Derrame pleural 8 (33,3) 14 (60,87) BCP 3 (12,5) 0 Atelectasia laminar 15 (62,5) 9 (39,19) Atelectasia lobar 1 (4,17) 0

P 0,058 0,234 0,109 1,0

GC = grupo controle, GE = grupo estudo, BCP = broncopneumonia

Tabela 5. Internação na unidade coronária e hospitalar dos grupos estudados. Internação (dias) Média DP Mínimo Máximo P UCO GE 2,0 1,08 0,9 5,3 0,0236 GC 2,63 0,92 1,0 4,0 Hospitalar GE 6,2 2,02 3,0 12,0 0,4147 GC 6,77 2,95 2,0 12,0

Pressões Respiratórias Máximas Quando comparamos a Pimáx no 1º PO com o Pré-op, observamos redução significativa nos dois grupos GC [60,21 ± 24,65 cmH2O vs. -85,71 ± 28,46 cmH2O] e GE [-47,57 ± 18,54 cmH2O vs. -81,91 ± 24,81 cmH2O (P< 0,0001)]. No PO3, foi observada recuperação significativa das medidas de Pimáx, porém, sem retorno aos valores pré-operatórios [GC -75,75 ± 25,00 cmH2O e GE -66,43 ± 21,79 cmH2O (P<0,0001)]. Não houve diferença significativa entre os grupos GC e GE (P=0,1680). A evolução dos valores da Pimáx pode ser observada na Figura 1 Comparando-se os valores da Pemáx no PO1 e o Préop, observou-se redução significativa nos dois grupos [GC 58,25 ± 27,96 cmH2O vs. 84,96 ± 31,51 cmH2O] e GE [61,04 ± 29,21 cmH2O vs. 94,70 ± 26,86 cmH2O (P< 0,0001)]. No PO3, observou-se aumento das medidas [GC 70,04 ± 29,25 cmH2O e GE 78,39 ± 36,22 cmH2O (P<0,0001)], porém, sem diferença estatística entre os grupos (P=0,168). Não houve retorno aos valores pré-operatórios. A evolução nos valores de Pemáx nos pacientes estudados está representada na Figura 2 Medidas de Volume Corrente (VC) Comparando-se o valor do VC entre PO1 e o Pré-op, observamos redução significativa nos dois grupos [GC 443,79 ± 195,10 vs. 756,38 ± 220,05 ml (P<0,0001)] e GE [475,17 ± 140,67 vs. 655,96 ± 244,42 ml (P=0,0004)]. No PO3, observamos aumento significativo no valor do VC no GE [608,09 ± 178,24 ml (P=0,0015)]. Houve diferença significativa entre GC e GE no 3º dia de pós-operatório (P=0,0490). Os valores do VC nos pacientes estudados estão representados na Figura 3. 365

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Pico de Fluxo Expiratório O valor do peak flow demonstrou redução significativa no PO1, quando comparado ao Pré-op [GC: 136,67 ± 71,18 L/m vs. 347,92 ± 150,51 L/m e GE: 154,13 ± 56,34 L/m vs. 350,65 ± 133,19 L/m (P<0,0001)], sem diferença entre os grupos (P=0,4750). No PO3, as medidas GC 203,75 ± 83,55 L/m e GE 221,30 ± 100,87 L/m apresentaram recuperação significativa, porém não retornaram aos valores do Pré-op. A evolução das medidas de peak flow está representada na Figura 5.

Fig. 1 – Pimáx. Evolução das medidas de Pimáx nos grupos estudados

Capacidade Vital (CV) Comparando-se o valor da CV entre PO1 e o Pré-op, observamos redução significativa nos dois grupos, GC [731,25 ± 279,68 ml vs. 2425,0 ± 956,33 ml (P<0,0001)] e GE [790,00 ± 330,45 ml vs. 2537,0 ± 1067,9 ml (P<0,0001)]. No PO3, observamos recuperação das medidas nos dois grupos, porém de forma mais acentuada no grupo submetido ao treinamento respiratório [GC 919,17 ± 394,47 ml e GE 1230,4 ± 477,86 ml]. Houve diferença significativa entre o GC e o GE (P=0,0222) no PO3. As medidas mantiveram redução significativa em relação ao valor do Pré-op. Os valores da CV nos pacientes estudados estão representados na Figura 4.

Fig. 2 - Pemáx. Evolução das medidas de Pemáx dos grupos estudados. GC = grupo controle, GE = grupo estudo

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Fig. 3 - Evolução do valor do volume corrente nos grupos estudados. Volume corrente. GC = grupo controle, GE = grupo estudo, VC = volume corrente

Fig. 4 - Evolução do valor da capacidade vital nos grupos estudados GC = grupo controle, GE = grupo estudo, CV = capacidade vital

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Fig. 5 - Evolução do pico de fluxo expiratório dos grupos estudados GC = grupo controle, GE = grupo estudo, peak flow = pico de fluxo expiratório

DISCUSSÃO Com relação às características descritivas da população estudada, os grupos eram homogêneos quanto a idade, gênero e peso. Vários autores realizaram aferições das pressões respiratórias máximas e publicaram os valores sob forma de equações, usadas como valores de referência para determinadas populações. A maioria desses autores relaciona os valores das pressões respiratórias máximas com sexo e idade [10]. No presente estudo, não houve diferença significativa entre os grupos em relação ao tempo de cirurgia, de CEC e de intubação. A cirurgia e a anestesia afetam a função ventilatória. Alguns autores observaram aumento da densidade pulmonar em áreas dependentes nos dois pulmões após anestesia, sugerindo formação de áreas de atelectasias [11]. De acordo com Nardi et al. [12], o tempo de CEC maior do que 60 minutos parece ter relação inversa com valores de Pimáx. Neste estudo não houve diferença significativa em relação às complicações respiratórias. Garcia & Costa [13] relataram um ou mais tipos de complicações pulmonares na fase pós- operatória em 74% dos pacientes, sendo 17% derrame pleural e 10% atelectasia. A atelectasia é o achado encontrado com maior frequência no pós-operatório, os achados radiológicos principais são referentes ao lobo inferior esquerdo. Atelectasia está relacionada a piora na troca gasosa, redução nos volumes pulmonares e da capacidade residual funcional e complacência pulmonar. Torna-se relevante quando é persistente, está associada à hipoxemia, ao aumento do trabalho respiratório e a outros sinais de esforço [14].

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Landymore & Howell [15] relataram que os pacientes que receberam a artéria mamária interna como enxerto e foram submetidos à drenagem de tórax apresentaram maior incidência de derrame pleural, atelectasias no lobo inferior esquerdo e elevação da cúpula diafragmática esquerda. Além disso, três meses após a cirurgia esses pacientes mantinham perda de volume pulmonar, áreas de atelectasia e derrame pleural. No presente estudo, todos os pacientes receberam enxerto com artéria torácica interna, sendo assim uniformizado esse fator. Neste estudo, todas as variáveis estudadas, Pimáx, Pemáx, pico de fluxo expiratório, VC e CV, apresentaram redução significativa no PO1 em relação ao Pré-op. A significante redução pós-operatória no desempenho da musculatura respiratória é esperada, como demonstrado pelos valores mais baixos de Pimáx e Pemáx, em ambos os grupos. Os efeitos da cirurgia cardíaca na função muscular, a dor e a presença dos drenos torácicos provavelmente contribuem para tais achados. No período pós-operatório, ocorre redução nos volumes e capacidades pulmonares e comprometimento da função respiratória [12]. A redução no valor do pico de fluxo expiratório indica interferência na mecânica respiratória, por meio da redução da força da musculatura e amplitude dos movimentos, secundários ao trauma cirúrgico [13]. Resultados semelhantes foram relatados por Johnson et al. [5], em pacientes no pós-operatório de revascularização do miocárdio. Também Nardi et al. [12] constataram redução importante, de aproximadamente 50% em todas as variáveis (VC, Pimáx, Pemáx e pico de fluxo expiratório) no PO1 de cirurgia cardíaca quando comparado com o período Pré-op. No presente estudo, houve aumento significativo em todas as variáveis medidas até o PO3 nos dois grupos. Apesar do aumento, não houve recuperação das medidas aos valores pré-operatórios, exceto para o valor do VC no grupo treinado. Tal achado está de acordo com os dadps apresentados por Silva et al. [16], que avaliaram o comportamento da Pimáx, Pemáx e espirometria em um grupo de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e constataram reduções significativas nos volumes e fluxos pulmonares e nas pressões respiratórias máximas no PO1. Houve aumento significativo da força muscular respiratória até a alta hospitalar, mesmo sem treinamento específico, entretanto, as medidas permaneceram com valores abaixo do obtido no Pré-op [16]. Neste estudo, embora o treinamento muscular inspiratório não tenha demonstrado efeitos sobre a Pimáx e Pemáx até o PO3, foi eficaz em aumentar, de forma significante, a função ventilatória, como demonstrado por meio do aumento nos valores de VC e CV, no grupo submetido ao treinamento com threshold® IMT. Ferreira et al. [17] relataram resultados semelhantes, após 367

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treinamento com threshold® IMT no Pré-op. Os pacientes apresentaram aumento significativo na capacidade vital forçada e ventilação voluntária máxima, porém não houve diferença na Pimáx e Pemáx observada no período pósoperatório. O resultado da alteração de volume pulmonar mais frequente, em pacientes com fraqueza muscular, é a queda da capacidade vital. Assim, pode-se dizer que a CV reflete a fraqueza dos músculos respiratórios e a carga mecânica estática dos pulmões [18]. As alterações da função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC são, em grande parte, responsáveis pela morbidade desses pacientes. As atelectasias são as complicações mais frequentes, ocasionadas por diminuição da capacidade residual funcional, pelas alterações da mecânica da caixa torácica e do tecido pulmonar, por aumento da resistência das vias aéreas e pela dor pós-operatória, dentre outros fatores [19]. No presente estudo, o grupo controle não recebeu um treinamento específico da musculatura inspiratória, mas foram igualmente orientados no Pré-op e realizaram fisioterapia respiratória após a cirurgia, bem como foram estimulados a sair da cama e deambular precocemente. É possível que essas medidas e exercícios, mesmo sem carga, tenham contribuído para melhorar as variáveis no grupo controle. Barros et al. [20] treinaram um grupo de pacientes com 40% da Pimáx, do PO1 até a alta, que ocorreu no 7º dia de pós-operatório. O comportamento das variáveis Pimáx, Pemáx, VC e pico de fluxo expiratório, tal como no presente estudo, apresentou queda significativa, porém retornou aos valores obtidos no Pré-op, no momento da alta hospitalar. Outros estudos têm demonstrado que o treinamento muscular respiratório Pré-op é efetivo para aumentar a força dos músculos respiratórios em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca [17,21,22]. Leguisamo et al. [23] relataram que pacientes instruídos no Pré-op estão melhor preparados para colaborar com as necessidades do tratamento pós-operatório. Entendendo o objetivo da fisioterapia pré e pós-operatória, as limitações decorrentes do processo cirúrgico e a técnica fisioterapêutica proposta poderão favorecer a sua recuperação e, assim, diminuir o tempo de permanência no hospital. Embora os efeitos do treinamento da musculatura respiratória estejam bem definidos no que se refere aos benefícios ao paciente, alguns aspectos metodológicos permanecem controversos em relação a carga a ser aplicada, número de repetições e período de treinamento. Neste estudo, o benefício positivo do treinamento da musculatura inspiratória pode ser observado por meio do aumento significativo do volume corrente, no PO3, com retorno ao valor pré-operatório. Houve, também, aumento

significativo da CV em relação ao grupo controle, apesar da variável manter-se abaixo do valor obtido no Pré-op. Esse resultado reforça os achados de outros autores que aplicaram o treinamento muscular por um período mais longo e obtiveram aumento na Pimáx e Pemáx. É possível que, aplicando o treinamento muscular por mais alguns dias, tal resultado poderia ter sido obtido. Mensurar e monitorar a função dos músculos respiratórios por meio das medidas de Pimáx e Pemáx, nos pacientes que serão submetidos à cirurgia cardíaca, é uma forma simples e importante para se planejar intervenções que possam trazer benefícios clínicos como a redução das complicações pulmonares do pós-operatório. Nesse contexto, sugere-se que novos estudos sejam realizados com objetivo de pesquisar e melhor definir a metodologia para obtenção dos benefícios positivos do treinamento muscular respiratório aqui descritos. As limitações do presente estudo são relacionadas às medidas de avaliação de Pimáx e Pemáx, CV, VC e pico de fluxo expiratório. Tais testes dependem da compreensão e da colaboração dos indivíduos participantes. Portanto, o aprendizado da técnica pode ter um efeito determinante positivo sobre os resultados.

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CONCLUSÃO Pacientes submetidos à revascularização do miocárdio apresentam redução significativa das medidas de desempenho da musculatura respiratória no PO1, quando comparados aos valores iniciais do Pré-op. O treinamento muscular respiratório foi eficaz em recuperar o VC e a CV no PO3, no grupo submetido ao treinamento. Não houve diferença na presença de complicações pulmonares e tempo de internação hospitalar entre os grupos estudados.

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ARTIGO ORIGINAL

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Proposta de um índice cientométrico individual, com ênfase na ponderação positiva da participação do primeiro autor: índice h-fac Proposal of an individual scientometric index with emphasis on ponderation of the effective contribution of the first author: h-fac índex

Francisco Gregori Júnior1, Moacir Fernandes de Godoy2, Francisco Ferreira Gregori3 DOI: 10.5935/1678-9741.20120064

RBCCV 44205-1395

Resumo Na avaliação individual do desempenho científico, cinco índices cientométricos têm sido mais utilizados: o índice h, o índice g, o índice h-major, o índice h contemporâneo e o índice h normalizado. Propomos um índice alternativo (“Índice h-fac”), que pondera positivamente a participação do primeiro autor e que, por ter característica dinâmica, monitora continuamente seu desempenho, sendo facilmente adaptável a situações particulares individuais ou de diferentes grupos de pesquisa. Resulta da média geométrica entre o índice h original, conforme proposto por Hirsh, e um fator de correção (“fac”; “first author commitment”), sendo essa média, por sua vez, dividida pelo intervalo médio (em anos), de todos os estudos. O índice dá ênfase a dois escores (X e Y). Esses escores X e Y foram obtidos perguntando-se a todos os 83 cirurgiões cardiovasculares da Região Sul do Brasil (Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul) com Título de Especialista, em quanto estimavam, percentualmente, de modo realista, sua efetiva contribuição em cada trabalho publicado no qual apareciam como primeiro autor. Do total, 80 (96,4%) responderam. A média obtida foi 78,0% e, com base nisso, estabeleceu-se para o escore X o valor de 0,75 e, consequentemente, o valor de 0,25 para o escore Y. São considerados também o número total de citações como primeiro autor e como coautor, a quantidade média de coautores por publicação e o número total de trabalhos publicados. Apresentam-se exemplos teóricos

discutindo-se as principais vantagens da aplicação. Avaliações seriadas e em situação de mundo real deverão ser instituídas visando confirmar a utilidade diagnóstica e prognóstica desse novo índice.

1. Professor Associado. Chefe da Disciplina de Cirurgia Cardíaca do Departamento de Clinica Cirúrgica do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina, PR, Brasil. Idealizador, Redação do trabalho e Discussão. 2. Professor Adjunto do Departamento de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), Diretor Adjunto de Ensino da Famerp, São José do Rio Preto, São Paulo, SP, Brasil. Redação do trabalho e Discussão. 3. Graduando em Engenharia Mecânica, Instituto Tecnológico da Aeronáutica (ITA), São José dos Campos, SP, Brasil. Assessoria Técnica e Discussão.

Trabalho realizado no Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina, PR, Brasil.

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Descritores: Autoria e co-autoria na publicação científica. Indicadores bibliométricos. Indicadores de produção científica. Sistemas de avaliação das publicações. Abstract In the individual assessment of a scientific performance, five scientometric indices have been used most: the h-index, the index g, the h-major index, the contemporary h-index and the normalized h-index. We propose an alternative index (“Index h-fac”), which considers positively the participation of the first author and that, by having a dynamic characteristic, continuously monitors his/her performance and is easily adaptable to particular or individual situations from different research groups. Results from the geometric mean between the original h-index as proposed by Hirsh and a correction factor (“fac”, “first author commitment”) and, in turn, this value is divided by the mean interval (in years) of all studies. The index emphasizes two scores (X and Y). These scores X and Y were obtained by asking to all 83 cardiovascular surgeons from Southern Brazil (Paraná, Santa Catarina and Rio Grande do Sul) and Specialists, how they realistically estimated, in percentage, their effective

Endereço para correspondência: Moacir Fernandes de Godoy Rua Garabed Karabashian 570 – São José do Rio Preto, SP Brasil – CEP 15070-600 E-mail: mf60204@gmail.com Artigo recebido em 01 de setembro de 2012 Artigo aprovado em 28 de setembro de 2012

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Abreviaturas, acrônimos e símbolos CA CCo h NCo TA Tm X Y

Total de citações geradas por uma produção científica em que o pesquisador é o primeiro autor Total de citações geradas por uma produção científica em que o pesquisador é coautor Índice h original, conforme proposto por Hirsh Número médio de coautores por trabalho publicado Número total de trabalhos publicados Intervalo médio de tempo entre o ano de cada publicação e o ano corrente Escore de ponderação pela participação como primeiro autor Escore de ponderação pela participação como coautor

INTRODUÇÃO O termo Bibliometria trata da aplicação de métodos matemáticos e estatísticos a livros e outros meios de comunicação, relacionando-se, principalmente, à gestão de bibliotecas e centros de documentação [1]. Já o termo Cientometria refere-se à análise dos aspectos quantitativos de geração, divulgação e uso da informação científica. Os dados científicos primários de qualquer investigação cientométrica são representados por todos os autores, seus trabalhos, suas bibliografias e as citações que recebem [2]. A produção científica individual tem sido, nos últimos anos, analisada com auxílio de diversos índices, todos visando quantificar o mérito acadêmico de um determinado pesquisador [3,4]. Dentre esses índices, um dos mais utilizados é o “índice h”, proposto por Jorge E. Hirsh, professor de Física da Universidade da Califórnia, em 2005. De acordo com Hirsh, um pesquisador tem determinado índice h se h trabalhos do total de publicações em que aparece como autor ou coautor foram citados pelo menos h vezes. Exemplificando: o índice h é 5 se o pesquisador tem pelo menos 5 publicações com 5 citações cada uma [5]. O índice-h constitui-se em um único número, incorporando tanto a quantidade (quantidade de publicações) quanto a qualidade (citações ou visibilidade), tendo, portanto, vantagem sobre esses índices em separado e sobre outras medidas, tais como “número de trabalhos significantes”, “número de citações daqueles mais citados”, etc. [6]. Trata-se de um índice facilmente aplicável e prático, mas, por outro lado, pode revelar algumas distorções, motivo pelo qual tem aparecido na literatura a sugestão de outros índices com o intuito de minimizar o problema. O índice-h não leva em consideração a quantidade de

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contribution in each published paper in which they appeared as first author. Of the total, 80 (96.4%) responded. The average obtained was 78.0% and on this basis, the X score was established as 0.75 and the score Y as 0.25. The new index also considers the total number of citations as first author and as co-author, the average number of coauthors per publication and the total number of papers published. Theoretical examples are presented, discussing the main advantages of application. Serial evaluations in real world situations should be instituted to confirm the diagnostic and prognostic utility of this new index. Descriptors: Authorship and co-authorship in scientific publications. Bibliometric indicators. Scientific publication indicators. Systems for evaluation of publications.

citações que um determinado artigo tenha acima do índice h. É uma consequência da definição do índice-h que as publicações do topo tenham pelo menos h2 citações, mas o número real pode ser bem maior. Assim, se um determinado autor tem um índice h de 20 é irrelevante se alguns de seus artigos mais citados tenham 50, 100 ou 500 citações. Egghe [7] discorda nesse ponto e acredita que uma medida que indicasse a qualidade global de um pesquisador deveria incluir a contagem de citações dos artigos mais citados propondo, para tanto, o “índice-g”. Definem o índice-g como sendo o maior número de publicações que juntas receberam um total de citações igual ou maior que g2. Por essa definição já se conclui que sempre o índice g será igual ou maior que o índice h porque no índice h não importa a quantidade de citações acima de h2 enquanto que no índice g isso é considerado. O autor acredita que essa pequena modificação manteria todas as vantagens do índice h sem aumentar a dificuldade de cálculo e suprimindo o que ele considera uma desvantagem. À parte da quantidade real de citações, outros autores voltam-se para a interação entre os pesquisadores e seu impacto no índice-h. Habitualmente, na autoria de um trabalho científico podem ser encontradas três situações: aqueles que são o primeiro autor, aqueles que são chamados de autores correspondentes e, por fim, os colaboradores sem um papel especial. Tem sido notado um progressivo aumento nas situações em que vários autores são considerados como “primeiros-autores” em face de sua contribuição relativa ou a existência de mais de um autor correspondente, o que pode criar conflitos internos entre os grupos. Hu et al. [6], preocupados com a complexidade encontrada nos padrões de colaboração entre os pesquisadores, introduzem um índice h baseado na função desempenhada pelo pesquisador em cada trabalho, denominado de h-major (“h-maj”) e que leva em 371

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consideração apenas os artigos nos quais o pesquisador teve um papel bastante relevante ou central. Definem o índice h-major de um pesquisador como tendo um valor “m” se m é o número de publicações que o pesquisador tem com contribuições relevantes que tiveram m citações. Por exemplo, se um pesquisador tem um índice h original de 20, mas somente em 8 trabalhos desses 20 teve participação considerada de grande relevância, então seu índice h-major será 8. É de se notar que o índice “g” citado acima sempre será igual ou maior que o índice h original, enquanto que o índice h-major sempre será igual ou menor que aquele índice. Propõem que o índice h-maj seja utilizado como um índice suplementar ao índice h original, especialmente nas áreas nas quais seja comum a ocorrência de múltiplos autores principais ou múltiplos autores correspondentes. Hu et al. [6] não chegam a quantificar objetivamente o que chamam de participação central ou relevante na realização de um trabalho científico e isso também não é claro em publicações correlatas. O índice h original nunca regride de valor, uma vez que o número de citações nunca diminui, mas esse fato pode se constituir em uma desvantagem do método, pois não há qualquer repercussão no índice no caso de uma parada na produtividade. Para contornar esse fato, foi proposto o Índice h contemporâneo, que adiciona um escore inversamente relacionado à idade de cada artigo citado. Sidiropoulos et al. [8] propõem um escore Sc(i) para um determinado artigo (i) baseado na contagem de citações de acordo com a fórmula:

hc) artigos tiverem um escore Sci<hc, ou exemplificando numericamente, um determinado pesquisador terá um índice h contemporâneo de 5 quando 5 de seus artigos publicados obtiverem um escore Sci ≥ 5 e os demais (Np – 5) artigos tiverem um escore Sci< 5. O índice h normalizado utiliza o recurso de normalizar o número de citações de cada artigo dividindo esse número de citações pelo número de autores do artigo e, com isso, procura oferecer uma melhor aproximação do impacto individual de cada autor [2]. O índice “e”, proposto por Zhang [9], diferencia os pesquisadores que apresentam o mesmo índice “h”, computando-se também o excedente de citações, ou seja, o impacto de outras publicações que não constam daquelas que compuseram o índice “h”. Os índices “h” individuais tentam reduzir os efeitos da coautoria (índice “hi”) dividindo-se o índice “h” pelo número de autores, tentando melhor avaliar o impacto por autor [10,11]. Finalmente, as taxas de citação ponderadas por idade do manuscrito (AWCR, AWCRpA e índice-aW) relacionam o número de citações ponderadas com a idade do artigo publicado, onde o número de citações geradas é dividida pela idade do artigo [12]. Assim, vê-se que nenhuma modificação do índice h pondera, de forma mais concreta, a efetiva participação do primeiro autor na produção de um trabalho científico. O objetivo do presente estudo é apresentar um novo índice (“Indice h-fac”), no qual um fator de correção é introduzido com intuito de ponderar positivamente a participação do primeiro autor, geralmente, o responsável pela concepção da ideia, elaboração dos métodos e efetiva condução do estudo até às conclusões finais.

Sci= γ.(AC – AP +1)– δ.(Ci) Sendo que γ e δ são coeficientes com valores fixos estipulados pelos proponentes desse índice h contemporâneo como sendo 4 e 1, respectivamente, AC é o ano corrente, AP é o ano da publicação do artigo e Ci é o número de citações que o artigo recebeu. Assim, citações recebidas por um artigo publicado no ano em curso são ponderadas com o fator 4, enquanto que citações de trabalhos publicados há 4 anos já têm seu fator de ponderação reduzido para apenas 1, reduzindo-se rapidamente para apenas 0,67 quando o artigo citado entra no seu sexto ano de publicação [2,8]: Sci=4.(2012– 2012+1)–1.(Ci) = 4.(Ci) Sci=4.(2012– 2009+1)–1.(Ci) = 1.(Ci) Sci=4.(2012– 2007+1)–1.(Ci) = 0,67.(Ci) Por essa formulação, um determinado pesquisador terá um índice h contemporâneo hc quando hc de seus Np artigos publicados obtiverem um escore Sci ≥ hc e os demais (Np – 372

MÉTODOS O índice h-fac seria o resultado da média geométrica entre o índice h original, conforme proposto por Hirsh, e um fator de correção (“fac” do inglês “first author commitment”) sendo essa média, por sua vez, dividida pelo intervalo médio de tempo (em anos) de todas as publicações, desde o ano de cada publicação até o ano corrente. O componente “fac” seria a soma do número de citações geradas por um determinado número de publicações em que o pesquisador é o primeiro autor multiplicado por um escore “X”, que representa a valorização pela participação como autor no estudo, mais a soma do número de citações em que o pesquisador é coautor, multiplicada por um escore “Y” que representa a valorização pela participação como coautor, dividida pelo número total de coautores que compõem a produção científica do pesquisador, tudo dividido pelo número total de artigos publicados (Equações 1 e 2):

Gregori Júnior F, et al. - Proposta de um índice cientométrico individual, com ênfase na ponderação positiva da participação do primeiro autor: índice h-fac

Onde: h = Índice h original, conforme proposto por Hirsh CA = Total de citações geradas por uma produção científica em que o pesquisador é o primeiro autor CCo = Total de citações geradas por uma produção científica em que o pesquisador é coautor NCo = Número médio de coautores por trabalho publicado TA = Número total de trabalhos publicados X = Escore de ponderação pela participação como primeiro autor Y = Escore de ponderação pela participação como coautor Tm = Intervalo médio de tempo entre o ano de cada publicação e o ano corrente Raiz quadrada de h.(fac) = Média geométrica entre o índice h e o fator fac Para chegarmos aos escores “X” e “Y”, realizamos uma pesquisa entre todos os cirurgiões cardíacos da Região Sul do Brasil (Estados do Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul) com Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (portanto, que já publicaram pelo menos um trabalho científico). As perguntas foram feitas por meio eletrônico para que os cirurgiões quantificassem sua efetiva participação em um estudo em que é o primeiro autor, com base nas seguintes opções: A) 0–20%, B) 30–40%, C) 50–60%, D) 70–80%, E) 90–100%.

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Tabela 1. Distribuição do número de respostas indicando a quantificação de participação efetiva em trabalhos científicos quando situados na posição de primeiro autor, de acordo com a autoavaliação de 83 cirurgiões cardiovasculares do Sul do Brasil. Opção Faixa Respostas % A 0-20 0 0 B 30-40 0 0 C 50-60 10 12,1 D 70-80 48 57,8 E 90-100 22 26,5 X Não responderam 3 3,6

A seguir, um exemplo de como seriam os índices h-fac para dois pesquisadores com o mesmo número de artigos publicados, gerando o mesmo número de citações, com o mesmo índice “h” original de Hirsch, com o mesmo número médio de coautores por publicação e com o mesmo intervalo médio de tempo entre o ano de cada publicação e o ano corrente (Tabela 2 e Figura 1). Tabela 2. Indicadores dos pesquisadores 1 e 2. Pesquisador 1 N Total de Artigos [TA] 20 N de artigos como 1° autor 15 5 N de artigos como coautor N médio de coautores [NCo] por publicação 5 N de citações como 1° autor [CA] 90 (admitindo 6 citações por artigo) N de citações como coautor [CCo] 30 (admitindo 6 citações por artigo) Índice h 6 Tm 9

Pesquisador 2 20 5 15 5 30 90 6 9

RESULTADOS Do total de 83 cirurgiões incluídos na pesquisa, 80 (96,4%) responderam. Os valores distribuídos pelas faixas de escolha encontram-se na Tabela 1. A média indicou o valor de 78,1%, com intervalo de variação de 55% a 95%, com a maioria das opções localizada na faixa de 70 a 80% de participação, sendo então adotado como escore de ponderação “X” para o primeiro autor o valor de 0,75 e, consequentemente, o escore de ponderação “Y” de 0,25 para a participação como coautor. A formulação final para o “fac” ficou sendo (Equação 3):

Fig. 1 - Desenvolvimento dos cálculos de índice h-fac para os pesquisadores 1 e 2

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Gregori Júnior F, et al. - Proposta de um índice cientométrico individual, com ênfase na ponderação positiva da participação do primeiro autor: índice h-fac

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Um outro exemplo da aplicação do índice h-fac seria o de como comparar a produtividade acadêmica de dois pesquisadores com índices h diferentes levando-se em consideração o fator de ponderação acima descrito (Tabela 3 e Figura 2). Os intervalos médios de tempo (Tm) foram estabelecidos como sendo iguais para os dois pesquisadores, para que se observasse a influência apenas do escore do primeiro autor (“X”) sobre o índice final.

esse é o indicador mais fiel de que o trabalho foi realmente lido e transmitiu alguma informação. Por outro lado, parece-nos injusto que, apesar de geralmente haver predomínio de atuação de um dos autores de um determinado trabalho, todos recebam benefício equivalente quando das citações. Daí a proposta de utilização de escores para valorização mais adequada.

Tabela 3. Indicadores dos pesquisadores 3 e 4 Pesquisador 3 30 15 15

Pesquisador 4 20 5 15

5 60(admitindose 4 citações por artigo) 60 N de citações como coautor [CCo] Índice h 4 Tm 9

3 30(admitindose 6 citações por artigo) 90 6 9

N Total de Artigos [TA] N de artigos como 1° autor N de artigos como coautor N médio de coautores [NCo] por publicação N de citações como 1° autor [CA]

Fig 2 - Desenvolvimento dos cálculos de índice h-fac para os pesquisadores 3 e 4

DISCUSSÃO Na análise de um currículum vitae médico, a produção de trabalhos científicos completos e sua publicação é o que mais chama a atenção. Inicialmente, destacam-se os artigos publicados em revistas internacionais e com fator de impacto, vitrine que gera maior divulgação por dois motivos principais: maior possibilidade de penetração pela importância da revista científica e pela língua, geralmente o inglês, em que o trabalho é divulgado [13,14] . A verdadeira contribuição de um pesquisador para o progresso do conhecimento científico só pode mesmo ser valorizada pela quantidade de citações que ela gera, pois 374

O escore “X”: Avaliação da participação efetiva do primeiro autor Em nossa proposta, um elemento de destaque é a determinação do escore “X”, o qual por ter sido encontrado com base em avaliação de mundo real e com praticamente a totalidade dos cirurgiões cardiovasculares do sul do país, deve traduzir a efetiva cota de participação do primeiro autor do trabalho. Um fato digno de nota é que esse escore quase certamente representa um perfil não só regional, mas nacional, extensivo, portanto, a todos os cirurgiões cardiovasculares brasileiros e quiçá do mundo, justamente pela característica de atuação e personalidade dos cirurgiões. Por outro lado, em atividades ligadas à Clínica ou às Cadeiras Básicas, esse escore muito possivelmente será diferente, uma vez que a distribuição de participação é mais equitativa entre os autores e coautores. É bem possível que, para os estudos clínicos, o escore “X” ocupe posição intermediária e, para a pesquisa básica, seja quase uniforme a participação de todos, com mínimo predomínio do primeiro autor. Levantamentos similares ao feito no presente estudo com cirurgiões cardiovasculares, estendido para aquelas duas outras áreas, serão importantes para confirmar nossa previsão. De qualquer forma, uma vez estabelecido esse escore para cada área de atuação, o componente “fac”, indicativo do grau de comprometimento individual de cada pesquisador com o trabalho publicado, será facilmente calculado e, por conseguinte, o índice h-fac, permitindo tanto a avaliação comparativa entre pares como também uma autoavaliação de desempenho acadêmico ao longo do tempo. Reportando-nos aos exemplos teóricos anteriormente dados (“Pesquisador 1” e “Pesquisador 2”), constata-se que naquelas duas situações bastante semelhantes e com índice “h” original igual a seis para ambos os pesquisadores, os índices h-fac são diferentes, favorecendo, amplamente o primeiro autor. O peso extra do escore (X) de primeiro autor valorizou sua participação na elaboração dos estudos, já que, na grande maioria das vezes, o primeiro autor é o idealizador e, outras tantas, também o principal colaborador na coleta, avaliação, redação e conclusões finais. Como fazer essa valorização e como ponderá-la corretamente, sem dúvida, é a maior dificuldade, mas o modelo apresentado no presente estudo parece contornar o problema. Acrescente-se que a média geométrica entre o índice h original e o fac distribui de forma matematicamente correta as contribuições de cada

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componente da fórmula, fortalecendo a informação contida no índice h-fac. Na comparação de pesquisadores com índice h originais diferentes, nossa proposição também parece auxiliar na questão. Conforme o exemplificado com o “Pesquisador 3” e o “Pesquisador 4”, constata-se por aqueles exemplos dados que, apesar do pesquisador 3 ter índice h original inferior ao pesquisador 4, na proporção de 4 para 6 (67%), sua capacidade produtiva em termos de contribuição efetiva para o trabalho, com base no fator de ponderação melhorou (relação 0,28/0,33 = 85%). Nos artigos com um único autor, o escore do autor, evidentemente, será de 1 e naqueles com dois autores, por vezes o primeiro autor é citado pela ordem alfabética, já que participam de modo semelhante na concepção e na condução do estudo. Nesses casos, os fatores podem não ser válidos, porém, não é o que acontece na maioria das vezes. Além disso, sempre é possível atribuir um escore diferenciado, como 0,5 para cada um, excepcionalmente para a publicação em questão. Já foi comentado acima o fato de que o escore “X” pode eventualmente receber um valor não tão diferente do escore “Y”, quando na equipe dos pesquisadores em questão a distribuição de tarefas na produção do trabalho é mais equitativa, como costuma acontecer em pesquisas da área básica. Porém, qualquer que seja o valor do escore atribuído ao primeiro autor, sua ponderação será positiva, e sempre maior que a atribuída à participação como coautor. O índice h-fac proposto possui as seguintes vantagens: 1. Pondera positivamente o compromisso e a participação do primeiro autor (escore “X”); 2. Pondera negativamente o número de coautores, inibindo a introdução de coautores “fantasmas” (NCo); 3. Pondera positivamente o número de citações por volume de publicações (CA + CCo); 4. Pondera negativamente o número de publicações sem relevância (TA); 5. Pondera positivamente os autores com o menor tempo médio de intervalo entre a data de publicação e a data corrente, indicando que se mantém produtivo; 6. Contempla globalmente todas as vantagens dos índices predecessores (utiliza todas as citações, valoriza o primeiro autor, e atende à contemporaneidade) sem aumentar apreciavelmente a dificuldade de cálculo, o qual ainda pode ser facilmente implementado em planilhas convencionais; 7. Reveste-se também de características de adaptabilidade a condições particulares e poderá servir como elemento mais informativo do desempenho de indivíduos ou mesmo de grupos de pesquisa. 8. Finalmente, sendo relacionado com a média dos intervalos de tempo (em anos), de todas as publicações, desde o ano de publicação até o ano corrente, dá um caráter dinâmico ao índice proposto e valoriza a manutenção contínua do estado

produtivo, pois sem entradas de novas publicações o denominador só vai aumentando tendendo a reduzir o h-fac. Portanto, a introdução do índice h-fac complementando o índice “h” de Hirsch vem, no nosso entender, colaborar, significativamente para uma avaliação mais justa da produtividade científica de um determinado autor. A formação de um banco de dados com situações de mundo real poderá, em médio prazo, fornecer subsídios importantes para análise do valor preditivo da associação do fator de correção proposto ao índice h original. CONCLUSÃO O índice h-fac, em face de seus atributos de valorização do primeiro autor, utilização de todas as citações, dinamismo e contemporaneidade, constitui-se em uma ferramenta útil para avaliação da produção científica dos cirurgiões cardiovasculares da Região Sul do Brasil que possuem Título de Especialista, e, muito provavelmente, poderá ser adaptado e estendido para aplicação na quantificação individual da produtividade de pesquisadores de outras áreas do conhecimento médico.

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ORIGINAL ARTICLE

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(3):377-82

Long term mortality of deep sternal wound infection after coronary artery bypass surgery Mortalidade em longo prazo da infecção esternal profunda após cirurgia de revascularização do miocárdio

Aline Alexandra Iannoni de Moraes1, Cely Saad Abboud2, André Zeraik Limma Chammas1, Yara Santos Aguiar1, Lucas Cronemberger Mendes1, Jonatas Melo Neto1, Pedro Silvio Farsky3

DOI: 10.5935/1678-9741.20120065

RBCCV 44205-1396

Abstract Background: Deep sternal wound infection and mediastinitis determine high in-hospital mortality. International studies show that these patients are also at increased cardiovascular mortality risk in long-term followup. However, data are scarce and there is no national data. Objectives: The aim of this study is to evaluate the mortality and incidence of cardiovascular events in longterm follow-up of patients suffering from deep sternal wound infection and mediastinitis. Methods: Case-control study, matched by propensity score in a 1:1 proportion, in patients submitted to coronary artery bypass grafting between 2005 and 2008 at the Institute Dante Pazzanese of Cardiology (São Paulo, SP, Brazil). The primary outcome was death. As a secondary outcome, we analyzed the composite event of myocardial infarction, new revascularization, stroke or death. Results: Of 1975 patients, 114 developed one of the infections. During the mean follow up of 3.6 years, deep

sternal wound infection and mediastinitis increased the risk of death by 8.26 (95% CI 1.88-36.29, P = 0.005) and the incidence of combined end point by 2.61 (95% CI 1.2-5.69, P = 0.015). The Kaplan-Meier curves for both outcomes demonstrated that the greatest risk occurs in the first six months, followed by a period of stabilization and further increase in the incidence of events after 4 years of hospital discharge. The similarity between the curves of primary and secondary outcomes may be consequent to the predominance of death on the combined cardiovascular events. Conclusion: The presence of deep sternal wound infection or mediastinitis increased mortality in long-term follow-up in this sample of the Brazilian population according to the same pattern displayed by the developed countries.

1. Resident at Cardiology Institute Dante Pazzanese of Cardiology, São Paulo, SP, Brazil. 2. Master, Head of Medical Section of Hospital Commission Dante Pazzanese Institute of Cardiology, São Paulo, SP, Brazil. 3. Medical Doctor and Chief of Coronary Disease Institute Dante Pazzanese of Cardiology, São Paulo, SP, Brazil.

Correspondence address Aline Alexandra Iannoni de Moraes Av. Dr Dante Pazzanese, 500 – Vila Mariana – São Paulo, SP, Brasil – Zip code: 04012-909 E-mail: alineiannoni@gmail.com

Work carried out at Instituto Dante Pazzanese of Cardiology, São Paulo, SP, Brazil.

Article received on May 24th, 2012 Article accepted on August 21st, 2012

Descriptors: Mediastinitis. Mortality. Myocardial revascularization. Coronary artery bypass. Surgical wound infection.

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Abbreviations, Acronyms and Symbols AMI BMI CABG C VA DSWI EF ESRD ITA PAD MR

Acute myocardial infarction Body mass index Coronary artery bypass graft Cerebrovascular accident Deep sternal infection and mediastinitis Ejection fraction End-stage renal disease Internal thoracic artery Peripheral artery disease Myocardial revascularization

Resumo Introdução: A infecção esternal profunda e a mediastinite determinam elevada mortalidade intra-hospitalar. Estudos prévios demonstram que esses pacientes também apresentam maior mortalidade cardiovascular em longo prazo. No entanto, os dados são escassos para o Brasil. Objetivo: O objetivo deste estudo é avaliar a mortalidade e a incidência de eventos cardiovasculares em longo prazo em pacientes acometidos de infecção esternal profunda e mediastinite. Métodos: Estudo de caso-controle com pareamento 1:1 por meio de propensity score, em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio entre 2005 e 2008,

INTRODUCTION Deep sternal wound infection and mediastinitis (DSWI) are serious postoperative complications in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery (CABG) [1-4]. Patients suffering from DSWI have high morbidity and mortality, with the in-hospital deaths occurring in up to 20% of those subjects [5]. Studies show that the increased mortality is also observed in long-term follow-up [6]. The leading cause of death is cardiovascular disease, particularly acute myocardial infarction [6,7]. Compared with individuals who had no infection, patients suffering from DSWI have a 13% increased risk of cardiovascular death in 10 years following surgery [7]. These studies, however, enrolled a small sample of patients and possess methodological limitations, due in part to the low incidence of mediastinitis. In our setting, inhospital mortality varies between 23% [8] and 32% [9] in patients suffering from mediastinitis, but there are no data on long-term mortality of DSWI in the Brazilian population. 378

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no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (São Paulo, SP, Brasil). O desfecho primário avaliado foi óbito. Como desfecho secundário, analisou-se o composto de infarto agudo do miocárdio, nova revascularização miocárdica, acidente vascular encefálico ou óbito. Resultados: De 1975 pacientes avaliados, 114 desenvolveram infecção esternal profunda ou mediastinite. Durante o seguimento médio de 3,6 anos, as infecções conferiram razão de risco de óbito de 8,26 (IC 95% 1,8836,29, P = 0,005), tendo sido a razão de risco de desfecho combinado de 2,61 (IC 95% 1,2-5,69, P = 0,015). A curva de Kaplan-Meier para ambos os desfechos demonstra que o maior risco ocorre nos primeiros 6 meses, seguindo-se um período de estabilização e novo aumento na incidência de eventos após 4 anos da alta hospitalar. A semelhança entre as curvas dos desfechos primário e secundário pode ser consequente à predominância do óbito sobre os demais eventos cardiovasculares. Conclusão: A presença de infecção esternal profunda ou de mediastinite aumentou a mortalidade em longo prazo nesta amostra da população brasileira, de acordo com o mesmo padrão exibido nos países desenvolvidos. Descritores: Mediastinite. Mortalidade. Revascularização miocárdica. Ponte de artéria coronária. Infecção da ferida operatória.

The aim of this study was to evaluate the long-term mortality of patients with deep sternal wound infection in a public service in Brazil. As a secondary objective, we evaluated the incidence of cardiovascular events in the same population. METHODS Case-control study with prospective follow-up based on a database of 1975 patients undergoing CABG at our institution between 2005 and 2008. Cases were defined as patients who developed DSWI according to Centers for Disease Control and Prevention criteria [10]. In order to guarantee the comparability between groups, a propensity score analysis was performed. Propensity score In observational studies, randomization to different treatments is not possible. Thus, the different characteristics of the populations can insert bias in the interpretation of results. Multivariate analysis is the most known technique

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to exclude the interference of the covariates on the results of a study. The disadvantage of this feature is that the number of variables analyzed is limited to the number of patients enrolled in the study. Thus, in studies of rare diseases, where there are few patients enrolled, multivariate analysis may not eliminate all the confounding factors. If the selection of the control group is made using the propensity score analysis, it is possible to select patients for the control group that have similar characteristics to the affected group disease. This guarantees the pairing of as many features as necessary to ensure adequate comparability between groups. Controls were defined through a propensity score analysis in a 1:1 ratio, in accordance with the following characteristics: age, gender, body mass index (BMI), chronic kidney disease defined as creatinine clearance less than 30 ml/min/1.73m2, smoking, previous heart surgery,

acute myocardial infarction, prior stroke, diabetes mellitus, peripheral arterial disease, ejection fraction lower than 50% defined by ventriculography, number of diseased vessels, injury in the left main coronary artery and the use of bilateral internal thoracic artery bypass. The notification of the infection was performed by the method of active surveillance for 30 days, by the Hospital Infection Control Service. Treatment included antibiotic therapy, drainage of collections, debridement of necrotic tissue and subsequent wound closure. The pectoralis major muscle flap was performed in accordance with the evaluation of the surgical team. The dehiscences were closed by bilateral pectoralis major muscle flap. The rotation of the rectus abdominis muscle flap or omentum and composed of breast tissue were used when necessary [11-13]. Outcome data were collected from medical records or telephone contact.

Table 1. Propensity score pairing for baseline characteristics. Age Female sex BMI (kg/m2)

Controls n (%) 114 61.86 + 8.52 55 (48)

DSWI n (%) 144 62.5 + 8.57 59 (51.8)

26 (22.8)

28 (24.6)

45 (39.5)

42 (36.8)

36 (31.6)

36 (31.6)

7 (6.1)

8 (7)

74 (64.9)

76 (66.7)

42 (36.8)

33 (28.9)

29 (25.4)

27 (23.7)

2 (1.8) 16 (14) 60 (52.6) 2 (1.8)

4 13 62 3

61 (53.5)

60 (52.6)

13 (11.4)

21 (18.4)

5 (4.4) 43 (37.7) 21 (18.4)

16 (14) 41 (36) 24 (21.1)

P 0.56 0.59

< 25 25 to 30

0.97

31 to 40 > 40 Diabetes mellitus Tobacco smoking

0.3

Previous Current Stroke ESRD AMI Previous CABG Vessel disease extent

(3.5) (11.4) (54.4) (2.6)

Three-vessel Left main Bilateral ITA bypass EF < 50% PAD

0.78

0.68 0.55 0.79 NA

0.35

0.33 0.78 0.61

DSWI: deep sternal wound infection; ESRD: end-stage renal disease, AMI: acute myocardial infarction, CABG: coronary artery bypass graft, ITA: internal thoracic artery, EF: ejection fraction, PAD: Peripheral artery disease

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Outcomes Primary outcome was death from any cause. As a secondary outcome, we evaluated the combined event of acute myocardial infarction (AMI), new myocardial revascularization, cerebrovascular accident (CVA) and death. Statistical analysis Analysis of event-free survival was performed by the Kaplan-Meier and the Cox models after exclusion of patients that presented cardiovascular event within 30 days of the surgery. Continuous variables were analyzed by Student’s t test or Mann-Whitney test when necessary. We analyzed categorical variables using the X2 test or Fisher’s exact test. The significance level was 5% and bilateral tests evaluate hypotheses. The software used was SPSS 19 and R 2.5.1 for Windows. Ethical aspects This study followed the principles of the declaration of Helsinski and was approved by the local research ethics under the protocol number 1443. RESULTS Of 1975 patients that underwent CABG, 114 developed DSWI, corresponding to an infection incidence of 5.77%. The propensity score paired 114 patients not affected by wound infection in the control group, ensuring comparability of baseline characteristics, as described in Table 1. Both groups had increased cardiovascular risk. The mean age was 62 years, there was a high prevalence of diabetes mellitus (65.8%), obesity (38.2%), smoking (57.5%), previous myocardial infarction (53.5%), triple vessel disease (53.1%) and 36.8% had ventricular dysfunction. Mean follow-up was 3.6 years, counted from the hospital discharge. Minimum follow-up was 10 months and the maximum was 6 years and 3 months. Excluding the 11 deaths occurred during in-hospital period, the follow-up was complete for 95.1% of patients. Analysis was based on 204 individuals, 109 from the DSWI group and 95 from the control group. The propensity score was revalued after exclusion of those patients and its validity was reaffirmed. The 3.6 year survival of patients suffering from infection was significantly lower in the control group, 86.3% versus 96.8%, respectively. Infection conferred an odds ratio for death of 8.26 (95% CI 1.88 - 36.29, P = 0.005). The KaplanMeier curve showed an increased mortality in the group suffering from infection during the first six months after discharge, following a period of stabilization, and further increase in death after a four years follow-up (Figure 1). Event-free survival was 89.5% in the control group and 79.8% for patients who had infection. The AMI, stroke, 380

Fig. 1 - Kaplan-Meier curves for death. Mortality rates are higher in the group suffering from infection in the first 6 months and 4 years after discharge (P = 0.001)

revascularization or death risk was 2.61 times greater for this group when compared with controls (95% CI 1.2 - 5.69, P = 0.015) (Figure 2). Among the combined endpoints, the most common was death. Stroke also had a high incidence, though not significant, with an odds ratio of 5.43 (95% CI 0.63-46.71, P = 0.12) (Table 2).

Fig. 2 - Kaplan-Meier curves for combined cardiovascular events. There is a higher incidence of combined cardiovascular events in the group suffering from infection in the first 6 months and 4 years after discharge (P = 0.012)

Table 2. Results. Control (n) AMI 3 MR 3 Stroke 1 Death 3 Composite 10

DSWI (n) 2 1 5 15 23

P 0.75 0.37 0.07 0.001 0.42

DSWI: deep sternal wound infection; AMI: acute myocardial infarction; MR: myocardial revascularization

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DISCUSSION In this case-control study, we selected 114 patients who developed deep sternal wound infection or mediastinitis after CABG and compared with 114 controls identified by a propensity score analysis. In the 3.6 years follow-up, we demonstrated higher mortality and incidence of combined cardiovascular events in the group affected by infection. We emphasize the high cardiovascular risk presented by the study population. The prevalence of diabetes mellitus, usually around 40% in the population undergoing CABG at our institution [14], was 65.8% in the population of this study. Of the study population, 38.2% were obese, while this incidence is 23% of the usual population submitted to CABG at our institution [14]. These findings probably reflect the more complex clinical preoperative profile presented by patients at risk of developing mediastinitis. We used the propensity score analysis in order to select the control group, which ensured comparability between the two groups regarding the long-term risk of cardiovascular events, as described in Table 1. Our mean follow-up was 3.6 years, resembling that of Braxton et al. [6]. In our study, the survival rate of infection in the affected group was significantly lower, 86.3% versus 96.8%, with the odds ratio of death being 8.26 (95% CI 1.88 - 36.29, P = 0.005). The distribution of the death risk occurred in a bimodal fashion. There was an increased mortality in the DSWI group during the first 6 months, followed by a stabilization period and a new increase 4 years after discharge (Figure 1). Infection also resulted in an increase of the composite outcome of AMI, stroke, new myocardial revascularization or death, with an odds ratio of 2.61 (95% CI 1.2 to 5.69, P = 0.015). Distribution of the combined event risk by the Kaplan-Meier method was similar to that observed for mortality (Figure 2). However, these findings probably reflect the fact that death was the most frequent cardiovascular event of the secondary outcome. The short follow-up period and the non-knowledge of the cause of death may justify the low incidence of the other components of the combined outcome. Some hypotheses are suggested to explain the greater cardiovascular risk of patients suffering from mediastinitis. The infectious process leads to a chronic inflammatory process that could accelerate atherogenesis and increase thrombogenicity, resulting in plaque instabilization [7,14]. Thus, the chronic inflammatory process could compromise graft patency and increase mortality and cardiovascular events years after CABG [7,15]. Information regarding the long-term patency of coronary artery grafts in patients who had DSWI is still scarce [16].

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Limitations We were unable to verify the cause of death of our patients, but none of them were violent. The study was unicentric, so careful must be taken not to generalize the data for the Brazilian population. The loss of follow-up for 4.9% of patients initially enrolled in the study is low, especially considering that our institution serves patients from all over Brazil. CONCLUSIONS We conclude that the DSWI increased mortality in this Brazilian long-term analysis in a similar manner to the few data found in the literature. Since this was a single center study, studies in other institutions are needed before these findings can be generalized to the Brazilian population.

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ARTIGO ORIGINAL

Experiência inicial com operações cardíacas minimamente invasivas Initial experience with minimally invasive cardiac operations

Francisco Costa1, Guilherme Winter2, Andrea Dumsch de Aragon Ferreira3, Tadeu Augusto Fernandes2, Claudinei Collatusso3, Fernanda Tome Tremel4, Fabio Rocha Farias5, Daniele de Fátima Fornazari3

DOI: 10.5935/1678-9741.20120066

RBCCV 44205-1397

Resumo Introdução: Operações cardíacas minimamente invasivas têm sido propostas como uma alternativa para a correção de diversas cardiopatias congênitas e adquiridas, com o intuito de reduzir a morbimortalidade. Objetivos: Descrever a experiência inicial de dois anos com operações cardíacas minimamente invasivas, com ênfase nos aspectos técnicos e na curva de aprendizado. Métodos: Entre julho de 2009 a março de 2012, 95 pacientes foram operados com técnicas minimamente invasivas. A média de idade foi de 55±15 anos e 53% pacientes eram do sexo feminino. As operações foram fechamento de comunicação interatrial (25), substituição valvar aórtica (32), plastia mitral (23), substituição valvar mitral (12), ressecção de mixoma de átrio esquerdo (2) e ressecção de membrana subaórtica (1). A incisão consistiu de minitoracotomia lateral direita em 87 casos e de miniesternotomia em oito. Resultados: A mortalidade imediata foi de 4,2%, e o tamanho médio da incisão foi de 6,3 ± 1,2 cm. A extensão da toracotomia só foi necessária em um caso. Dois pacientes apresentaram acidente vascular cerebral, e a quantidade total de sangramento foi de 470 ± 277 ml. Nenhum paciente

teve infecção de ferida operatória, e 67% dos casos não apresentaram morbidade pós-operatória significativa. Conclusões: Os resultados iniciais com operações minimamente invasivas demonstraram que elas podem ser realizadas de forma segura e com resultados iniciais satisfatórios. O índice de satisfação dos pacientes foi elevado. Uma vez ultrapassada a curva de aprendizado, as operações minimamente invasivas podem ser uma excelente alternativa para muitos pacientes com cardiopatias valvares e congênitas.

1. Professor Titular do Departamento de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR); Cirurgião Cardiovascular, Curitiba, PR, Brasil. 2. Médico residente em Cirurgia Cardiovascular na PUCPR, Curitiba, PR, Brasil. 3. Cirurgião Cardiovascular da PUCPR, Curitiba, PR, Brasil. 4. Acadêmica da PUCPR, Curitiba, PR, Brasil. 5. Cardiologista da PUCPR, Curitiba, PR, Brasil.

PUCPR Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Instituto de Cardiologia e Neurologia de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil.

Trabalho realizado na Pontifícia Universidade Católica do Paraná -

Descritores: Valva mitral. Valva aórtica. Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos. Doenças das valvas cardíacas. Implante de prótese de valva cardíaca.

Abstract Background: Minimally invasive cardiovascular operations have been proposed as an alternative method to correct several cardiac congenital and acquired heart diseases, with the aim to reduce morbidity and mortality. Objectives: Describe the two years initial experience with minimally invasive operations, with emphasis on technical aspects and the learning curve.

Endereço para correspondência: Francisco Costa R.Henrique Coelho Neto, 55 – Curitiba, PR, Brasil – CEP 82200-120 E-mail: fcosta13@me.com Artigo recebido em 25 de abril de 2012 Artigo aprovado em 6 de julho de 2012

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Abreviaturas, acrônimos e siglas AV C CEC CIAs CO2 EICD ETE IAM STS UTI

Acidente vascular cerebral Circulação extracorpórea Comunicações interatriais Dióxido de carbono Espaço intercostal direito Ecocardiograma transesofágico intraoperatório Infarto agudo do miocárdio Society of Thoracic Surgery Unidade de terapia intensiva

Methods: Between July 2009 and March 2012, 95 patients were operated using minimally invasive operations. Mean age was 55 ± 15 years and 53% were females. The operations performed were atrial septal defect closure (25), aortic valve replacement (32), mitral valve repair (23), mitral valve replacement (12), excision

INTRODUÇÃO A toracotomia mediana continua sendo a incisão mais utilizada para a realização da maioria das operações cardíacas. Por meio dela, é possível ter amplo acesso às cavidades cardíacas e vasos da base, e realizar todos os tipos de operações, incluindo cirurgias valvares, correção de cardiopatias congênitas, ressecção de tumores, aneurismas da aorta e revascularização do miocárdio. Entretanto, o trauma cirúrgico envolvido é grande, tendo em vista o tamanho da incisão e a necessidade de secção completa do esterno, e pode levar a dor pós-operatória, tempo relativamente prolongado para a recuperação funcional, além da possibilidade de infecções graves [1]. Nos dias atuais, com o amplo acesso às informações pela Internet, existe demanda crescente por parte dos pacientes, em busca de procedimentos menos agressivos. Além disso, a cardiologia intervencionista tem oferecido soluções alternativas para o tratamento da insuficiência coronária e de diversas doenças valvares e cardiopatias congênitas. Nesse contexto, é natural que a cirurgia cardiovascular busque desenvolvimentos tecnológicos que possibilitem o tratamento cirúrgico de forma menos invasiva [2,3]. Operações minimamente invasivas se referem a uma variedade de técnicas de perfusão e visualização, que permitem realizar operações com pequenas incisões [4-7]. A partir do início da década de 1990, diversos autores passaram a preconizar o uso dessas técnicas, as quais passaram a ser a abordagem preferida para o reparo e substituições valvares em alguns centros especializados [1]. Em teoria, o uso de técnicas menos invasivas estaria 384

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of atrial myxoma (2) and resection of subaortic membrane (1). The incision was a mini right thoracotomy in 87 cases and ministernotomy in 8. Results: Early mortality was 4.2%. Mean size of the incision was 6.3 ±1.2 cm. Extension of the original thoracotomy was necessary in only one case. Two patients suffered a stroke, and the mean total blood loss was 470 ± 277 ml. There were no cases of incision infection and 67% the patients had no major morbidity. Conclusions: Our initial results with minimally invasive operations demonstrated that it was safe and with good clinical results. Patient satisfaction is quite high. After the learning phase has been transversed, minimally invasive operations may be an excellent alternative for many patients with congenital and acquired diseases. Descriptors: Mitral valve. Aortic valve. Surgical procedures, minimally invasive. Heart valve diseases. Heart valve prosthesis implantation.

associado a menor dor pós-operatória, menor tempo de internamento hospitalar, retorno mais rápido às atividades diárias, resultado cosmético superior e, eventualmente, custos reduzidos [1-3]. Por outro lado, existe a preocupação de que o acesso limitado possa estar associado a maiores riscos imediatos e com o uso de técnicas operatórias alternativas inferiores, como no caso de reparos complexos da valva mitral [8]. Além disso, não existe número suficiente de estudos randomizados e controlados que comprovem, de forma inequívoca, as reais vantagens das operações minimamente invasivas quando comparadas às técnicas convencionais [2,3]. A partir de junho de 2009, empregamos em casos selecionados técnicas minimamente invasivas, preferencialmente com minitoracotomias laterais, para a correção de valvopatias aórticas e mitrais, fechamento de comunicações interatriais (CIA) ou ressecções de mixoma. Este trabalho pretende demonstrar os resultados imediatos, discutir as eventuais dificuldades e a curva de aprendizado encontradas com a aplicação destas técnicas e sua aplicabilidade mais rotineira nas operações valvares. MÉTODOS Pacientes Entre julho de 2009 a março de 2012, 95 pacientes foram operados, de forma consecutiva, por técnicas minimamente invasivas. Nesta série inicial, a seleção de pacientes incluiu valvopatias aórticas e mitrais em que o cirurgião antecipasse o uso de técnicas convencionais e rotineiras, tais como o implante de próteses biológicas ou mecânicas ou plastias mitrais não complexas envolvendo o prolapso da cúspide

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posterior isoladamente. Foram excluídos pacientes com insuficiência mitral complexa envolvendo o prolapso de ambas as cúspides valvares ou com síndrome de Barlow, assim como pacientes aórticos com calcificação acentuada da aorta ascendente. As operações foram realizadas na Santa Casa de Misericórdia de Curitiba e no Instituto de Neurologia e Cardiologia de Curitiba (Curitiba, PR, Brasil). A idade dos pacientes variou de 21 a 84 anos (média = 55 ± 15 anos), sendo que 45 eram do sexo masculino e 50 do sexo feminino. Os diagnósticos mais frequentes que levaram a operação foram as valvopatias aórticas, mitrais e a comunicação interatrial. A maioria dos pacientes encontrava-se pré-operatoriamente em classe funcional II ou III e 15% deles tinham fibrilação atrial associada. As características clínicas detalhadas dos pacientes encontram-se listadas nas Tabelas 1 e 2.

cardíacas em relação à cavidade torácica, assim como para avaliar a presença de doença ateromatosa na aorta torácica e abdominal, e nos vasos ilíacos e femorais. Em pacientes jovens, entretanto, essa avaliação pode ser realizada com ultrassonografia vascular periférica. Em todos os casos, a decisão de realizar o procedimento com técnica minimamente invasiva foi discutida previamente com cada paciente, individualmente.

Avaliação pré-operatória Todos os pacientes foram avaliados com exame clínico, eletrocardiograma, radiografia de tórax e ecocardiograma bidimensional com Doppler. Nos pacientes com idade superior a 40 anos, foi realizada cineangiocoronariografia, para excluir a presença de coronariopatia associada. Sempre que possível, foi realizada angiotomografia contrastada de tórax e de abdome para estudar detalhadamente as relações anatômicas das estruturas

Tabela 1. Características clínicas de 95 pacientes submetidos a operações minimamente invasivas. Nº de pacientes 95 Idade (média ± DP) 55 ± 15 anos (21-84) Sexo Masculino 45 47% Feminino 50 53% Eletrocardiograma Sinusal 80 84% Fibrilação atrial 15 16% Classe funcional – NYHA Classe I 12 12% Classe II 44 47% Classe III 29 31% Classe IV 10 10% Comorbidades Dislipidemia 32 34% Diabetes mellitus 11 11% Hipertensão arterial sistêmica 64 67% Obesidade 7 7% Insuficiência renal 5 5% Tabagismo 14 14% Doença pulmonar obstrutiva crônica 5 5% Doença arterial oclusiva periférica 4 4% Acidente vascular cerebral prévio 3 3% DP = desvio padrão. NYHA = New York Heart Association

Técnica operatória Apesar dos aspectos técnicos terem sido aperfeiçoados ao longo da experiência, e de alguma variação decorrente do tipo da operação a ser realizada, os princípios gerais foram semelhantes em todos os casos. A anestesia foi feita com entubação orotraqueal convencional, sem fazer uso de ventilação pulmonar seletiva. Sempre que disponível, utilizou-se ecocardiograma transesofágico intraoperatório (ETE), para monitorar o adequado posicionamento de cânulas arteriais e venosas durante a circulação extracorpórea (CEC), assim como para

Tabela 2. Dados diagnósticos em 95 pacientes submetidos a operações minimamente invasivas. Afecção n % Aórtica 33 Estenose aórtica 25 75 Insuficiência aórtica 4 12 Dupla lesão aórtica 3 10 Membrana subaórtica 1 3 Mitral 36 Estenose mitral 7 19 Insuficiência mitral 20 56 Dupla lesão mitral 8 22 Disfunção de prótese 1 3 CIA 25 Ostium primum 1 4 Ostium secundum 21 84 Sinus venosus 3 12 Mixoma de átrio esquerdo 2 100 Etiologia Aórticos Valva aórtica bicúspide Degeneração calcificada Anuloectasia aórtica Reumática Congênita Mitrais Reumática Degeneração mixomatosa Miocardiopatia dilatada CIA Congênito Mixoma de átrio esquerdo

n 33 3 24 1 4 1 36 22 13 1 25 25 2

% 9 72 3 13 3 61 36 3 100 100

CIA = comunicação interatrial

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orientar o cirurgião em alguns momentos específicos da operação, tais como durante a infusão de solução cardioplégica, retirada de ar das cavidades cardíacas ao final da CEC e avaliação da função ventricular pósoperatória. Em 89 pacientes, foi feita uma incisão de 3 cm na região inguinal e estabelecida a CEC por perfusão retrógrada, com canulação sob visão direta dos vasos femorais. Nos demais pacientes, a canulação arterial foi feita diretamente na aorta ascendente, e a drenagem venosa feita pelo átrio direito ou por punção na veia femoral. Utilizou-se CEC com hipotermia moderada de 32ºC, com auxílio de vácuo para otimizar a drenagem venosa. A proteção miocárdica foi feita com solução cardioplégica sanguínea gelada em 89 pacientes, e com solução de Custodiol® em seis casos. O pinçamento da aorta foi feito com pinça retrátil. Em 87 pacientes, o acesso cirúrgico foi feito por minitoracotomia lateral (Figura 1), e em 8 casos, por miniesternotomia. Em pacientes mitrais ou para o fechamento de CIAs, a incisão foi realizada no 4º espaço intercostal direito (EICD), na região inframamária, situada entre as linhas axilares anterior e média. Já para os pacientes aórticos, a minitoracotomia foi anterior, intercostal, no 2º ou 3º EICD, fazendo-se a ligadura da artéria mamária direita e geralmente

com a desinserção temporária da junção condrocostal da costela inferior ou superior para facilitar a exposição da raiz aórtica. Em todos os casos, utilizou-se uma contraincisão auxiliar no tórax, com 1 cm de extensão, por onde foram passados a cânula de drenagem do ventrículo esquerdo, um cateter para insuflação contínua de CO2 na cavidade pleural, além de alguns pontos de exposição do pericárdio. Ao final do procedimento, essa pequena incisão é utilizada para a passagem do dreno torácico. A técnica operatória para as plastias ou substituições valvares, fechamento das CIAs ou ressecção de tumores foram semelhantes às empregadas em operações convencionais.

Fig. 1 – Acesso cirúrgico por minitoracotomia lateral

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Tabela 3. Dados operatórios. Nº de pacientes 95 Cirurgia realizada Comunicação interatrial 24 Sutura contínua 4 16% Retalho de pericárdio bovino 20 84% Mixoma atrial 2 100% Plastia mitral 23 Anel de pericárdio bovino 6 27% Anel de Gregori 1 4% Anel de Carpentier 1 4% Comissurotomia 4 17% Comissurotomia + anel de pericárdio bovino 2 8% Ressecção quadrangular + anel de pericárdio bovino 14 60% Plastia mitral + CIA 1 Comissurotomia + retalho de pericárdio bovino 1 100% Troca valvar mitral 12 Prótese biológica 11 91% Prótese metálica 1 9% Troca valvar aórtica 32 Prótese biológica 32 100% Membrana subaórtica 1 100% Local da incisão 2º Espaço intercostal direito 13 14% 3º Espaço intercostal direito 24 26% 4º Espaço intercostal direito 42 44% 5º Espaço intercostal direito 8 8% Miniesternotomia 8 8% 6,34 ± 1,2 cm Tamanho da incisão Tipo de canulação Aorta e átrio direito 5 5% Aorta e veia femoral 1 1% Artéria e veia femoral 86 91% Artéria e veia femoral, veia jugular interna 3 3% Tipo de proteção miocárdica Anterógrada sanguínea gelada 5% 92% Custodiol 1% 7% Retrógrada sanguínea gelada 91% 1% Tempo de pinçamento da aorta (média ± DP) 60,5 ± 25,4 min Tempo de circulação extracorpórea (média ± DP) 96,4 ± 34,2 min CIA = comunicação interatrial. DP = desvio padrão

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Avaliação pós-operatória Foram avaliados os resultados no pós-operatório imediato até o momento da alta hospitalar. Especificamente, foram estudadas a mortalidade imediata, definida como qualquer óbito até 30 dias de evolução ou antes da alta hospitalar, e as complicações pós-operatórias, incluindo a necessidade de reoperações, quantidade total de sangramento e necessidade de transfusão sanguínea, tempo de internamento na unidade de terapia intensiva (UTI) e tempo de internamento hospitalar.

perfurações no ventrículo direito, um causado pela ponta da cânula venosa e outro por eletrodo de marca-passo previamente implantado. Nesses dois casos, as lesões ocorreram durante a retração do átrio esquerdo, foram prontamente identificadas antes de descontinuar a CEC, e puderam ser corrigidos com sucesso, sem necessidade de ampliar a minitoracotomia. Dentre as morbidades pós-operatórias mais comuns, tivemos a síndrome de baixo débito em 15% dos casos e ocorrência de fibrilação atrial paroxística em 14% dos pacientes. Em 67% dos casos, não houve nenhuma complicação. Em nenhum paciente houve infecção da ferida operatória. Apesar de não termos uma avaliação objetiva da dor pós-operatória, subjetivamente os pacientes relataram apenas desconforto na região torácica e dor considerada como leve e suportável. O grau de satisfação com os resultados cosméticos finais é invariavelmente alto (Figura 2). Dentre as complicações graves, dois pacientes tiveram acidente vascular cerebral (AVC), dos quais um foi transitório e com reversão completa e o segundo paciente ficou com sequelas em decorrência de lesão isquêmica extensa no lobo temporal esquerdo. Insuficiência respiratória grave necessitando de traqueostomia ocorreu em 1 caso, e insuficiência renal transitória foi detectada em seis pacientes, entretanto, sem necessidade de diálise em nenhum deles (Tabela 5). O sangramento total pós-operatório variou de 50 a 3400 ml (média= 470 ± 277 ml), sendo que transfusão sanguínea foi realizada em 74 pacientes, que receberam em média de 1,6 ± 1 unidades de concentrado de hemácias. Apenas dois pacientes foram reoperados por sangramento excessivo, sendo possível a correção pela mesma incisão da operação original.

RESULTADOS Nossa série inicial com operações minimamente invasivas compreendeu a realização de correção de CIA (n=24), substituição valvar aórtica (n=33), substituição valvar mitral (n=12), plastia da valva mitral (n= 24), ressecção de mixoma de átrio esquerdo (n=2) e ressecção de membrana subaórtica (n=1). Os detalhes das operações realizadas encontram-se listadas na Tabela 3. O tempo de pinçamento aórtico variou de 18 a 117 min (média= 60 ± 25 min) e o tempo total de CEC variou de 50 a 180 min (média = 96 ± 34 min). Na maioria dos pacientes (n=87), as operações foram realizadas com minitoracotomias laterais, cuja extensão variou de 4 a 10 cm (6,3 ± 1,2 cm). A mortalidade hospitalar foi de quatro (4,2%) casos. As causas de óbito foram sepse com falência de múltiplos órgãos em dois pacientes aórticos idosos, síndrome de baixo débito em um paciente com insuficiência mitral por miocardiopatia dilatada e trombose mesentérica no último caso (Tabela 4). No período intraoperatório, tivemos três casos com lesões em estruturas cardíacas que necessitaram correção adicional. Um paciente apresentou, na saída de CEC, sangramento na cavidade pericárdica, que nos obrigou a ampliar a incisão com secção transversa do esterno e extensão da toracotomia até o lado esquerdo do tórax, para corrigir sangramento traumático na aurícula esquerda, tendo boa evolução. Dois pacientes mitrais apresentaram

Tabela 4. Mortalidade imediata em 95 pacientes submetidos a operações minimamente invasivas. CIA = comunicação Mortalidade 4 (4,2%) Nº de óbitos Óbitos no pós-operatório imediato Troca valvar aórtica 2 Troca valvar mitral 1 Plastia mitral 1 Causas de óbito Sepse 2 Abdome agudo 1 Síndrome de baixo débito 1

Fig. 2 – Paciente demonstra satisfação com os resultados cosméticos finais

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Tabela 5. Morbidade operatória e pós-operatória em 95 pacientes submetidos a operações minimamente invasivas. Nº de pacientes 95 Morbidade operatória Necessidade de conversão para toracotomia convencional 1 1% 74 Transfusão sanguínea 77% Quantidade de bolsas transfundidas (média ± DP) 1,65 ± 1,62 470 ± 277 ml Sangramento drenos em (média ± DP) 2,8 ± 1,7 Dias de internamento em UTI (média ± DP) 8,7 ± 4,5 Dias de internamento hospitalar (média ± DP) Morbidade pós-operatória Fibrilação atrial nova 13 14% Síndrome de baixo débito 14 15% 4 Balão intra-aórtico 4% Reoperação por sangramento 2 2% 2 Insuficiência respiratória 2% Traqueostomia 1 1% 5 Pneumonia 5% Insuficiência renal 6 6% 2 IAM 2% AVC 2 2% 1 Abdome agudo 1% Infecção do sítio cirúrgico 0 0% 64 Nenhuma complicação 67%

relataram casuística de 102 pacientes operados entre 2006 e 2008, e, mais recentemente. Fortunato Junior et al. [12] mostraram seus resultados com 136 pacientes operados ao longo de 6 anos. As operações minimamente invasivas são realizadas com o intuito de se reduzir o trauma operatório e, eventualmente, reduzir o risco de morbidade e mortalidade imediata. Entretanto, os resultados atualmente disponíveis não comprovam, de forma inequívoca, benefícios objetivos que justifiquem a aplicação mais abrangente dessas técnicas [14,15]. Mais recentemente, entretanto, alguns estudos sugerem diminuição de mortalidade em alguns subgrupos específicos de pacientes, tais como em reoperações mitrais, pacientes obesos ou em aórticos idosos [16-19]. Os resultados de nossa série inicial com operações minimamente invasivas confirmam a observação de outros autores de que, em casos selecionados, operações de plastia ou substituição valvar, de correção de algumas cardiopatias congênitas e de ressecção de mixomas atriais, podem ser realizadas de forma segura e com índices de mortalidade comparáveis aos obtidos por meio de esternotomia convencional [3,11]. Apesar de não termos um grupo controle e deste estudo não ser comparativo, nenhum dos óbitos imediatos desta série pode ser atribuído a complicações relacionadas à técnica empregada. Diversas incisões têm sido preconizadas para a realização de procedimentos minimamente invasivos, incluindo algumas variantes de miniesternotomias superiores ou inferiores, minitoracotomias anteriores ou laterais, podendo ser feitas tanto do lado direito como do lado esquerdo do tórax [11,20-22]. Apesar de alguns casos de prótese aórtica em nossa série terem sido feitos com miniesternotomia superior, nossa preferência atual tem sido por minitoracotomias intercostais, sempre que possível. Existe dificuldade em se definir o que se chama de operação cardíaca minimamente invasiva. A leitura cuidadosa dos trabalhos publicados, assim como a observação de cirurgias realizadas em diversos centros, nos mostra que essas operações variam desde aquelas com incisões relativamente grandes na pele, com 8 a 10 cm de extensão, mas com extensas dissecções dos espaços intercostais e com afastamento e traumatismo pronunciado das costelas, até operações com incisões limitadas de 3 a 4 cm com mínima dissecção, uso exclusivo de afastadores de partes moles e com auxílio de equipamentos de vídeo ou de sistemas robóticos [5,6]. Assim, a comparação de resultados entre diversos serviços torna-se complexa e de difícil interpretação. Quando iniciamos nossa experiência de operações valvares com pequenas toracotomias, tínhamos plena consciência de que elas envolvem uma curva de aprendizado e de que a seleção dos pacientes, assim como uma evolução gradativa na redução do tamanho da incisão

AVC = acidente vascular cerebral. DP = desvio padrão. IAM = infarto agudo do miocárdio. UTI = unidade de terapia intensiva

O tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva variou de 12 horas a 13 dias (média = 2,8 ± 1,7 dias) e o tempo total de internamento hospitalar variou de 4 a 30 dias (média = 8,7 ± 4,5 dias). Por avaliação clínica e ecocardiográfica, as correções cirúrgicas foram consideradas satisfatórias. Todas as CIAs foram adequadamente fechadas, e nos pacientes com próteses valvares, não foram detectados vazamentos paravalvares importantes. Da mesma forma, os pacientes submetidos a plastia valvar mitral ficaram com valvas competentes ou com refluxos graduados como triviais. DISCUSSÃO Operações minimamente invasivas têm sido realizadas desde o início da década de 1990, entretanto, por serem tecnicamente mais elaboradas e necessitarem treinamento específico, sua aceitação ainda é limitada. Dados da Society of Thoracic Surgery (STS) demonstram que menos de 20% das operações valvares são realizadas por incisões minimamente invasivas, e são poucos os centros que fazem essas operações de forma mais rotineira [1,2,9]. Em nosso meio, esse número deve ser ainda menor, visto o pequeno número de publicações de cirurgia valvares minimamente invasivas, e com casuísticas ainda relativamente pequenas [10-13]. Dentre as maiores experiências, Poffo et al. [10] 388

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deveria ser feita com cautela [1,6]. Assim, nos casos iniciais utilizamos incisões em torno de 8-10 cm de extensão, mas, à medida que a técnica foi sendo aperfeiçoada, esse tamanho pode ser reduzido para incisões que tipicamente variam entre 4 a 6 cm nos últimos pacientes. Com o aperfeiçoamento da técnica, nossa dissecção dos espaços intercostais é mínima e correspondente ao tamanho da incisão na pele, e o afastamento do espaço intercostal é limitado, evitando o traumatismo nas costelas e, consequentemente, diminuindo a dor pós-operatória. Alguns centros defendem o emprego de vídeo ou sistemas robóticos para a realização destas operações [4,9,11]. No Brasil, Poffo et al. [11] publicaram sua experiência de operações minimamente invasivas com auxílio de vídeo, tendo inclusive feito, de forma pioneira, o acesso periaureolar. Entretanto, essas cirurgias são bem mais complexas e, mesmo com o uso de tecnologias sofisticadas, existe a necessidade de uma incisão de pelo menos 3 a 4 cm em extensão, outras pequenas incisões adicionais que servem de porta de entrada para os equipamentos adicionais, sem contar os custos elevados. As técnicas por nós empregadas permitem realizar toda a operação sob visão direta, com incisões que são, no máximo, 1 a 2 cm mais longas, sendo mais acessível para grupos que desejam iniciar com esses procedimentos. A seleção de pacientes para operações minimamente invasivas deve ser cautelosa e, em nossa opinião, só podem ser estendidas à medida que se ultrapassa a curva inicial de aprendizado. Não achamos justificável diminuir o tamanho da incisão em detrimento da qualidade técnica do procedimento [8]. Desse modo, deve-se iniciar com casos mais simples e com anatomia favorável, evitando casos de plastia mitral complexa ou pacientes com a raiz aórtica desfavorável e com extrema calcificação. Além disso, alguns fatores se constituem em contraindicações relativas ou absolutas para esse tipo de operação, tais como doença vascular periférica importante, toracotomia direita e/ou irradiação torácica prévias, necessidade de operações concomitantes, como revascularização do miocárdio e deformidades torácicas, como o pectus excavatum [15]. Alguns aspectos técnicos parecem ser importantes para a obtenção de resultados consistentemente satisfatórios. Para a realização da anestesia, a entubação orotraqueal seletiva deve ser evitada, visto a possibilidade de ocorrência de edema pulmonar unilateral, que é uma complicação de manejo complexo [23]. O uso de ETE é imprescindível para o adequado posicionamento das cânulas arterial, venosa e de cardioplegia retrógrada, assim como para a monitorização de diversos passos da operação, durante a retirada de ar das cavidades cardíacas e para a monitorização da função ventricular e adequado manejo de drogas inotrópicas, uma vez que não temos visualização do coração como nas operações convencionais [7,9]. Em nossa série, tivemos

um caso de lesão no ventrículo direito pela ponta da cânula venosa que poderia ter sido evitada com adequado controle ETE que não estava disponível neste caso. A eventual necessidade de conversão para toracotomia mediana tem sido reportada na maioria dos trabalhos publicados, sendo causada principalmente quando da ocorrência de dissecção aguda da aorta ou ruptura do sulco atrioventricular [15]. Nesta nossa série inicial, no único caso com sangramento inacessível, fizemos uma extensão da toracotomia para o lado esquerdo do tórax para suturar a ponta da aurícula esquerda que tinha sido traumatizada durante o pinçamento aórtico. Alguns estudos sugerem que a realização de operações minimamente invasivas possa estar associada com maior incidência de AVC. Dentre os fatores de risco para essa complicação, estão a idade avançada, aorta com ateromatose difusa, perfusão arterial retrógrada, uso de endoclamps ou realização da operação sem pinçar a aorta com o coração fibrilando [1]. Por esse motivo, achamos que a instalação da CEC de forma retrógrada pelos vasos femorais deve ser precedida de ampla avaliação préoperatória, e deve ser evitada em casos de doença aterosclerótica difusa da aorta, ilíacas ou femorais, assim como em pacientes com vasos femorais de pequeno calibre. Alternativamente, existe a possibilidade de canulação da artéria axilar em casos selecionados, até a canulação rotineira pela aorta ascendente, conforme preconizado por Crooke et al [16]. Em nossa experiência, utilizamos perfusão retrógrada em todos os casos onde a incisão foi feita por minitoracotomia lateral, e o pinçamento da aorta feito com pinça retrátil. Nos casos onde havia ateromatose mais acentuada da aorta, as operações foram realizadas por miniesternotomia e canulação arterial central. Com essa metodologia, nossa incidência de AVC foi de dois (2%) casos, ambos em pacientes aórticos idosos. Não houve complicações cerebrais importantes em nenhum paciente mitral ou com CIA. A drenagem venosa feita com auxílio de vácuo costuma ser adequada, entretanto, em casos onde se aborda o lado direito do coração ou quando a drenagem não é satisfatória, a colocação de uma segunda cânula, seja por punção da veia jugular interna ou diretamente na cava superior, deve ser realizada [5]. Uma eventual crítica às operações minimamente invasivas se refere aos tempos mais prolongados de pinçamento aórtico e de CEC. Em nossa experiência, o pinçamento aórtico, apesar de mais longo do que em operações convencionais, ficou dentro de uma faixa de tempo bastante razoável, e aparentemente não causou aumento na resposta inflamatória, nem distúrbios na coagulação sanguínea [24]. A quantidade média de sangramento total de 470 ml pode ser considerada baixa, comparando-se favoravelmente a outras séries publicadas [15,18]. Mesmo assim, 70% dos nossos pacientes 389

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receberam pelo menos uma unidade de transfusão sanguínea, o que sugere a necessidade de protocolos mais rígidos de tratamento no período pós-operatório imediato em nossa instituição. Da mesma forma, a incidência de reoperações por sangramento também foi baixa e, nos dois casos, a origem do sangramento era proveniente da parede costal, o que reforça a necessidade de revisão de hemostasia detalhada, já que a visualização dos espaços intercostais é bastante limitada com esse tipo de incisão [15]. Apesar deste estudo não ser comparativo, a impressão subjetiva foi de que os pacientes apresentam recuperação funcional pós-operatória mais facilitada, com deambulação e retorno de atividades diárias mais precoces quando comparados àqueles submetidos a operações envolvendo toracotomias medianas. O nível de satisfação pessoal com a incisão e com os aspectos cosméticos também foi elevado.

2. Cheng DC, Martin J, Lal A, Diegeler A, Folliguet TA, Nifong LW, et al. Minimally invasive versus conventional open mitral valve surgery: a meta-analysis and systematic review. Innovations (Phila). 2011;6(2):84-103.

Limitações do Estudo Este estudo teve por objetivo relatar nossa experiência inicial com operações valvares e de cardiopatias congênitas com técnicas minimamente invasivas. O número de casos operados ainda é bastante limitado e, por não ser um estudo comparativo, não podemos fazer inferências definitivas sobre suas eventuais indicações e sobre suas reais vantagens e desvantagens. CONCLUSÕES Nossa experiência demonstra que operações valvares, de correção de cardiopatias congênitas simples e de ressecção de tumores cardíacos podem ser realizadas com segurança e com resultados semelhantes aos obtidos com técnicas convencionais. A incidência de AVC foi de 2%, e a morbidade pós-operatória foi baixa. Além disso, a recuperação funcional dos pacientes é mais rápida e o nível de satisfação por parte dos pacientes é, pelo menos subjetivamente, melhor. Uma vez ultrapassada a curva de aprendizado e com adequado treinamento de toda a equipe envolvida, operações minimamente invasivas podem se tornar uma opção atrativa para muitos pacientes com essas afecções.

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3. Falk V, Cheng DC, Martin J, Diegeler A, Folliguet TA, Nifong LW, et al. Minimally invasive versus open mitral valve surgery: a consensus statement of the international society of minimally invasive coronary surgery (ISMICS) 2010. Innovations (Phila). 2011;6(2):66-76. 4. Gao C, Yang M, Xiao C, Wang G, Wu Y, Wang J, et al. Robotically assisted mitral valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;143(4 Suppl):S64-7. 5. Woo YJ, Seeburger J, Mohr FW. Minimally invasive valve surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2007;19(4):289-98. 6. Casselman FP, Van Slycke S, Wellens F, De Geest R, Degrieck I, Vermeulen Y, et al. From classical sternotomy to truly endoscopic mitral valve surgery: a step by step procedure. Heart Lung Circ. 2003;12(3):172-7. 7. Glauber M, Miceli A, Bevilacqua S, Farneti PA. Minimally invasive aortic valve replacement via right anterior minithoracotomy: early outcomes and midterm follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142(6):1577-9. 8. Anyanwu AC, Adams DH. Should complex mitral valve repair be routinely performed using a minimally invasive approach? Curr Opin Cardiol. 2012;27(2):118-24. 9. Casselman FP, Van Slycke S, Wellens F, De Geest R, Degrieck I, Van Praet F, et al. Mitral valve surgery can now routinely be performed endoscopically. Circulation. 2003;108 Suppl 1:II48-54. 10. Poffo R, Pope RB, Selbach RA, Mokross CA, Fukuti F, Silva Júnior I, et al. Video-assisted cardiac surgery: results from a pioneer project in Brazil. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(3):318-26. 11. Poffo R, Pope RB, Toschi AP, Mokross CA. Video-assisted minimally invasive mitral valve repair: periareolar approach. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(3):425-7. 12. Fortunato Jr JA, Pereira ML, Martins ALM, Pereira DSC, Paz MA, Paludo L, et al. Cirurgia cardíaca video-assistida. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;27(1):24-37. 13. Dias RR, Sobral MLP, Avelar Jr SF, Santos GG, Lima MAVB, Haddad V, et al. Cirurgia da valva aórtica: estudo prospectivo e randomizado da miniesternotomia versus esternotomia convencional. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1999;14(2):98-104. 14. Speziale G, Nasso G, Esposito G, Conte M, Greco E, Fattouch K, et al. Results of mitral valve repair for Barlow disease (bileaflet prolapse) via right minithoracotomy versus conventional median sternotomy: a randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142(1):77-83.

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Biocompatibilidade do polímero da mamona comparada ao implante de titânio para corações artificiais. Estudo experimental em cobaias Biocompatibility of Ricinus comunnis polymer compared to titanium implant used in artificial hearts. Experimental study in guinea pigs

Luiz Fernando Kubrusly1, Yorgos Luiz Santos de Salles Graça2, Enéas Eduardo Sucharski3, Ana Cristina Lira Sobral4, Marcia Olandoski5, Fernando Bermudez Kubrusly6 DOI: 10.5935/1678-9741.20120067 Resumo Objetivo: Determinar se a reação tecidual do implante retroperitoneal do polímero de óleo de mamona (Pm) é significativa ou não por meio de análise histopatológica, tendo como controle o implante de titânio (Ti). Métodos: Estudo experimental, intervencionista e randomizado com 32 cobaias. Os animais foram divididos em quatro grupos iguais e eutanasiados com 7, 20, 30 e 40 dias após o ato cirúrgico. Foram confeccionadas lâminas em hematoxilina-eosina e em tricrômio de Masson. Na comparação dos tipos de material em relação a variáveis quantitativas, foi considerado o teste não-paramétrico de Wilcoxon. Em relação a essas variáveis, os grupos definidos pelo dia do sacrifício foram comparados usando-se o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis. Os resultados obtidos no estudo da fibrose foram expressos por frequências e percentuais. Para a

1. Instituto Denton Cooley-CEVITA; Pós-Doutor em Medicina pela Universidade Federal do Paraná; Diretor Instituto do Coração de Curitiba - Hospital Vita, Curitiba, PR, Brasil. Realização das cirurgias experimentais; redação do trabalho. 2. Instituto Denton Cooley-CEVITA; Acadêmico chefe do Instituto Denton Cooley de Pesquisa, Graduando em medicina pela Faculdade Evangélica do Paraná Curitiba, PR, Brasil. Bolsista de Iniciação Científica PIBIC/CNPq 2012-2013.Revisão da literatura; realização das cirurgias experimentais; redação do trabalho. 3. Instituto Denton Cooley-CEVITA; Bolsista de Iniciação Científica PIBIC/CNPq 2011-2012; Graduando em medicina pela Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil. Revisão da literatura; realização das cirurgias experimentais; redação do trabalho. 4. Faculdade Evangélica do Paraná; Professora e Médica Patologista, Curitiba, PR, Brasil. Leitura e Laudo das lâminas da análise patológica.

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RBCCV 44205-1398 comparação entre os grupos definidos pelo dia do sacrifício, em relação a variáveis qualitativas dicotômicas da fibrose, foi considerado o teste exato de Fisher. Para avaliar a diferença entre os materiais titânio e polímero em cada grupo, ainda em se tratando da fibrose, foi considerado o teste binomial. Valores de P<0,05 indicaram significância estatística. Resultados: A análise das variáveis quantitativas não demonstrou diferença nas reações teciduais entre os materiais (P>0,05). A análise da variável qualitativa também não demonstrou diferença entre as reações teciduais dos materiais (P>0,05). Conclusão: Não foi encontrada significância estatística entre a reação tecidual do Pm e do Ti. Descritores: Implante de prótese. Coração artificial. Ricinus. Cobaias. Implantes experimentais.

5. Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR; Doutorado em Ciências da Saúde pela PUCPR, Curitiba, PR, Brasil. Análise estatística. 6. Instituto Denton Cooley-CEVITA; Residente em Cirurgia Cardiovascular no Hermann Hospital, Texas University, Houston, Texas, EUA. Realização das cirurgias experimentais. Trabalho realizado no Instituto Denton Cooley - CEVITA InCor, Curitiba, PR, Brasil. Endereço para correspondência: Luiz Fernando Kubrusly Rua Alferes Ângelo Sampaio, 1896 – Batel – Curitiba, PR, Brasil – CEP: 80420-160 E-mail: kubrusly@incorcuritiba.com.br Artigo recebido em 8 de maio de 2012 Artigo aprovado em 23 de agosto de 2012

Kubrusly LF, et al. - Biocompatibilidade do polímero da mamona comparada ao implante de titânio para corações artificiais. Estudo experimental em cobaias

Abreviaturas, acrônimos e símbolos CO2 COBEA DAC HE ICC Pm PVPI Ti

Dióxido de carbono Colégio Brasileiro de Experimentação Animal Dispositivos de assistência circulatória Hematoxilina-eosina Insuficiência cardíaca congestiva Polímero de mamona Polivinilpirrolidona iodada Titânio

Abstract Objective: The aim of the present investigation is to determine if the tissue reaction to the Riccinus communis (mamona) polymer has significant statistical difference compared to the tissue reaction provoked by the titanium implant.

INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares lideram as causas de morte em todo o mundo e, pela primeira vez na história, essa liderança independe da situação socioeconômica dos países. Considerando-se o envelhecimento da população mundial, apesar das condutas médicas e epidemiológicas, espera-se que essa prevalência se mantenha ou até possa aumentar nas próximas décadas [1]. A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) está entre essas doenças e concorre hoje com uma alta prevalência em vários países. Nos Estados Unidos da América do Norte, estima-se 400 mil novos casos por ano [2]. Desde os pioneiros trabalhos de De Bakey, em 1966 [3], com a colocação do primeiro dispositivo de assistência circulatória ventricular, e de Cooley, em 1969 [4], com o implante do primeiro coração totalmente artificial em um paciente em choque cardiogênico, a medicina cardiovascular vem procurando desenvolver uma tecnologia capaz de manter esses graves pacientes vivos. Os dispositivos de assistência circulatória (DACs), recentemente, tornaram-se parte fundamental do arsenal terapêutico no tratamento do choque cardiogênico e na manutenção do suporte circulatório de pacientes com insuficiência cardíaca terminal [5,6]. O emprego desses dispositivos tem sido indicado como ponte para o transplante cardíaco, como suporte para a recuperação do coração no infarto agudo do miocárdio e no pós-operatório de cirurgia cardíaca [7,8]. Outra indicação mais restrita a centros muito desenvolvidos nessa área é a terapia de destino para tratamento da ICC terminal. Alguns trabalhos

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Methods: Thirty two Cavia porcellus were divided into four groups containing eight animals each one. We implanted the two types of materials in the retroperitoneal space of all the animals. They were sacrificed at 7, 20, 30 and 40 days after surgery and the samples were submitted to histological study. Results: The quantitative analysis did not show difference between the tissue reaction of the two materials (P>0.05). The analysis of the qualitative variable also did not show difference between the tissue reaction of the materials (P>0.05). Conclusion: Macroscopic and microscopic results showed that the castor oil polymer implant has no significant statistical difference compared to the titanium implant tissue reaction. Descriptors: Prosthesis implantation. Heart, artificial. Ricinus. Implants, experimental. Guinea pigs.

demonstram mortalidade, em 1 ano, semelhante entre o transplante cardíaco e a terapia de destino [9]. Desde 1997, iniciamos o desenvolvimento de um DAC que fosse acessível ao serviço público do nosso país. Realizamos testes “in vitro” [2] e idealizamos o dispositivo construído a partir de titânio, assim como a grande maioria desses equipamentos disponíveis no mundo. Testes “in vivo” experimentais em carneiros foram realizados e comprovaram a eficácia do dispositivo [2]. Dentro do nosso objetivo principal, que é o desenvolvimento de um equipamento nacional, adaptado aos recursos do nosso país, estamos na fase de substituir partes mecânicas, de custo elevado, por substitutos de obtenção nacional e, portanto, de custo mais baixo. O óleo de mamona é um óleo vegetal extraído das sementes da planta Ricinus communis, que é encontrada em regiões tropicais e subtropicais. Trata-se de líquido viscoso, obtido pela prensagem (frio ou quente) das sementes ou por extração com solvente [10]. Os estudos da utilização do óleo de mamona e derivados para síntese de poliuretanas iniciaram no final dos anos 1940, com a preparação de filmes de poliuretana para recobrimento de superfície [11]. Os primeiros relatos sobre a utilização de poliuretanas em aplicações médicas datam de 1959, quando Mandarino & Salvatore implantaram uma espuma rígida de poliruretana, para fixação de osso in situ. As poliuretanas do óleo de mamona podem ser obtidas com diferentes características, desde as mais flexíveis, como elastômeros, até as mais rígidas, como a dos cimentos ósseos. 393

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Vários estudos de biocompatibilidade foram realizados principalmente na área óssea: em próteses ortodônticas, placas de fixação óssea, colas para tecidos [12], em cranioplastias, em próteses ortopédicas e em reconstrução orbital [13]. O objetivo deste trabalho é avaliar este tipo de poliuretana da mamona, de forma a obter dados histológicos suficientes que nos comprovem a baixa reação inflamatória no espaço retroperitoneal de cobaias em comparação àquela do titânio.

gaiolas foram colocadas todas à mesma altura do solo. Os animais receberam água filtrada e ração padrão comercial à vontade, até 4 horas antes da eutanásia. O protocolo de analgesia seguiu a dose de tramadol de 1 mg/kg de duração de 12-24 horas [15]. Os animais foram previamente aclimatados por um período de 7 dias anterior à realização dos experimentos. Os procedimentos cirúrgicos foram realizados em ambiente refrigerado, com material e técnica estéril, no Laboratório de Experimentação Clínica e Cirúrgica da Faculdade Evangélica do Paraná (Figura 1).

MÉTODOS Estudo experimental, de caráter intervencionista e randomizado, desenvolvido pelo Instituto Denton Cooley nos Laboratórios de Histologia e Biologia Celular, no Biotério e no Laboratório de Experimentação Clínica e Cirúrgica da Faculdade Evangélica do Paraná. Aspectos éticos O presente trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisas da Sociedade Evangélica Beneficente de Curitiba e aprovado com parecer número 4277/11. Seguiu-se a Lei 6638, de 8 de maio de 1979, Normas para a Prática Didático-Científica da Vivissecção de Animais. Foram obedecidas, também, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (Institute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, D.C., 1996) e os preceitos do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA). Amostra Foram utilizadas 32 cobaias (Cavia porcellus), Rodentia, Mammalia, machos, com peso variando entre 250 e 300 gramas (média: 289,15 ± 17,47), provenientes do Instituto de Tecnologia do Paraná, com idade entre 4 e 6 meses de vida, previamente hígidos, criados e mantidos sob condições ambientais e alimentares semelhantes. Os animais foram divididos aleatoriamente em quatro grupos (A, B, C e D) de mesma quantidade. Foram eutanasiados, em câmara de gás de CO2, quatro animais por vez, nos períodos de 7 (grupo A), 20 (grupo B), 30 (grupo C) e 40 (grupo D) dias após as cirurgias de implante [14]. Ambiente de experimentação As cobaias foram alojadas conforme o Manual de Normas Técnicas do Biotério de Experimentação Animal do Departamento de Microbiologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo [15]. O biotério utilizado foi o da Faculdade Evangélica do Paraná, onde o ciclo claro/escuro e a umidade são os do ambiente geral. A temperatura ambiente foi mantida constante (24°C) e as 394

Anestesia Os animais foram anestesiados conforme a recomendação de Radde et al. [16], utilizando-se cetamina e xilazina (87/13 mg/kg, respectivamente), ambas aplicadas por via intraperitoneal. Descrição do ato operatório Depois de anestesiado, o animal foi posicionado em decúbito ventral e foi feita tricotomia com tesoura bilateralmente ao longo do dorso. Na sequência, foi realizada antissepsia do campo operatório com polivinilpirrolidona iodada (PVPI). Foi realizada anestesia local com lidocaína 2% diluída em solução salina fisiológica. Procedeu-se, então, uma incisão de 2 cm de extensão há 2 cm do eixo vertebral à esquerda na região existente entre a crista ilíaca e a última costela. Atravessou-se o epitélio, o tecido celular subcutâneo, a fáscia e chegou-se na camada muscular. A musculatura foi aberta com cuidado e atingiu-se o espaço virtual retroperitoneal, onde foi implantado o disco de titânio (Ti). Os planos profundo e superficial da incisão foram suturados com fio de náilon 3-0 [17], com pontos contínuos simples. À direita, procedeu-se da mesma forma, porém o implante foi de polímero de mamona (Pm). Coleta do material para estudo histopatológico A peça cirúrgica foi retirada em monobloco e imediatamente imersa em formol neutro tamponado a 10%, permanecendo no fixador por 72 horas à temperatura ambiente. Após a fixação, os discos de Ti e de Pm foram removidos por incisão lateral e só então as peças foram lavadas em água por 24 horas, processadas rotineiramente e incluídas em parafina. O material recebeu cortes de 6 micrômetros, e foi corado pelas técnicas da hematoxilinaeosina (HE), para os elementos celulares e capilares, e pela técnica do tricrômio de Masson com azul do Nilo, para as fibras colágenas da fibrose. A análise foi por meio de microscópio óptico da marca Olympus®, modelo DX 50. O exame microscópico visava avaliar o processo inflamatório de cada material, ou seja, congestão e formação de tecido de granulação peri-implante. Para isto, verificouse quantitativamente o número de células inflamatórias em

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Fig. 1 – Implantes do Pm (A) e do Ti (B) no sítio anatômico. Em C, é possível visualizar o implante do Pm; em D, temos o implante do Ti

cada lâmina de cada grupo. As células analisadas foram histiócitos, neutrófilos, linfócitos e células gigantes. O histiócito, considerado neste estudo histopatológico como sendo um tipo de macrófago de origem retículo endotelial, que normalmente é imóvel e inativo, mas que estimulado pode se tornar ativo; o neutrófilo, um leucócito polinuclear de granulações neutrófilas; o linfócito, um tipo de leucócito tendo entre 10-12 micrômeros de diâmetro, um núcleo redondo com cromatina condensada e citoplasma escasso pouco basofílico; a célula gigante, como sendo aquela formada pela união de várias células distintas. Quanto à presença de fibrose, esta foi classificada em grau discreto, moderado ou acentuado. Para o exame microscópico foi utilizada ocular de 10X, focalizável e objetiva de 40X. Para leitura, foram contados os tipos celulares em 10 campos microscópicos com o aumento referido nas áreas alteradas pelo processo inflamatório ao corpo estranho. Preparação e origem dos implantes O Ti foi o material controle, enquanto que o Pm foi o material posto à prova. A liga de Ti foi obtida de

estabelecimento comercial, em barras de formato cilíndrico com 5 mm de diâmetro caracterizada como grau 2; a composição química da barra foi 99,7% Ti, 0,009%C, 0,095%Fe, 0,0003%H, 0,0038%N e 0,152%O2; quanto às propriedades mecânicas, a barra apresentou %ELONGATION (IN) L =32, %RED. IN AREA L = 52, U.T.S Ksi L = 78,8 e Y.S Ksi (0,2%) L = 57. O Pm foi obtido na forma líquida por laboratório especializado em polímeros usados na área médica (Poliquil – Araraquara, SP, Brasil). O processo de confecção dos implantes de mamona tem início a partir de porções iguais de uma ampola de poliol e uma ampola de endurecedor da resina poliuretana vegetal, que foram misturadas com bastão de vidro em um béquer durante 3 minutos, até a completa homogeneização. Não houve adição de carbonato de cálcio. O homogeneizado obtido foi colocado em duas seringas de insulina. Após a polimerização completa, as seringas foram seccionadas com uma lâmina de bisturi em cortes transversais de 3 mm de espessura, retirando-se em seguida o plástico do tambor da seringa [18]. Desse modo, foram obtidos os discos de 3 mm de espessura e 5 mm de diâmetro a serem utilizados para o implante retroperitoneal nas 395

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cobaias. A antissepsia dos discos foi feita submergindo-os em álcool 70° por 15 minutos. O processo de confecção dos implantes de Ti foi realizado em fábrica especializada (Neodent – Curitiba, PR, Brasil). A barra de Ti foi presa na placa do torno mecânico (Tormax 20A-ROMI) e seccionada junto com fluido para corte (Óleo Quimatic); em seguida, os discos obtidos foram faceados para ficarem livres de pontas ou irregularidades decorrentes do primeiro processo. Os implantes de Ti apresentaram as mesmas dimensões dos de mamona e também foram esterilizados em álcool 70°.

Ti: média 1,6, mediana 1), não foi encontrada diferença entre os dois materiais (P>0,05). No grupo C, ao se quantificar os linfócitos (Pm: média 14,4, mediana 15; Ti: média 20,1, mediana 16), histiócitos (Pm média 275,6, mediana 278; Ti: média 295,7, mediana 278), neutrófilos (Pm: média 0, mediana 0; Ti: média 0, mediana 0) e células gigantes (Pm: média 4,3, mediana 3; Ti: média 9,9, mediana 9), não foi encontrada diferença entre os dois materiais (P>0,05). No grupo D, ao se quantificar os linfócitos (Pm: média 3, mediana 3; Ti: média 8,7, mediana 8), histiócitos (Pm: média 120,1, mediana 115; Ti: média 157,1, mediana 176), neutrófilos (Pm: média 0, mediana 0; Ti: média 0, mediana 0) e células gigantes (Pm: média 4,3, mediana 5; Ti: média 5,3, mediana 5), não foi encontrada diferença entre os dois materiais (P>0,05). Em seguida, para cada tipo de material, testou-se a hipótese nula de que os resultados são iguais nos quatro grupos, versus a hipótese alternativa de que pelo menos um dos grupos tem resultados diferentes dos demais. Nos casos em que houve a rejeição da hipótese nula (P<0,05), os grupos foram comparados dois a dois. Ao comparar os quatro grupos do Pm entre si, observouse que houve tendência de redução do número de células inflamatórias com o passar do tempo de pós-operatório (P<0,05). Ao fazer a mesma análise para os 4 grupos do Ti, também se observou tendência de redução das células inflamatórias ao longo do tempo (P<0,05) (Figuras 2 a 5). A fibrose peri-implante tendeu a ser igualmente acentuada em ambos os tipos de materiais implantados com o passar do tempo. Nos grupos A e C, ao se comparar os dois tipos de materiais implantados, o P foi altamente não significativo (P= 0,5). Nos demais grupos, ao se fazer a mesma análise, observou-se que o P foi extremamente não significativo (P=1).

Análise estatística Na comparação dos tipos de material em relação a variáveis quantitativas foi considerado o teste nãoparamétrico de Wilcoxon [19]. Em relação a essas variáveis, os grupos definidos pelo dia do sacrifício foram comparados usando-se o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis [19]. Os resultados obtidos no estudo da fibrose foram expressos por frequências e percentuais. Para a comparação entre os grupos definidos pelo dia do sacrifício, em relação a variáveis qualitativas dicotômicas da fibrose, foi considerado o teste exato de Fisher [19]. Para avaliar a diferença entre os materiais titânio e polímero em cada grupo, ainda em se tratando da fibrose, foi considerado o teste binomial [19]. Valores de P<0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram analisados com o programa computacional Statistica v.8.0. RESULTADOS Não houve complicações relacionadas ao sítio cirúrgico, como deiscências ou infecções. Análise das variáveis quantitativas Inicialmente, considerando-se cada um dos grupos A, B, C e D, para cada uma das variáveis relativas a número de linfócitos, histiócitos, neutrófilos e células gigantes, testouse a hipótese nula de que os resultados para Pm são iguais aos do Ti, versus a hipótese alternativa de resultados diferentes. No grupo A, ao se quantificar os linfócitos (Pm: média 35, mediana 34; Ti: média 34,1, mediana 34), histiócitos (Pm: média 279, mediana 270; Ti: média 283,9, mediana 298), neutrófilos (Pm: média 0,4, mediana 0; Ti: média 0,9, mediana 0) e células gigantes (Pm: média 7,1, mediana 6; Ti: média 6, mediana 6), não foi encontrada diferença entre os dois materiais (P>0,05). No grupo B, ao se quantificar os linfócitos (Pm: média 32,4, mediana 32,5; Ti: média 46,1, mediana 40,5), histiócitos (Pm: média 183,6, mediana 205; Ti: média 182,8, mediana 147), neutrófilos (Pm: média 11,5, mediana 3; Ti: média 5,8, mediana 3) e células gigantes (Pm: média 5,3, mediana 3,5; 396

Estudo da variável qualitativa Em relação ao estudo de correlação da intensidade da fibrose peri-implante no grupo A, verificou-se que cinco casos (62,5%) do Pm apresentaram grau não acentuado, enquanto que o Ti apresentou dois casos (25%); no que tange o grau acentuado de fibrose nesse mesmo grupo, houve três casos (37,5%) do Pm e seis casos (75%) de Ti. O valor de P (Pm x Ti) no grupo A foi de 0,500, ou seja, não significativo, já que P>0,05. Em relação a esse estudo no grupo B, verificou-se que três casos (37,5%) do Pm apresentaram grau não acentuado, enquanto que o Ti apresentou dois casos (25%); no que tange o grau acentuado de fibrose nesse mesmo grupo, houve cinco casos (62,5%) do Pm e seis casos (75%) de Ti. O valor de P (Pm x Ti) no grupo B foi de 1, ou seja, não significativo, já que P>0,05. Em relação a esse estudo no grupo C, verificou-se que

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Fig. 2 – Análise quantitativa de linfócitos conforme grupo definido

Fig. 4 – Análise quantitativa de neutrófilos conforme grupo definido

Fig. 3 – Análise quantitativa de histiócitos conforme grupo definido

Fig. 5 – Análise quantitativa de células gigantes conforme grupo definido

um caso (12,5%) do Pm apresentou grau não acentuado, enquanto que o Ti apresentou dois casos (25%); no que tange o grau acentuado de fibrose nesse mesmo grupo houve sete casos (87,5%) do Pm e seis casos (75%) do Ti. O valor de P (Pm x Ti) no grupo C foi de 0,500, ou seja, não significativo, já que P>0,05. Em relação a esse estudo no grupo D, verificou-se que três casos (37,5%) do Pm e também três casos (37,5%) do Ti apresentaram grau não acentuado; no que tange o grau acentuado de fibrose nesse mesmo grupo houve cinco casos (62,5%) do Pm e o mesmo número de casos do Ti. O valor de P (Pm x Ti) no grupo D foi de 1, ou seja, não significativo, já que P>0,05 (Figura 6).

DISCUSSÃO Escolheu-se a Cavia porcellus por experiência do grupo de pesquisa, já que o seu porte e índole dócil facilitaram a manipulação do retroperitônio. A serosa de animais de menor porte, como o rato Wistar e o camundongo, é mais lábil, o que dificulta a divulsão do espaço retroperitoneal, sendo assim, complicações como a migração do implante e a ruptura da membrana peritoneal poderiam ser mais frequentes nesses animais menores. Foi utilizada uma cobaia para cada dois implantes (Pm e Ti). Reduziu-se, com isso, o número de animais no experimento ao implantar um material diferente em cada 397

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Fig. 6 – Lâminas do grupo D de Ti (A) e do Pm (B) na coloração de tricrômico de Masson, indicando fibrose moderada em ambas

hemicorpo de uma mesma cobaia. O local de implante foi o retroperitônio, pois se trata de uma membrana semelhante às membranas pericárdica e pleural da cavidade torácica, sítio característico dos dispositivos de assistência circulatória implantáveis. Materiais de baixo custo na obtenção, características aceitáveis de biocompatibilidade e abundantes na natureza seriam ideais para substituir outros materiais já consagrados na prática, mas que têm alto custo financeiro e são de difícil obtenção. As características favoráveis encontradas no Pm foram citadas primeiramente por autores como Ohara et al. [20], Carvalho et al. [21], Ignácio et al. [22] e Silva [23], abrindo caminho para o uso desse polímero em ortopedia, ortodontia, cirurgia bucomaxilo e neurocirurgia. Além disso, o sistema de obtenção do Pm é muito atrativo, pois dispensa a presença de catalisadores, tem processabilidade simples e flexibilidade na formulação, permitindo assim adicionar outros componentes sem interferir na reação. Há versatilidade de temperatura de “cura”, com pico exotérmico máximo de 45 graus centígrados, não havendo produção de monômeros livres residuais pós-reação, fato não desejável em um dispositivo de assistência circulatória, comum entre os polímeros e que estimularam pesquisadores a utilizar o titânio para esse fim. Dias et al. [24] realizaram um estudo utilizando quatro macacos-prego, colocando um implante do Pm em um defeito ósseo, realizado previamente no dorso nasal desses animais; posteriormente, a análise histológica não revelou a presença de granuloma de corpo estranho ou células fagocitárias. Apesar de nosso trabalho não ter realizado análise em tecido ósseo, também não se verificou a presença de granuloma de corpo estranho na análise histológica. Outro estudo, de Mastrantonio e Ramalho [18], avaliou a resposta do tecido conjuntivo de 398

camundongos ao Pm durante 60 dias e, novamente, o resultado da biocompatibilidade foi favorável. O Ti é tido como material inerte e autores como Bothe et al. [25] demonstraram amplamente sua aplicabilidade em ligas metálicas na área médica desde meados do século XX. As ligas de Ti são amplamente utilizadas como partes substitutas de ossos, em materiais implantáveis no corpo humano como parafusos e placas, que hoje em dia aparecem inclusive em cirurgias de reconstrução. Da mesma maneira, o Pm vem aumentando a abrangência de sua área de utilização. Observou-se no presente trabalho que o tipo de inflamação predominante, nos dois materiais estudados (Pm e Ti), foi a inflamação crônica, ou seja, predomínio de monomorfonucleares e que, independente do período analisado, o tecido de granulação predominou de forma não acentuada. O período inicial de 7 dias faz relação direta com a sutura realizada na cirurgia. Siqueira e Dantas [26] descrevem como sendo o período de deposição de ácido hialurônico e colágeno, compostos estes que são produzidos numa tentativa de reconstituição dos tecidos lesados. No presente estudo, nos 7 primeiros dias, a inflamação foi do tipo não acentuada, além de que, não foi encontrada diferença estatisticamente significativa em relação ao grau de granulação do tecido nos dois grupos estudados. A maior quantidade de fibrose encontrada nos dois últimos grupos, ou seja, 30 e 40 dias de pós-operatório, foi destoante dos resultados de Costa et al. [27], que encontraram a formação de um tecido fibroso denso envolvendo o Pm. No presente estudo, para ambos os materiais, o tecido conjuntivo adjacente apresentava características histológicas de normalidade, além de demonstrar tendência à redução da reação tecidual com a progressão do tempo de implantação.

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Outra situação foi que macro e microscopicamente não houve degradação estrutural do polímero quando submetido às temperaturas do organismo da cobaia. Isso pode se confirmado pela tese de que as poliuretanas apresentaram estabilidade térmica até 210°C, demonstrando que, em temperatura ambiente, esses polímeros não apresentam possibilidade de sofrer decomposição térmica [28]. Além da estabilidade em altas temperaturas, o Pm é uma tecnologia brasileira e representa a possibilidade de um dispositivo implantável de menor peso para o paciente. O nosso dispositivo em estudo, o K-pump, em aço, tem seu peso de 194 g. Com as mesmas dimensões, construído em titânio, projeta-se um peso entre 85-95 g. Com o polímero de mamona, o peso ficará em torno de 50 g, peso abaixo da grande média dos dispositivos totalmente implantáveis disponíveis atualmente e apropriado para o grupo de pacientes pediátricos e de adultos pequenos.

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CONCLUSÃO A reação tissular induzida pelos dois materiais é muito semelhante. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre a reação tecidual provocada pelo implante do Pm e a reação tecidual provocada pelo implante do Ti em cobaias. AGRADECIMENTOS Ao Instituto Denton Cooley de Pesquisas, por nos apoiar e incentivar na realização deste trabalho. Ao Centro de Estudos Vita, que nos proporcionou condições da realização deste trabalho. À empresa Poliquil (Araraquara, SP, Brasil), em especial os senhores Antonio Carlos Rossi e Alexandre Guillen, que nos ajudaram forneceram o polímero de mamona. À empresa Neodent (Curitiba, PR, Brasil), em especial ao senhor Adailton Becker, que nos auxiliaram com o manuseio e corte das peças de titânio. À Faculdade Evangélica do Paraná, pela solicitude e apoio em todos os momentos da pesquisa.

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ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(3):401-4

Medida do fluxo intraoperatório com fluxômetro TTFM nos enxertos coronários: resultados de amostra nacional Intraoperative coronary grafts flow measurement using the TTFM flowmeter: results from a domestic sample

José Ernesto Succi1, Luis Roberto Gerola2*, Guilherme de Menezes Succi3, Hyong Chun Kim4, Jorge Edwin Morocho Paredes5, Enio Bufollo6 * in memoriam

DOI: 10.5935/1678-9741.20120068

RBCCV 44205-1399

Resumo Objetivo: Avaliar a perviedade dos enxertos no intraoperatório e identificar enxertos com risco de oclusão precoce. Métodos: Cinquenta e quatro pacientes foram submetidos à revascularização do miocárdio e foi utilizado o fluxômetro (Medtronic Medi-Stim) que utiliza o método de tempo de trânsito (TTFM) para avaliação do fluxo nos enxertos. Três pacientes tinham lesão de tronco de artéria coronária esquerda e 48 apresentavam função ventricular normal ou pouco comprometida. Resultados: A mortalidade hospitalar foi de dois (3,7%) pacientes, um por trombose mesentérica e outro por choque cardiogênico. Dezessete (31,4%) pacientes foram operados sem circulação extracorpórea (CEC). O fluxo no enxerto arterial variou de 8 a 106 ml/min, com média de 31,14 ml/ min, e nos enxertos venosos de 9 a 149 ml/min, com média de 50,42 ml/min. Conclusão: O fluxômetro representa maior segurança para o cirurgião e para o paciente. Até mesmo sob o aspecto

legal essa documentação dos enxertos pérvios evitará questionamentos futuros.

1. Hospital Bandeirantes – Unifesp (São Paulo, SP, Brasil); Chefe da disciplina de Cirurgia Torácica Unifesp, São Paulo, SP, Brasil. 2. Hospital Bandeirantes – Unifesp; Doutor em Ciências pela Unifesp, São Paulo, SP, Brasil. 3. Hospital Bandeirantes; Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 4. Unifesp; Mestre em ciências pela Unifesp, São Paulo, SP, Brasil. 5. Hospital Bandeirantes; Residência em cirurgia cardiovascular no Instituto de Cardiologia Dante Pazzanese, São Paulo, SP, Brasil. 6. Professor Titular da Unifesp; São Paulo, SP, Brasil.

Trabalho realizado no Hospital Bandeirantes – Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.

Descritores: Fluxômetros. Revascularização miocárdica. Ponte de artéria coronária. Angina pectoris.

Abstract Objective: To evaluate intraoperative graft patency and identify grafts under risk of early occlusion. Methods: Fifty four patients were submitted to coronary artery bypass surgery and the graft flow was assessed by the Flowmeter (Medtronic Medistim), which utilizes the TTFM method. Three patients had left main disease and 48 had normal or mildly reduced left ventricular function. Results: In hospital mortality was 3.7% (two patients), one for mesenteric thrombosis and one due to cardiogenic chock. Seventeen patients (34%) were submitted to off pump CABG. Arterial Graft flow measures ranged from 8 to 106

Endereço para correspondência: Guilherme de Menezes Succi Rua Pedro de Toledo, 980, cj 75– Vila Clementino – São Paulo-SP, Brasil – CEP 04039-002 E-mail: guilherme@succi.com.br Artigo recebido em 9 de maio de 2012 Artigo aprovado em 5 de setembro de 2012

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Abreviaturas, acrônimos e símbolos CEC CF DF% PI TTFM VE

Circulação extracorpórea Classe funcional Enchimento diastólico Índice de pulsatilidade Transient time flowmeter Ventrículo esquerdo

INTRODUÇÃO O baixo fluxo nos enxertos arterial e venoso na cirurgia de revascularização do miocárdio pode representar elevado risco de oclusão precoce com aumento de infarto perioperatório e maior mortalidade imediata. Alguns autores relatam falhas precoces no enxerto da artéria torácica interna esquerda de 5% e da veia safena até 25% [1-5]. A presença de pulsatilidade nos enxertos não garante a perviabilidade dos mesmos e pode representar apenas alta resistência ao escoamento. Vários métodos foram descritos para avaliação precoce de patência dos enxertos, como tomografia de coronárias e cinecoronariografia no pós-operatório precoce e uso de sistemas de medida de fluxo intraoperatório dos enxertos. O emprego do ultrassom TTFM (R) (transient time flowmeter) diretamente sobre o enxerto fornece dados sobre o fluxo (ml/min), índice de pulsatilidade (PI) e porcentagem de fluxo diastólico nos enxertos que, analisados em conjunto, permitem avaliar a patência nos mesmos. Há grande número de publicações na literatura internacional padronizando esses dados [6-10] e sugerindo valores de cutoff para se indicar revisão de anastomose. No entanto, a literatura carece de resultados obtidos em pacientes brasileiros. MÉTODOS População estudada Em grupo consecutivo de 54 pacientes com indicação para revascularização do miocárdio, foi utilizada a técnica de análise do fluxo intraoperatório com o uso do Flowmeter (Medtronic Medi-Stim AS Inc). Trinta e nove pacientes eram do sexo masculino e 15 do feminino, com idades variando de 27 a 83 anos, com média de 61,26 ± 11,0 anos e mediana de 60 anos. Entre as comorbidades presentes, identificamos: hipertensão arterial em 42 pacientes, diabetes em 16, dislipidemia em 24, tabagismo em 15, infarto prévio em 24, 402

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ml/min (average 31.14 ml/min), and venous grafts flow ranged from 9 to 149 ml/min (average 50.42 ml/min). Conclusion: Flowmeter use represents higher safety both for patients and surgeons. Even under legal aspects, the documentation provided by the device can avoid future questionings. Descriptors: Flowmeters. Myocardial revascularization. Coronary artery bypass. Angina pectoris.

obesidade em três, doença pulmonar obstrutiva crônica em três, insuficiência renal não-dialítica em três. Com relação às características referentes à doença coronária, observamos três pacientes com lesão de tronco de artéria coronária esquerda, 15 pacientes em classe funcional (CF) I ou II para angina e 39 com CF III ou IV (Canadian Cardiovascular Society), cinco pacientes tinha stent previamente colocados. A função ventricular normal ou moderadamente comprometida foi avaliada em 48 pacientes por meio da ventriculografia no estudo hemodinâmico e seis tinham disfunção grave de ventrículo esquerdo (VE), sendo que dois chegaram à sala de operações com balão intra-aórtico. Trinta e sete (68,5%) pacientes foram operados com auxílio de circulação extracorpórea (CEC) e 17 sem CEC (31,5%). Técnica operatória Após esternotomia e exposição do coração, foi realizada heparinização com 4 mg/kg nos pacientes operados com CEC. Realizada canulação da aorta ascendente e cânula venosa única. Iniciada CEC em normotermia e realizado pinçamento aórtico com cardioplegia sanguínea hipotérmica anterógrada. Os pacientes operados sem CEC foram heparinizados com 2 mg/kg e empregou-se, em todos, a técnica de precondicionamento isquêmico descrita anteriormente por nós [12]. A artéria torácica interna esquerda foi utilizada em 48 (88,8%) pacientes. O tempo de CEC variou de 40 a 160 minutos, com média de 80,18 minutos, o tempo de anoxia variou de 18 a 90 minutos, com média de 58,16 minutos. Ao final da operação, com o paciente fora de perfusão e antes da protamina, foram realizadas as medidas com o flowmeter (Medtronic Medi-Stim AS Inc), sendo o mesmo procedimento adotado para os pacientes operados sem CEC. Após constatação de que os enxertos estavam normofuncionantes, foi administrada protamina e novas medidas com o flowmeter antes do fechamento do paciente. O aparelho utilizado constitui-se de console permanente e probes descartáveis com possibilidade de até 50

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utilizações cada. A medida foi utilizada posicionando-se o probe de maneira a envolver o enxerto, obtendo-se medidas em tempo real na tela do aparelho. A medida com flowmeter foi realizada com probes de 3 mm para a artéria torácica interna esquerda e de 4 mm para os enxertos de veia safena. O enxerto foi considerado pérvio se os três parâmetros estavam adequados: o fluxo no enxerto, o PI e o enchimento diastólico (DF%). Curva de Fluxo – Representa o escoamento (run-off) pela artéria coronária, vem sempre acoplado ao eletrocardiograma e mostra o fluxo sistólico, diastólico e fluxo médio. O fluxo médio pode ser alterado por vários fatores: pressão artéria média, qualidade do leito coronário, tamanho da artéria coronária nativa, espasmos no enxerto e/ou eventualmente até na artéria coronária. Um baixo fluxo não necessariamente representa comprometimento da anastomose. Percentual de Enchimento Diastólico (%DF) – Recentes estudos [8,9] sugerem que o enchimento diastólico representa o mais importante indicador da perviabilidade do enxerto. É obtido através do fluxo diastólico total dividido pelo fluxo sistólico + o fluxo diastólico: DF% = S Fluxo total Diastólico/ Fluxo Sistólico + Diastólico Em resumo, é o percentual de enchimento diastólico da artéria coronária e deve ser maior que 60% na maioria dos enxertos. A quantificação desse enchimento diastólico é importante em situações de baixo fluxo, com média menor que 10 ml/min. O Índice de Pulsatilidade (PI) – é um número absoluto obtido pela diferença entre o fluxo máximo e o fluxo mínimo dividido pelo fluxo médio: PI = Fluxo máximo – Fluxo mínimo/ Fluxo médio. Deve variar entre 1 a 5, valores acima de 5 representam problemas com a anastomose enxertocoronária.

posterior da artéria coronária direita e artéria marginal esquerda. O fluxo médio para a diagonal foi de 49,38 ± 23,11 ml/min, para a artéria interventricular posterior, 46,11 ± 12 ml/min e para artéria marginal esquerda, 51,84 ± 28,21 ml/ min (P= 0,789).

Método estatístico A comparação do fluxo entre os enxertos arterial e venoso foi realizada com teste não-paramétrico e Mann-Whitney. A comparação entre os três enxertos venosos utilizados em territórios diferentes foi realizada com o teste nãoparamétrico de Kruskall-Wallis. RESULTADOS Inicialmente, comparamos o fluxo nos enxertos arteriais e venosos e constatamos que, nos enxertos arteriais, variou de 8 ml/min a 106 ml/min, com média de 31,14 ± 18,13 ml/min, e mediana de 27,5 ml/min; enquanto que, nos enxertos venosos, o fluxo variou de 9 a 149 ml/min, com média de 50,42 ± 28,42 ml/min e mediana de 44 ml/min (P< 0,0001). Comparamos os fluxos das pontes de veia safena em três territórios diferentes: diagonal, interventricular

DISCUSSÃO Com o desenvolvimento da cirurgia de revascularização do miocárdio sem CEC [12] e/ou minimamente invasiva, a preocupação com a qualidade das anastomoses tornou-se sempre presente. O flowmeter é um método simples, fácil e rápido, fornecendo informações imediatas sobre as condições da anastomose coronária. A avaliação do fluxo dos enxertos coronários no intraoperatório ou pós-operatório imediato pode ser feito de vários métodos: eletromagnético, Doppler ou angiografia [6-8,13]. No presente estudo, o fluxo da artéria torácica interna foi significantemente menor que o fluxo dos enxertos de veia safena. O fluxo dos enxertos venosos não sofreu influência dos diferentes territórios coronários: artéria diagonal, artéria interventricular posterior e artéria marginal esquerda. Em dois (3,7%) pacientes (um enxerto arterial e um venoso), foi constatado que fluxos abaixo de 8 ml/min com PI acima de 5. As anastomoses foram revistas e a fluxometria normalizada. Di Gianmmarco [9] estudou 157 pacientes utilizando flowmeter, com identificação de até 3% de anastomoses em risco, e concluiu ser um método fácil e efetivo para a avaliação dos enxertos utilizados. Louagie et al. [7] relataram 900 enxertos analisados com flowmeter e identificaram sete (2%) pacientes com curva de fluxo alterada, com baixo enchimento diastólico e PI elevado, necessitando que a anastomose fosse refeita. CONCLUSÃO O flowmeter representa maior segurança para o cirurgião e para o paciente, garantindo que a operação foi tecnicamente bem realizada. Até sob o aspecto legal, essa documentação dos enxertos pérvios evitará questionamentos futuros.

REFERÊNCIAS 1. Mustafa RM, Verazain JVHQ, Cavalcante MA, Pacheco FC, Ebaid HIA, Jorge PH, et al. Análise da resistência vascular coronariana e do fluxo sanguíneo dos enxertos venosos em revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(2):200-4.

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2. Cerqueira Neto FM, Guedes MAV, Soares LEF, Almeida GS, Guimarães ARF, Barreto MA, et al. Fluxometria da artéria torácica interna esquerda na revascularização da artéria descendente anterior com e sem circulação extracorpórea. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;27(2):283-9.

8. Morota T, Duhaylongsod FG, Burfeind WR, Huang CT. Intraoperative evaluation of coronary anastomosis by transittime ultrasonic flow measurement. Ann Thorac Surg. 2002;73(5):1446-50.

3. Goldman S, Copeland J, Moritz T, Henderson W, Zadina K, Ovitt T, et al. Improvement in early saphenous vein grafts patency after coronary artery bypass surgery with antiplatelet therapy: results of a Veterans Administration Cooperative Study. Circulation. 1988;77(6):1324-32. 4. Rasmussen C, Thiis JJ, Clemmensen P, Efsen F, Arendrup HC, Saunamäki K, et al. Significance and management of early graft failure after coronary bypass grafting: feasibility and results of acute angiography and re-re-vascularization. Eur J Cardiothoracic Surg. 1997;12(6):847-52. 5. Calafiore AM, Teodori G, Di Giammarco G, Vitolla G, Maddestra N, Paloscia L, et al. Multiple arterial conduits without cardiopulmonary bypass: early angiographic results. Ann Thorac Surg. 1999;67(2):450-6. 6. Canver CC, Dame NA. Ultrasonic assessment of internal thoracic artery graft flow in the revascularized heart. Ann Thorac Surg. 1990;58(1):135-8. 7. Louagie YA, Haxhe JP, Jamart J, Buche M, Schoevaerdts JC. Intraoperative assessment of coronary artery bypass grafts using a pulsed Doppler flowmeter. Ann Thorac Surg. 1994;58(3):742-9.

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9. Di Giammarco G. Formal flow in coronary surgery. In: D'Ancona G, Karamanoukian HL, Ricci M, Salerno T, Bergsland J, eds. Intraoperative graft patency verification in cardiac and vascular surgery. Armonk: Futura Publishing; 2001. p.121-42. 10. Kieser TM, Rose S, Kowalewski R, Belenkie I. Transit-time flow predicts outcomes in coronary artery bypass graft patients: a series of 1000 consecutive arterial grafts.?Eur J Cardiothorac Surg. 2010;38(2):155-62. 11. Tokuda Y, Song MH, Oshima H, Usui A, Ueda Y. Predicting midterm coronary artery bypass graft failure by intraoperative transit time flow measurement.?Ann Thorac Surg. 2008;86(2):532-6. 12. Succi JE, Gerola LR, Succi GM, Almeida RA, Novais LS, Rocha B. Ischemic preconditioning influence ventricular function in off-pump revascularization surgery. Arq Bras Cardiol. 2010;94(3):319-24. 13. Calafiore AM, Giammarco GD, Teodori G, Bosco G, D'Annunzio E, Barsotti A, et al. Left anterior descending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1996;61(6):1658-63.

ORIGINAL ARTICLE

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Influence of fresh frozen plasma as a trigger factor for kidney dysfunction in cardiovascular surgery Plasma fresco congelado como fator de risco para a disfunção renal no pós-operatório de cirurgia cardiovascular

Valdir Carlos Parreiras1, Isabella de Sá Rocha2, Antônio Sérgio Martins3, Enoch Brandão de Souza Meira4, Fábio Papa Taniguchi5

DOI: 10.5935/1678-9741.20120069

Abstract Objective: Kidney dysfunction is a major complication in the postoperative cardiac surgery setting. Operative risk factors for its development are cardiopulmonary bypass, anemia, antifibrinolytic drugs and blood transfusion. The objective of this study was to identify the risk factors for developing kidney dysfunction in patients undergoing cardiac surgery. Methods: Ninety-seven patients were studied and 84 were analyzed. The sample was stratified into two groups. A serum creatinine higher than 30% compared to the preoperative period was considered for the kidney dysfunction group (n=9; 10.71%). There also was a control group when the increase in serum creatinine remained lower than 30% (n=75; 89.28%). Results: It was observed that intraoperative transfusion of fresh frozen plasma in the control group was 2.05 ± 0.78 units and 3.80 ± 2.16 units in the kidney dysfunction group with P= 0.032.

1. Master in Health Sciences by IAMSPE, São Paulo, SP, Brazil. 2. Student of the Graduate Program in Health Sciences – IAMSPE, São Paulo, SP, Brazil. 3. PhD in surgery at UNESP. Department of Cardiovascular Surgery Faculty of Medicine of Botucatu-UNESP, Botucatu, SP, Brazil. 4. Director of the Department of Cardiovascular Surgery, Hosp. Serv. Public State of São Paulo – IAMSPE, São Paulo, SP, Brazil. 5. Post-Doctorate in Thoracic and Cardiovascular Surgery, USP. Cardiovascular Surgeon Hosp. Serv. Public State of São Paulo – IAMSPE, São Paulo, SP, Brazil.

RBCCV 44205-1400 Conclusion: It was possible to associate that fresh frozen plasma transfusion is a risk factor for postoperative kidney dysfunction after cardiovascular surgery. Descriptors: Renal insufficiency. Extracorporeal circulation. Plasma. Hemostasis. Resumo Objetivo: A disfunção renal é uma complicação importante no cenário de pós-operatório de cirurgia cardiovascular. Como fatores de risco conhecidos no intraoperatório para o seu desenvolvimento destacam-se a circulação extracorpórea, a hemodiluição, drogas antifibrinolíticos e a transfusão sanguínea. O objetivo deste estudo é identificar os fatores de risco na transfusão de sangue e derivados para o desenvolvimento de disfunção renal em pacientes submetidos à cirurgia cardiovascular. Métodos: Noventa e sete pacientes foram estudados e 84 foram analisados. A amostra foi estratificada em dois grupos,

Work carried out at Hospital Serv. Public State of São Paulo - IAMSPE, São Paulo, SP, Brazil. Correspondence address: Fábio Papa Taniguchi Rua Itapeva 202, conj 91 – São Paulo –SP – Zip code 01332-000 E-mail: taniguchi@sbccv.org.br Article received on March 6th, 2012 Article accepted on August 14th, 2012

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Abbreviations, acronyms & symbols CG CPB FFP MAP PreCr RDG

Control group Cardiopulmonary bypass Fresh frozen plasma Mean arterial pressure Preoperative serum creatinine Kidney dysfunction group

sendo que o incremento de 30% na creatinina sérica no pósoperatório foi considerado para o grupo com disfunção renal (n = 9; 10,71%). O grupo não disfunção renal foi caracterizado

INTRODUCTION Despite recent advances in cardiovascular surgery kidney dysfunction is highly prevalent [1-8]. When dialysis is performed the mortality rate is increased by up eight times [9]. Kidney dysfunction is an independent risk factor for mortality in cardiovascular surgery and modifiable factors for its development should be monitored and performed before it occurs. Among these factors, the duration of cardiopulmonary bypass (CPB) [10] intraoperative anemia [11,12] and antifibrinolytic drugs [13,14] are variables set in the mechanism of kidney injury. Cardiopulmonary bypass is associated with haemostatic dysfunction [15] induced by a decrease of coagulation factors. The abnormality triggered by the CPB has the potential to generate increased intraoperative bleeding that is associated with kidney dysfunction by speculative mechanisms such as hypotension and kidney ischemia [16-18]. In this scenario, transfusion of packed red blood cells, platelets and fresh frozen plasma (FFP) may be needed [19]. Transfusion of blood and blood products activate inflammatory mechanisms; increase oxidative stress; activates leukocytes and triggers the coagulation cascade [20,21]. The aim of this study is to analyze the risk factors for kidney dysfunction in cardiovascular surgery. METHODS We evaluated patients undergoing cardiovascular surgery with CPB from November 2008 to March 2009. The local Ethics Committee approved the study (CAAE: 0048.0.338.338-08). Exclusion criteria were age less than 18 years and preoperative kidney failure requiring dialysis. 406

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pela creatinina sérica, que permaneceu inferior a aumento de 30% no pós-operatório (n = 75; 89,28%). Resultados: Foi observado que a transfusão de plasma fresco congelado no grupo não disfunção renal foi de 2,05 ± 0,78 unidades e 3,80 ± 2,16 unidades no grupo disfunção renal com P= 0,032. Conclusão: Foi possível associar, nesta série de pacientes, que a transfusão de plasma fresco congelado foi um fator de risco para disfunção renal pós-operatório de cirurgia cardiovascular. Descritores: Insuficiência renal. Circulação Extracorpórea. Plasma. Hemostasia.

Induction and maintenance of anesthesia were performed according to anesthesiologist assistant preference. No defined pharmacological protocol was mandatory. In the operating room, continuous electrocardiograph was performed by monitoring by DII and V5 with oximetry and capnography (DX-7100, Dixtal, São Paulo, SP, Brazil). Mean arterial pressure (MAP), obtained by puncturing the radial artery and central venous line in the right subclavian vein were standard. We used a digital thermometer (UM62009, Braile Biomedica, São José do Rio Preto, SP, Brazil) in the evaluation of the nasopharyngeal temperature. Anticoagulation was achieved with heparin to maintain the activated clotting time exceeding 480 seconds. The CPB circuit was filled with 1.8 L of lactated Ringer’s solution, 50 ml of 20% mannitol, 10 ml of calcium gluconate 10%, 10 ml of magnesium sulfate to 10%, 500 mg of hydrocortisone, cefuroxime 750 mg and 5000 IU of heparin. During CPB, hypothermia was performed at 32°C, nonpulsatile blood flow of 2.4 L/min/m2 and perfusion pressure between 60 and 80 mmHg. Myocardial protection was achieved with intermittent anterograde hyperkalemic blood cardioplegia. In the process of weaning from CPB, MAP was maintained above 65 mmHg. External pacemaker supported the heart when the rate was less than 70 bpm. Dobutamine was administered routinely, with an initial dose of 3 mg/kg/min. Noradkidneyine was used if the MAP was less than 65 mmHg. Protamine was administered (1 mg per 100 IU of heparin). Prophylactic antibiotic therapy was performed with cefuroxime for 48 hours postoperatively. The analyzed variables were age, weight, body mass index, sex, CPB time, anoxia, type of surgery, transfusion of packed red blood cells and blood products, postoperative drainage in 12 and 24 hours, presence of hypertension,

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diabetes mellitus, peripheral vascular disease and myocardial infarction. The preoperative serum creatinine (PreCr) was determined before surgery. The postoperative serum creatinine was assessed at 1, 2, 5 and 7 days postoperatively.

mellitus was reported in 36.9%, cerebrovascular accident in 10.71%, chronic obstructive pulmonary disease in 13.09% of the patients. Valvular surgery was performed in 28.57% of the patients. Table 1 shows the characteristics of each group. Table 2 presents surgical data. Respectively, Table 3 and Table 4 present transfusion of red blood cells, FFP and platelets units intraoperatively and in the postoperative period. As presented in Table 3 the median of the number of units of FFP used intraoperatively in the control and kidney dysfunction group was 2 (p25: 2; p75: 2) units, in the control group, and 3 (p25: 2; p75: 6) units in the kidney dysfunction group (P = 0.032).

Group stratification Patients were stratified into two groups, kidney dysfunction group (RDG) when the increase in serum creatinine was greater than 30% in the postoperative followup and control group (CG) when there was no increase in serum creatinine greater than 30% following postoperatively. Statistical analysis The chi-square or Fisher’s exact test was used for the analysis of qualitative variables. The Mann-Whitney test was used to compare non-Gaussian distribution variables. Analysis of variance for two-factor repeated measures analysis with Bonferroni post-hoc analysis was used in serum creatinine within each group. The significance level was set at 5%. We used the statistical analysis program SPSS® version 11.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). RESULTS Ninety seven patients were interviewed. Of these, one did not adhere to the study protocol. Eighty four patients were analyzed because 12 (12.5%) patients died before the end of the designed protocol and were further excluded. Patients were divided into control group (CG) (n = 75) and renal dysfunction group (RDG) (n = 9). There was a greater concentration of men (64.2%) who underwent coronary artery bypass grafting (71.43%) and with history of acute myocardial infarction (53.57%). Previous history of diabetes

Table 1. Characteristics of the groups. CG Age (years) 65.17±12.17 Weight (kg) 71.9±10.54 26.35±3.44 BMI LVEF 0.53±0.16 Male 49 Female 26 52% Previous MI 36% DM CVA 13.6% PVD 7.1% COPD 14% 69.3% High Blood Pressure 29.33% Valve CABG 70.6%

RDG 64.44±9.1 73.44±11.82 27.2±2.98 0.51±0.27 5 4 66.6% 80% 0 0 28% 44.46% 22.22% 77.7%

P 0.315 0.268 0.496 0.452 0.235 0.494 0.719 0.587 0.955 0.346 0.152 0.955

CG: control group; RDG: kidney dysfunction group; BMI: body mass índex; LVEF: left ventricule ejection fraction; MI: myocardial infarction; DM: diabetes mellitus; CVA: cerebrovascular accident; PVD: peripheric vascular disease; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; VALVE: valve surgery; CABG: coronary artery bypass graft surgery

Table 2. Surgical data. Euroscore (%) CPB (mim) Cross-clamp (min) Hematocrit (%) Troponin (ng/ml) Lactate (mmol/L) Dobutamine(mg/kg/min) Noradrenaline(mg/kg/min) ICU days Drainage 12h (ml) Drainage 24h (ml)

CG 4.12 ± 0.82 82.41 ± 29.52 66.26 ± 24.71 31.43 ± 4.20 3.31 ± 2.65 3.84 ± 3.36 6.62 ± 4.06 0.12 ± 0.08 3.64 ± 1.83 522.86 ± 390.34 827.07 ± 553.52

RDG 4.28 ±0.92 76.33 ± 20.74 59.44 ± 19.96 29.91 ± 2.92 3.12 ± 2.48 2.94 ±1.47 7.82 ± 3.38 0.11 ± 0.06 3.11 ± 1.27 438.89 ± 207.33 705.56 ± 468.67

P 0.597 0.379 0.341 0,506 0.237 0.186 0.227 0.877 0.192 0.409 0.114

CG: control group; RDG: kidney dysfunction group; CPB: cardiopulmonary bypass time; hematocrit: hematocrit in the immediate PO; lactate: serum lactate in the immediate PO; dobutamine: dobutamine infusion in the immediate PO; noradrenaline: noradrenaline infusion in the immediate PO; ICU: intensive care unit length stay; drainage: chest tube drainage

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Table 3. Transfusion of red blood cells, fresh frozen plasma and platelets units during surgery. CG RDG P 2 (1 – 2) 3 (1.75 – 6.50) 0.857 Red cell 2 (2 – 2) 3 (2 – 6) 0.032 FFP 6 (5 – 7.25) 10 (0 – 6) 0.135 Platelets

Transfusion of FFP is indicated when coagulopathy develops in cardiovascular surgery. However, there is no consensus for its use since cardiovascular teams depends highly in their experience and judgment for FFP transfusion. As expected, there is recognized variability transfusion rates in different surgical teams [27]. The Multicenter Study of Perioperative Ischemia Epidemiology II that was conducted in 16 countries in North America, South America, Europe and the Middle East showed that transfusion of FFP varied from 0 to 98%, platelets from 0 to 51% and red blood cells 9 to 100% among different centers [28]. The study Plasmacard, with data of French institutions, showed that 60% of patients with bleeding risk received FFP in an average volume of 7.14 ml kg to 20.87 ml/kg, in different centers. In this study, patients who developed kidney dysfunction received 3.18 ± 2.17 compared to 2.05 ± 0.78 units of FFP in those who did not. Bleeding volume, in a 24 hour period, was 827.07 ± 553.52 ml, in the control group, and 705.56 ± 468.47 ml in those who developed kidney dysfunction. One randomized clinical trial, with 40 patients, evaluated the effect of transfusion of 2 units of FFP prophylactic for bleeding in the cardiovascular surgery setting. The results showed that patients who received the two units of FFP had a postoperatively bleeding volume of 602 ± 180 ml versus 547 ± 113 ml who did not (P <0.05). Another study randomized 50 patients for 3 units of FFP or not at the end of surgery. There was no statistical difference between the groups in the postoperative period since bleeding volume averaged 896 ± 104 ml, in the group that received FFP, versus 776 ± 76 ml in the placebo group. Finally, there was no evidence that the prophylactic use of FFP in cardiovascular surgery decreased postoperative bleeding in a meta-analysis of six randomized trials involving 372 patients [29]. It must be considered that transfusion of FFP is not innocuous since infectious diseases can be transmitted and there is an increased risk for infection. Also, acute lung injury is related to the practice of blood products transfusion [29]. FFP transfusion is indicated when nonsurgical bleeding occurs as a coagulation disorder induced by CPB. In this situation, FFP is able to provide coagulation factors that were consumed after CPB, such as, the Leiden factor, factor XI, factor XIII, plasminogen and S protein. Also, CPB contributes to the systemic inflammatory response since endotoxemia, ischemia reperfusion injury, surgical trauma and the non-endothelial surfaces of CPB are harmful components. These phenomena affect kidney function with consequent impact on glomerular filtration. Intraoperative bleeding in cardiovascular surgery by coagulopathy is also associated with the thrombogenic surfaces of CPB, hemodilution, hypothermia and heparin. The net result is that the complement system is activated; fibrinogen and platelets decrease with intensification of

Data presented as median and percentiles 25 - 75. FFP: fresh frozen plasma units; CG: control group; RDG: kidney dysfucntion group

Table 4. Transfusion of red blood cells, fresh frozen plasma and platelets units in the post-operative period. CG RDG P 2 (1 – 4) 2 (1.25 – 5) 0.352 Red cell 3 (1.5 – 4.5) 3 (0 – 2) 0.093 FFP 2 (2 – 3.75) 6 (6 – 6) 0.476 Platelets Data presented as median and percentiles 25 - 75. FFP: fresh frozen plasma units; CG: control group; RDG: kidney dysfucntion group

DISCUSSION In this study we could observe the association of transfusion of FFP as a risk factor for kidney dysfunction in cardiovascular surgery. When kidney dysfunction occurs in the postoperative period of cardiovascular surgery it is a severe event that determines increase morbidity and mortality. It is believed that up to 30% of patients undergoing cardiovascular surgery develop kidney dysfunction [20]. In these patients the need for dialysis occurs in 1% to 2%, with a mortality rate of 30 to 70% [22,23]. Different variables are associated with kidney injury in cardiac surgery. Sex, diabetes mellitus, hypertension, age, previous kidney dysfunction, reoperation, peripheral vascular disease and left ventricular dysfunction in addition to variables related to the surgery itself as valve surgery, cardiopulmonary bypass time, hypotension and intraoperative anemia [10,12,24]. Transfusion of packed red blood cells is a relevant debate in cardiovascular surgery since indications for routine blood transfusion have been improved [12,24,25]. However, the transfusion of FFP is a topic without relevant discussion. Transfusion of blood and its products are related to preoperative anemia, weight, sex, anticoagulant or antiplatelet therapy and type of surgery. When evaluated the intraoperative factors that triggers transfusion of FFP it must be considered: previous heart surgery, thrombocytopenia, history of gastrointestinal bleeding, left ventricular dysfunction and preoperative use of heparin are noticed [26]. 408

Parreiras, VC ET AL - Influence of fresh frozen plasma as a trigger factor for kidney dysfunction in cardiovascular surgery

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the inflammatory phenomena. The coagulation cascade up regulates thrombin generation, intensified by the complement system, that results in a coagulation disorder associated with endothelial dysfunction by CPB and finally fibrinolysis with increased intraoperative bleeding. FFP is indicated for coagulopathy, however bioactive substances in it such as histamine, eosinophil cationic protein, protein X, myeloperoxidase, and plasminogen activator inhibitor [30] enhance immune response and inflammatory processes. It is considered that the presence of antibodies may react with human leukocyte antigen and activation of the complement system, since endothelial damage and activation of neutrophils [31] are associated with CPB triggering kidney injury.

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CONCLUSION Although this particular scenario suggests a multifactorial etiology for kidney dysfunction in cardiovascular surgery, it was possible, in this series of patients, to associate the transfusion of FFP as a risk factor for kidney dysfunction.

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ARTIGO ORIGINAL

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Tempo de chegada do paciente com infarto agudo do miocárdio em unidade de emergência Time of arrival of patients with acute myocardial infarction to the emergency department

Alessandra Soler Bastos1, Lúcia Marinilza Beccaria2, Ligia Márcia Contrin2, Cláudia Bernardi Cesarino3

DOI: 10.5935/1678-9741.20120070

Resumo Objetivo: Caracterizar o perfil das pessoas com infarto agudo do miocárdio (IAM) atendidas em um serviço de emergência e verificar o tempo de chegada (delta T). Identificar como o paciente foi transportado e correlacionar o delta T com o tratamento e prognóstico do mesmo. Métodos: Pesquisa transversal, incluindo 52 pacientes admitidos na Unidade de Emergência de um Hospital de Ensino com diagnóstico de IAM, no período de julho a dezembro de 2010. A coleta de dados foi realizada por meio do prontuário e entrevista. Resultados: A maioria dos pacientes era do gênero masculino, com idade média de 62,35 ± 14,66 anos, casada, poucos anos de estudo, histórico familiar de doença cardíaca, hipertensão arterial, dislipidemia e sedentarismo. Os sintomas apresentados foram dor no tórax, região epigástrica ou desconforto torácico associado à dispneia e/ou sudorese súbita. A maioria dos pacientes foi transportada por ambulância e submetida a cateterismo cardíaco, seguido de angioplastia. O delta T encontrado foi 9h54min ± 18h9min. A letalidade global do estudo foi de 3,85%. Conclusão: O reconhecimento dos sinais e sintomas do IAM pelo paciente foi fator determinante para a procura de

1. Enfermeira Residente do curso de Enfermagem Cardiovascular no Intituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Graduada pela FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brasil. 2. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Especializada da FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brasil. 3. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Geral da FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brasil. Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil

RBCCV 44205-1401 atendimento especializado e aqueles com menor delta T apresentaram melhor prognóstico. Descritores: Infarto do miocárdio. Tempo. Serviço hospitalar de emergência.

Abstract Objectives: To characterize the profile of patients with acute myocardial infarction (AMI) treated at the emergency department and to verify the time of arrival of each patient (∆T). Identify how the patient was transported and to correlate Delta-T (∆T) with the treatment and the prognosis of each patient. Methods: Cross-sectional survey involving 52 patients with AMI admitted to the Emergency Department of a Teaching Hospital took part in the study from July to December 2010. Data collection was performed using medical records and interviews. Results: The majority of the patients were male with a mean age of 62.35 ± 14.66 years. The participants were married, with low education levels, family history of heart diseases, arterial hypertension, dyslipidemia, and a

Bolsa de iniciação científica da FAMERP. Endereço para correspondência: Alessandra Soler Bastos Rua Gabriel Janikian, 211 – São José do Rio Preto, SP, Brasil – CEP 15080-350 E-mail: lekasoler@hotmail.com Artigo recebido em 18 de janeiro de 2012 Artigo aprovado em 16 de julho de 2012

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Bastos, AS ET AL - Tempo de chegada do paciente com infarto agudo do miocárdio em unidade de emergência

Abreviaturas, acrônimos e sigas DAC IAM MSE SST

Doença arterial coronariana Infarto agudo do miocárdio Membro superior esquerdo Supradesnível de segmento ST

sedentary lifestyle. The symptoms presented were pains in the chest, epigastric region, or a chest discomfort associated to dyspnea and/or sudden sweating. The majority of the

INTRODUÇÃO Dados epidemiológicos das principais sociedades apontam as moléstias cardiovasculares como doenças de maior mortalidade e morbidade [1,2]. Há expectativa de que no ano de 2020, 40% das mortes estarão relacionadas a elas [3]. Segundo pesquisas americanas, mais de 12 milhões de pessoas possuem alguma moléstia no coração e mais de um milhão apresenta um infarto agudo do miocárdio (IAM) por ano, o que acarreta em 466.000 mortes ligadas à doença arterial coronariana (DAC) [4]. No Brasil, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 31% das mortes por causas conhecidas [5] e, nesse conjunto, o IAM vem preocupando a sociedade e as autoridades de saúde pública, pelo impacto causado na taxa de mortalidade e no número de internações em todo país [6,7], sendo as maiores causadoras de atendimento nos unidades de emergência [4]. Dois terços das mortes súbitas por doenças do coração acontecem fora do ambiente hospitalar e apenas 20% das pessoas com relato de dor torácica aguda chegam à emergência antes de duas horas do início desses sinais [6,8]. Um dos fatores que contribui para a diminuição dessa alta mortalidade por IAM é o rápido atendimento desses pacientes após o início dos primeiros sintomas [6]. Portanto, é necessário preparação dos serviços de emergência e dos profissionais envolvidos, para que o atendimento seja direcionado e o diagnóstico seja preciso [3]. Estudos indicam que, no Brasil, os pacientes com sintomas de IAM não procuram imediatamente os serviços de saúde, por não reconhecerem seus sintomas, por não haver serviços especializados de primeiros socorros e, até mesmo, por um transporte público deficitário, dificultando a chegada dessas pessoas ao hospital [8]. Esses obstáculos são desafios das autoridades de saúde pública, pois o IAM 412

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patients were transported by ambulance. They were submitted to cardiac catheterization followed by angioplasty. Delta-T found was 9h45min ± 18h9min. In this study, the overall lethality was 3.85%. Conclusions: The perception of signs and symptoms of AMI by the patient was a decisive factor when seeking out specialized treatment. Those with the lowest Delta-T presented better prognosis. Descriptors: Myocardial infarction. Time. Emergency service, hospital.

é considerado uma doença de longa duração, demandando ações, procedimentos, serviços de saúde e, consequentemente, maiores custos, e acarretando enormes prejuízos à sociedade [5,8]. O conhecimento do tempo de chegada dos pacientes com sintomas de IAM ao serviço especializado, assim como a identificação das dificuldades enfrentadas pelos mesmos, pode subsidiar os profissionais de enfermagem e auxiliar na orientação aos pacientes, seus familiares e à comunidade [3,9]. Diante disso, este trabalho objetivou caracterizar o perfil das pessoas com IAM atendidas em um serviço de emergência e verificar o tempo de chegada (delta T). Identificar como o paciente foi transportado e correlacionar o delta T com o tratamento e prognóstico do mesmo. MÉTODOS Estudo transversal realizado em um hospital de ensino do noroeste paulista, que presta atendimento às diferentes especialidades médicas, e tem por finalidade a prestação de serviços de saúde, ensino e pesquisa. Os dados foram coletados na Unidade de Emergência, onde são admitidos os pacientes em situação crítica de saúde, vítimas de acidentes, politraumas, paradas cardíacas e outras que exigem atendimento imediato. A amostra foi constituída de 52 pacientes maiores de 18 anos, com diagnóstico de IAM, que estiveram internados nessa unidade, no período de julho a dezembro de 2010. Foram excluídos os pacientes com idade inferior a 18 anos, os que não concordaram em participar do estudo e aqueles com déficit ou retardo mental. O levantamento do perfil dos pacientes com IAM foi realizado por meio do prontuário hospitalar, de acordo com as seguintes variáveis sociodemográficas e clínicas: gênero, idade, estado civil, peso, altura, escolaridade, profissão, história familiar, procedência, com quem mora, tabagismo,

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hipertensão, diabetes, dislipidemia e exercícios físicos. Foi realizada entrevista sobre tempo de chegada (delta T), meio de transporte utilizado e tratamento e prognóstico após o diagnóstico de IAM. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-FAMERP - Protocolo Nº 0176/2010. Para os dados estatísticos do perfil epidemiológico foram utilizados valores percentuais, com abordagem de teste estatístico qui-quadrado, para as variáveis qualitativas, e testes de comparação univariada, para as variáveis quantitativas, de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis, todos ao nível de significância adotado de 0,05.

Tabela 2. Fatores de risco apresentados pelos pacientes com IAM. São José do Rio Preto - SP, 2011: porcentagem. Variáveis Clínicas N % Sedentarismo Hipertensão História Familiar Dislipidemia Tabagismo Sobrepeso DAC prévia** Diabetes Mellitus

43 40 30 24 19 18 14 11

82,79 76,92 57,69 46,15 36,54 40* 26,92 21,15

*Cálculo realizado com 45 pacientes, pois sete deles não souberam relatar peso e altura;**Doença Arterial Coronária

RESULTADOS Quanto ao perfil sociodemográfico (Tabela 1) dos 52 pacientes com diagnóstico de IAM, observou-se: gênero masculino (76,92%), com idade média de 62,35 ± 14,66 anos, casado (65,38%), aposentado (46,15%), com poucos anos de estudo, com sobrepeso (40%), procedentes da região de São José do Rio Preto (57,69%). No que se refere aos aspectos clínicos, a maioria dos pacientes relatou apresentar histórico familiar de doença cardíaca (57,69%), hipertensão arterial (76,92%) e sedentarismo (82,79%) (Tabela 2). Tabela 1. Perfil sociodemográfico dos pacientes com IAM. São José do Rio Preto - SP, 2011: porcentagem. Variáveis N % Sexo Masculino 40 76,9 Feminino 12 23,1 Idade (anos) 30-59 22 42,3 60-90 30 57,7 Estado Civil Casado 34 65,4 Viúvo 10 19,2 Solteiro 8 15,4 Ocupação Aposentado 24 46,2 Setor de Prestação de Serviço 15 28,8 Do Lar 7 13,5 Comerciante 5 9,6 Desempregado 1 1,9 Escolaridade de 0 a 7 anos 31 59,6 de 8 a 11 anos 19 36,5 mais de 11 anos 2 3,9 IMC Sobrepeso 18 40 Normal 16 35,6 Obesidade 10 22,2 Subnutrição 1 2,2

Em relação aos sintomas, 31 (59,62%) pacientes apresentaram associação de dor no tórax ou desconforto torácico, dor irradiada para o membro superior esquerdo (MSE) e dispneia e/ou sudorese súbita, 19 (36,54%), dor no tórax, MSE, região epigástrica ou desconforto torácico e apenas dois (3,85%), dispneia e/ou sudorese súbita. Desses, 32 (61,54%) pacientes permaneceram com os sintomas por mais de 20 minutos, o que os motivou a procurar atendimento médico, sendo que 36 (70,59%) foram transportados até o serviço com a ambulância do município e 15 (29,41%) com o carro de familiares. No que se refere à procura por outros serviços antes de serem atendidos na unidade de emergência do Hospital de Ensino, constatouse que 47 (90,38%) primeiramente buscaram atendimento em Unidades Básicas de Saúde. Acerca da evolução desses pacientes no hospital, verificou-se que 20 (39,22%) foram submetidos a cateterismo cardíaco seguido de angioplastia, 19 (37,25%), somente a cateterismo, 7 (13,7%), a cateterismo seguido de cirurgia de revascularização do miocárdio e cinco (9,8%) realizaram tratamento clínico. Em relação ao prognóstico, observou-se que 50 (96,2%) tiveram alta hospitalar, enquanto dois (3,8%) morreram. Levando em conta o tempo (delta T) que os pacientes com IAM demoraram a chegar nesta unidade de emergência, constatou-se média de 9h54min ± 18h9min, sendo que o delta T mínimo foi 23 minutos e o maior tempo de 96 horas (Tabela 3).

Tabela 3. Estatísticas descritivas do tempo de chegada do paciente com IAM. São José do Rio Preto - SP, 2011: tempo. Variável N Md Delta T 52

4h8min

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A Tabela 3 demonstra que os resultados do tempo de chegada dos pacientes apresentaram elevada discrepância, revelando elevado coeficiente de variação, em torno de 183,33%, atribuído aos valores muito altos de tempo de chegada que influenciaram no valor da média da distribuição, aumentando-a em relação ao valor da mediana, portanto, o tempo de chegada apresentou distribuição assimétrica. Em relação à intensidade da dor, em uma escala analógica de 0 a 10, onde zero significa nenhuma dor e 10, pior dor sentida, verificou-se média de 6,9 com mediana de 8, pressupondo que os pacientes sentiram dores de média a alta intensidade, sendo que 50% deles caracterizaram sua dor entre os escores 8 e 10. A Tabela 4 demonstra os valores P referentes ao teste associativo qui-quadrado entre as principais variáveis

estudadas. Verificou-se que houve associação entre quadro de hipertensão e sintomas apresentados pelos pacientes e entre DAC prévia e sintomas presentes à admissão. A maioria dos pacientes com pressão alta (69,7%) apresentou associação de todos os sintomas, enquanto os não-hipertensos (66,67%) relataram dor no tórax, MSE, região epigástrica ou desconforto torácico, demonstrando que apresentaram maior número de sintomas quando comparados a pessoas normotensas. Em relação às pessoas com DAC prévia, também referiram sintomas à admissão (71,43%). A associação entre DAC prévia e sintomas demonstra que pacientes que já vivenciaram um episódio de IAM ou de outra doença arterial coronária foram capazes de identificar os sintomas de forma precoce e se dirigir rapidamente à unidade de emergência. Na associação do prognóstico em relação à automedicação, os pacientes que apresentaram evolução do tratamento clínico foram descartados da análise. A Tabela 5 demonstra os percentuais do prognóstico em relação à automedicação. Os dados demonstram que os pacientes que se automedicaram tiveram pior evolução quando comparados aos que não se automedicaram. Na Tabela 6, foi realizada análise comparativa que permitiu demonstrar os resultados da variável delta T em relação às características clínicas e sociais do paciente e observou-se associação significativa entre o delta T e as variáveis: sintomas na admissão, evolução e automedicação. Quando comparado o delta T em relação aos sintomas, meio de transporte e presença de acompanhante ou não, verificou-se que não há associação significativa. Já quando comparado o delta T com sintomas à admissão, prognóstico e automedicação, observou-se associação significativa entre essas variáveis (Tabela7).

Tabela 4. Valores p referentes ao teste associativo entre as variáveis: tabagismo, hipertensão, DAC prévia, escolaridade, procura de outro serviço, acompanhante, automedicação e as variáveis: sintomas presentes na admissão e evolução de pacientes. São José do Rio Preto - SP, 2011. Variáveis de Caracterização Variáveis Resposta Sintomas presentes Sintomas à admissão Evolução Tabagismo Hipertensão DAC prévia Escolaridade Outro serviço* Acompanhante Automedicação

0,259 0,05 0,782 0,5 0,024 0,217 0,712

0,066 0,359 <0,001 0,524 0,768 0,901 0,334

0,606 0,79 0,637 0,078 0,511 0,034

*Referente à Atenção Básica: Unidade Básica de Saúde e Unidade de Pronto Atendimento

Tabela 5. Percentuais do prognóstico em relação à automedicação dos pacientes com IAM. São José do Rio Preto - SP, 2011. Automedicação Prognóstico Cateterismo Cateterismo e angioplastia Cateterismo e revascularização Total Não 17 (53,13%) 12 (37,50%) 3 (9,38%) 32 (71,11%) Sim 2 (15,38%) 7 (53,85%) 4 (30,77%) 13 (28,89%) Total 19 (42,22%) 19 (42,22%) 7 (15,56%) 45 (100%) Valor P = 0,034

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Tabela 6. Estatísticas descritivas do delta T em relação aos sintomas, estado civil, prognóstico, meio de transporte, acompanhante e automedicação do paciente com IAM. São José do Rio Preto - SP, 2011: número, tempo e valor P. Características N Delta T P Sintomas

Dor e/ou desconforto torácico Dor e/ou desconforto somado à dispneia

19 31

14h14min ± 24h9min 7h21min ± 13h41min

0,284

Estado Civil

Casado Solteiro/Divorciado Viúvo

34 8 10

11h31min ± 21h40min 4h1min ± 2h35min 9h5min ± 9h54min

0,042

Evolução

Cateterismo Cat. e Angioplastia Cat. e Revascularização

19 20 7

6h8min ± 13h4min 10h29min ± 16h42min 23h43min ± 33h2min

Meio de Transporte

Ambulância Carro

36 15

7h42min ± 11h35min 15h34min ± 28h33min

0,444

Acompanhante*

Sim Não

40 12

10h29min ± 20h15min 7h56min ± 8h15min

0,427

Automedicação

Sim Não

14 37

20h11min ± 28h40min 6h12min ± 10h38min

0,01

0,014

*Acompanhamento durante o transporte do paciente até a unidade

Tabela 7 Estatísticas descritivas do delta T e do escore de dor em relação à presença de sintomas na admissão do paciente com IAM. São José do Rio Preto - SP, 2011: tempo e valor P. Variáveis Sintomas na admissão Min Md Máx P Delta T

Escore de dor

Sim Não

4h1min ± 5h17min 21h24min ± 29h36min

2h44min 6h11min

23min 41min

27h 96h

0,042

Sim Não

7,33 ± 2,87 4,6 ± 4,25

8 5,5

0 0

10 10

0,069

DISCUSSÃO A maioria da população deste estudo era idosa, do gênero masculino, com poucos anos de estudo e procedente de municípios vizinhos da cidade onde se localiza a unidade de emergência do hospital de ensino, o que corrobora com pesquisa sobre escore de risco Dante Pazzanese para síndrome coronariana aguda, que observou a idade avançada associada à ocorrência de eventos coronários adversos, assim como o baixo nível de escolaridade dos pacientes [9].

Em relação aos fatores de risco, a maioria dos pacientes apresentava sedentarismo, hipertensão arterial, história familiar e dislipidemia. Estudos sobre síndrome coronária aguda reportam que a maioria dos pacientes infartados apresentou três ou mais fatores de risco e os mais predominantes eram: hipertensão arterial, dislipidemia e história familiar, sendo que o sedentarismo não apresentou relevância [3,4]. Nesta pesquisa, o sedentarismo foi reportado por 82,79% dos pacientes e o tabagismo por 36,54%, não apresentando significância quando relacionado às variáveis estudadas. 415

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A importância do tempo decorrido entre os primeiros sintomas do IAM até o seu atendimento em um serviço de emergência (delta T) justifica-se pela necessidade de intervenções imediatas de reperfusão, visando à restauração do fluxo sanguíneo coronário, colaborando assim para aumento da sobrevida desses pacientes [10-12]. O delta T encontrado nesta pesquisa foi 9h54min ± 18h9min, muito superior ao reportado nos estudo de Franco et al. [13] (2h55min ± 3h59min) e Muller et al. [11] (4h15min ± 2h7min). Tal fato pode ser justificado pelo fato de 84,61% dos pacientes serem procedentes de outras cidades e por 26,92% deles terem se automedicado antes de procurar o serviço de saúde (P=0,01). Porém, observando-se o total de pacientes residentes em outras localidades, verificouse que 31,8% deles são da cidade vizinha, que se encontra aproximadamente 16 minutos de carro do serviço de emergência estudado. Um estudo realizado no Rio de Janeiro, envolvendo pacientes diagnosticados com IAM com supradesnível de segmento ST (SST), demonstrou que 67,7% chegaram ao pronto atendimento decorridas três horas do início do primeiro sintoma e 8,4%, após 12 horas [3]. Outro estudo realizado no Rio Grande do Sul demonstrou que 88% dos pacientes com IAM com SST procuraram por serviço de emergência dentro de uma hora, sendo que a média foi de 3h59min a 2h55min. Também foi verificado que as pessoas que não perceberam a dor torácica como evento cardíaco levaram mais tempo para chegar ao serviço de saúde do que os que identificaram [13]. De acordo com a IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do IAM [10], alguns fatores contribuem para a demora do paciente a procurar ajuda, como: negação de que aquela dor torácica seja de procedência cardíaca; associação da dor com outras condições crônicas pré-existentes; desconhecimento dos benefícios se houver atendimento rápido; atendimento de urgência não disponível a todos os pacientes. Outros estudos confirmam que pacientes do sexo feminino, com baixo nível socioeconômico, que se automedicaram e com idade avançada, demoram mais tempo para chegar ao serviço especializado [10,13]. Neste estudo, observou-se que pacientes solteiros ou divorciados apresentaram delta T menor quando comparados aos casados ou viúvos, o que corrobora com o estudo de Franco et al. [13], que também demonstrou que pessoas casadas e viúvas apresentaram tempo maior em relação às solteiras e divorciadas. Entretanto, não houve significância associativa entre o delta T e a variável estado civil (P=0,759), também observado no estudo de Franco et al. [9], que apresentou P=0,006. Dados de um estudo que comparou indivíduos com IAM quanto ao seu tempo de apresentação na emergência identificaram que aqueles que se procuraram atendimento médico com mais de seis horas

eram, em média, mais velhos (75 ± 7 anos), mulheres e nãobrancos [14]. Em relação aos sintomas, verificou-se que pacientes com dor torácica e irradiação para MSE, região epigástrica ou desconforto torácico apresentaram delta T maior quando comparado com os que relataram esses sintomas juntamente com dispneia e sudorese súbita (P=0,284). Mesmo não havendo significância entre esse achado, podese dizer que pacientes com maior quantidade de sintomas, procuraram o serviço de emergência mais rapidamente do que aqueles com sintomas leves ou moderados. Reconhecer os sinais e sintomas do IAM ou já ter passado por uma experiência anterior de doença arterial diminui o delta T significativamente [13]. De forma semelhante, o presente estudo verificou que pacientes com DAC prévia, apresentaram delta T menor (4h56min ± 6h29min) quando comparados àqueles que não tinham (11h56min ± 21h40min) (P=0,646). Outra pesquisa indica que pacientes que demoram mais pela procura por atendimento médico têm maior prevalência de diabetes e angina prévia, além de menos história prévia de infarto, angioplastia coronariana ou cirurgia cardíaca [14]. A associação entre DAC prévia e sintomas presentes à admissão esteve presente em 71,43% dos pacientes (P<0,001), sugerindo que possuíam conhecimento de tal sintoma e, portanto, chegaram mais rapidamente ao serviço de emergência. Pacientes que acreditam que seus sintomas estejam relacionados com seu coração buscam ajuda mais rapidamente do que aqueles que atribuem seus sintomas a outras causas [15]. Em um estudo realizado sobre fatores que interferem na procura por serviço de emergência por pacientes com IAM, 33% tiveram como primeira decisão frente aos sintomas a automedicação, sendo que apresentaram delta T de 3h36min ± 2h24min. Neste estudo, 26,92% dos pacientes se automedicaram, com delta T de 20h11min ± 28h40min, enquanto os que não tomaram medicação por conta própria apresentaram delta T menor, porém, maior do que o delta T do estudo citado de pacientes que se automedicaram. O valor P relativo a essa comparação foi 0,01, pressupondo a existência de diferenças significativas entre o tempo de chegada e a atitude de automedicação. Verificou-se que os pacientes que tomaram medicação por conta própria tiveram pior evolução durante a hospitalização quando comparados aos que não se automedicaram. O primeiro grupo evoluiu para cateterismo cardíaco, seguido de angioplastia coronariana (53,85%) ou revascularização do miocárdio (30,77%). O segundo grupo foi submetido a cateterismo cardíaco (53,13%), indicando que os pacientes que se automedicaram, devido ao delta T maior, tiveram pior evolução durante a hospitalização do que aqueles que não se automedicaram e chegaram ao hospital mais rapidamente.

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Com relação ao meio de transporte utilizado, no estudo de Muller et al. [11], 28,1% dos pacientes foram transportados de ambulância e 57,5%, por seus próprios meios, porém, não houve diferença de tempo entre eles. O estudo de Franco et al. [13] demonstrou que pacientes transportados de ambulância tiveram um delta T maior quando comparados aos transportados de carro, dados que se contrapõem aos deste estudo, em que 70,59% foram transportados de ambulância e 29,41% foram de carro, sendo o delta T dos pacientes transportados de ambulância relativamente menor do que os de carro. Também foi verificado que a maioria dos pacientes estava acompanhada por cônjuge ou filho. Em uma situação de emergência, os pacientes que chamam por uma ambulância são dependentes de muitos fatores antes de serem socorridos, como: ambulâncias disponíveis no momento, distância a ser percorrida e pacientes residentes com outras pessoas que possam chamar por ajuda [13]. O fato de ser transportado de ambulância não foi significativo para a redução do tempo de atendimento, quando comparado àqueles que foram transportados de carro [11]. Neste estudo, também não foi possível verificar significância (P>0,05). O delta T dos pacientes encaminhados por ambulância foi menor do que os transportados de carro. Tal fato pode ser explicado pelo fato de se procurar outros serviços de saúde, apresentando um delta T elevado. Já os pacientes que chamaram por uma ambulância, a maioria procurou primeiro outros serviços de saúde e, mediante a presença dos sintomas sugestivos de IAM, os profissionais desses estabelecimentos encaminharam para o setor de emergência, para realização de diagnóstico e tratamento. A respeito do tratamento utilizado para os pacientes com IAM, sabe-se que este é tempo-dependente, de acordo com o tempo entre os primeiros sintomas, o atendimento e a conduta terapêutica a ser adotada [10]. Foi verificado, no presente estudo, que os pacientes submetidos apenas ao cateterismo cardíaco foram os que apresentaram delta T de 6h8min ± 13h4min. Já os pacientes que realizaram cateterismo cardíaco seguido da angioplastia coronariana obtiveram delta T de 10h29min ± 16h42min e entre os que fizeram cateterismo seguido de cirurgia de revascularização do miocárdio o delta T foi de 23h43min ± 33h2min (P=0,014). Observou-se que o tempo tem influência direta na escolha do tratamento após a internação do paciente. Assim, é possível dizer que pacientes que demoram a receber atendimento especializado apresentam pior prognóstico quando comparados aos que recebem tratamento rapidamente. Neste estudo, a maioria dos pacientes evoluiu para alta hospitalar e somente dois (3,85%) morreram. Comparando-se com a letalidade de outros estudos, esta foi menor aos índices encontrados (9,5% e 4,8%) [3,4].

No presente estudo, a cirurgia de revascularização do miocárdio foi pouco realizada (13,73%). Em estudo semelhante, houve coincidência quanto à porcentagem encontrada (13,7%). Já um estudo realizado no Rio de Janeiro, a taxa de revascularização do miocárdio foi de 8%. Uma possível explicação para o baixo número de cirurgias para o tratamento do IAM, foi o fato dos pacientes serem idosos, portanto, com circulação colateral, e também pelo risco cirúrgico e complexidade da cirurgia. O uso de medicamentos, como trombolíticos e nitratos, e a angioplastia coronária são a melhor opção para o tratamento desses pacientes [3,16]. Um dos sintomas mais característicos do IAM é a angina, decorrente da isquemia miocárdica, que geralmente é intensa e que pode ser aliviada com repouso e uso de nitratos. O sintoma de dor precordial está presente em 75% a 85% dos pacientes com IAM, sendo esse o fator de maior significância para essas pessoas procurarem por ajuda [9]. Neste estudo, verificou-se que 96,15% dos pacientes apresentaram angina, ocorrendo escore médio de 6,9 pontos, com mediana de 8 pontos, demonstrando que esses pacientes apresentaram dores de média a alta intensidade. A limitação desta pesquisa foi a pequena amostra, que pode ter influenciado os resultados obtidos, entretanto, foram representam os pacientes atendidos nessa unidade de emergência durante o período do estudo. CONCLUSÃO O perfil dos pacientes com IAM deste estudo foi de homens, idosos, casados, com poucos anos de estudo, aposentados, apresentando sobrepeso, procedentes de cidades vizinhas da unidade de emergência do hospital de ensino estudado. Quanto aos fatores de risco, a maioria dos pacientes apresentou histórico familiar de doença cardíaca, hipertensão arterial, dislipidemia e sedentarismo. O reconhecimento dos sinais e dos sintomas de IAM pelo paciente foi fator determinante para a procura de atendimento especializado. Os sintomas apresentados foram dor no tórax, região epigástrica ou desconforto torácico associado a dispneia e/ou sudorese súbita. A maioria dos pacientes foi transportada por ambulância e submetida a cateterismo cardíaco, seguido de angioplastia. O delta T encontrado foi de 9h54min ± 18h9min. A letalidade global do estudo foi de 3,85%. Verificou-se que os pacientes submetidos apenas ao cateterismo cardíaco foram os que apresentaram delta T menor (6h8min ± 13h4min) e os que realizaram cateterismo cardíaco seguido de angioplastia coronariana ou cirurgia de revascularização do miocárdio tiveram delta T maior (10h29min ± 16h42min e 23h43min ± 33h2min, respectivamente), ou seja, os pacientes com menor delta T apresentaram melhor prognóstico. 417

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ARTIGO ORIGINAL

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Substituição do tronco da artéria pulmonar em carneiros utilizando heteroenxerto tubular valvado com preservação não-aldeídica Replacement of pulmonary artery trunk in sheep using tubular valved heterograft in non-aldehydic preservation

Helmgton José Brito de Souza1, José Honório de Almeida Palma2, Ivan Sérgio Joviano Casagrande3, Sérgio Campos Christo4, Luiz Sérgio Alves-Silva5, Marco Antônio Cardoso de Almeida6, Diego Felipe Gaia7, Enio Buffolo8

DOI: 10.5935/1678-9741.20120071

RBCCV 44205-1402

Resumo Introdução: As biopróteses valvares cardíacas estão relacionadas a eventos tromboembólicos, infecciosos e degenerativos. Seu desgaste é atribuído principalmente à desnaturação do colágeno. O glutaraldeído, método predominante de preservação de biopróteses, favorece o processo de calcificação e limita sua durabilidade. Diversas técnicas tentam conter o processo degenerativo das biopróteses. Objetivo: Avaliar o processo de calcificação, in vivo, de heteroenxertos pulmonares valvados, preservados em meio não-aldeídico (L-Hydro®). Métodos: Dezessete carneiros foram submetidos à substituição do tronco da artéria pulmonar por enxerto

tubular valvado de pericárdio bovino. Os animais foram distribuídos em dois grupos: Grupo L-Hydro® (teste / n=14) e Grupo Glutaraldeído (controle /n=3). Cerca de 150 dias pós-implante os animais foram sacrificados, necropsiados e as próteses submetidas a estudo anatomopatológico, avaliação radiológica e dosagem do cálcio por espectrofotometria de absorção atômica. A análise estatística foi obtida por meio dos testes exato de Fisher, T de Student ou Mann-Whitney (significância: 5%). Resultados: A avaliação radiológica, macroscopia, microscopia e dosagem de cálcio por espectrofotometria de absorção atômica demonstraram maior calcificação nas próteses do Grupo Glutaraldeído, quando comparadas às próteses do Grupo L-Hydro® (P=0,001). Sete animais do

1. Doutor em Cirurgia Cardiovascular, cirurgião, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil. 2. Livre Docente, Doutor em Medicina, Professor Adjunto da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil. 3. Cirurgião cardiovascular, Labcor Laboratório, Belo Horizonte, MG, Brasil. 4. Cirurgião cardiovascular, Labcor Laboratório, Belo Horizonte, MG, Brasil. 5. Cardiologista. 6. Patologista. 7. Doutor em Cirurgia Cardiovascular; Professor Adjunto da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil. 8. Professor Titular de Cirurgia Cardiovascular, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil.

Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil e no Centro de Pesquisa Labcor Laboratório, Belo Horizonte, MG, Brasil. Suporte financeiro: Labcor Laboratório - Financiamento Parcial do Estudo Experimental.

Endereço para correspondência: Helmgton José Brito de Souza Rua Napoleão de Barros, 715 – 3o andar – São Paulo, SP, Brasil – CEP: 04024-002 E-mail: helmgton@uol.com.br

Artigo recebido em 29 de janeiro de 2012 Artigo aprovado em 25 de junho de 2012

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Abreviaturas, acrônimos e símbolos PEG SPSS UNIFESP

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Grupo L-Hydro® (50%) apresentaram aderência das cúspides à parede do tubo (P=0,228). Conclusões: As próteses preservadas em L-Hydro® demonstraram-se mais resistentes à calcificação, quando comparadas às preservadas em glutaraldeído. Descritores: Bioprótese. Glutaral. Polietilenoglicóis. Próteses valvulares cardíacas. Doenças das valvas cardíacas/ cirurgia.

Abstract Introduction: The cardiac bioprostheses are related to thromboembolic events, infectious and degenerative diseases. Wear is mainly attributed to the denaturation of collagen. Glutaraldehyde, the predominant method of preservation of bioprostheses, favors the calcification process and limits their durability. Several techniques try to contain the degenerative process of bioprostheses.

INTRODUÇÃO Pacientes portadores de valvulopatia cardíaca, quando indicado o tratamento cirúrgico, convivem com um importante e delicado problema – a escolha do substituto valvar. Os substitutos valvares existentes, entretanto, possuem limitações significativas. Pelo fato de serem tecidos estranhos ao organismo humano, as próteses valvares estão associadas aos riscos de complicações tromboembólicas, degenerativas e infecciosas [1]. Enquanto as próteses mecânicas, altamente trombogênicas, requerem terapia anticoagulante de longa duração, as próteses biológicas, sejam elas criopreservadas ou fixadas em glutaraldeído, apresentam limitação de durabilidade com disfunção progressiva causada principalmente pela degeneração tecidual. A degeneração das biopróteses valvares continua a figurar dentre os principais problemas envolvendo o tratamento de pacientes portadores de cardiopatias valvares. A busca pela confecção de substitutivos valvares através de tecidos orgânicos tem sido alvo do estudo de vários autores ao longo dos últimos 60 anos [2-8]. Na tentativa de reduzir o ritmo de desgaste e, consequentemente, prolongar a vida útil das próteses biológicas, algumas técnicas de preservação têm sido propostas com o objetivo de reduzir o processo de calcificação [9-15]. 420

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Objectives: To evaluate the process of calcification in vivo pulmonary valve heterografts preserved in non-aldehydic (L-Hydro®). Methods: Seventeen sheep underwent replacement of the pulmonary artery valved tubular grafts of bovine pericardium. The animals were divided into two groups: Group L-Hydro® (test / n = 14) and Group Glutaraldehyde (control / n = 3). About 150 days after implantation the animals were sacrificed, necropsied and implants subjected to a pathological study, radiological evaluation and measurement of calcium by atomic absorption spectrophotometry. Statistical analysis was obtained through the Fisher’s exact test, Student’s t or Mann-Whitney test (significance: 5%). Results: The radiological evaluation, the macroscopic and microscopic measurement of serum calcium by atomic absorption spectrophotometry showed increased calcification of the prosthetic group Glutaraldehyde, when compared to denture-HydroR Group L (P = 0.001). Seven animals in Group L-Hydro® (50%) had adherence of the leaflets to the wall of the tube (P = 0.228). Conclusions: Prostheses preserved in L-Hydro® were more resistant to calcification when compared with glutaraldehyde preserved.

Descriptors: Bioprosthesis. Glutaral. Polyethylene glycols. Heart valve prosthesis. Heart valve diseases/surgery.

As biopróteses valvares, comumente, são preservadas em glutaraldeído. Esse método está associado à maior agregação de fibrina, macrófagos, cálcio e material trombótico à superfície da prótese [16,17]. O glutaraldeído contido na superfície do tecido protético é citotóxico. A principal desvantagem da fixação das biopróteses em glutaraldeído é a consequente calcificação dos tecidos ao longo do tempo [1,16,17], o que favorece a disfunção e a necessidade de substituição cirúrgica da prótese. O desafio atual de engenharia tecidual é estudar e propor a criação de substitutivos teciduais e valvares cardíacos a partir de estruturas artificiais e biológicas que sejam biocompatíveis, não-trombogênicas, não-teratogênicas, duráveis e que possibilitem o acompanhamento do crescimento do hospedeiro [18-20]. Teoricamente, a alternativa seria a utilização de próteses que, tratadas, permitissem a epitelização espontânea com células do hospedeiro [21]. Em 2005, Nina et al. [22] e, em 2007, Santos et al. [23] testaram o método de preservação em L-Hydro® (polietilenoglicol - PEG). Os dois primeiros compararam próteses preservadas por esse método com biopróteses preservadas em glutaraldeído, implantadas em posição mitral e aórtica, respectivamente, de carneiros jovens. As próteses tratadas convencionalmente, em glutaraldeído,

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apresentaram calcificação macroscópica e microscópica, além de deposição de material trombótico. Já aquelas preservadas em L-Hydro® apresentavam reendotelização espontânea por células do hospedeiro, conferindo maior resistência à calcificação e à trombogenicidade. Em 2011, Rey et al. [24] compararam morfológica e funcionalmente, homoenxertos pulmonares preservados pelo método LHydro®, com homoenxertos a fresco, implantados em carneiros jovens, e avaliados após um período de 320 dias. Os autores concluíram que homoenxerto tratado pelo método L-Hydro® apresentou evidência histológica de repopulação celular intersticial e endotelial. Recentemente, Furlanetto et al. [25] demonstraram que xenoenxerto valvado pulmonar porcino, com preservação L-Hydro®, colocado em posição pulmonar de carneiros recém-nascidos e acompanhados até a fase adulta, apresentavam crescimento do enxerto, ausência de calcificação e preservação da função valvar pulmonar. Nesse contexto, o presente estudo avança na avaliação do processo de endotelização espontânea dos substitutivos valvares, dessa vez, testando o desempenho do modelo de preservação em polietilenoglicol (L-Hydro®) em próteses tubulares valvadas, implantadas no tronco da artéria pulmonar de carneiros. O objetivo deste estudo é avaliar os processos de degeneração estrutural, in vivo, de heteroenxertos pulmonares valvados, preservados em L-Hydro® e implantados em ovinos, com período mínimo de observação de cinco meses.

meio de amostras incubadas em meios de cultura FTM, Middlebrook e STB durante 14 dias. Comprovada a esterilidade, a prótese é liberada. A técnica de preservação em L-Hydro® consiste de três etapas distintas: 1ª Etapa: Extração dos antígenos e oxidação química dos antígenos remanescentes com polietilenoglicol; 2ª Etapa: Esterilização em peróxido de hidrogênio; 3ª Etapa: Estoque das próteses em solução de etanol a 50%. Os animais foram deixados em jejum 24 horas antes da cirurgia. A indução anestésica foi feita com tiopental, via intravenosa. O animal foi intubado, colocado em ventilação mecânica, passada sonda nasogástrica, monitorização eletrocardiográfica e tricotomia torácica esquerda. A partir de uma toracotomia esquerda no quarto espaço intercostal, o pulmão esquerdo foi afastado, feita a abertura do saco pericárdico e a dissecção do tronco pulmonar. Após heparinização, foi realizada a canulação da aorta ascendente e da aurícula direita com o estabelecimento da circulação extracorpórea com hemodiluição total, normotermia e sem pinçamento aórtico. Após a secção completa do tronco pulmonar, os folhetos nativos da válvula pulmonar foram retirados. Um segmento do enxerto de aproximadamente 4 cm, contendo as cúspides foi anastomosado à porção proximal na via de saída do ventrículo direito e na porção do tronco pulmonar relacionada com a bifurcação, com sutura contínua, com fio polipropileno 5-0. Após a hemostasia, a circulação extracorpórea foi interrompida. Após reposição de todo o volume sanguíneo, foram retiradas as cânulas e administrado cloridrato de protamina. Um dreno torácico foi colocado, o pericárdio aproximado e a incisão torácica fechada. O dreno foi retirado quando o animal passava a respirar espontaneamente. Os animais foram deixados em observação por sete dias e, após esse período, transferidos ao biotério de pós-operatório, onde continuava a ser observado e avaliado diariamente durante o período prédeterminado de 150 dias, ou enquanto sobrevivesse. Avaliação hematológica e bioquímica do sangue foi realizada no 7o e 90o dia de pós-operatório, e no dia do sacrifício. Após o sacrifício com injeção de cloreto de potássio, as próteses foram explantadas e submetidas à avaliação macroscópica. Após fixação em formaldeído a 10%, o estudo histológico foi realizado para avaliar a deposição de cálcio e material trombótico na superfície das próteses. As biopróteses foram cortadas, desidratadas em álcool, embebidas em parafina e seccionadas em fragmentos de quatro micrômeros e, então, tratadas com hematoxilinaeosina para avaliação de depósitos de cálcio. As lâminas foram observadas em microscópio óptico, por patologista, sem que este soubesse o grupo que estaria analisando (avaliação “cega”). Tanto na avaliação macroscópica quanto microscópica, o grau de calcificação foi quantificado

MÉTODOS O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Quatorze animais receberam o implante da bioprótese a ser testada (L-Hydro®) - Grupo L-Hydro® (teste). Três animais receberam o implante da bioprótese controle, preservada em glutaraldeído - Grupo Glutaraldeído (controle). As mortes que ocorreram antes de 24 horas de pós-operatório foram consideradas mortes cirúrgicas e os animais foram excluídos do estudo, sendo incluídos animais adicionais. Os animais que morreram antes da data prevista para o sacrifício foram examinados e submetidos à necropsia. A prótese utilizada consiste em um retalho de pericárdio bovino corrugado, tratado pelo processo L-Hydro®. O fechamento do tubo é feito com dois planos de sutura. Uma válvula, confeccionada de pericárdio porcino, com tratamento em L-Hydro®, é fixada no interior do tubo. Uma vez montado, o tubo é testado quanto à competência da válvula e verificada a não existência de vazamentos. Aprovada, a prótese é esterilizada em solução de peróxido de hidrogênio e etanol e, posteriormente, embalada em solução de etanol a 50%. Teste de esterilidade é feito por

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(avaliação semiquantitativa) pelo exame anatomopatológico, considerando a graduação: 0- calcificação inexistente; 1calcificação leve; 2- calcificação moderada; 3- calcificação importante. As necropsias foram realizadas em todos os casos. Foram coletadas amostras para bacteriologia com swabs. As amostras foram submetidas ao estudo radiológico para determinação da distribuição e intensidade dos depósitos de cálcio nos folhetos valvulares, bem como no tubo, sendo utilizado um mamógrafo Senographe DMR (GE, Buc. França). O grau de calcificação foi classificado de zero a três (0 a 3). Fragmentos do tubo e das cúspides foram desidratados em estufa a 50oC e mineralizados em forno de Mufla a 800oC, dissolvidas em ácido nítrico (HNO3 2,5M), determinado-se a quantidade de cálcio (expressa em ì g / m g de tecido seco) pelo método da espectrofotometria de absorção atômica, através do espectrofotômetro Perkin Elmer de 1,000 mg/L com adição de cloreto de lantânio a 1% [27]. Todos os dados categóricos estão expressos em proporções, enquanto que as variáveis quantitativas estão expressas em média ± desvio padrão. Foram construídos histogramas para avaliar a distribuição normal dos dados quantitativos. Optou-se por utilizar o teste exato de Fisher para comparar as frequências observadas no Grupo L-

Hydro® (grupo teste) com as frequências observadas no Grupo Glutaraldeído (grupo controle). Para comparar os dados quantitativos entre os grupos (casos versus controles), escolheu-se o teste T de Student ou o teste de MannWhitney, quando apropriado. O nível de significância foi pré-estabelecido em 5%. O software utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).

Quadro 1.Dados cirúrgicos. Gênero Grupo L-Hydro® 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 16 17

F M F M M M M M M M M M F M Gênero

Grupo Glutaraldeído 13 M 14 M 15 M M = masculino, F = feminino

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RESULTADOS Dezenove animais foram submetidos ao procedimento de substituição do tronco pulmonar por enxerto tubular valvado. A mortalidade operatória foi de 10,53% (dois animais). A causa da mortalidade foi choque hipovolêmico secundário a sangramento intraoperatório. Os dezessete animais restantes foram incluídos no estudo. O Quadro 1 resume as informações relacionadas ao estudo. No Grupo L-Hydro®, dois animais morreram antes do sacrifício. O primeiro, no 86o dia de pós-operatório, teve como causa mortis endocardite, confirmada por necropsia. O segundo animal foi encontrado morto no 165o dia de pósoperatório, enquanto aguardava o sacrifício. Necropsia não mostrou evidência de endocardite. Havia, entretanto, sinais de infecção respiratória no pulmão direito (congestão e edema).

Peso (kg)

Idade (meses)

Cec (min)

Sobrevida (dias)

Tamanho Prótese

Status

34 30 35 30 27 30 35 35 33 33 32 32 30 28 Peso (kg)

8,13 7,93 6,77 6,13 6,20 7,37 6,73 6,73 6,60 6,67 6,77 6,77 7,67 8,33 Idade (meses)

76 93 79 76 62 100 49 71 48 28 34 30 39 35 Cec (min)

165 197 194 151 168 174 162 162 86 161 161 162 154 154 Sobrevida (dias)

17 17 17 17 15 17 17 17 17 17 17 17 19 19 Tamanho Prótese

Óbito Sacrificado Sacrificado Sacrificado Sacrificado Sacrificado Sacrificado Sacrificado Óbito Sacrificado Sacrificado Sacrificado Sacrificado Sacrificado Status

35 33 33

6,30 6,30 6,50

38 30 25

161 161 161

17 17 17

Sacrificado Sacrificado Sacrificado

Souza HJB, et al. - Substituição do tronco da artéria pulmonar em carneiros utilizando heteroenxerto tubular valvado com preservação não-aldeídica

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(3):419-28

A detecção de calcificação, pela técnica mamográfica, das próteses preservadas em L-Hydro®, limitou-se à zona de costura da prótese (Figura 1). Já nas próteses preservadas em glutaraldeído, essa calcificação ocorreu em todas as próteses e se estendeu à parede do tubo e das cúspides valvares (Figura 2). O caso 13 apresentou calcificação moderada (grau 2) e os casos 14 e 15, calcificação importante (grau 3) - (Tabela 1). A análise estatística revelou diferença significante (P = 0,001) na comparação entre os Grupos L-Hydro® e Glutaraldeído, conforme demonstrado na Tabela 2.

Tabela 1. Mensuração de calcificação: 0- Ausência de calcificação; 1- Calcificação leve; 2- Calcificação moderada; 3Calcificação importante. Grupo L-Hydro® Calcificação de Calcificação do tubo folheto mamografia mamografia 1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 10 0 0 11 0 0 12 0 0 16 0 0 17 0 0 Grupo Glutaraldeído Calcificação de Calcificação do tubo folheto mamografia mamografia 13 2 2 14 3 3 15 3 3

Fig. 1 - Aspecto radiológico de prótese preservada em L-Hydro® (ausência de calcificação)

Fig. 2 - Aspecto radiológico de prótese preservada em glutaraldeído (calcificação difusa)

A avaliação macroscópica das próteses foi realizada em todos os animais. Em quatro animais (L-Hydro®), foi observada a presença de vegetação compatível com endocardite. Um desses animais foi encontrado morto no 86 o dia de pós-operatório. Apesar disso, não houve crescimento bacteriano que confirmasse a impressão macroscópica. Todas as próteses do Grupo Glutaraldeído mostravam calcificação macroscópica dos folhetos e do tubo. Em duas destas próteses, a calcificação foi quantificada como importante. Já dentre as próteses do Grupo L-Hydro®, duas (14,3%) demonstravam calcificação quantificada como leve, do tubo. Apenas em um dos folhetos de uma das próteses foi verificada a presença de calcificação, quantificada como leve (Tabela 3). Outro achado verificado na avaliação macroscópica foi a aderência parcial ou total dos folhetos à parede do tubo (Figura 3). Isso ocorreu em sete (50%) animais, todos do Grupo L-Hydro®. Em três (21,4%) animais, todos os folhetos da prótese estavam aderidos à parede do tubo.

Tabela 2. Análise estatística mamografia (Grupos L-Hydro® e Glutaraldeído). Variável* Grupo L-HydroR Grupo Glutaraldeído (n=14) (n=3) Calcificação (moderada/importante) dos folhetos (mamografia) __ 3 (100%) Calcificação (moderada/importante) do tubo (mamografia) __ 3 (100%)

Valorde P†

0,001 0,001

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Tabela 3. Mensuração de calcificação: 0- ausência de calcificação; 1- calcificação leve; 2- calcificação moderada; 3calcificação importante. Avaliação de aderência de folhetos. Grupo L-Hydro® Calcificação de folheto Aderência de folheto(s) - (N) Calcificação do tubo 1 3 0 0 2 0 0 1 3 0 0 0 4 0 2 0 5 1 0 0 6 0 0 1 7 0 1 0 8 1 0 0 9 0 0 3 10 0 0 0 11 3 0 0 12 0 2 0 16 0 0 0 17 0 0 0 Grupo Glutaraldeído Aderência de folheto(s) - (N) Calcificação de folheto Calcificação do tubo 13 2 0 2 14 0 3 3 15 3 0 3 (N = número de folhetos aderidos)

Fig. 3 - Aspecto macroscópico pós-explante. Aderência total das cúspides à parede do tubo (Grupo L-Hydro®)

Dois (14,3%) animais apresentavam um dos folhetos aderidos e em outros dois (14,3%) animais, dois folhetos encontravam-se aderidos à parede do tubo. Não havia sinais de aderência de folhetos à parede do tubo nos animais do Grupo Glutaraldeído. Nas variáveis calcificação de tubos e calcificação de folhetos houve significância (P= 0,001) na comparação entre os Grupos L-Hydro® e Glutaraldeído. Já na variável aderência de folhetos, essa diferença estatística não foi observada (P= 0,228), conforme demonstrado na Tabela 4. A avaliação microscópica foi realizada em 16 animais, sendo 13 do Grupo L-Hydro® e três do Grupo Glutaraldeído (Tabela 5). A coloração pelo método hematoxilina-eosina demonstrou sinais de calcificação nas cúspides de sete dos 13 animais do Grupo L-Hydro® (53,8%), bem como no tubo de dez dos 13 animais desse mesmo grupo (77%). Essa calcificação, entretanto, foi quantificada como leve em todos os casos. Nenhum animal do Grupo L-Hydro® teve calcificação moderada ou importante de suas cúspides ou tubo (Figura 4).

Tabela 4. Análise estatística da macroscopia (Grupos L-Hydro® e Glutaraldeído). Variável* Grupo L-Hydro® Grupo Glutaraldeído (n=14) (n=3) Calcificação (moderada/importante) das cúspides (macroscopia) __ 3 (100%) Calcificação (moderada/importante) do tubo (macroscopia) __ 3 (100%) Aderência dos folhetos (microscopia) 7 (50%) __

424

Valor de P†

0,001 0,001 0,228

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A avaliação microscópica dos animais do Grupo Glutaraldeído demonstrou calcificação importante de todas as cúspides e fragmentos de tubo avaliados. A microscopia revelou, ainda, processo inflamatório macrofágico com depósitos fibrinoides e ausência de trombos ou coágulos nas amostras analisadas de ambos os grupos (Figura 5). A análise estatística dos resultados demonstra diferença significante (P=0,001) nas variáveis calcificação de cúspides e de tubo na comparação entre os Grupos L-Hydro® e

Glutaraldeído (Tabela 6). A dosagem de cálcio por espectrofotometria de absorção atômica demonstrou maior concentração de cálcio nas próteses preservadas em glutaraldeído, quando comparadas àquelas preservadas em L-Hydro®. A análise estatística dos dados demonstrou diferença significante quanto à dosagem de cálcio, quando comparados os Grupo L-Hydro® e Glutaraldeído (P= 0,017). A Tabela 7 demonstra os valores obtidos a partir dessa técnica.

Tabela 5. Mensuração de calcificação: 0- ausência de calcificação; 1- calcificação leve; 2- calcificação moderada; 3calcificação importante. Grupo L-Hydro® Calcificação do Calcificação do folheto tubo 1 NA NA 2 1 1 3 1 1 4 0 0 5 1 1 6 0 1 7 0 1 8 0 0 9 1 1 10 0 1 11 1 1 12 1 1 16 1 1 17 0 0 Grupo Glutaraldeído Calcificação do Calcificação do folheto tubo 13 3 3 14 3 3 15 3 3 NA = Não avaliada

Fig. 4 - Aspecto microscópico das próteses preservadas em LHydro®. Coloração em hematoxilina-eosina. Em lilás, os pontos isolados de calcificação

Tabela 6. Análise estatística microscopia (Grupos L-Hydro® e Glutaraldeído). Variável*

Grupo

Grupo

Valorde

L-Hydro®

Glutaraldeído

P†

(n=14)

(n=3)

--

3 (100%)

0,001

3 (100%)

0,001

Calcificação (moderada/ importante) das cúspides (microscopia) Calcificação (moderada/ importante) Fig. 5 - Aspecto microscópico (microscopia ótica) das próteses preservadas em glutaraldeído. Coloração em hematoxilina-eosina. Em lilás, regiões de calcificação difusa e grave

do tubo (microscopia)

--

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Tabela 7. Dosagem de cálcio (ìg/mg) por espectrofotometria de absorção atômica. Absorção Atômica Grupo L-Hydro® 43,84 1 139,44 2 48,7 3 14,2 4 25,7 5 240,9 6 206,6 7 98,3 8 58,39 9 53,76 10 38,97 11 22,4 12 64,04 16 50,01 17 Absorção Atômica Grupo Glutaraldeído 318,3 13 193,32 14 720,3 15

preservadas em glutaraldeído. Em relação à microscopia, os resultados demonstram maior calcificação das próteses preservadas em glutaraldeído, assim como os estudos de Nina et al. [22] e Santos et al. [23]. No caso das próteses preservadas em L-Hydro®, Nina et al. [22] constataram, com a utilização da microscopia eletrônica de varredura, a formação de um novo endotélio, resistente à insudação de proteínas plasmáticas e sais, que são precursoras da degeneração bioprotética. Em suas observações, Nina et al. [22] concluíram que a ausência de toxicidade, característica da preservação em L-Hydro®, permitiu que a matriz das próteses do grupo teste se tornasse biocompatível, possibilitando a reendotelização espontânea, favorecendo maior resistência à calcificação e trombogenicidade. Com o uso da microscopia eletrônica de varredura e da microscopia eletrônica de transmissão, Rey et al. [24] demonstraram evidência histológica de repopulação intersticial e endotelial, na superfície de homoenxertos preservados em L-Hydro®, implantados em carneiros. É atribuída ao PEG a propriedade imunossupressora, na qual se fundamenta a preservação L-Hydro®. Conforme demonstrado por Collins et al. [11], em 1991, antígenos que se combinam com o PEG apresentam redução da antigenicidade. Wicomb et al. [15], em 1992, demonstraram a reduzida toxicidade do PEG, quando adicionaram essa substância à solução de preservação miocárdica, garantindo viabilidade ao órgão por tempo mais prolongado, quando comparadas às soluções cardioplégicas convencionais. Constatou-se a ocorrência de aderência de parte ou de todas as cúspides das próteses do Grupo L-Hydro® (sete animais), em comparação ao Grupo Glutaraldeído, onde esse evento não foi verificado. Uma possível explicação para tal aderência é o fato das biopróteses preservadas em LHydro® terem, desde sua preparação, uma característica menos espessa e mais flexível, se comparadas às próteses preservadas em glutaraldeído. Sendo a via de saída do ventrículo direito uma zona de baixa pressão, as cúspides mais flexíveis estariam suscetíveis a aderirem à parede do tubo. A alteração do desenho da prótese com a confecção de seios imediatamente acima do plano valvar poderia, talvez, reduzir a incidência das aderências. Nesse sentido, estudos posteriores, testando esse novo modelo de prótese, permitiriam a avaliação do seu desempenho. Rey et al. [24], em estudo experimental com homoenxertos preservados em L-Hydro®, encontraram, a partir da microscopia óptica, cúspides pouco retraídas, com adelgaçamento progressivo em direção à borda livre. A espectrofotometria por absorção atômica, assim como as avaliações macro e microscópica, demonstrou maiores concentrações de cálcio nas próteses do Grupo Glutaraldeído. Houve diferença estatisticamente significativa, o que comprova a viabilidade na avaliação de cálcio por esse método [27].

DISCUSSÃO O implante de próteses valvares biológicas que permitam e promovam o revestimento espontâneo com células do hospedeiro foi proposto por Frater et al. [21] e é o princípio que embasou o desenvolvimento da preservação em LHydro®, utilizada neste estudo. No presente estudo, utilizou-se como agente de preservação o L-Hydro® em tubo valvado de pericárdio bovino, implantado na via de saída do ventrículo direito de carneiros. Esses animais têm sido utilizados por diversos autores e possuem a característica de serem dóceis e permitirem o fácil manejo durante todo o período de teste. Por se tratar de animal de grande porte e por possuir crescimento e desenvolvimento rápido, as alterações fisiopatológicas se assemelham àquelas que ocorrem no homem durante a vida. O tempo de, pelo menos 150 dias, foi necessário para que o carneiro apresentasse seu desenvolvimento pôndero-estatural adequado compatível com a vida adulta [26], podendo-se constatar ou não a ocorrência de calcificação, assim como analisar, nesse tipo de bioprótese, o desempenho hemodinâmico da mesma, tanto quanto seu desgaste. A exemplo dos estudos de Nina et al. [22], em 2003, Santos et al. [23], em 2007, e Rey et al. [24], em 2011, a avaliação radiológica, no presente estudo, demonstrou diferença significante na verificação de calcificação das próteses que tiveram preservação em L-Hydro®, em comparação àquelas que foram preservadas em glutaraldeído. Essas últimas com maior grau de calcificação. Do mesmo modo, a exemplo desses estudos, as avaliações macroscópica e microscópica demonstraram maior grau de calcificação nas biopróteses 426

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O presente estudo apresenta como limitação a impossibilidade de reproduzir o efeito da doença cardíaca e o perfil de coagulação comparável ao do homem, a exemplo de outros que utilizaram animais de grande porte na avaliação de novas tecnologias de preservação ou substituição de tecidos cardíacos [5,17]. Ademais, os modelos animais, apesar da anatomia semelhante à humana, possuem antigenicidade diferente, o que pode levar a resultados não reprodutíveis quando do uso clínico [12]. No presente estudo, a substituição do tronco pulmonar por enxerto tubular valvado com preservação em L-Hydro® mostrou-se adequada para avaliação como modelo experimental, já que permite analogia ao que possa ocorrer com a espécie humana. A preservação com L-Hydro® indicou redução significativa da calcificação no tubo e nas cúspides da bioprótese utilizada. Novas avaliações de desempenho deverão ser realizadas, a partir deste estudo, visando à observação e à aplicabilidade clínica. A comprovação quanto à existência e viabilidade de repopulação tecidual e intersticial poderá ser obtida em estudos complementares.

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CONCLUSÃO As próteses preservadas em L-Hydro® (não-aldeídicas) mostraram-se mais resistente ao processo de degeneração tecidual, especialmente à calcificação, quando comparadas àquelas preservadas em glutaraldeído.

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Souza HJB, et al. - Substituição do tronco da artéria pulmonar em carneiros utilizando heteroenxerto tubular valvado com preservação não-aldeídica

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ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(3):429-35

Avaliação do escore CABDEAL como preditor de disfunção neurológica no pós-operatório de revascularização miocárdica com circulação extracorpórea Assesment of CABDEAL score as predictor of neurological dysfunction after on-pump coronary artery bypass grafting surgery

Vinícius José da Silva Nina1, Maria Iracema de Amorim Rocha2, Rayssa Fiterman Rodrigues2, Vanessa Carvalho de Oliveira3, João Lívio Linhares Teixeira3, Eduardo Durans Figueredo4, Rachel Vilela de Abreu Haickel Nina5, Carlos Antonio Coimbra Sousa2

DOI: 10.5935/1678-9741.20120072

RBCCV 44205-1403

Resumo Introdução: As complicações neurológicas são temidas no pós-operatório das cirurgias cardíacas, sendo importante causa de óbito e de gastos hospitalares. Sua predição ainda é incerta. Objetivo: Avaliar a aplicabilidade de um escore préoperatório como preditor de disfunção neurológica no pósoperatório de revascularização miocárdica (RM) com circulação extracorpórea (CEC). Métodos: Estudo prospectivo que avaliou 77 pacientes submetidos à RM no período de fevereiro a outubro de 2011. Utilizando-se o escore CABDEAL (creatinine, age, body mass index, diabetes, emergency surgery, abnormality on ECG, lung disease), os pacientes foram agrupados em alto (CABDEAL >

4) e baixo risco (CABDEAL<4). Para os desfechos encefalopatia e acidente vascular encefálico (AVE), foram comparados os valores preditivos do escore e das variáveis intra e pós-operatórias (tempos de pinçamento aórtico, CEC e ventilação mecânica). O teste exato de Fischer foi usado na análise estatística. A análise da curva ROC foi utilizada para avaliar a acurácia do modelo para os desfechos neurológicos. Adotou-se o nível de significância P<0,05. Resultados: A taxa de mortalidade foi de 2,6% (n=2). Ocorreram dois episódios de AVE (2,6%) e 12 (15,5%) de encefalopatia. O desfecho encefalopatia associou-se significativamente com CABDEAL de alto risco (P=0,0009), tempo de ventilação mecânica (P=0,014), tempo de CEC (P=0,02), e tempo de pinçamento aórtico (P=0,006); este

1. Doutor em Ciências. Professor Adjunto. Chefe do Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA, Brasil. 2. Interno do Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA, Brasil. 3. Discente do Curso de Medicina na Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA, Brasil. 4. Médico. Doutorando em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA, Brasil. 5. Cardiologista Pediátrica. Doutoranda em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA, Brasil.

Suporte financeiro: Fundação de Amparo a Pesquisa e ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Maranhão (FAPEMA) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA. Brasil. Apresentado no 39º Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, Maceió, AL, Brasil, 12 a 14/4/2012.

Endereço para correspondência: Vinícius José da Silva Nina Rua Barão de Itapary, 227 – 4º andar – Centro – São Luís, MA Brasil – CEP 65020-070 E-mail: rvnina@terra.com.br

Artigo recebido em 9 de maio de 2012 Artigo aprovado em 6 de julho de 2012

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Nina VJS, et al. - Avaliação do escore CABDEAL como preditor de disfunção neurológica no pós-operatório de revascularização miocárdica com circulação extracorpórea

Abreviaturas, acrônimos e símbolos AHA AVE CEC RM ROC SUS

American Heart Association Acidente vascular encefálico Circulação extracorpórea Revascularização miocárdica Receiver Operating Characteristics Sistema Único de Saúde

último associou-se também com AVE (P=0,03) e óbito (P=0,006). O escore CABDEAL apresentou maior área sob a curva ROC do que as demais variáveis para o desfecho encefalopatia. Conclusão: Na amostra estudada, o escore CABDEAL foi melhor preditor de encefalopatia no pós-operatório de RM quando comparado às variáveis intraoperatórias analisadas. Descritores: Revascularização miocárdica. Medição de risco. Morbidade. Dano cerebral.

Abstract Introduction: Neurological dysfunction is a feared postoperative morbidity of cardiac surgery, an important cause of death and increased spending in hospitals. Its prediction, however, is still uncertain. Objective: To assess the applicability of a preoperative score as a predictor of neurological dysfunction after

INTRODUÇÃO A cirurgia de revascularização miocárdica (RM) é o procedimento cirúrgico de grande porte mais comumente realizado ao redor do mundo [1]. Segundo dados da American Heart Association (AHA), somente nos Estados Unidos, de 1996 a 2006, o número de cirurgias cardíacas alcançou a marca de 7.235.000 procedimentos. Destes, em 2006, 448.000 foram cirurgias de RM [2]. No entanto, apesar de sua ampla execução e evolução ao longo dos anos, ainda implica certos riscos para o paciente. Dentre as complicações, o acidente vascular encefálico (AVE) e outros eventos neurológicos isquêmicos estão entre as mais temidas após a RM. O risco de AVE em pacientes submetidos à RM isolada é estimado em 2%. Essa taxa cresce significativamente com o aumento da idade do paciente, alcançando o valor de 9% em octogenários [3]. Outra disfunção esperada, porém menos estudada, é a encefalopatia, apresentada como delirium, confusão, coma e convulsões no pós-operatório imediato. Essa morbidade 430

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coronary artery bypass grafting (CABG) under cardiopulmonary bypass (CPB). Methods: Prospective study that evaluated 77 patients who underwent CABG from February to October 2011. Using the score CABDEAL (creatinine, age, body mass index, diabetes, emergency surgery, abnormality on ECG, lung disease), patients were grouped into high (CABDEAL > 4) and low risk (CABDEAL<4). The predictive value of the score was compared with intraoperative and postoperative variables (aortic clamping time, CPB and ventilation time) as predictors of encephalopathy and stroke. Data were analyzed with descriptive statistics and compared with the Fisher exact test. ROC curve analysis was performed to evaluate the accuracy of the model for the neurological outcomes. It was considered the significant value P<0.05. Results: The mortality rate was 2.6% (n=2). There were 2 episodes of stroke (2.6%) and 12 (15.5%) of encephalopathy. High risk CABDEAL (P=0.0009), ventilation time (P=0.014), CPB time (P=0.02) and aortic clamping time (P=0.006) were significantly associated with encephalopathy. The aortic clamping time was also associated with stroke (P=0.03) and death (P=0.006). CABDEAL score showed the largest area under the ROC curve rather than others variables. Conclusion: In this study, the CABDEAL score stood out as the best predictor of encephalopathy after CABG when compared to the others intraoperative variables. Keywords: Myocardial revascularization. Risk assessment. Morbidity. Brain damage.

está associada a aumento na permanência e na mortalidade hospitalares [4]. É uma complicação comum nas unidades de terapia intensiva cardiológicas e sua incidência varia de aproximadamente 8,4% a 32% [5,6]. O problema envolvendo o dano cerebral na cirurgia cardíaca é multifatorial, inclui fatores de risco pré, intra e pós–operatórios, como idade, gênero, doenças neurológicas prévias, doença arterial carotídea, microembolismos, distúrbios de perfusão, desarranjos metabólico e respostas inflamatórias [7]. A prevalência dessas complicações é muito variável e depende principalmente do acompanhamento minucioso na evolução neurológica pós-operatória [8]. Modelos preditores podem ser usados para estimar as chances dessas e outras complicações, possibilitando a escolha do melhor tratamento para o paciente e a consequente redução da morbimortalidade [9]. Entretanto, a maioria dos modelos avalia como desfecho principal a mortalidade, havendo poucos que contemplam morbidades pós-operatórias, como o AVE, a mediastinite e a fibrilação atrial [10-13].

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Dentre os existentes, o CABDEAL (Creatinine, Age, Body mass index, Diabetes, Emergency surgery, Abnormal ECG, Lung disease), um escore proposto pelo estudo de Kurki & Kataja [14] mostrou-se de fácil aplicação e bom preditor de morbidade [15,16]. Estudos envolvendo eventos neurológicos no pósoperatório da cirurgia de RM nos permitem perceber a importância de prever essas complicações, tanto para o manejo do paciente quanto para diminuição dos gastos hospitalares envolvidos no tratamento. Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo identificar fatores de risco preditores para a ocorrência de AVE e encefalopatia no pós-operatório da cirurgia de RM com circulação extracorpórea (CEC) e avaliar a aplicabilidade do escore CABDEAL como preditor dessas morbidades, quando comparado às variáveis intra e pós-operatórias.

pinçamento aórtico, tempo de ventilação mecânica, tempo de internação hospitalar, presença de fibrilação atrial, AVE no trans e pós-operatório, presença de delirium, coma ou convulsão e óbito.

MÉTODOS Tipo de Estudo Trata-se de um estudo analítico, longitudinal, descritivo e prospectivo, realizado no Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, Unidade Presidente Dutra (HU-UFMA) em São Luís, MA, Brasil. Amostra A amostra de conveniência foi composta por todos os pacientes submetidos à cirurgia de RM com CEC, durante o período de fevereiro a outubro de 2011. Critérios de Inclusão Foram incluídos neste estudo todos os pacientes submetidos à RM isolada no período estudado. Critérios de Exclusão Não foram incluídos neste estudo os pacientes que fizeram outra cirurgia cardíaca concomitante, como troca valvar, correção de defeito congênito, cirurgia da aorta, endarterectomia de carótida e reoperações. Coleta de Dados Mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo paciente, foi realizada a coleta de dados com o preenchimento de um instrumento do tipo formulário. Foram obtidos no pré-operatório dados correspondentes a idade, índice de massa corporal, valor da creatinina préoperatória, presença de anormalidade no eletrocardiograma pré-operatório, hipertensão arterial, diabetes, cirurgia de emergência, AVE prévio e presença de doença pulmonar obstrutiva crônica. No pós-operatório, foram coletadas as informações sobre: tempo de cirurgia, tempo de CEC, tempo de

Definições das Variáveis Considerou-se como evidência de encefalopatia a presença de delirium, coma ou convulsão no pós-operatório imediato [4]. O critério para delirium foi o mesmo adotado no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSMIV), que inclui: episódios de confusão, agitação, alterações e flutuações do nível de consciência, problemas agudos de cognição, incluindo memória, mudanças na percepção e alucinações. A presença desses sinais foi documentada pela equipe médica e de enfermagem do hospital e foi coletada por meio da observação e registros no prontuário do paciente. A presença de doença pulmonar obstrutiva crônica foi verificada no período pré-operatório, mediante a realização de espirometria, cujo critério foi o mesmo preconizado pelo Escore CABDEAL, ou seja, um valor de volume expiratório forçado de 1 segundo igual ou inferior a 50% determinava a presença do distúrbio obstrutivo [10]. Internação hospitalar prolongada neste estudo foi determinada por tempo de internação superior a 6 dias, baseado na série histórica do ano anterior, cuja mediana de permanência foi de 6 dias. Para definir tempo de ventilação prolongada, considerou-se como ponto de corte a mediana de 680 minutos, sendo o mínimo 160 minutos e o máximo 28.800 minutos. Aplicação do escore A aplicação do escore CABDEAL consistiu da análise das seguintes variáveis: creatinina, idade, índice de massa corporal, presença de diabetes, cirurgia de emergência, anormalidade no eletrocardiograma e doença pulmonar obstrutiva (Quadro 1). O valor do escore CABDEAL varia de 0 a 10, sendo o nível 2 considerado o ponto de corte. Se o paciente tem 0 ou 1 de escore, a probabilidade de morbidade pós-operatória é baixa (<15%). Se o escore é 2, essa probabilidade é de 26%. Escore 3 determina probabilidade de 46% e o escore 4 ou superior, probabilidade maior de 75%. No entanto, se o escore atinge valor 8, a probabilidade de morbidade é 100% [10]. Para fins de análise e aplicação do escore CABDEAL, foi estabelecida a variável categoria de risco, com ponto de corte igual a 4 para melhor predição dos desfechos. Os pacientes com escore CABDEAL inferior a 4 foram considerados como baixo risco, enquanto que aqueles com escore maior ou igual a 4, considerados de alto risco. O mesmo repetiu-se para tempo de pinçamento e tempo de 431

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CEC, gerando como pontos de corte para tempos prolongados os valores de 89 minutos e 105 minutos, respectivamente. Foram avaliados como fatores de risco para disfunção neurológica e óbito hospitalar, a categoria de risco no escore CABDEAL, tempo de CEC > 105 minutos, tempo de pinçamento > 89 minutos, tempo de internação > 6 dias e tempo de ventilação mecânica superior a 680 minutos.

Os dados foram processados nos programas estatísticos para computador STATA 11.0 (Stata Corporation, College Station, TX, USA) e EPI INFO.

Análise Estatística As variáveis quantitativas foram apresentadas como média, mediana, desvio padrão, percentagens, odds ratios e intervalos de confiança. O teste de Shapiro-Wilk foi usado para testar a normalidade da amostra. Para as variáveis qualitativas foi utilizado teste qui-quadrado, com correção pelo Teste Exato de Fisher, quando necessário. Curvas ROC (do inglês, Receiver Operating Characteristics) foram utilizadas para identificar os melhores pontos de corte de algumas variáveis contínuas e, com isso, predizer eventos pós-operatórios adversos, determinando a acurácia do modelo. A significância estatística foi indicada por um valor de P < 0,05.

Quadro 1. Escore CABDEAL. Variável Negativo Positivo Creatinina (µmol/L)* <110 >111 Idade <69 >70 Índice de massa corporal <27 >28 Diabetes Não Sim Cirurgia de emergência Não Sim Anormalidade no ECG** Não Sim Doença pulmonar obstrutiva crônica Não Sim

Peso 2 1 1 2 2 1 1

Fonte: Kurki & Kataja [14]. *110 µmol/L =1,2 mg/dl, ** ECG=Eletrocardiograma (ritmo não sinusal, infra e supradesnivelamento de ST) Nota: Pontuação máxima do escore: 10 pontos Ponto de Corte: 2 (0-1: probabilidade de morbidade baixa / > 2: Alta). Risco de Morbidade: 0-1: 15%; 2: 26%; 3: 46%; >4: >75%; 8: 100%

Aspectos Éticos O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Presidente Dutra, em consonância com a Resolução 196/96 CNS-MS para pesquisa envolvendo seres humanos, e só foi executado após sua aprovação sob o parecer consubstanciado 248/ 10. Todos os sujeitos envolvidos na pesquisa assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. RESULTADOS Compuseram a amostra deste estudo 77 pacientes, sendo 17 (22,1%) mulheres e 60 homens (77,9%), cuja idade variou de 36 a 81 anos, com média de 61,3 ± 9,2 anos. Setenta (90,91%) pacientes eram hipertensos e 8 (10,39%) referiam AVE prévio. O valor do Escore CABDEAL variou de 0 a 7, sendo 47 (61%) pacientes classificados na categoria de baixo risco (escore < 4) e 30 (39%) na categoria alto risco (escore > 4). A taxa de mortalidade na amostra estudada foi 2,6% (2 casos). A encefalopatia e AVE estiveram presentes em 15,58% e 2,6% dos casos, respectivamente. Ao se analisar a associação do nível de risco do CABDEAL com os desfechos óbito e morbidades neurológicas, apenas a encefalopatia esteve significativamente associada com o escore pré-operatório de alto risco (P=0,0009). O CABDEAL de alto risco também esteve associado ao tempo de internação prolongada (P<0,0001). Ao se associar os tempos de CEC e de pinçamento aórtico com os desfechos encefalopatia, AVE e óbito, observou-se que tempo de CEC > 105 minutos esteve associado apenas com a ocorrência de encefalopatia (P=0,02); enquanto que, o tempo de pinçamento > 89 minutos associou-se significativamente com os três desfechos. A mediana do tempo de ventilação > 680 minutos, por sua vez, associou-se significativamente apenas com o desfecho encefalopatia (Tabela 1).

Tabela 1. Associação entre variáveis preditoras e os desfechos encefalopatia, AVE e óbito no pós-operatório de revascularização do miocárdio. Encefalopatia P-valor AVE P-valor Óbito P-valor n (%) n (%) n (%) CABDEAL de alto risco 10 (13%) 0,0009 1 (1,3%) 0,630 2 (2,6%) 0,148 Tempo de CEC prolongado 7 (9,1%) 0,02 1 (1,3%) 0,492 2 (2,6%) 0,07 Tempo de pinçamento aórtico prolongado 6 (7,8%) 0,006 2 (2,6%) 0,03 2 (2,6%) 0,03 Tempo de Ventilação prolongado 10 (13%) 0,014 2 (2,6%) 0,253 2 (2,6%) 0,253 AVE = Acidente vascular encefálico; CEC = circulação extracorpórea

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Tabela 2. Análise da curva ROC das variáveis pré e intraoperatórias preditoras de encefalopatia no pós-operatório de revascularização do miocárdio. Índice Área abaixo da Erro Valor-P Intervalo de Confiança Assintótico curva Padrão de 95% Limite Inferior Limite Superior Escore 0,811 0,053 0,001 0,705 0,914 CEC 0,706 0,085 0,024 0,539 0,872 Pinçamento 0,657 0,088 0,084 0,485 0,831

Fig. 1 - Sensibilidade e especificidade das variáveis preditoras de encefalopatia no pós-operatório de revascularização do miocárdio

A análise da curva ROC para avaliação do desempenho das varáveis preditoras de encefalopatia pós-operatória mostrou que o escore CABDEAL apresentou maior área sob a curva (área = 0,811 ± 0,053), constituindo-se no melhor preditor desse desfecho em relação às outras variáveis testadas; cuja sensibilidade e especificidade foram de 83% e 69,2%, respectivamente (Tabela 2, Figura 1). DISCUSSÃO As estimativas apontam que, em 2020, as doenças cardiovasculares contribuirão com 25 milhões de óbitos anualmente, e as doenças isquêmicas do coração figurarão como a primeira causa de mortalidade no mundo. No Brasil, já representam 30% das internações no Sistema Único de Saúde (SUS) e estão entre as principais causas de mortalidade [17]. Estudos anteriores têm demonstrado que a maioria dos pacientes encaminhados à cirurgia de RM chega cada vez mais idosa e com outras comorbidades associadas [18]. Seguindo essa tendência, em nosso centro, a maioria dos pacientes submetidos à cirurgia de RM apresentava média de idade de 61,3 anos e sua doença de base frequentemente associada à presença de comorbidades como hipertensão, obesidade, diabetes, disfunção renal, doença pulmonar e obesidade [8,19].

Entre os eventos adversos mais temidos na cirurgia de RM estão o AVE e, menos discutida na literatura, porém de não menor relevância, a ocorrência de encefalopatia [20]. Prever esses eventos permite otimizar o manejo clínico e cirúrgico do paciente, diminuindo não somente o impacto negativo em sua qualidade de vida, mas também o encargo financeiro elevado nas despesas hospitalares [21]. Os modelos preditores mais citados na literatura deixam ainda lacunas ao ater-se especificamente ao risco de morte [18,19,22] ou, quando direcionados aos eventos neurológicos, buscarem prever apenas o risco de AVE [21,22]. No presente estudo, buscou-se testar um escore que pudesse ser preditor não somente de AVE, mas também de encefalopatia. O escore escolhido, CABDEAL, apesar de não ser específico para ambas as complicações, apresenta em seu escopo os fatores de risco mais prevalentes para a determinação desses eventos e, diferente de outros escores, consegue estender sua predição ao risco de morbidades comuns para essa cirurgia, como disfunção do sistema nervoso central, infecção pós-operatória, arritmia, falência renal e óbito; além disso, permite também estimar a chance do paciente vir a ter tempo de internação hospitalar prolongado. O CABDEAL é um modelo simples, curto, mnemônico em suas variáveis avaliadas e, na contrapartida dos outros, é conveniente para ser aplicado à beira do leito do paciente, facilitando a rotina clínica [14,16]. Com base nesses princípios, os autores deste estudo aplicaram o escore e compararam o valor total com a chance do desenvolvimento dos seguintes desfechos: AVE no pós-operatório, encefalopatia, tempo de internação prolongada e óbito. Posteriormente, com o objetivo de verificar o seu poder preditivo, foi comparado ainda com outros fatores de risco conhecidos, que não estão incluídos em suas variáveis, mas que são citados como predisponentes dessas complicações, onde se destacam: tempo de CEC, tempo de pinçamento aórtico e o tempo de ventilação mecânica [23,24]. Apesar da influência do tempo de CEC como fator desencadeante independente de danos cerebrais estar bem estabelecida, ainda não há consenso quanto ao efeito do tempo de pinçamento aórtico como causa desses eventos. A ocorrência de 2,6% de AVE não apresentou, neste estudo, 433

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correlação significativa com o valor alto do escore. No entanto, esteve associada com tempos prolongados de CEC e de pinçamento aórtico [24]. Existem poucos estudos na literatura sobre a técnica do pinçamento influenciando a ocorrência de eventos neurológicos. Postula-se que o pinçamento contínuo traria maior risco de ocorrência de AVE e outros distúrbios neuropsicológicos ao paciente [25]. Kim et al. [26] concluíram que não há diferença na incidência de AVE pós-operatório ou mortalidade hospitalar nos pacientes que fizeram um só pinçamento comparados a dois pinçamentos. Enquanto que, Antunes et al. [27] postularam que o pinçamento aórtico em si, seja ele único ou intermitente, é um fator de risco para a ocorrência de AVE, aumentando a chance em 1,3 vezes para cada período de pinçamento aórtico adicional. Guaragna et al. [28] afirmam que esses eventos decorrem não só do tempo de pinçamento em si, mas da presença e da localização de placas na aorta que podem levar à formação de microêmbolos consequentes à manipulação da aorta quando da aplicação e remoção das pinças aórticas conforme demonstrado por Barbut et al. [29]. Neste estudo, a única variável pós-operatória que apresentou associação com a encefalopatia foi a ventilação mecânica prolongada. Entretanto, ainda não está bem estabelecido o que seria um tempo de ventilação prolongada, podendo este variar de 480 minutos até 7-14 dias [30]. Contudo, admite-se que extubação pós-operatória, que excede 8 horas, associa-se significativamente com complicações neurológicas e/ou pulmonares. Assim, para fins de análise, adotou-se o ponto de corte de 680 minutos; uma vez que, estaria, portanto, dentro daquele intervalo relacionado ao aparecimento de complicações [31]. Kurki et al. [15], ao proporem o CABDEAL, avaliaram 21 fatores de risco e extraíram 7 como mais frequentes (creatinina elevada, idade, índice de massa corporal, diabetes, cirurgia de emergência, anormalidade no eletrocardiograma e doença pulmonar). Contudo, ao se analisar escores preditores específicos de morbidades neurológicas, como o desenvolvido pelo Northern New England Cardiovascular Disease Study Group e o Stroke Risk Index [11,12], observa-se que essas variáveis também compõem esses dois modelos, o que explicaria a associação do CABDEAL de alto risco com a ocorrência de encefalopatia, conforme observado em estudos prévios e no presente estudo. O tamanho da amostra e a ausência de dados em todos os casos da avaliação dopplerfluxométrica pré-operatória do sistema carotídeo constituem limitações deste estudo.

de RM quando comparado às variáveis intraoperatórias analisadas: tempo de CEC e de pinçamento aórtico.

CONCLUSÃO O escore CABDEAL, no presente estudo, mostrou-se melhor preditor de disfunção neurológica no pós-operatório 434

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ARTIGO DE REVISÃO

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(3):436-45

Microembolia gasosa em operação cardíaca com uso de circulação extracorpórea: emprego de shunt venoarterial como método preventivo Gaseous microemboli in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: the use of veno-arterial shunt as a preventive method

Edison Emidio dos Reis1, Livia Dutra de Menezes2, Caio César Lanaro Justo3

DOI: 10.5935/1678-9741.20120073

RBCCV 44205-1404

Resumo As complicações neurológicas representam importante causa de morbidade no período pós-operatório de cirurgia cardíaca e sua incidência alcança até 75% dos pacientes. Uma importante causa desses eventos é a formação de microbolhas na corrente sanguínea durante a circulação extracorpórea. Realizou-se revisão integrativa sobre microembolia gasosa na circulação extracorpórea. Esse trabalho analisou estudos com abordagens metodológicas diferentes, mas que contemplam o tema. O resultado sugere que a desnitrogenação do sangue causada pela hiperoxia dissolve microbolhas formadas no sangue e o shunt venoarterial pode equilibrar os parâmetros respiratórios alterados pela hiperoxia.

Abstract Neurological complications are an important cause of morbidity in the postoperative period of cardiac surgery and its incidence reaches up to 75% of patients. An important cause of these events is the formation of microbubbles in the bloodstream during cardiopulmonary bypass. Integrative review was carried out on gaseous microemboli in cardiopulmonary bypass. This study analyzed studies with different methodological approaches, but that address the issue. The result suggests the denitrogenation of blood by hyperoxia dissolved microbubbles in the blood and venoarterial shunt can balance the respiratory parameters changed with hyperoxia.

Descritores: Circulação extracorpórea. Embolia aérea. Transtornos cognitivos. Procedimentos cirúrgicos cardíacos.

Descriptors: Extracorporeal circulation. Embolism, air. Cognition disorders. Cardiac surgical procedures.

A tecnologia tem levado à diminuição da morbimortalidade em cirurgias cardíacas [1,2]. Porém, as complicações neurológicas relacionadas a elas ainda representam importante causa de morbidade no período pós-operatório [3,4]. Há 60 anos, a circulação extracorpórea (CEC) foi introduzida nas cirurgias cardíacas e, desde então, há relatos de que certos pacientes desenvolviam algum tipo de sequela neurológica [1,2,5].

A partir daí, as sequelas neurológicas e a própria CEC tornaram-se foco de muitas pesquisas [6]. Acredita-se que a incidência dessas complicações, de diferentes graus, alcance até 75% dos pacientes [5-8]. Felizmente, a grande maioria é subclínica. Os casos clinicamente significativos de embolia aérea cerebral são largamente subdiagnosticados, subtratados e subnotificados [3,9,10]. Por ser uma tecnologia que não mantém princípios da fisiologia normal, sua utilização rotineira estimulou a análise das complicações associadas a ela e tem, como resultado,

1. Biólogo - UNIMONTES-MG, Brasil. Assessor técnico. Autor 2. Biomédica - Universidade Metodista, São Paulo, SP, Brasil. 3. Biomedico - Universidade Metodista, Fisiologista - Universidade ABC, São Paulo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência: Edison Emidio dos Reis Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 147 – Paraíso – São Paulo, SP Brasil – CEP: 04004-030 E-mail: edisonreis@hotmail.com

INTRODUÇÃO

Trabalho realizado no Hospital do Coração, São Paulo, SP, Brasil.

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Artigo recebido em 5 de março de 2012 Artigo aprovado em 23 de agosto de 2012

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Abreviaturas, acrônimos e símbolos ATA Atm CaO2 CcO2 CEC CO2 Cox.O2 DTC FEO2 FIO2 Hb MEG N2 OHB PaO2 PH2O PN2 PO2 Pox.O2 PVC PvO2 SaO2 Sox.O2 SvO2 VO2

Atmosfera absoluta Atmosfera Conteúdo arterial de oxigênio Conteúdo capilar de oxigênio Circulação extracorpórea Dióxido de carbono Conteúdo arterial no sangue após passagem pela membrana Doppler transcranial Fração expiratória de oxigênio Fração inspiratória de oxigênio Hemoglobina Microembolia gasosa Nitrogênio Oxigenoterapia hiperbárica Pressão parcial de oxigênio no sangue Pressão do vapor de água Pressão do nitrogênio Pressão parcial de oxigênio Pressão de oxigênio no sangue arterial Cloreto de polivinila Pressão venosa do oxigênio Saturação arterial de oxigênio Saturação arterial após a passagem pela membrana Saturação venosa de oxigênio Demanda de oxigênio

ampla evolução de procedimentos e materiais aplicados na CEC [10]. Apesar de todos os progressos, as complicações neurológicas ainda ocorrem e, frequentemente, são causas de lesões importantes [4,10]. Sabe-se que as alterações cognitivas observadas no pós-operatório possuem causas multifatoriais [8], inerentes ao paciente e ou inerentes ao próprio procedimento cirúrgico que, em conjunto, podem determinar maior ou menor grau de déficit cognitivo e morbimortalidade [10,11]. A embolia cerebral pode ser a causa primária de lesão encefálica ou do agravamento de lesões preexistentes [10]. A microembolia gasosa destaca-se como causa principal de distúrbios neurológicos, além de indutor de resposta inflamatória pela ativação do complemento e, segundo Barak & Katz [12] e Rodriguez et al. [13], também pode afetar a coagulação. A microembolia gasosa pode ter origem em um número variado de fontes durante a CEC, como o próprio circuito e os oxigenadores, além das técnicas cirúrgicas e de perfusão utilizadas [14]. Microêmbolos gasosos podem ser subitamente deslocados dos locais em que se encontram e lançados na circulação [14]. Os processos de esfriamento e reaquecimento do sangue modificam as propriedades físicas dos gases dissolvidos (suas solubilidades) e isso predispõe à formação de microbolhas na corrente sanguínea [10,15].

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Intervenções do perfusionista ao administrar drogas e coletar amostras de sangue produzem microbolhas gasosas [2,11,16], como também a drenagem assistida por vácuo [17,18]. Aqui vamos tratar da aplicação do shunt venoarterial que, apesar de ter sido idealizado a fim de diminuir a resposta inflamatória causada pela passagem do sangue no oxigenador, principalmente na região da membrana, pode ser uma alternativa para o controle da produção de microembolia gasosa durante a operação. Esse sistema é capaz de prevenir, ou de minimizar esses eventos embólicos gasosos? É o que será discutido a seguir. MÉTODOS Este trabalho teve como hipótese que a hiperoxia pode prevenir a formação de microbolhas com uso do shunt venoarterial no oxigenador de membrana para CEC. Assim, foi proposta uma revisão integrativa [19] sobre o tema microembolia gasosa durante a CEC. Esse tipo de trabalho permite analisar estudos com abordagens metodológicas diferentes que contemplam o tema. Os estudos selecionados nesse tipo de trabalho levam à construção de um corpo de conhecimento necessário para o aperfeiçoamento técnico-científico [20]. O levantamento bibliográfico das publicações foi realizado entre dezembro de 2010 e setembro de 2011, nas seguintes bases de dados: The Jornal of Extracorporeal Technology, www.ctsnet.org, http://www.scielo.br/, www.anesthesiology.com, http:// www.anesthesia-analgesia.org/, www.perfline.com e http:/ /circ.ahajournals.org/, também foram consultadas as publicações dos últimos 20 anos entre livros de relevância para o estudo, artigos originais, experimentais e de revisão. As palavras-chaves utilizadas foram: shunt, gaseous microemboli, hyperoxia, microbubbles, neurologic damage after cardiopulmonar by-pass, cerebral air embolism, nitrogen microemboli e cognitive dysfunction after cardiac surgery. Após leitura e análise de 169 artigos selecionados e três livros em capítulos específicos inerentes ao conteúdo, selecionamos 48 artigos que abordavam o tema e tinham relação com nosso objetivo. Os artigos foram selecionados por via eletrônica, acessados e impressos a partir do site da base de dados e pela aquisição de periódicos. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Doppler transcranial O emprego do Doppler transcraniano (DTC) tornou possível detectar a ocorrência de microbolhas da circulação [12]. O DTC permite medição contínua da velocidade do fluxo sanguíneo nas artérias cerebrais e tem capacidade de apontar com precisão sinais ecogênicos de origem sólida e de origem gasosa [5,12,13]. 437

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A detecção de microembolia gasosa (MEG) pela aplicação do DTC tem sido descrita por vários autores entre diferentes grupos de pacientes pela sua precisão. Modelos mais modernos têm capacidade de qualificar e quantificar a ocorrência de microbolhas, como o EDAC® quantifier (Luna Technologies, EUA) [21-23] e o Gampt BC200 (GAMPT mbH, Alemanha) [16], que, segundo os autores, tem a sensibilidade de identificar microbolhas com diâmetro de 10 ìm e contabilizar até 1000 microbolhas por segundo, com fluxos em 0,2 a 6 l/min [1,21-23].

A concentração de um gás em uma solução depende do coeficiente de solubilidade, os gases que se dissolvem em maior quantidade em água têm maior coeficiente de solubilidade. A alteração nessa solubilidade é um importante fator para a determinação do risco de microembolia aérea [1,9,15,24,25]. O oxigênio e o gás carbônico têm alta solubilidade no sangue, enquanto o nitrogênio tem solubilidade menor e pode, por isso, permanecer no sangue em forma de gás por até 48 horas [9]. De acordo com as Leis de Boyle e Graham, a velocidade e a solubilidade de um gás em um líquido são diretamente proporcionais à temperatura e à pressão média aplicada a ele e inversamente proporcionais à raiz quadrada do seu peso molecular, ou seja, quanto maior o peso molecular do soluto gasoso, tanto menor será a velocidade de difusão como também a solubilidade do gás [12,25,26]. O nitrogênio (N2) tem a maior pressão parcial tanto no ar, quanto no sangue, e tem pequeno coeficiente de solubilidade, características que o tornam o principal gás no interior das bolhas formadas no sangue.

Fisiologia dos gases no sangue A CEC é uma derivação artificial cardiopulmonar em que o fluxo de sangue, responsável pelo transporte de oxigênio, é produzido por bomba peristáltica ou centrífuga, sendo a peristáltica geradora de fluxo pulsátil hidrodinamicamente (não fisiologicamente) e a centrífuga geradora de fluxo contínuo, onde as trocas gasosas são realizadas por um oxigenador de membrana que mimetiza a função da dinâmica de troca pulmonar, ou seja, por difusão. A difusão de um gás depende do gradiente de pressão desse gás entre os meios de trocas. Assim, quanto maior a pressão de um gás, maior será a sua difusão entre esses meios através das membranas [1]. O ar é uma mistura gasosa composta por nitrogênio, oxigênio e gás carbônico e outros gases em menor proporção, como demonstra a Tabela 1. A pressão exercida por cada gás componente do ar é definida como pressão parcial [1]. As características gerais da difusão dos gases permitem quantificar a rapidez com que um determinado gás pode se difundir, chamada coeficiente de difusão. O oxigênio por suas características de difusão nos organismos vivos tem o coeficiente de difusão 1. A difusão dos demais gases é quantificada em relação ao oxigênio [24]. A Tabela 2 lista o coeficiente de difusão de alguns gases componentes do ar. Tabela 1. Composição do ar atmosférico. Gases do ar atmosférico Concentração Nitrogênio 78,62% Oxigênio 20,84% Gás carbônico 0,04% Vapor d’água 0,50% Total 100%

Pressão parcial (P) 597 mmHg 159 mmHg 0,3 mmHg 3,4 mmHg 760 mmHg

Tabela 2. Coeficiente de difusão dos gases. Gás Oxigênio Gás carbônico Monóxido de carbono Nitrogênio Hélio

Coeficiente 1 20,3 0,81 0,53 0,95

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A doença descompressiva A doença descompressiva é causada por bolhas de nitrogênio que se expandem no sangue ou nos tecidos e podem causar microembolias gasosas. Ocorre em mergulhadores ao retornarem de uma imersão de grandes profundidades sem a descompressão adequada, devido a alterações de pressão e solubilidade do N2 no sangue e nos tecidos, provocando o tromboembolismo aéreo. Os casos graves são tratados com oxigenoterapia hiperbárica (OHB) [27,28]. A terapia com oxigênio hiperbárico tem muitas aplicações, entre elas, tratamento de doença descompressiva, intoxicação com monóxido de carbono e embolia arterial. O tratamento é realizado em uma câmara fechada, na qual o paciente é submetido a pressões que variam até 3,0 atmosferas de pressão absoluta (ATA). Nessas pressões, a concentração de O2 no organismo é aumentada em até 1900%, e pressão parcial de oxigênio no sangue (PaO2) superior a 2000 mmHg em sessões com duração de 20 a 30 minutos e, como consequência, a PaN2 é reduzida a valores mínimos, como demonstra a Tabela 3 de tratamento de doença da descompressão tipo 1 na Marina Americana. Tabela 3. Tabela de tratamento de doença da descompressão tipo 1 na Marina Americana. Pressão Tempo (min) FIO2 PO 2 PN 2 Total 20 100% 2280 0 0:20 3 ATA 21% 479 1801 0:25 3 ATA 5 2280 0 0:45 3 ATA 20 100% 0 1:15 3-2 ATA 30 100% 2280-1520 2 ATA 5 21% 319 1201 1:20 2 ATA 20 100% 1520 0 1:40 2 ATA 5 21% 319 1201 1:45 2-1 ATA 30 100% 1520-760 0 2:15

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Murphy et al. [29], entre 1970 e 1984, trataram 16 pacientes com embolia gasosa, dois casos foram de embolia durante a CEC. Guy et al. [30] obtiveram sucesso ao tratar com OHB um paciente que sofrera embolia gasosa maciça durante uma cirurgia cardíaca. Ziser et al. [31] utilizaram OHB para tratar embolia arterial cerebral em 17 pacientes submetidos a CEC. Grist [28], baseando-se na OHB, sugeriu a uso de oxigênio puro na CEC, a fim de tratar e prevenir as microembolias de N2. A analogia feita por Grist entre a câmara hiperbárica e a câmara de oxigenação do oxigenador de membrana demonstra que se assemelham, em características gerais, de sistemas fechados onde há possibilidade de utilizar oxigênio puro e reduzir PaN2. A baixa pressão do nitrogênio no sangue promove uma tendência de solubilização desse gás presente nas microbolhas formadas.

ducto venoso. A mistura de sangue oxigenado e não oxigenado com saturação arterial de oxigênio (SaO2) igual a 62% na aorta torácica é suficiente para o feto porque suas necessidades metabólicas são reduzidas [36]. Moraes et al. [37] publicaram um estudo comparativo onde observaram que houve menos sangramento e menor necessidade de transfusões no grupo que utilizou shunt venoarterial. Esse conceito é aplicado na manufatura dos oxigenadores Oxyshunt® (Zammi Instrumental, Duque de Caxias, RJ, Brasil). Ao observar esse sistema com base na fisiologia do shunt pulmonar, onde também ocorre mistura entre sangue arterial e sangue venoso, encontra-se uma importante relação. O shunt pulmonar é definido como um distúrbio na relação ventilação-perfusão pulmonar, onde uma fração do fluxo de sangue pulmonar não devidamente ventilado [38,39] segue sem sofrer trocas gasosas, como ilustrado da Figura 1. Esse sangue não ventilado remove um pouco de oxigênio a partir de sangue oxigenado, o que resulta em uma pequena redução na PO arterial (PaO2), saturação de oxigênio pela hemoglobina (SaO2) e, consequentemente, no conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) (Figuras 2 e 3). Em um indivíduo normal e saudável, o shunt fisiológico representa de 2% a 4% do débito cardíaco [1], quanto maior a fração do shunt, menor será o CaO2. A fração de shunt pulmonar é avaliada pela equação clássica do shunt [38,39].

Hiperoxia A oxigenação adequada do sangue durante a perfusão corresponde a uma pressão parcial de oxigênio (PO2) acima de 100 mmHg e abaixo de 200 mmHg, chamada normoxia. Sua manutenção ocorre de acordo com a oferta de maior ou menor fração inspiratória de oxigênio (FIO2) na linha de gás ligado ao oxigenador durante a CEC. A hiperoxia é definida como alta concentração de oxigênio no sangue, essa condição é produzida pela oferta excessiva de oxigênio. A hiperoxia pode produzir injúria por reperfusão, produção excessiva de radicais livres [32,33] e ainda expor aos efeitos tóxicos do oxigênio [34]. O uso de hiperoxia em CEC é considerado desnecessário pela maioria do perfusionistas. Toraman et al. [35] demonstraram que FIO2 entre 35% e 45% durante a CEC é suficiente para atender à extração de oxigênio com segurança. Shunt venoarterial Moraes et al. [36] avaliaram o emprego de um desvio de sangue venoarterial. Esse desvio era feito por uma derivação que ligava a linha venosa antes da entrada no oxigenador à linha arterial, que possibilitava o desvio de parte da circulação, de forma que uma fração do fluxo sanguíneo não passasse pela câmara de oxigenação e retornasse ao sistema normal do circuito após o oxigenador. Os autores tiveram como objetivo reduzir o volume de sangue em contato com a membrana do oxigenador (Figura 1). O objetivo do trabalho foi demonstrar que o shunt poderia minimizar a intensidade da resposta inflamatória induzida pela CEC. O conceito foi baseado na fisiologia da circulação fetal, onde o sangue que circula no feto é, no seu maior volume, uma mistura de sangue oxigenado e não oxigenado. Na circulação fetal, o único sangue exclusivamente oxigenado chega ao feto pela veia umbilical da placenta até o ponto de confluência com veia cava inferior através do

Fig. 1 - Representação esquemática do circuito de CEC com shunt venoarterial

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Fig. 3 - Variação da PO2 do sangue capilar pulmonar para o sangue arterial. Essa diferença deve-se ao efeito da mistura venosa Fig. 2 - Distúrbio na relação ventilação-perfusão pulmonar, onde uma fração do fluxo de sangue pulmonar não estava devidamente ventilado

Qs/Qt = (CcO2 – CaO2) / (CcO2-CvO2) Onde: Qs: Fluxo do shunt Qt: Fluxo total do sangue Qs/Qt: % do fluxo de sangue que é desviado para o shunt CcO2: Conteúdo de O2 do capilar pulmonar CaO2: Conteúdo arterial de O2 CvO2: Conteúdo venoso de O2 Cálculos CcO2 = (Hb . 1,34 . %ScO2) + (0,003 . PaO2) CaO2 = (Hb . 1,34 . %SaO2) + (0,003 . PaO2) CvO2 = (Hb . 1,34 . %SvO2) + (0,003 .PaO2) CcO2, CaO2 e CvO2 são dados em ml de O2 por 100 ml de sangue (ml/100 ml). Aplicando-se essa equação, considerando: PaO2= 100 mmHg SaO2= 100% PvO2= 40 mmHg SvO2= 75% Hb= 10 g/dL FIO2= 100% (oxigênio puro) Pressão Atm =760 mmHg, ao nível do mar. Substituindo o CcO2 por Cox.O2 (conteúdo arterial no sangue após passagem pela membrana) e ScO2 por Sox.O2 (saturação arterial após a passagem pela membrana). Ao aplicar-se essa equação utilizando parâmetros retirados de uma circulação extracorpórea com oxigenador com o shunt venoarterial em uso, encontra-se essa relação, conforme segue: 440

Temos: Qs/Qt = (Cox. O2 – CaO2) / (Cox.O2 – CvO2), o resultado é em % do fluxo total de sangue. Qs/Qt = [(Hb.1,34.%Sox.O2)+(0,003.760 mmHg)] – [(Hb.1,34. %SaO2) + (0,003.PaO2)] / [(Hb. 1,34.%Sox.O2) + (0,003.760 mmHg)] – [(Hb.1,34.%SvO2) + (0,003.PvO2)] = Qs/Qt = [(10 g/dL.1,34.1) + (0,003.760 mmHg)] - [(10g/ dL.1,34.1) + (0,003.100 mmHg)] / [(10 d/L.1,34.1) + (0,003.760 mmHg)] - [(10d/L.1,34.0,75) + (0,003.40 mmHg)] = Qs/Qt = [15,5] – [13,7] / [15,5] – [10,17] = Qs/Qt = 1,8 / 5,33 = Qs/Qt= 0,33 ou 33%. Admitindo Qt = 5 L/min, Qs = 0,33 x 5 L/min = 1,65 L/min. Ou seja, para Qt = 5 L/ min, um Qs = 1,65 L/min será suficiente para controlar a hiperoxia gerada com FIO2 = 100%. Em outras palavras, 33% do fluxo de perfusão passando pelo shunt permitem uma perfusão adequada com a hiperoxia devidamente controlada. Ocorreu, então, a ideia de avaliar a perspectiva do shunt ao controlar a hiperoxia induzida pelo O2 puro, pois isso poderia prevenir a formação de microbolhas na CEC e essa relação parece elucidar a questão das microbolhas por nitrogênio. Comparamos a anatomia da unidade ventilatória funcional apresentada na Figura 4 com a anatomia do oxigenador Oxyshunt® Zammi (Figura 5). A dinâmica do sangue no oxigenador obedece aos princípios da hemodinâmica, a passagem do sangue pela área de membrana produz grande resistência, e a tendência do fluxo é seguir por segmento de menor resistência (pelo desvio do shunt), o que faz necessário um mecanismo de restrição controlando o fluxo de sangue que percorre o shunt. O desvio faz com que uma parcela menor do fluxo de sangue percorra a membrana, havendo, assim, tendência de menor incidência a hemólise.

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A oximetria “on line” faz-se necessária em função do risco de ocorrência de hipoxia produzido por uma fração maior de shunt mantida inadvertidamente e, ao contrário, hiperoxia. No shunt venoarterial como no shunt pulmonar permitese a redução do sangue que passa pela membrana de troca. Esse sangue desviado não recebe oxigênio e, ao retornar para a linha arterial, mistura-se ao sangue que passou pela membrana. No momento da mistura há um gradiente de PaO2, que se equilibra por difusão em um curto segmento da linha arterial, dessa forma não ocorre a hiperoxia pelo uso de oxigênio puro, evitando a possível ocorrência de injúria por reperfusão e os efeitos nocivos do excesso de O2.

Fig. 4 - Dinâmica do sangue ao percorrer o capilar pulmonar, observa-se uma queda na PO2 e SaO2 após a mistura com sangue venoso

Nitrogenização O nitrogênio é o gás responsável pela embolização arterial, isso ocorre por causa de sua baixa solubilidade aliada a sua alta concentração, tanto no sangue, como nos tecidos, (Tabela 4). A pressão parcial do nitrogênio no sangue é 573 mmHg, de acordo com a Tabela 4. Tabela 4. Pressão parcial do nitrogênio. Pressão parcial Ar Sangue arterial Sangue venoso Tecidos PO 2 158 100 40 40 PCO2 0,3 40 46 46 PN 2 596 573 573 573 PH 2 O 5,7 47 47 47 Total 760 760 760 706

Fig. 5 - Dinâmica do sangue no oxigenador Oxyshunt. Desenho esquemático

O controle do fluxo de sangue venoso (shunt) é feito por uma pinça montada na linha do shunt, essa pinça possui um controle ajustável do diâmetro da linha e é orientado por oximetria nas linhas arteriais e venosas, onde os alvos são 95% e 75% de saturação arterial e venosa, respectivamente com FIO a 100% e fluxos de gás oxigênio/ sangue arterial de 1:1. Assim, a remoção do CO2 pela membrana se comporta da mesma maneira que nos oxigenadores que utilizam misturador de gases.

O uso do de oxigênio puro produz desnitrogenação do sangue, redução da PaN2 e, consequentemente, o conteúdo de nitrogênio dissolvido no organismo [9], e aumenta a janela do oxigênio, ou seja, com PaN2 baixa o sangue está com baixo teor de nitrogênio dissolvido, o que permite que o oxigênio possa ocupar esse espaço vazio antes ocupado pelo nitrogênio. Com a baixa pressão do N2, há grande tendência de solubilização das microbolhas de N2 no sangue e ainda previne as microbolhas que possam se formar no sistema vascular. Com esse conceito, Berry & Myles [40] produziram desnitrogenação alveolar com ventilação a uma FIO2 a 100%, e registraram FEO2 (Fração expiratória de O2) de 96% após 3 minutos de exposição, esse experimento demonstra que esse processo é rápido e provavelmente ocorre na mesma condição no oxigenador de membrana. Georgiadis et al. [41] submeteram 185 pacientes portadores de válvula mecânica a ventilação com FIO2 a 100%, enquanto monitorava com DTC eventos microembólicos produzidos pela cavitação das válvulas. Nesse estudo, observou diminuição significativa na produção de microbolhas comparando com a ventilação 441

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com ar ambiente, sugerindo que a principal fonte de embolia gasosa daqueles pacientes é composta por bolhas de N2. Rodriguez & Belway [42] elaboraram um fluxograma aqui reproduzido na Figura 6, onde relacionaram os mecanismos envolvidos nos eventos que se seguem até a embolia cerebral produzidos pela cavitação. Dentre os mecanismos citados, encontra-se ativação do complemento, adesão de proteínas do plasma e destruição plaquetária levando a formação de trombo e dano vascular e embolia a partir da formação de bolhas de nitrogênio no sangue.

Para a situação de microbolhas formadas que passaram pelo segmento do shunt venoarterial (como, por exemplo, as bolhas formadas no reservatório venoso), estas ao se encontrarem com o sangue arterial que passou pela membrana (desnitrogenado), tenderão fortemente a se dissolver. Do mesmo modo, possíveis microbolhas de O2 formadas no oxigenador serão dissolvidas pela mistura com o sangue que passa pelo shunt com baixa PaO2, como demonstrado no fluxograma (Figura 7).

Fig. 6 - O fluxograma demonstra uma sequência de eventos decorrentes da formação de microbolhas na cavitação, que culmina com desfecho final a embolia, a mesma sequência de eventos pode ocorrer durante a CEC

Na descrição de Tovan et al. [9], que considera haver relação proporcional entre volume, área e diâmetro das microbolhas de nitrogênio formadas (Tabela 5), onde o gás das bolhas na corrente sanguínea entra em equilíbrio dinâmico com o gás dissolvido no plasma, nota-se que estas serão ampliadas ou reduzidas de acordo com a pressão parcial do gás na solução [11]. No entanto, com a utilização do shunt venoarterial com a fração de fluxo descrita acima, a desnitrogenação produzida quebra esse equilíbrio e as microbolhas tenderão fortemente a se dissolver no sangue.

Fig. 7 - O fluxograma demonstra como o shunt venoarterial poderia controlar a hiperoxia utilizada para produzir desnitrogenização do sangue

RESULTADOS A desnitrogenação promovida pela hiperoxia previne a formação de microbolhas. O shunt venoarterial, como o descrito por Moraes [36,37], obedece à fisiologia do shunt pulmonar e pode controlar a hiperoxia empregada para produzir desnitrogenação do sangue durante a CEC conforme fluxograma na Figura 7.

Tabela 5. Relação entre diâmetro, volume e área de superfície da microbolha de N2. Diâmetro da Volume da Nº de Volume da bolha x Superfície da bolha bolha bolhas Nº de bolhas bolha 1 cm = 10 mm 0,5 ml 1 0,5 ml 3,14 cm2 0,1 cm = 1 mm 0,5 µl 1000 0,5 ml 3,14 cm2 0,01 cm 5x104 µl 1000000 0,5 ml 31,4 µm2 0,001 cm 5x107 µl 1000000000 0,5 ml 314 µm

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Superfície x Nº de bolhas 3,14 cm2 31,4 cm2 314 cm2 3140cm2

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DISCUSSÃO Desde o primeiro oxigenador desenvolvido por Gibbon até os modelos atuais, muitos problemas inerentes à CEC foram identificados relacionados à eficácia, como oxigenação adequada e remoção de CO2 [42], e outros relacionados à segurança, como ativação inflamatória, trauma sanguíneo e microembolias. Essa evolução de novos conhecimentos minimizou os efeitos deletérios da CEC e, com a inclusão de acessórios como filtro arterial e detectores de bolhas, fizeram reduzir a morbimortalidade nos procedimentos de cirurgia cardíaca com CEC [38,43-45]. Contudo, a incidência, ainda frequente, de complicações neurológicas permaneceu como desafio, pois, apesar de todos os avanços, as complicações neurológicas ainda ocorrem e são causas de lesões graves [4]. Muitos estudos foram realizados com a acurácia do DTC, o que tornou possível quantificar e qualificar a ocorrência de microbolhas na CEC, tanto no circuito como nas artérias cerebrais e dimensionar a MEG consequente. Sabe-se que microbolhas formadas têm o gás nitrogênio como maior componente. A remoção de N2 do sangue é bem documentada, a desnitrogenação diminui a tensão de N2 arterial, com isso as bolhas formadas são dissolvidas. Essa ocorrência de desnitrogenação implica no uso de O2 puro na oxigenação, o que levaria a hiperóxia e seus efeitos tóxicos, mas que podem ser evitados em procedimentos de CEC com a utilização do shunt venoarterial no oxigenador. Weitkemper et al. [3] afirmaram que “a microembolia gasosa é ainda um problema insolúvel do circuito de CEC”. Porém, se considerarmos as informações aqui apresentadas, acreditamos que esse paradigma se dissolve com o conteúdo aqui apresentado. O shunt venoarterial que, na época foi desenvolvido com o objetivo de reduzir a ativação inflamatória na CEC [36], não foi associado com a desnitrogenação pelo emprego de O2 puro, o que parece constituir sua principal vantagem e benefício ao paciente. E, além disso, mostrase um método simples e prático, desde que seja devidamente controlado, cujo benefício tem grande importância para aqueles que necessitem do emprego da CEC em operações de coração e órgãos gestores, com maior redução de custos e, principalmente, da eliminação das complicações decorrentes da microembolia aérea durante a CEC e uma evolução na prática. Esse trabalho traz à luz essa possibilidade, sugerimos que estudos randomizados e controlados sejam feitos, a fim de confirmarem os benefícios quanto a possibilidade de controle de dano vascular e ativação do complemento citados por Rodriguez et al. [13].

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CONCLUSÃO Teve-se o objetivo avaliar se o uso do shunt venoarterial no oxigenador de membrana pode prevenir a ocorrência de microembolias na CEC. Foi utilizado o método de revisão integrativa para esse propósito, o que permitiu a liberdade de relacionar publicações de diferentes metodologias, a fim de estabelecer uma relação lógica e fundamentada. Conclui-se que os achados literários sustentam a hipótese de que o shunt devidamente controlado previne a MEG, facilitando a solubilização das microbolhas de nitrogênio provenientes na operação segundo a descrição na literatura desse método, ao mesmo tempo em que o shunt evita a hiperoxia. Porém, indica-se que se utilize oxímetro de linha (principalmente venosa) para orientar o controle adequado do fluxo do shunt.

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ATUALIZAÇÃO CIENTÍFICA

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Ventilação mecânica não-invasiva no pósoperatório de cirurgia cardíaca: atualização da literatura Noninvasive mechanical ventilation in the postoperative cardiac surgery period: update of the literature

Lucas Lima Ferreira1, Naiara Maria de Souza2, Ana Laura Ricci Vitor2, Aline Fernanda Barbosa Bernardo2, Vitor Engrácia Valenti3, Luiz Carlos Marques Vanderlei3

DOI: 10.5935/1678-9741.20120074

RBCCV 44205-1405

Resumo Este estudo objetivou atualizar os conhecimentos em relação à utilização da ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) no pós-operatório de cirurgia cardíaca e identificar se há indícios da superioridade de uma forma de modalidade de VMNI em relação à outra. Foi realizada revisão da literatura entre 2006 a 2011, a partir das bases de dados PubMed, SciELO e Lilacs, utilizando os descritores respiração artificial, pressão positiva contínua nas vias aéreas, ventilação com pressão positiva intermitente e cirurgia cardíaca, e seus correspondentes na língua inglesa, os quais foram pesquisados em cruzamentos. A partir dos critérios adotados, foram selecionados nove artigos, dos quais seis demonstraram aplicações de VMNI, por meio de modalidades como pressão positiva contínua nas vias aéreas, pressão positiva com dois níveis pressóricos e respiração com pressão positiva intermitente, no pós-operatório de cirurgia cardíaca, e, três realizaram comparações entre as diferentes modalidades. As modalidades de VMNI descritas na literatura foram utilizadas

com resultados satisfatórios. Estudos que comparam diferentes modalidades são escassos, contudo alguns demonstraram superioridade de uma modalidade de VMNI, como é o caso da respiração com pressão positiva intermitente na reversão da hipoxemia e da pressão positiva com dois níveis pressóricos na melhora da oxigenação, da frequência respiratória e frequência cardíaca desses pacientes, em comparação a outras modalidades.

1. Mestrando em Fisioterapia; Especialização em Aprimoramento em Fisioterapia Hospitalar, Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (FCT/ UNESP), Presidente Prudente, SP, Brasil. 2. Fisioterapeuta; Mestrando em Fisioterapia FCT/UNESP; Especialista em Fisioterapia Cardiovascular, Presidente Prudente, SP, Brasil. 3. Professor Doutor do Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em FCT/UNESP, Presidente Prudente, SP, Brasil.

Endereço para correspondência: Lucas Lima Ferreira Laboratório de Fisiologia do Estresse Rua Roberto Simonsen, 305 – Centro Educacional – Presidente Prudente, SP, Brasil – CEP 19060-900 E-mail: lucas_lim21@hotmail.com

Trabalho realizado na Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (FCT/UNESP), Presidente Prudente, SP, Brasil.

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Descritores: Pressão positiva contínua nas vias aéreas. Respiração artificial. Ventilação pulmonar. Período pósoperatório.

Abstract This study aimed to update knowledge regarding to noninvasive ventilation (NVI) on postoperative of cardiac surgery in addition at investigating if exists superiority of any modalities NVI in relation to the others. The literature

Artigo recebido em 11 de junho de 2012 Artigo aprovado em 14 de agosto de 2012

Ferreira LL et al. - Ventilação mecânica não-invasiva no pósoperatório de cirurgia cardíaca: atualização da literatura

Abreviaturas, acrônimos e siglas BiPAP® CC CEC CPAP CV DC DCV DeCS FC FRC IR IResp MeSH MR PO RM RPPI V/Q VM VMNI

Pressão positiva em dois níveis de pressão nas vias aéreas Cirurgia cardíaca Circulação extracorpórea Pressão positiva contínua nas vias aéreas Capacidade vital Débito cardíaco Doenças cardiovasculares Descritores em Ciências da Saúde Frequência cardíaca Fisioterapia respiratória convencional Incentivador respiratório Insuficiência respiratória Medical Subject Headings Manobra de recrutamento Pós-operatório (a) Revascularização do miocárdio Respiração com pressão positiva intermitente Relação ventilação-perfusão Ventilação mecânica Ventilação mecânica não-invasiva

INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares (DCV) estão entre as principais causas de morte nos países desenvolvidos e sua ocorrência tem aumentado de forma epidêmica nos países emergentes [1]. Entre as opções para o tratamento dessas doenças, a cirurgia cardíaca (CC) tem apresentado bons resultados e contribuído para aumento da expectativa e melhoria da qualidade de vida de pacientes com DCV [1-3]. Alterações na função pulmonar podem ocorrer nas CC, as quais são responsáveis por aumento da morbidade e mortalidade pós-operatória (PO) [4] e são resultantes da interação multifatorial entre anestesia, trauma cirúrgico, circulação extracorpórea (CEC), parada cardíaca, tempo de cirurgia, tempo de ventilação mecânica (VM) e dor, o que pode levar, dentre outros, a diminuição da capacidade residual funcional, aumento do shunt intrapulmonar e alargamento da diferença alvéolo-arterial de oxigênio [4,5]. Nesse contexto, a ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) tem se mostrado importante no tratamento PO de CC, pois a sua utilização melhora a ventilação alveolar e a troca gasosa, diminui o trabalho ventilatório, aumenta os

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review was performed on the period between 2006 and 2011, on PubMed, SciELO and Lilacs databases crossing the keywords: artificial respiration, continuous positive airway pressure, intermittent positive-pressure ventilation, cardiac surgery and their corresponding in English. Based on the criteria adopted, nine articles were selected being six of them use NVI, through the modalities such as continuous positive airway pressure, positive pressure with bilevel pressure and intermittent positive-pressure ventilation in postoperative of cardiac surgery; only three of them performed comparisons between different modalities. The NVI modalities that were described on the literature had showed satisfactory results. A few studies compare different NVI modalities; however some of them showed superiority in relation to the others, such as the intermittent positive-pressure ventilation to threat hypoxemia and to positive pressure with bilevel pressure to increase oxygenation, respiratory rate and heart rate in these patients, when compared with other modalities.

Descriptors: Continuous positive airway pressure. Respiration, artificial. Pulmonary ventilation. Postoperative period.

volumes pulmonares e diminui o tempo de VM, evitando assim a reintubação e, como consequência, reduzindo o tempo de internação na unidade de terapia intensiva [6-10]. Além disso, a aplicação da VMNI produz diminuição da pré-carga por redução do retorno venoso, diminuição da pós-carga do ventrículo esquerdo por redução de sua pressão transmural e aumento do débito cardíaco (DC), o que leva à melhora do desempenho do coração como uma bomba [6,11]. As modalidades de VMNI com pressão positiva utilizadas no tratamento das complicações pulmonares no PO de CC descritas pela literatura são a ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), pressão positiva em dois níveis de pressão nas vias aéreas (BiPAP®) e a respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) [12,13]. A superioridade de uma modalidade de VMNI em relação à outra ainda não está claramente estabelecida na literatura [13]. Com base no exposto, entende-se a importância de estudos que reúnam informações sobre o tema. Diante disso, a presente investigação tem por objetivos atualizar os conhecimentos em relação à utilização desse recurso no 447

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PO de CC e identificar se há indícios da superioridade de uma forma de modalidade de VMNI em relação à outra.

CC. Excluídos os resumos que não versavam sobre o tema, os textos completos foram avaliados e os que não se enquadravam nos critérios de exclusão foram inclusos como resultado final da busca.

MÉTODOS Estratégia de busca Trata-se de uma atualização de literatura que utilizou artigos selecionados em abril de 2012, a partir de consultas às bases de dados PubMed, SciELO e Lilacs, no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2011. Para a busca foram utilizadas as palavras-chave: respiração artificial, pressão positiva contínua nas vias aéreas, ventilação com pressão positiva intermitente e ventilação não-invasiva em cruzamento, por meio do operador boleano “and”, com o descritor cirurgia cardíaca, as quais foram definidas com base nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e seus correspondentes na língua inglesa, Medical Subject Headings (MeSH). O termo ventilação não-invasiva, mesmo não sendo considerado um descritor pelo DeCS, foi incluso devido à sua larga utilização como palavra-chave. Todas as referências dos estudos selecionados foram também revisadas para complementação da pesquisa. Todas as etapas da busca foram realizadas por somente um avaliador, com a supervisão de um revisor sênior. Critérios de inclusão e exclusão Foram incluídos estudos publicados nos últimos cinco anos, nas línguas inglesa e portuguesa, com seres humanos acima de 18 anos, portadores de doenças cardíacas de qualquer espécie, que foram submetidos a algum tipo de intervenção cirúrgica. Foram inclusos ensaios clínicos randomizados e não-randomizados. Resumos de dissertações ou teses acadêmicas, estudos com crianças e adolescentes e estudos que utilizaram a VMNI em outras condições patológicas que não as cardíacas foram excluídos. Estratégia de seleção Para a seleção dos artigos, inicialmente foi realizada a triagem dos títulos relacionados ao tema em questão. Essa seleção foi baseada nos títulos que abordassem como ideia principal: a aplicação de VMNI no PO de CC diversas, os tipos de VMNI utilizados, as atuações fisioterapêuticas sobre pacientes cardiopatas submetidos a CC e, por fim, títulos que apresentassem o termo VMNI ou alguma informação referente a essa palavra como pressão positiva nas vias aéreas e respiração com pressão positiva contínua ou em dois níveis. Ao final da busca, foram excluídos os títulos repetidos, já que esta foi realizada em diversas bases de dados. Em seguida, foi feita a leitura detalhada dos resumos dos artigos, a fim de selecionar aqueles que abordassem exclusivamente a aplicação de VMNI no PO de 448

Análise dos dados Os dados foram analisados de forma qualitativa e apresentados na forma de quadros com a descrição das seguintes características: autor e ano do estudo, características clínicas da população, objetivos do estudo, modalidade ventilatória aplicada, variáveis analisadas e conclusões encontradas. RESULTADOS A busca nas bases de dados, por meio dos descritores selecionados, resultou em 1447 títulos. A primeira seleção eliminou 1398 títulos. Em seguida, procedeu-se à análise do conteúdo dos resumos dos 49 estudos restantes, dos quais foram eliminados 40 por não atenderem aos critérios previamente estabelecidos. Os nove artigos restantes foram lidos na íntegra e comporão esta atualização. Foram encontrados seis estudos que utilizaram alguma modalidade de VMNI no PO de CC diversas, os quais estão descritos no Quadro 1. Dentre os artigos selecionados, apenas três compararam diferentes modalidades ventilatórias no PO de CC e foram utilizados para avaliar possíveis indícios de superioridade de uma técnica de VMNI em relação à outra. Esses estudos estão descritos no Quadro 2. DISCUSSÃO Aplicação da VMNI no PO de CC Em relação à aplicação da VMNI no PO de CC, foram identificados seis estudos que demonstraram a sua aplicação por meio das seguintes modalidades: CPAP, BiPAP®, RPPI e PSV + PEEP e, a maioria dos estudos analisados demonstrou evidências positivas da aplicação desse recurso no pós-operatório em cardiopatas. Figueiredo et al. [14] compararam os índices de trocas gasosas no PO de pacientes submetidos a revascularização do miocárdio (RM) que receberam ou não CPAP durante a CEC e observaram que o uso de CPAP, muito embora tenha resultado em melhores valores na relação PaO2/FiO2 30 minutos pós-CEC, não resultou em benefícios duradouros nas trocas gasosas durante o PO. Os autores relatam que não foi possível demonstrar que a aplicação de CPAP durante a CEC produziu efeitos benéficos prolongados sobre as trocas gasosas durante o PO, mas citam uma limitação importante, a pequena população da amostra utilizada, que pode ter influenciado os resultados.

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Quadro 1.Características dos estudos que utilizaram VMNI no PO de CC, segundo o ano de publicação, no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2011, nas bases de dados PubMed, SciELO e Lilacs. Autor e ano

Características da população

Modalidade ventilatória BIPAP

Objetivos do estudo

Variáveis analisadas

Conclusões

Franco et al. [17] 2011

26 pacientes (17 do sexo masculino). Grupo BIPAP (n=13): fisioterapia respiratória associada a BIPAP durante 30 min. Grupo controle (n=13): somente fisioterapia respiratória.

Avaliar a adesão, segurança e eficácia da VNI associada à fisioterapia respiratória no PO imediato de CRM

Parâmetros hemodinâmicos (FC, PA, SpO2), ventilometria (VC, VM e CV), gasometria e manovacuometria (PImáx e PEmáx)

A utilização do BIPAP associada à fisioterapia respiratória foi segura e bem aceita pelos pacientes e aumentou a CV

Mazullo Filho et al. [6] 2010

32 pacientes em PO imediato de CC. Grupo Controle (n=18): idade 61,0±16,2 anos, 11 do sexo masculino. Grupo Experimental (n=14): idade 61,5±9,4 anos, 8 do sexo masculino;

PSV+PEEP

Verificar a eficácia da VNI preventiva no PO imediato de CC acompanhando seu impacto até o sexto dia de internação

Hemodinâmicas (FC, PA, SpO2); Gasometria arterial (pH, PaO2, PCO2, HCO3); FR; Ventilometria (VC, VM e CV)

A VNI se mostrou eficaz em PO de CC do grupo estudado, pois incrementou a CV, diminuiu FR, preveniu a IRpA pós extubação e reduziu os índices de reintubação

Zarbock et al. [15] 2009

468 pacientes de ambos os sexos: Grupo CPAP profilático (n=232): 10 min de CPAP nasal a 10 cmH2O por 6h. Grupo controle (n=236): 10 min de CPAP nasal intermitente a 10 cmH2O a cada 4h.

CPAP

Avaliar a eficácia do CPAP com máscara nasal em comparação com tratamento padrão, em pacientes submetidos a CC eletiva

Complicações pulmonares; PaO2/FiO2; Pneumonia nosocomial; Taxa de reintubação; Readmissão na UTI ou unidade coronariana

A administração do CPAP após CC melhorou a oxigenação arterial, reduziu a incidência de complicações pulmonares e a taxa de readmissão na UTI, sendo uma ferramenta útil para reduzir a morbidade pulmonar após CC eletiva

Figueiredo et al. [14] 2008

30 pacientes adultos de ambos os sexos; Grupo CPAP (n=15): receberam CPAP durante a CEC. Grupo controle (n=15): não receberam CPAP

CPAP

Comparar os índices de trocas gasosas no PO de CRM em pacientes que receberam ou não CPAP durante a CEC

PaO2/FiO2; P (A-a)O2; 4 momentos: Pré (logo antes da CEC), Pós (30 min pósCEC), POI (12h póscirurgia) e 1º PO (24h).

O uso da CPAP melhorou a relação PaO2/FiO2, 30 minutos pós-CEC, porém, não resultou em benefícios duradouros nas trocas gasosas durante o PO

Celebi et al. [16] 2008

Grupo MR (n=25): MR durante a VM no PO. Grupo VNI-MR (n=25): CPAP aplicado por 30 min a cada 6h no 1º PO associado a MR. Grupo VNI (n=25): CPAP aplicado por 30 min a cada 6h no 1º PO Grupo controle (n=25): não recebeu MR nem VNI.

CPAP

Avaliar os efeitos pulmonares VNI com ou sem MR após CRM

Testes de função pulmonar; Índice de oxigenação; Atelectasia por meio da radiografia de tórax

A VNI associada com a MR proporcionou melhor oxigenação, sendo recomendada após a CRM para evitar atelectasia PO e hipoxemia

Mendes e BorghiSilva [18] 2006

21 pacientes (14 do sexo masculino) GPPI (n=8): exercícios respiratórios com RPPI associados a IF; GIF (n=13): somente IF.

RPPI

Avaliar as alterações na FP e FMR e eficácia de 2 protocolos em pacientes submetidos a CC com CEC

Espirometria (CV, CVF, VEF1, PF e FEF25-75); Manovacuometria (PImáx e PEmáx)

Pacientes submetidos à CC com CEC sofrem prejuízos na FP e FMR. Nenhum dos tratamentos aplicados (IF+RPPI ou IF) mostrou significante superioridade

Abreviaturas: n = número de sujeitos; CRM = cirurgia de revascularização do miocárdio; FC = frequência cardíaca; PA = pressão arterial; FR = frequência respiratória; SpO2 = saturação parcial de oxigênio; VC = volume corrente; VM = volume minuto; CV = capacidade vital; CVF = capacidade vital forçada; VEF1 = volume expiratório forçado no primeiro segundo; FEF25-75 = fluxo expiratório forçado entre 25 e 75%; PImáx = pressão inspiratória máxima; PEmáx = pressão expiratória máxima; PO = pós-operatório; CC = cirurgia cardíaca; CEC = circulação extracorpórea; pH = potencial hidrogeniônico; O2 = oxigênio; PaO2 = pressão arterial parcial de O2; PCO2 = pressão arterial parcial de gás carbônico; HCO3 = bicarbonato; P(A-a)O2 = diferença alvéolo-arterial de O2; IRpA = insuficiência respiratória aguda; h = horas; UTI = unidade de terapia intensiva; MR = manobra de recrutamento; GPPI = grupo pressão positiva intermitente; IF = intervenção fisioterapêutica; GIF = grupo intervenção fisioterapêutica; FP = função pulmonar; FMR = força muscular respiratória; VNI = ventilação não invasiva; BIPAP: pressão positiva em dois níveis nas vias aéreas; PSV+PEEP = pressão de suporte ventilatório mais pressão expiratória positiva final; CPAP = pressão positiva contínua nas vias aéreas; RPPI = respiração com pressão positiva intermitente.

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Quadro 2.Características dos estudos que compararam diferentes modalidades de VMNI no pós-operatório de cirurgia cardíaca, segundo o ano de publicação, no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2011, nas bases de dados PubMed, SciELO e Lilacs. Autor e ano

Características da população 40 pacientes pós CRM. Grupo RPPI: (n=20; 40% de mulheres); Grupo incentivador respiratório: (n=20; 20% de mulheres)

Modalidade ventilatória RPPI (RM); Incentivador Respiratório

Objetivos do estudo

Variáveis analisadas

Conclusões

Analisar o efeito fisioterapêutico da aplicação de RPPI e do incentivador respiratório em pacientes submetidos a CRM

Idade, peso, altura, índice de massa corpórea; Tempo de cirurgia; tempo de circulação extracorpórea; quantidade e localização dos drenos; SpO2; VC, PImáx e PEmáx

O RPPI foi mais eficiente em reverter mais precocemente a hipoxemia comparado ao incentivador. Para melhorar a força dos músculos respiratórios, o incentivador respiratório foi mais efetivo.

Coimbra et al. [20] 2007

57 pacientes: 22 submetidos a CRM, 13 a troca valvar, 5 a correção de aneurisma ou dissecção de aorta, 3 a TEPC e 15 cirurgias combinadas. Grupo A: PS + PEEP por meio do VMI (n=19); Grupo B: CPAP (n=19); Grupo C: BiPAP (n=19)

CPAP; PS + PEEP; BiPAP

Verificar as respostas ventilatória, de oxigenação e hemodinâmicas de pacientes com IResp no pós-operatório de cirurgia cardíaca, buscando variáveis de sucesso e comparar as diferentes modalidades de VNI

Parâmetros ventilatório (FR); Parâmetros de oxigenação (pH, PaO2, PCO2 e SpO2); Parâmetros hemodinâmicos (FC e PAM)

Houve melhora da oxigenação, da FR e da FC durante a aplicação de VNI. Em pacientes mais idosos e com valores iniciais de FR e de FC mais elevados, a VNI não foi suficiente para reverter o quadro de IResp. Modalidades com dois níveis pressóricos apresentaram resultados superiores

Müller et al. 2006 [21]

40 pacientes submetidos a CRM, 33 do sexo masculino e 7 do sexo feminino. Grupo CPAP (n=20); Grupo RPPI (n=20)

CPAP; RPPI (RM)

Comparar o resultado entre a aplicação da CPAP e a aplicação da RPPI em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca

Parâmetros gasométricos (pH, PaO2, PCO2 e SpO2); Parâmetros ventilatórios (VC, VM e FR); Exame físico (dispnéia e atividade da musculatura acessória); Radiografia de Tórax (laudo médico)

Ambos os recursos mantiveram valores de PO2, PCO2 e SpO2 dentro da normalidade. Para a reexpansão pulmonar, com menor carga de trabalho imposta, o RM foi mais efetivo e apresentou menores índices de dispnéia, FR e atividade muscular acessória

Romanini et al. [19] 2007

Abreviaturas: n = número de sujeitos; CRM = cirurgia de revascularização do miocárdio; FC = frequência cardíaca; PAM = pressão arterial média; FR = frequência respiratória; SpO2 = saturação parcial de oxigênio; VC = volume corrente; VM = volume minuto; PImáx = pressão inspiratória máxima; PEmáx = pressão expiratória máxima; TEPC = tromboendarterectomia pulmonar crônica; pH = potencial hidrogeniônico; O2 = oxigênio; PaO2 = pressão arterial parcial de O2; PCO2 = pressão arterial parcial de gás carbônico; IResp = insuficiência respiratória hipoxêmica; VNI = ventilação não invasiva; BIPAP: pressão positiva em dois níveis nas vias aéreas; PSV+PEEP = pressão de suporte ventilatório mais pressão expiratória positiva final; CPAP = pressão positiva contínua nas vias aéreas; RPPI = respiração com pressão positiva intermitente; RM = reanimador de Müller; VMI = ventilação mecânica invasiva

Outros autores [15] verificaram a eficácia de CPAP profilático, executado com máscara nasal a uma pressão de 10 cmH2O nas vias aéreas por seis horas, em comparação a tratamento padrão em pacientes submetidos a CC eletiva, e verificaram que o CPAP profilático melhorou a oxigenação arterial, reduziu a incidência de complicações pulmonares e diminuiu a taxa de readmissão na unidade de terapia intensiva. Os autores atribuem esses resultados a pressões de vias aéreas suficientemente elevadas (10 cmH2O) durante todo ciclo respiratório e a manutenção dessas pressões por períodos mais prolongados (seis horas), o que levou a redução na formação de atelectasias. Os efeitos pulmonares da aplicação do CPAP intermitente com ou sem manobra de recrutamento (MR) em pacientes após cirurgia de RM foram avaliados por um ensaio clínico 450

randomizado, no qual se verificou que a MR proporcionou maior nível de oxigênio arterial durante a VM e após a extubação traqueal comparado a outras intervenções. A oxigenação foi melhor nos grupos que utilizaram CPAP do que no grupo controle e a função pulmonar dos grupos VMNI no 2º dia PO foi melhor do que nos outros grupos. Os autores relatam, ainda, que o CPAP intermitente foi utilizado por evitar distensão gástrica, ingestão oral restrita, náuseas e vômitos, e que a VMNI melhorou os escores radiológicos de atelectasia [16]. Um ensaio clínico randomizado avaliou a segurança e a adesão da aplicação preventiva do BiPAP®, na modalidade espontânea, com IPAP de 8 a 12 cmH2O e EPAP de 6 cmH2O, duas vezes ao dia por 30 minutos, associada a fisioterapia respiratória convencional (FRC) em pacientes no PO

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imediato de RM [17]. Os autores verificaram que a aplicação de BiPAP ® foi benéfica para reestabelecer a função pulmonar, principalmente a capacidade vital (CV), de forma segura, sendo bem aceita pelos pacientes, devido ao maior conforto em relação à sensação de dor durante a execução da FRC, e creditam que o uso do BiPAP® leva a aumento na incursão torácica, com consequente melhora na eficácia da tosse, aumento na eliminação de secreções e na permeabilidade das vias aéreas, melhorando os valores de pico de fluxo [17]. A eficácia da VMNI preventiva no modo pressão de suporte ventilatório associada à pressão positiva expiratória final (PSV + PEEP) durante duas horas foi analisada no PO imediato de CC em um estudo controlado e randomizado, que observou resultados significativos nas variáveis hemodinâmicas e ventilatórias analisadas na avaliação pósVMNI em comparação ao período pós-extubação [6]. Os benefícios hemodinâmicos encontrados foram atribuídos ao incremento da CV, que comprova o aumento dos volumes pulmonares e a diminuição do trabalho ventilatório, além da manutenção da frequência cardíaca (FC) dentro da normalidade [6]. A maioria dos estudos analisados demonstrou evidências positivas da aplicação de VMNI no PO de CC, tais como: melhora na oxigenação arterial [14-16], na eficácia da tosse [15,16], no reestabelecimento da função pulmonar com incremento da CV [6,17], redução na incidência de complicações pulmonares [15] e nas taxas de readmissão nas unidades de terapia intensiva [15], além do aumento da eliminação de secreções e da permeabilidade das vias aéreas [6,15].

BiPAP®. As variáveis de oxigenação e frequência respiratória apresentaram melhora somente nos grupos submetidos às modalidades com dois níveis pressóricos, porém, quanto à ocorrência de sucesso e insucesso caracterizados como não retorno ou retorno ao suporte ventilatório mecânico, não foi encontrada diferença significativa entre as modalidades, sendo que, os autores atribuem esse dado as diferentes causas que acarretam a IResp, que no PO de cirurgia cardiovascular, tem como causas principais, processos pulmonares de colapsos e infiltrados [20]. Os efeitos da aplicação de RPPI (Reanimador de Müller [RM]) foram comparados com os do CPAP em pacientes no PO de cirurgia de RM, verificando-se que, quando se busca a reexpansão pulmonar com menor carga de trabalho imposta, o RM foi mais efetivo pela forma mais rápida de ação, apresentando menores índices de dispneia, frequência respiratória e atividade de musculatura acessória [21]. Vazamentos ou escape de ar são situações comuns durante a aplicação do CPAP, como também a possibilidade de aerofagia, tal situação, no RM, é suprimida pela válvula de segurança, que impede que maior pressão seja administrada, além de possibilitar um manejo sincrônico entre operador e o paciente, respeitando o ciclo respiratório produzido pelo doente e adequando um perfeito ajuste da máscara, promovendo maior ganho de volume corrente e reexpansão pulmonar [21]. Em suma, os estudos comparativos demonstraram alguns resultados que apontam para indícios de melhores efeitos com a aplicação de uma modalidade de VMNI em relação à outra, porém a extrapolação desses dados para todos os pacientes submetidos a CC ainda não possui fortes evidências científicas.

Comparação de diferentes modalidades da VMNI no PO de cirurgia cardíaca Foram encontrados apenas três artigos que apresentaram resultados que indicassem alguma superioridade de uma modalidade de VMNI em relação à outra. Analisando parâmetros hemodinâmicos e ventilatórios induzidos pela aplicação de RPPI e do incentivador respiratório (IR) em pacientes submetidos a cirurgia de RM, Romanini et al. [19] demonstraram que RPPI foi mais eficiente em reverter mais precocemente a hipoxemia, enquanto que, para melhorar a força dos músculos respiratórios ,o IR foi mais efetivo. Segundo os autores, o RPPI por ser um processo passivo de expansão pulmonar não necessita de trabalho respiratório ativo, que no momento inicial da recuperação da cirurgia pode levar ao aumento de dor, restringir a expansão respiratória e alterar a relação ventilação-perfusão (V/Q), fatores que podem levar ao desenvolvimento de hipoxemia [19]. Outra comparação de diferentes modalidades de VMNI no PO de cirurgia cardiovascular foi realizada em pacientes com insuficiência respiratória (IResp) hipoxêmica, que foram randomizados nas modalidades CPAP, PSV + PEEP ou

CONSIDERAÇÕES FINAIS As modalidades de VMNI convencionalmente descritas na literatura, como: CPAP, BiPAP® e RPPI foram utilizadas no pós-operatório de cirurgia cardíaca, acrescidas de uma modalidade mais atual, PSV + PEEP, com resultados satisfatórios. Estudos que comparam diferentes formas de modalidade de VMNI são escassos, contudo alguns estudos demonstraram superioridade, como é o caso do RPPI na reversão da hipoxemia e do BiPAP® na melhora da oxigenação, da frequência respiratória e frequência cardíaca desses pacientes, em comparação com outras modalidades.

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SPECIAL ARTICLE

Reflections engendered as a practicing translator concerning the language of Anatomy Reflexões de um tradutor na área da Anatomia Humana

Alexandre Lins Werneck1

DOI: 10.5935/1678-9741.20120075

RBCCV 44205-1406

Descriptors: Terminology. Terminology as Topic. Language. Translations.

Descritores: Terminologia. Terminologia como assunto. Linguagem. Traduções.

For the last 30 years as a practicing translator I have been worried about the increasing indifference of students, younger teachers, and health practitioners regarding the language of Anatomy. In the early 1980s, when I started translating, translation was far easier than it is currently. I learned by doing and by seeing how others did it. In Brazil at that time, there were a few schools that taught one how to translate. Old typewriters were used to type translated texts into a huge pile of paper. Furthermore, it was easy to keep time. Presently, the translator needs to handle not only a telephone and its derivatives, a fax, a computer, but also a whopping cornucopia of software, e-mails, gadgets, and so. One turns to be less than a translator and more of a communicator [1]. Finally, presently all of us can rely on computer-aided translation that provides translators, students, and health practitioners with tools to smooth and codify their tasks. It seems rather unnecessary to say that, in my view, the human translator will always need to interfere, because what needs to be done is that the language must be adapted to the machine and not the other way around [1]. Students are no more perplexed with the many terms met with in their textbooks, lectures and demonstrations.

Anatomical terminology indicating the various parts and organs of the human body is the most basic vocabulary in medicine and serves as the convenient tools in the anatomical sciences [2]. They just memorize the terms – the current Terminologia Anatomica includes near 7000 entries – to forget it next morning and the structure it symbolizes a few days later. This disregard is understandable in recent years, once less than 10% of students, in many countries, have never done one year of Latin. In Brazil, with a language derived and the closest to the Latin, our students have not a single hour of Latin during their high school or college. It is a shame and a pity! Moreover, you all can verify that in general, in our courses on Gross Anatomy from 500 hours devoted to lectures and lab exercises we barely have 15 minutes dedicated to the language of Anatomy. In many good textbooks with 600 or more pages dealing with the description of the structures of the human body we hardly find more than a page about the language of Anatomy. And this is amazing, because when you want to read a book in the original language that is not yours, the first thing you do is to learn the language in order to understand the text. With Anatomy it should not be different!

1. Ph.D.; Translator / Professor of English Language, São José do Rio Preto, SP, Brazil.

Correspondence address: Alexandre Lins Werneck Rua Rio Mamoré, 287 – Aclimação – São José do Rio Preto, SP, Brazil – CEP 15091-410 E-mail: alexandrewerneck@uol.com.br Article received on July 12th, 2012 Article accepted on July 16th, 2012

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Abbreviations, acronyms & symbols AT NA BNA FCAT

Anatomical Terminology Nomina Anatomica Basiliensia Nomina Anatomica Federative Committee on Anatomical Terminology

The anatomy instructors constitute a closed group inside the Medical Sciences, and they have their own language. This language belongs to all, and it is imposed to all in order to raise a reciprocal understanding within the community without geographical or linguistic limitations. Anatomical terminology serves as a basic communication tool in all medical fields and the Latin anatomical nomenclature has been repetitively issued and revised since 1895 [3,4]. It is worth remembering here that Anatomy uses a special vocabulary, but anatomical terminology and nomenclature must distinguished unlike in many other medical fields. According to Kachlik et al. [3], a system of terms used in a certain scientific branch is called Terminology, while a standardized system do precisely defined terms, set according to certain classification principles and containing terms created within the scope of terminology is called Nomenclature. A name, as a word, is a phonetic-psychological entity, the union of an idea with a sound. The word exists only when the phonetic grouping, represented by letters when written, corresponds to an idea or concept to both the speaker and the listener. Being so, when we do not know the idea or concept linked with a word it becomes meaningless for us and the understanding among people using different names for the same idea is almost impossible. And this is what I suppose happened in the beginning of Anatomy. The lack or difficulties in communication among the early anatomists led to a disorderly growth, each anatomist trying to create “his anatomy”. The same structure was described in different ways and the name of the author was linked to the name of the structure due to the importance of the fact. The use of the terminology can be international, as it is with Anatomical Terminology (AT). It can be said that the AT is a specific collection of scientific terms. One of its major flaws was that the body structures were described by varying names, while some of the terms was irrational in nature, and confusing [5]. Anatomic terminology has undergone standardization according to a system known as the Nomina Anatomica (NA). Its golden rules of the system are that there should be one term for each structure and that term selected should have some informative or descriptive value [6]. Anatomy began just as a descriptive science and to each incident was given a morphological idea, and so, the anatomists described the structure they saw by comparing 454

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them to common or familiar objects and that best, in their opinion, reflected that morphology, like escafoides (like a canoe), deltoides (like the Greek capitat letter D), and so on. But this led to the accumulation of 50,000 names by the year 1980 [7,8]. You can imagine a Symposium being held with papers like “The anatomy of pars nasalis of the inverecundum”, “The morphology of the mucosa of the cannus”, “The blood supply of the coles femininus”, “The epithelium of the morsus diaboli”, “The function of the ganglion cerebri anterius”, “The fate of the liquor scarpae”, or “The innervation of musculus deprimens”, and so on. I know that those names are not familiar to most of you but they were largely used many years ago. But now if I used the names os frontale, vagina, clitoris, tuba uterina, corpus striatum, endolympha, and M. rectus inferior everybody would know what I was talking about because I would be using a common language. How, then, names were formed? In the first place we must remember that Latin was the universal scientific language when Anatomy began as a science. So, it was natural that the names were described in that language even borrowing terms from the early Greek and Arabic masters [7]. Latin is a universal scientific language because it is not used anymore by any country and that is very important [9]. A question arises as to how and when the anatomical terms were invented and developed. The literature tells us that many of the anatomical terms for muscles, vessels and nerves were coined in the 16th and early 17th centuries [2]. The first traces of the nomenclature go back to the time of Hippokrates of Kós (circa 460-370 BC) in Greece; Aristotle (Aristoteles, 284-322 BC); Rufus os Efesos (late 1st century AD); Aulus Cronelius Celsus (25 BC – circa 50 AD); Claudius Galenos of Pergamon (129 or 130-199 or 200); Andreas Vesalius Bruxellensis (Andreas van Wesel, 1514-1564); Jacobus Sylvius (Jacque Dubois, 1478-1555); Gabrielle Fallopio (1523-1563); Bartholomeo Eustachi (1513?-1574); Gaspar (Gaspard) Bauhin (1560-1624); Johannes Jessenius (Ján Jesenský, 1566-1621); and Caspar Bartholin (1655-1738) [3,10]. The spread of science was possible due to the invention of the press with movable letters and the adoption of Latin as a scientific universal language. According to Whitmore [11], Latin as a dead language no longer develops. Its use in terminology can be characterized as global and “nonsecular”, i.e., destined for the whole world and professional layers. Whitmore states that out of the number of advantages classical languages offer, it is constancy, international character, and neutrality – unlike national languages – that ate highlighted. These two facts broke the walls among the ancient masters and made it possible to every student to gain access to the papers formerly well protected and accessible to a few scholars.

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We have to admire the great imagination of the early anatomists when giving a name to a new structure. Today, many names sound ridiculous, but we persist in using them because we are not worried with their meaning; we became indifferent with a false name or false idea. This is disturbing to the beginner when he follows our advice and tries to discover the meaning of every new term. A few terms of the old languages in spite of its imaginative etymology, are still in use. But this does not invalidate the other 6,000 terms that now make the bulk of our language. We are not only using the common shape but the position and the function of the structure in order to build a better name, names with meaning and soul not only with a body. It seems to me that it would be better for the understanding of the students, health practitioners, and translator for instance, to say vena superficialis lateralis branchii and vena superficialis medialis branchii instead of vena cephalica and vena basilica that are meaningless. You take for instance the musculus sartorius: it is meaningless; in the first place it should be sartoris and not sartorius because the muscle, as far as I know, does no needle work but it is supposed to be used by the tailors and everybody when crossing the legs when sewing. Why not call it musculus diagonalis femoris since we have a rectus femoris. I think it is a better name and in spite of the large use of sartorius the name should be changed. A very hard work has been done but we still have much to do [12]. We are really indebted to the German anatomists because of their courage and determination in transforming a pile of names in an orderly and understandable language. The society of German-speaking anatopmists (Anatomische Gesellschaft) issued the first Latin anatomical nomenclature in 1895 as the Basiliensia Nomina Anatomica (BNA) [2,3,9,10]. The list of approximately 4,500 anatomical terms cut through much the redundancy and was quickly accepted in the United States and in many countries in Europe. The BNA was revised in 1933 by British abatomists to include English equivalents for many of the original German terms. In 1955, the International Congress of Anatomists made a few further revisions and the resulting Nomina Anatomica is now accepted as the official source of anatomical terms by the professional medical and anatomical societies of over 30 countries [10]. The eponyms – this is another cause of misinformation among young students because an eponym is meaningless. The vein of Galen, the ductus of Arantius, the fascia of Cooper, the ligament of Hesselbach, the valvula of Heister, the gland of Cloquet, the bone of Vesalius, the muscle of Klein, the sucking muscle of Krause, the Poupart’s ligament, the Bartholin’s gland and one hundred more names are completely nonsense and means nothing to a student. To maintain those eponyms in order to honor the old master is

an aberration and we fail twice; we do not give the structure an understandable name and we add nothing to the author’s name. I agree that students should have some knowledge of the history of this science and to know a little of the men who have contributed to its progress but this is attained in a course of history of Anatomy and not with eponyms. Besides that, many eponyms are not right. In many instances the real name of the first author is omitted and the name used is of an author with larger influence in his time. We can note another failure in the eponyms: different structures and shapes with the same name: Eustachium and Fallopian tubes; Alcock, Hunter, Arantii, Fontana and Schlemm canals; gland of Blandin, Nuhn; gland of Bartholin, Duverney, Tiedemann; Bundle of His and Kent’s bundle; Node of Keith-Flack and Koch’s node to only cite some of them [10,13]. It is not difficult to link the name of Paganini to the violin, or Bach to the harpsichord but one cannot find it easy to link the name of Fallopio to a tuba! To insist on the use of eponyms is an absurd but it is understandable when you do not know and do not want to explain the ethnology of the real term but it is almost a crime because you withhold an important information to the students that will be unable to understand other books with the good terminology and I have seen, as a practicing translator, good new books full of eponyms! How can we expect to see our students learning the anatomical terminology in Latin when we do not use it. I strongly appeal to you all to use the correct Latin terminology in your papers and books and also to use the correct Latin pronunciation like epithelium and not epaitilium, extensor digiti quint: and not digitai qnintai as I have heard many times [12]. Among the nearly 7,000 terms of our actual terminologia Anatomica we still have some terms that should be changed to make our language as perfect as possible and having in mind the didactic importance of the list. The students were perplexed few years ago when they saw in the Terminologia (Nomina) Anatomica three or four aortas (ascendens, descendens, thoracica and abdominalis) and found only one in the cadaver; three nervous systems (central, peripheral and autonomic) and found only one in the dissections. I know that we will meet resistances from many sources. The older teachers do not want to change their minds and to set aside a term they are using for so many years and they will support the errors with fantastic and amazing arguments. It took hundreds of years to change the concepts devised by Galen. But a man can be a sinner for seventy seven years and become saint one minute before his death. The small success of the anatomical language may be due to the lack of knowledge of Latin, to the lack of uniformity in the numerous textbooks and a poor diffusion of the Terminologia (Nomina) Terminology. But the teachers are responsible for our language and if we do not 455

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believe and do not use it we cannot expect our students to behave differently. If we do not emphasize the use of our language we will come, in few years, to the same position of our colleagues 200 years ago. There is no consensus regarding the use of official anatomical terms. Usual or nonofficial technical terms which lead to terminology or translation misunderstanding is often a source of confusion to practitioners and translators worldwide. Because anatomical terminology is the foundation of medical terminology and language, it is important that physicians and scientists, as well as all the Allied Health Sciences practitioners throughout the world use the same name for each structure. Physicians must be aware of the new Terminologia Anatomica, which is the joint creation of the Federative Committee on Anatomical Terminology (FCAT). They all must learn the correct nomenclature that enables precise communication among practitioners worldwide, as well as among scholars in basic and applied health sciences [14]. Should eponyms be abandoned? Of course not, once they remain a useful reflection of medical history. We just want to alert the Health and Allied Health Sciences Professional and students that we ‘strongly recommend’ not to use an eponym when it is made at the expense of an anatomical structure [15]. Can you imagine if the musicians did not stick to their norms and notation, to their language? Today it would be impossible to read Bach or Mozart and one musician would be unable to play the music written by another. I agree with my father (Professor Werneck, MD, PhD) when he says that “a better understanding of the language of Anatomy will help in turning its study from a collection of incomprehensible terms and dry facts into an intelligible and interesting science”. We have a language; let us help to improve it; let us believe in it; let us give to it the attention it deserves because in doing so, we are not defending only a language, we are defending our survival as a group, and we will be dignifying the old masters who devoted their lives to the progress of Anatomy.

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ARTIGO ESPECIAL

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Uma reflexão sobre o desempenho da cirurgia cardíaca pediátrica no Estado de São Paulo A reflection on the performance of pediatric cardiac surgery in the State of São Paulo

Luiz Fernando Caneo1, Marcelo Biscegli Jatene2, Nelson Yatsuda3, Walter J Gomes4

DOI: 10.5935/1678-9741.20120076

Descritores: Cardiopatias congênitas. Cardiopatias congênitas/ cirurgia. Procedimentos cirúrgicos cardíacos.

INTRODUÇÃO A prevalência de cardiopatias congênitas é 9 crianças por 1000 nascidos [1] e estima-se o surgimento de 28.846 novos casos de cardiopatias congênitas no Brasil por ano. Em torno de 20% dos casos, a resolução do defeito é espontânea, estando relacionada a defeitos menos complexos e de repercussão hemodinâmica discreta [2]. Com base nesses parâmetros, a necessidade média de cirurgia cardiovascular em cardiopatia congênita no Brasil é da ordem de 23.077 procedimentos/ano, fazendo parte dessa estimativa, além dos novos nascimentos com cardiopatia congênita, os casos de reintervenções dos pacientes operados em evolução. No ano de 2002, foram operados 8.092 pacientes, o que evidencia uma defasagem de 65%, sendo que os maiores índices estão nas regiões Norte e Nordeste (93,5% e 77,4%, respectivamente) e os menores

1. Departamento de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, Médico Assistente da Divisão de Cirurgia Cardiovascular do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (INCOR-HCFMUSP), São Paulo, SP, Brasil. 2. Departamento de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, Diretor da Unidade de Cirurgia Cardíaca Pediátrica do INCOR-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 3. Mestrando do Curso de Mestrado Profissional em Saúde Coletiva, Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 4. Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, São Paulo, SP, Brasil.

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Descriptors: Congenital heart disease. Congenital heart defects/surgery. Cardiac surgical procedures.

nas regiões Sul e Centro-Oeste (46,4% e 57,4%, respectivamente) [2]. O tratamento precoce das cardiopatias congênitas modifica a sua história natural, evitando a morte precoce, diminuindo substancialmente as internações sequenciadas por complicações da doença, além de proporcionar melhor qualidade de vida. Sabe-se que 50% dos portadores de cardiopatias congênitas devem ser operados no primeiro ano de vida. Assim, são necessários 11.539 novos procedimentos/ano no Brasil. Como o setor público absorve 86,1% dos casos, estima-se um déficit de 80,5%. A situação é mais crítica nas regiões Norte e Nordeste, com déficit de 97,5% e 92%, respectivamente [2]. O Brasil é um país de dimensões continentais, e inúmeras são as diferenças regionais. Estabelecer parâmetros objetivos para avaliar nossos resultados tanto quantitativos quanto qualitativos que possam ser comparados aos dos países onde a assistência à criança

Endereço para correspondência: Luiz Fernando Caneo Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – São Paulo, SP, Brasil CEP 05403-900 E-mail: caneo@mac.com

Artigo recebido em 1º de julho de 2012 Artigo aprovado em 25 de julho de 2012

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Abreviaturas, acrônimos e sigas CID DATASUS IDH OMS O PA S PIB RIPSA SEADE SES-SP TMI UTI

Classificação Internacional de Doenças Banco de dados do Sistema Único de Saúde Índice de Desenvolvimento Humano Organização Mundial da Saúde Organização Pan-Americana de Saúde Produto interno bruto Rede Interagencial de Informações para a Saúde Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo Taxa de mortalidade infantil Unidade de Terapia Intensiva

com cardiopatia congênita tem se mostrado mais eficiente é um grande desafio. Considerando o Estado de São Paulo como referência, procuramos encontrar um país comparável economicamente e demograficamente, traçando um paralelo, no que se refere à qualidade da assistência a portadores de cardiopatias congênitas que necessitam de cirurgia. Recentemente, em uma publicação da revista “The Economist”, os estados brasileiros foram comparados a países quanto ao seu produto interno bruto (PIB) individual e seu PIB per capita. Utilizando esses critérios, o estado de São Paulo equivaleu à Polônia, ou seja, a um país com renda per capita maior que US$ 12.276, o que segundo o Banco Mundial é classificado como fazendo parte do grupo de países com renda per capita alta. São Paulo sempre foi considerado como um dos estados mais desenvolvidos e prósperos do país, e embora não ocupe a primeira posição nessa publicação, ele fica em segundo lugar, perdendo apenas para o Distrito Federal. Embora o Distrito Federal tenha um PIB menor, o PIB per capita é comparado ao de Portugal e maior que o da Polônia. Quando utilizamos outros indicadores para avaliar o nosso desenvolvimento, o resultado observado reforça nossa posição de igualdade aos países desenvolvidos. Considerando, por exemplo, o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH). São Paulo ocupa o terceiro lugar do ranking entre os estados brasileiros, onde o seu índice é de 0,82, mais uma vez muito próximo da Polônia que é de 0,81. O Distrito Federal ocupa o primeiro lugar com índice de 0,844, seguido de Santa Catarina em segundo, com 0,822. Apesar de ocupar a terceira posição, São Paulo teve um aumento do IDH de apenas 5,4% na década de 90 e, por isso, caiu do segundo para o terceiro lugar. Ou seja, alguns estados brasileiros são comparáveis a muitos países da Europa do ponto de vista econômico financeiro. O Estado de São Paulo, por sua vez, pode ser considerado um estado rico, desenvolvido e comparado economicamente a uma nação do primeiro mundo. O crescimento econômico de nosso país tem sido amplamente 458

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divulgado e comemorado nas mais diversas fontes de informação local e internacional. Se economicamente estamos ocupando um cenário bastante otimista, como estamos nos comportando no atendimento à criança cardiopata? Inúmeros são os indicadores que poderíamos utilizar nessa avaliação, mas gostaríamos de chamar atenção para a taxa de mortalidade infantil e o seu decréscimo observado no Estado de São Paulo, que foi publicada recentemente pela Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE) em seu boletim nº 6, de agosto de 2011. A taxa de mortalidade infantil (TMI - que corresponde à relação entre o número de óbitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado) esperada para um país com renda superior a USD 12,276 é de 6 por mil. O observado no Estado de São Paulo em 2010 foi de 11,9 por mil, 5% inferior àquela registrada em 2009 (12,5 óbitos por mil nascidos vivos). Comparando-a com as de anos mais distantes, observa-se que a TMI diminuiu 30% em relação a 2000 (17,0 por mil) e 62% frente a 1990 (31,2 por mil). Embora superior ao esperado para locais com o mesmo PIB per capita, ou seja, com o mesmo índice de desenvolvimento econômico, esse resultado reafirma a posição de São Paulo como um dos estados com menor risco de morte infantil no Brasil de acordo com a Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA), formalizada por Portaria Ministerial (Portaria nº 2.390/GM, Ministério da Saúde), e partícipe de termo de cooperação com a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e Organização Mundial da Saúde (OMS), responsável pela normatização e disseminação das informações oficiais sobre saúde no país. Se nos aprofundarmos na análise desses números, poderemos entender o motivo dessa diferença. Na análise mais detalhada desses dados, identificamos que, entre as causas de mortalidade infantil segundo os capítulos de causas de morte da CID-10 (OMS, 1998), apenas dois deles – perinatais e malformações congênitas – são responsáveis atualmente por 80% das mortes em São Paulo. As causas perinatais, isto é, as relacionadas a problemas na gravidez, no parto e no nascimento, em relação a 2000, diminuíram cerca de 30% e foram as principais responsáveis pelo decréscimo da mortalidade infantil, no período (63% do total da redução). Já as mortes infantis por malformações congênitas apresentaram, no mesmo período, a menor diminuição das taxas – apenas 12%. Assim, sua participação no total dos óbitos infantis aumentou de 17% (2000) para 21% (2010). O interessante é que as malformações congênitas do coração são a principal causa de óbito dentro desse grupo. Se considerarmos que a cardiopatia congênita pode ser tratada, ou seja, pode ser considerada uma morte evitável,

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o adequado atendimento dessa população acarretará importante diminuição na TMI. Assim, os problemas de saúde pública, no estado de São Paulo, assim como o de países ricos e desenvolvidos, não se restringem a saúde básica e são problemas decorrentes também de especialidades complexas, como a cardiologia e cirurgia cardíaca pediátrica. Para se ter uma ideia, as cardiopatias congênitas se mostraram responsável pelo declínio de 59% do total de óbitos nos Estados Unidos nos anos de 1970 a 1997, com a melhora dos resultados no tratamento das mesmas [3]. Quando analisamos os óbitos abaixo de 1 ano de idade, segundo dados preliminares do Banco de dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS), no ano de 2010 ocorreram 7155 óbitos, sendo que deste total, 1490 (21% da TMI) foram por malformações congênitas como causa básica dos óbitos, sendo as cardiopatias congênitas, as malformações mais frequentes, ocorrendo como causa básica em 607 óbitos (40% das malformações). Do total de óbitos infantis, observamos em 1.012 (14,2% da TMI) tinham um código da Classificação Internacional de Doenças (CID) de cardiopatia congênita em qualquer linha de causa no atestado de óbito (Parte I ou II de causas da morte da declaração de óbito). O estado de São Paulo é reconhecido como um dos principais centros de cirurgia cardíaca pediátrica do País e conta com 12 Serviços, sendo seis na cidade de São Paulo e seis no interior do Estado. No ano de 2010, foram realizados no Estado de São Paulo 600 cirurgias em crianças com até um ano de idade (160 neonatos e 440 até um ano), com uma mortalidade média hospitalar de 14%, sendo nos neonatos (até 28 dias) de 26,8% e de 9,32% nas crianças com 29 dias até 1 ano de idade (dados da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo – SES-SP). A demanda populacional calculada para essa população é de 2.693 cirurgias anualmente. Considerando que cerca de 50% dessas crianças necessitam de algum tipo de procedimento cirúrgico durante o primeiro ano de vida, a demanda é de 1.300 procedimentos nessa faixa etária, e ao menos 80% pelo sistema público de saúde. Considerando que o total de cirurgias realizadas em crianças com idade inferior a 1 ano de idade no ano de 2010 foi de 600, nossos números demonstram um déficit de 54% nessa faixa etária. A Polônia tem uma população atual superior a 38 milhões de habitantes, muito semelhante a São Paulo. No ano de 2010, a Polônia apresentou uma TMI de 6,8 por mil, bastante próxima à esperada para a sua condição econômica. Como visto anteriormente, a demanda por cirurgia cardíaca varia de acordo com o número de nascidos vivos. Para que possamos estabelecer uma comparação com o Estado de São Paulo, no que se refere à necessidade populacional de cirurgia cardíaca pediátrica e o número de procedimentos realizados, devemos utilizar um indicador que possa avaliar

o número de nascidos vivos, por mil habitantes, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado (índice de natalidade). Observamos que a Polônia apresentou menor número de nascimentos (índice de natalidade: 9,5 nascimentos/1000 habitantes ou índice de fertilidade: 1,23 nascimentos/ mulher) que o estado de São Paulo (índice de natalidade: 13,3 nascimentos/1000 habitantes ou índice de fertilidade: 1,78 nascimentos/mulher), no ano de 2010. Por outro lado, o número absoluto de cirurgias em crianças com idade inferior a 1 ano operados na Polônia foi superior ao realizado no Estado de São Paulo (1646 crianças, sendo 637 neonatos e 1009 lactentes com mortalidade de 8,7 e 4,7%, respectivamente) – dados obtidos do National Report da Polônia, EACTS Congenital Database, e enviados pelo Dr. Tobota e Bohdan Maruszewski –, no mesmo período. Se considerarmos as taxas de natalidade, necessidade populacional de cirurgias no primeiro ano de vida e número de cirurgia realizadas no ano de 2010, a Polônia realizou 100% da sua necessidade, enquanto o Estado de São Paulo apenas 50%. Além do menor e insuficiente número de procedimentos pela demanda populacional, os resultados cirúrgicos quando comparados aos da Polônia, independente do grau de complexidade dos mesmos, mas relacionados ao mesmo grupo etário, são inferiores aos daquele país (a mortalidade hospitalar observada nos serviços do Estado de São Paulo: 26,68% e 9,3%, nos serviços da Polônia 8,7% e 4,7% para neonatos e lactentes, respectivamente). Na tentativa de explicar esse cenário, a primeira impressão é que falta acesso em nosso estado, e talvez aumentar o número de centros seria uma solução que rapidamente vem à tona. A solução, porém, não parece ser o aumento do número de centros e, sim que aqueles que já existem produzam aquilo que é esperado deles. Quando estiverem no seu limite de produção, podemos falar em aumentar o número de centros. Isso pode ser visto quando analisamos a produção dos serviços do estado (relatório SES-SP), muitos deles não realizam o número mínimo previsto pela portaria 210 que orienta o seu credenciamento. Quanto aos resultados, estudos recentes demonstram que eles dependem de muitos fatores, não somente técnicos, mas referentes ao volume cirúrgico do centro, estrutura organizacional e tecnológica do mesmo entre outros. A cirurgia cardíaca pediátrica tem muito em comum com sistemas de alta tecnologia, onde a performance e os resultados dependem de fatores individuais, técnicos, organizacionais, e suas interações. Por se tratar de fatores multivariados, uma análise mais detalhada deve ser realizada para entendermos esse cenário. Se considerarmos a importância da cardiopatia congênita na composição da TMI nos países mais ricos, melhorar a assistência nessa especialidade deverá causar 459

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um importante impacto em sua redução. Para que possamos atingir os índices na TMI em São Paulo equivalente aos índices da Polônia, e a dos chamados países desenvolvidos, é fundamental, além de melhorar o diagnóstico pré-natal e a assistência ao parto, aumentar o número de procedimentos cirúrgicos em cardiopatias congênitas e melhorar os resultados imediatos atuais. A garantia de acesso da criança cardiopata à rede de atendimento especializado e a melhoria dos resultados cirúrgicos dos serviços especializados são peças fundamentais para que se tenha diminuição expressiva na mortalidade infantil no Estado de São Paulo. Em estados como o nosso, o adequado tratamento das cardiopatias congênitas, garantindo acesso aos que necessitam, incentivo aos centros capacitados para esse atendimento, capacitação permanente do pessoal envolvido e investimento adequado passou a ser um importante problema de saúde pública. Embora cara, altamente especializada e complexa, o desenvolvimento de uma cirurgia cardíaca pediátrica bem estruturada ocupa hoje um importante papel na política de saúde pública, em especial nos estados que atingiram elevado grau de desenvolvimento econômico. A dificuldade de acesso é apenas mais um dos problemas gerados pela pobreza e desigualdade onde a cirurgia cardíaca pediátrica não é considerada prioridade e ela não pode ser realizada se houver falta de dinheiro ou infraestrutura [4]. Se alguns estados necessitam de número maior de centros, outros se beneficiarão de melhorias nos centros já existentes. De qualquer forma, a rede de assistência à criança cardiopata necessita ser repensada e reestruturada de forma prioritária. Não há dúvida que a falta de financiamento adequado, a falta de centros especializados em determinadas regiões, de pessoal treinado, educação permanente e a organização da rede tem um papel fundamental nesse cenário. No que se refere ao financiamento, acreditamos que não se resume apenas a um aumento de seus valores, mas a forma de gestão do mesmo. Observamos, recentemente, que embora mais dinheiro tenha sido destinado à cirurgia cardíaca pediátrica nos últimos anos, pouco impacto tivemos quanto ao aumento do número de cirurgias. Utilizando a Polônia como exemplo, como explicar que o gasto per capita em saúde na Polônia, semelhante ao do Estado de São Paulo (6,12% versus 5,94% do PIB em USD – ano de 1997, World Bank 2002), tenha melhores resultados (número de cirurgias pela demanda populacional, resultados cirúrgicos imediatos, entre outros indicadores analisados). O dinheiro destinado pelo governo federal nem sempre chega ao serviço de cirurgia cardíaca pediátrica da forma como deveria. São inúmeras as causas, mas talvez o mais importante é que não exista uma discriminação da cirurgia cardiovascular pediátrica separada da cirurgia

cardiovascular em geral na contratação de serviço entre o prestador e o governo local. Poucos centros possuem um contrato específico para a cirurgia cardíaca pediátrica, o que faz com que o teto financeiro seja alocado de acordo com o interesse institucional e pessoal dentro da cirurgia cardíaca em geral, incluindo marca-passo e hemodinâmica. Muitas vezes, o orçamento da cirurgia cardíaca pediátrica é destinado aos procedimentos menos complexos, de menor custo ou de maior interesse institucional ou pessoal. A remuneração diferenciada de acordo com a complexidade do procedimento parece ser também outro grande problema, em especial para aqueles que atendem aos casos de maior complexidade. O fato de não haver quase diferenciação no pagamento do procedimento respeitando seu grau de complexidade pune o centro de referência que se dedica aos casos mais complexos e desestimula o crescimento do número de procedimentos em neonatos e lactentes, em especial nos escores de complexidade mais elevados. Alguns estudos internacionais têm demonstrado que existe uma relação linear entre a complexidade e o custo do procedimento [5]. Isso também foi observado em nosso meio [6], onde se utilizando o agrupamento dos procedimentos por meio da classificação pelo Aristotle Basic Score [7] observou-se que os pacientes com classificação mais alta necessitaram do dobro de tempo de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Esses mesmos pacientes realizaram número maior de exames, testes diagnósticos e procedimentos. A presença de infecção antes do procedimento, independente do grupo etário e complexidade, triplica o custo do procedimento. Infecção pós-operatória aumenta em três vezes o custo do tratamento cirúrgico nos neonatos e adolescentes e duplica o custo nos pacientes mais complexos. Se o todo não melhora, provavelmente a alta complexidade será penalizada pela ineficiência do sistema. A baixa remuneração, o alto custo e a alta complexidade fazem com que poucos centros realizem mais de 250 casos por ano no Brasil, número esse considerado ideal para se obter resultados adequados na cirurgia de cardiopatias congênitas, para que se tenha bons resultados cirúrgicos e baixa mortalidade [8]. Poucos são os centros de cirurgia cardíaca pediátricas localizados em hospitais pediátricos, e o número de pessoal treinado nessa área do conhecimento é muito pequeno. Em entrevista realizada entre os cirurgiões pediátricos brasileiros [9], apenas 29% dos cirurgiões que se consideraram cirurgiões pediátricos (uma vez que não existe essa área de interesse na cirurgia cardiovascular brasileira) afirmaram que estão capacitados para realizar qualquer tipo de procedimento, independente da idade da criança. Embora a acurácia e a qualidade técnica da cirurgia tenham um papel determinante na sobrevida pós-operatória

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dos neonatos e lactentes, somam-se a elas o diagnóstico precoce, volume cirúrgico do centro, presença de mão de obra especializada interdisciplinar muito bem treinada, tecnologia avançada e infraestrutura adequada à complexidade. Liderança, habilidades técnicas e não técnicas também são necessárias para resolver esses problemas – um quebra-cabeça de múltiplos desafios – em especial na cirurgia neonatal, que, apesar de algumas exceções, continua sendo um grande problema na maioria dos países subdesenvolvidos. Complexidade requer complexidade: menos é menos no que se refere à cirurgia neonatal! [10]. A contribuição individual de cirurgiões brasileiros na cirurgia cardíaca pediátrica é bastante marcante, desde a Operação de Jatene para transposição das grandes artérias até, mais recentemente, a Operação do Cone, para a correção da insuficiência tricúspide na doença de Ebstein. É indiscutível a capacidade técnica de nossos cirurgiões. Porém, como visto anteriormente, em um sistema complexo, as habilidades técnicas individuais não são isoladamente responsáveis pelo resultado obtido. Os resultados na cirurgia de alta complexidade dependem de todo o sistema hospitalar e sua interação com o capital humano treinado tecnicamente e não tecnicamente (habilidades cognitivas e não cognitivas). Mover nosso sistema atual, centrado na capacidade individual da pessoa para um sistema de saúde interdependente e interdisciplinar, com políticas bem estabelecidas, centrado na qualidade, segurança do paciente e sustentabilidade deve ser o nosso objetivo. Para isso, estabelecer adequado e justo financiamento, educação e treinamento, monitoramento contínuo e objetivo dos resultados com a participação ativa junto aos órgãos governamentais em posições de direito é fundamental. Comparando São Paulo com a Polônia vimos que mesmo na semelhança temos diferenças, e não há dúvida que, se identificarmos essas diferenças, poderemos atingir uma cirurgia cardíaca pediátrica de excelência nesse país de desigualdades. Encontrar o que é comum em nossos problemas e concentrar esforços em resolvê-los pode ser a melhor solução (“We all do better when we work together. Our differences do matter, but our common humanity matters more.” President Clinton.) Hoje, a cardiopatia congênita já ocupa um grande papel na saúde pública em alguns estados brasileiros e, certamente, ocupará em um futuro próximo importante papel nas demais regiões. Se resolvermos alguns pontos em comum, certamente estaremos nos preparando para que todos os nossos problemas se resolvam, em uma progressiva escalada de prioridades. The most important thing I’ve learned in government is that you can’t propose anything that will work in Brazil as a whole. Vilmar Faria Entre as diversas ações necessárias, elegemos algumas

que, nesse momento, consideramos importantes e comuns em nossa diversidade: • Melhorar o acesso aos centros de cirurgia cardíaca pediátrica: o melhorar o acesso da criança cardiopata aos centros especializados; o ampliar a capacidade produtiva e qualificar os centros já existentes; o abrir novos centros nas regiões desassistidas; o planejar e executar as políticas referentes a cardiologia e cirurgia cardíaca pediátrica de forma organizada, com o apoio dos centros já bem estabelecidos, respeitando as distâncias geográficas, com a participação ativa da sociedade junto aos órgãos governamentais, por meio de suas câmaras técnicas e respeitando-se as necessidades regionais; o Implementar políticas que aumentem a capacidade do sistema de saúde em diagnosticar as cardiopatias congênitas, principalmente na fase ante-natal. • Melhorar o financiamento da Cardiologia e Cirurgia Cardíaca Pediátrica o encontrar uma nova maneira de garantir o financiamento da cirurgia cardíaca pediátrica por meio da revisão dos contratos existentes, formas de repasse e adequada remuneração, respeitando a complexidade. A essência dessa proposta é de que se consiga que o orçamento destinado à cirurgia cardíaca pediátrica seja efetivamente aplicado a ela e ao serviço dedicado a ela. • Melhorar a base de dados e promover a gestão por qualidade: o criar cultura da gestão por dados objetivos, benchmark, estabelecer padrões de qualidade, seja por meio da criação de banco de dados específico e/ou utilização de banco de dados já existentes. • Estabelecer programas de educação permanente: o estabelecer programas de treinamento nas diferentes profissões da área de saúde envolvidas com o atendimento da criança cardiopata. Estabelecer os centros de formação, em conjunto as demais entidade científicas, tanto na discussão curricular quanto no ensino integrado e treinamento de equipes especializadas. Juntamente com o avanço observado em nosso cenário econômico atual, a complexidade de nossa especialidade, se bem equacionada, deverá nos colocar novamente em posição de destaque no cenário da cardiologia e cirurgia cardíaca pediátrica mundial. Do ponto de vista regional, os serviços de cirurgia cardíaca pediátrica de São Paulo vêm se reunindo de forma regular, juntamente ao governo do Estado, através de representantes da SES-SP, para discutir, planejar e implementar ações no sentido de melhorar a rede de assistência à criança cardiopata nessa região. Recentemente, constitui-se uma Câmara Técnica, conforme 461

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Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(3):457-62

prevista pela portaria MS 210 [11,12], onde representantes dos serviços, Departamento de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, Departamento de Cardiologia Pediátrica da Sociedade Brasileira de Pediatria e Sociedade Brasileira de Cardiologia, Secretaria Estadual de Saúde e Secretarias Municipais promovem discussões ordenadas baseadas em dados objetivos validados pelos Serviços executores, soluções para problemas levantados pelos gestores e dificuldades apontadas pelos próprios Serviços. Todo esse esforço, embora recente, faz com que se conheçam os pontos fortes, pontos fracos, oportunidades e ameaças a todos os integrantes da complexa rede de saúde pública, de forma consensual e coletiva. Esperamos que, nos próximos anos, nossa rede de atendimento, hoje com essas deficiências apontadas e conhecidas por todos nós, possa a ser comparada às daqueles países que ocupam posição de destaque no cenário mundial. Da mesma forma, esperamos que a experiência de nosso Estado venha a contribuir com os demais estados brasileiros, no sentido de que as soluções de problemas complexos depende da união de esforços de todos os lados do problema. Promover melhorias no sistema público de atendimento à criança cardiopata não é um problema isolado do Governo, e talvez nós, como especialistas no assunto, devamos estar lado a lado, juntamente com a sociedade em geral, nesse esforço conjunto de melhorias.

2. Pinto Jr VC, Rodrigues LC, Muniz CR. Reflexões sobre a formulação de política de atenção cardiovascular pediátrica no Brasil. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(1):73-80.

Agradecimentos Os autores gostariam de agradecer ao Dr. Bohdan Maruszewski e Dr. Zdzislaw Tobota, responsáveis pelo EACTS Congenital Database, pelos dados e informações referentes à Cirurgia Cardíaca Pediátrica da Polônia e ao Dr. Rodolfo A. Neirotti e Dr. Fabio B. Jatene, pela revisão e comentários sobre o texto. Gostariam, ainda, de registrar o esforço incondicional da Secretaria do Estado de Saúde do São Paulo, juntamente com os representantes dos serviços de cirurgia cardíaca do Estado de São Paulo, em encontrar as soluções necessárias para modificar o cenário atual aqui apontado.

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ARTIGO ESPECIAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(3):463-8

Análise das portarias que regulamentam a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade Analysis of ordinances regulating the national policy of high complexity cardiovascular care

Valdester Cavalcante Pinto Júnior1, Maria Nazaré de Oliveira Fraga2, Sílvia Maria de Freitas3

DOI: 10.5935/1678-9741.20120077

RBCCV 44205-1408

Descritores: Coração/cirurgia. Procedimentos cirúrgicos cardíacos. Cuidado da criança. Política de saúde. Saúde pública.

Descriptors: Heart/surgery. Cardiac surgical procedures. Child care. Health policy. Public Health.

Portarias ministeriais são instrumentos utilizados para criar, adequar ou regulamentar políticas públicas estabelecidas a partir de demandas sociais. As portarias, objeto deste estudo, inauguram outro momento da assistência aos portadores de doenças cardiovasculares e o conjunto dá forma à Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade. O estudo que segue é um capítulo da dissertação de mestrado: Avaliação da Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade com foco na Cirurgia Cardiovascular Pediátrica, realizado na Universidade Federal do Ceará no Curso de Mestrado Profissional em Avaliação de Políticas Públicas. Procuramos fazer a análise das concepções em que as portarias se fundamentam, à luz dos princípios do Sistema

Único de Saúde (SUS), da literatura que teoriza tais princípios, dos discursos de gestores e diretores de Sociedades envolvidas no mérito e dos resultados de questionário aplicado a cirurgiões cardiovasculares pertencentes à Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV), sendo calculada a amostra tomando como referência 778 profissionais, número fornecido pela SBCCV, estando distribuídos, em abril de 2009, da seguinte forma: 30 (4%) na região Norte, 107 (14%) na região Nordeste, 68 (9%) na região Centro-Oeste, 437 (56%) na região Sudeste e 136 (17%) na Sul. A definição da amostra, para um erro de amostragem de e=4,87%, ficou em 266 cirurgiões. Com base nesse cálculo, a amostra conforme a região correspondeu a dez cirurgiões da região Norte, 58 da região Nordeste, 25 da região Centro-Oeste, 130 da

1. Especialista em Cirurgia Cardiovascular; Mestre em Avaliação em Políticas Públicas-UFC; Chefe de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica do Hospital Dr. Carlos Alberto Studart Gomes/SESA, do Incor Criança, Fortaleza, CE, Brasil. 2. Doutora em Enfermagem, Professora do Curso de Mestrado em Avaliação de Políticas Públicas - Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3. Professora do Curso de Mestrado em Avaliação de Políticas Públicas - Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil.

Endereço para correspondência Valdester Cavalcante Pinto Júnior Avenida Litorânea, 2040 – Lt A3/12 – Fortaleza, CE Brasil - CEP 60835-175 E-mail: contatoicca@yahoo.com.br

Trabalho realizado na Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil.

Artigo recebido em 7 de abril de 2012 Artigo aprovado em 26 de setembro de 2012

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Pinto Júnior VC, et al - Análise das portarias que regulamentam a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade

Abreviaturas, acrônimos e símbolos AIH CNRAC DAE/MS DCCVPed MS NOB OPM SAS SBCCV SUS

Autorização de internação hospitalar Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade Departamento de Atenção Especializada do Ministério da Saúde Departamento de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica Ministério da Saúde Norma Operacional Básica Órteses, próteses e materiais Secretaria de Atenção à Saúde Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular Sistema Único de Saúde

Sudeste e 43 da Sul, num total de 266 cirurgiões cardiovasculares. Em janeiro de 2003, o Ministério da Saúde (MS) iniciou discussão a respeito de ampla reforma para o atendimento da alta complexidade e promoveu intensa discussão para formular a denominada: Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade. As mais diversas especialidades foram representadas por suas respectivas Sociedades, como a Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Vascular, Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular, Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas e a própria SBCCV, com seus Departamentos de Estimulação Cardíaca Artificial e Departamento de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica (DCCVPed). Nesse cenário, puderam ser observadas disputas por locus de atuação médica, espaço de atuação para instituições hospitalares e incorporação de produtos [1]. O MS propunha centralizar na rede de hospitais universitários o atendimento de alto custo e diminuir o número de hospitais conveniados da rede privada, sinalizando para a elaboração de uma política excludente, tendo em vista as várias exigências para as instituições hospitalares no que tange a estrutura física, equipamentos e recursos humanos, sem a devida contrapartida financeira [1]. A SBCCV, durante esse processo, sinalizou para a elaboração de uma política que atendesse às diferenças regionais e para o fato de que era impossível atender a todas as exigências propostas pelo MS, já que a maioria dos serviços cadastrados em cirurgia cardiovascular estava passando por sérias dificuldades financeiras [1]. O marco legal veio em 15 de junho de 2004 por meio de dois dispositivos: a portaria nº 1169/GM [2], que instituiu a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta 464

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Complexidade, e a portaria nº 210 SAS/MS [3], que regulamentou a cirurgia cardiovascular pediátrica. Essa portaria foi alterada em alguns parâmetros em 26 de maio de 2006, com a publicação da portaria SAS/MS nº 384. A portaria nº 1169/GM/2004 instituiu a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade, considerando alguns requisitos, enumerados abaixo, que deram suportes conceituais para a elaboração da portaria nº 210 e seus anexos, que serão discutidos a seguir. 1.Atendimento integral aos portadores de patologias cardiovasculares do Sistema Único de Saúde – SUS. Entende-se como atenção integral o suporte necessário ao cuidado daquele que necessita tratamento. Esse conceito é de grande importância, haja vista que a integralidade constitui um dos princípios do SUS. A integralidade é usada de forma corrente com referência à diretriz da atenção integral, como princípio de igualdade da assistência, vista como conjunto de ações e serviços de saúde, preventivos e curativos, individuais e coletivos, nos diversos níveis de complexidade do sistema [4]. 2. Necessidade de organizar a assistência aos referidos pacientes, em serviços hierarquizados e regionalizados, e com base nos princípios da universalidade e integralidade das ações de saúde. Universalidade se define como o acesso de todos a todos os serviços. Integralidade é a forma de atenção que compreende todos os níveis da atenção em saúde, ou seja, da promoção à assistência. Entretanto, a portaria de 2004 não definiu de que forma se daria a relação dos três níveis de atenção no que tange a cardiologia e cirurgia cardiovascular pediátrica. Para que os princípios de universalidade e de integralidade fossem operacionalizados, seria necessária a estruturação de modelo específico de atenção à gestante e ao neonato, bem como acompanhamento pediátrico, ou seja, a formação de equipe multiprofissional para o cuidado nos níveis de atenção primária e secundária, bem como dotar as instituições que prestassem esse tipo de atenção com equipamentos necessários ao diagnóstico e ao acompanhamento dos pacientes. Também não foi estabelecido o quanto e de quais fontes seriam oriundos os recursos para ressarcimento desses investimentos, além de determinar que todas as unidades de cirurgia cardiovascular participassem do programa, como descrito no parágrafo 1.4 do anexo I. Quanto à regionalização, o anexo IV da portaria nº 210 estabeleceu alguns parâmetros territoriais de atuação. No caso das Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia Cardiovascular Pediátrica, deveria haver a proporção de uma Unidade para atender 800.000 habitantes (1:800.000), definindo também que fossem adotados os critérios estabelecidos no artigo oitavo da mesma portaria. Na definição dos quantitativos e distribuição geográfica das Unidades, tais como: população a ser atendida;

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necessidade de cobertura assistencial; mecanismos de acesso com os fluxos de referência e contrarreferência; capacidade técnica e operacional dos serviços; série histórica de atendimentos realizados, levando em conta a demanda reprimida; integração com a rede de referência hospitalar em atendimento de urgência e emergência, com os serviços de atendimento pré-hospitalar, com a Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade (CNRAC) e com os demais serviços assistenciais ambulatoriais e hospitalares disponíveis no Estado. No mesmo artigo foi definido que, em caso de ausência de instituição para realizar qualquer procedimento de alta complexidade cardiovascular, o gestor local deveria garantir sua realização encaminhando o paciente pela CNRAC. Dessa forma, estariam presentes mecanismos de alocação racional de recursos, organizados com base numa disposição tecnológica hierárquica, buscando ampliar a capacidade de atenção na porta de entrada do sistema, de forma que as demais tecnologias fossem incorporadas com suporte nas necessidades de cada usuário, considerando economias de escala e escopo. Porém, observa-se que ainda é necessária devida distribuição geográfica dos serviços de saúde, dos recursos humanos e dos programas, possibilitando a conexão de vários conhecimentos clínicos e de saúde coletiva para prover atenção integral com mecanismos e estratégias de articulação e referenciamento adequado, suficientes para responder às necessidades de saúde de determinada base populacional [5]. A estruturação de uma rede regionalizada de atenção à saúde possui como objetivos a provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada à saúde, articulada segundo a complementaridade de variadas densidades tecnológicas e organizada por critérios de eficiência microeconômica na aplicação dos recursos. Esse tipo de rede deve ser constituído mediante o planejamento, a gestão e o financiamento intergovernamentais cooperativos e voltados para o desenvolvimento de soluções integradas da política de saúde adaptadas às necessidades populacionais de cada espaço regional singular [5]. Em complementação ao que foi definido pelo MS, Artmann & Rivera [6] entendem que a regionalização pressupõe a alocação de recursos de saúde em determinada área, em ordem que facilite o acesso, ofereça alta qualidade dos serviços, baixo custo e equidade com melhor e mais rápidas respostas aos desejos e necessidades dos consumidores. O enfoque de regionalização propõe-se encontrar equilíbrio entre a excessiva centralização estrutural e a descentralização total dos serviços de saúde. A distância é um dos elementos mais importantes para estabelecer a distribuição geográfica das instituições de saúde dentro do sistema regionalizado. Não se pode deixar de comentar que em um País com distâncias gigantescas,

diferenças regionais enormes, destacando-se os extremos entre regiões quase despovoadas e centros urbanos com superpopulação, é preciso pensar com criatividade e contextualizar os parâmetros mediante adaptações viáveis e que tragam impactos positivos sobre a situação problemática. O grande critério para o caso é o acesso ao tratamento [6]. No caso da saúde, a regionalização obedece prioritariamente ao critério de planejamento de oferta de serviços e à necessidade de racionalizar a dinâmica de articulação desses, instituindo maior coordenação para atingir resultados em termos de acesso e equidade adequados [6]. A regionalização do cuidado em cardiologia pediátrica ou a colaboração entre centros regionais pode não apenas melhorar os resultados por concentrar a experiência de equipes qualificadas em determinadas instituições, como também facilitar a avaliação da qualidade em razão do aumento do número de pacientes operados [7]. Relacionada a essa proposta, os cirurgiões cardiovasculares entrevistados indicaram a criação de centros de atenção para atendimento das cardiopatias de maior complexidade. Tais centros deveriam ser distribuídos nas várias regiões, responsáveis pela base territorial previamente estabelecida, propiciando acesso rápido e atenção qualificada, já que em algumas doenças a demora na assistência pode ser o diferencial no resultado do tratamento e em outras na sobrevida a longo prazo do paciente. A portaria em apreço adotou o princípio da universalidade, que é o acesso, de forma indiscriminada, de todos a todos os serviços, com base na regionalização e hierarquização da atenção. Contudo, falta na política atual a abordagem que vise atender às iniquidades na atenção cardiovascular, notadamente em algumas regiões. Falar em universalidade não é a mesma coisa que promover equidade. Segundo Garrafa & Porto [8], “igualdade é consequência da equidade. O reconhecimento das diferenças e a supressão das necessidades possibilitam alcançar a igualdade”. A equidade tem sido interpretada, seja no discurso oficial, seja na fala dos agentes sociais de relevância na arena sanitária, como um princípio do SUS. É justo que seja assim, pois os sistemas universais devem buscar a equidade [9]. Para Neves [10], a equidade representa igual acessibilidade aos cuidados de saúde, mediante sua redistribuição diferenciada: atribuindo mais a quem tem menos e o mesmo a quem tem as mesmas condições, numa ação reguladora das desigualdades. Isto só é possível pelo princípio da solidariedade, em que todos os homens redistribuam os bens entre si. Sugere a aplicação de dois critérios em especial: o da necessidade médica, como fator de racionalização e o da igualdade de oportunidades, como fator de acessibilidade universal. 465

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A Norma Operacional Básica (NOB) 96 teve como objetivo promover equidade com qualidade e racionalidade nos gastos. Para que se evitasse processo acumulativo injusto por parte de alguns municípios, com a crescente espoliação de outros, a composição dos sistemas municipais e a ratificação das programações pactuadas nos respectivos conselhos de saúde visaram aos estabelecimentos de redes regionais para ampliação do acesso com qualidade e menor custo [11]. O anexo II da portaria nº 210 tomou por base o princípio da integralidade proposto na portaria nº 1169/GM, tratando das normas de classificação e credenciamento de unidades de assistência em alta complexidade cardiovascular. Ficou então definido que tais unidades deveriam oferecer assistência especializada e integral aos pacientes com doenças do sistema cardiovascular e, para tanto, era necessário: aderir aos critérios da Política Nacional de Humanização; desenvolver ou participar de programas de prevenção e detecção precoce das doenças do sistema cardiovascular; oferecer diagnóstico e tratamento destinado ao atendimento de pacientes portadores de doença do sistema cardiovascular; desenvolver programa de reabilitação, suporte e acompanhamento por meio de procedimentos específicos que promovessem a melhoria das condições físicas e psicológicas do paciente, além de atuar no preparo pré-operatório ou como complemento pósoperatório no sentido da restituição da capacidade funcional. Em linhas gerais, a política atendeu ao princípio da integralidade quando englobou na assistência: diagnóstico precoce, tratamento, prevenção e reabilitação. Pauli [12] divide os níveis de prevenção em primária, a qual é subdividida em promoção de saúde e proteção específica; secundária, em diagnóstico com tratamento precoce e limitação da invalidez; e terciária com a reabilitação. Em nenhuma das portarias citadas e que compõem a política Nacional existe qualquer referência ao tipo de ação ou para qual tipo de doença a prevenção primária deva ser desenvolvida. As determinações limitam-se a estipular que tais atividades devam ser desenvolvidas de maneira articulada com os programas e normas definidas pelo vários níveis de gestão. Quando se trata de diagnóstico precoce, a política não estabelece normas para adequação dos serviços à atenção do segmento, que começa no cuidado ao feto, passa pelo neonato e vai até a criança. Por outro lado, seriam necessários estrutura física, equipamentos e profissionais especializados para que tais fossem cumpridas. As fontes de recursos para efetivação das diversas ações também representam lacuna importante na política. Não é demais ressaltar que diagnóstico precoce aponta para o tratamento em tempo programado e que o artigo segundo da portaria nº 1169/GM determinou que as

secretarias de Estado da Saúde estabelecessem planejamento regional e hierarquizado para formar a Rede Estadual e/ou Regional de Atenção em Alta Complexidade Cardiovascular, com a finalidade de prestar assistência aos portadores de doenças do sistema cardiovascular que necessitassem ser submetidos aos procedimentos classificados como de alta complexidade. Quanto à reabilitação, prevenção terciária e outras ações de promoção da integralidade, as portarias não explicitam a fonte pagadora, tornando-se inviável sua efetivação por parte dos prestadores, ainda que esses tenham sido firmado no ato do credenciamento. 3. Garantir a esses pacientes a assistência nos vários níveis de complexidade, por intermédio de equipes multiprofissionais, utilizando-se de técnicas e métodos terapêuticos específicos. Esse tópico remete à integralidade, sendo que sua efetivação esbarra na falta de articulação entre as ações nos diversos níveis, na falta de infraestrutura dos serviços que prestam a atenção primária e secundária e na deficiente capacidade da atenção terciária para atender à demanda nesse nível. Torna-se necessário salientar que o princípio da interssetorialidade deveria estar referido, remetendo às condições alimentares, de educação e de lazer, pilares para garantir uma boa saúde cardiovascular. 4. Necessidade de uma nova conformação das Redes Estaduais e/ou Regionais de Atenção em Alta Complexidade Cardiovascular, bem como de determinar o seu papel na atenção à saúde e as qualidades técnicas necessárias ao bom desempenho de suas funções. Para atender a essa determinação, o artigo segundo da portaria nº 210 determinou que as secretarias de Estado da Saúde estabelecessem planejamento regional hierarquizado para formar a Rede Estadual e/ou Regional de Atenção em Alta Complexidade Cardiovascular. O parágrafo único definiu que a Rede de Atenção em Alta Complexidade Cardiovascular deveria estar composta de unidades de assistência em alta complexidade cardiovascular e centros de referência em alta complexidade cardiovascular. Por sua vez, as unidades de assistência em alta complexidade cardiovascular e os centros de referência em alta complexidade cardiovascular deveriam oferecer condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada, desenvolver forte articulação e integração com o sistema local e regional de atenção à saúde e atender aos critérios da Política Nacional de Humanização. As aptidões e atribuições dos serviços situados em unidades de assistência e nos centros de referência em alta complexidade cardiovascular devem ser regulamentadas pela Secretaria de Atenção à Saúde em portaria específica. Os parâmetros mínimos de funcionamento dessas unidades foram definidos no anexo I da portaria nº 210.

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A mesma portaria nº 210, no primeiro artigo do segundo parágrafo, definiu como Centro de Referência em Alta Complexidade Cardiovascular uma Unidade de Assistência de Alta Complexidade Cardiovascular que exerça o papel auxiliar, de caráter técnico, ao gestor nas políticas de atenção nas doenças cardiovasculares, devendo possuir como atributos: ser hospital de ensino, certificado pelo MS e Ministério da Educação. De acordo com a portaria Interministerial nº 1000 do Ministério da Educação, de abril de 2004, para ser hospital de ensino, este deveria ter base territorial de atuação definida, com máximo de um centro de referência para cada quatro milhões de habitantes; participar de forma articulada e integrada com o sistema local e regional; ter estrutura de pesquisa e ensino organizada, com programas e protocolos estabelecidos; ter adequada estrutura gerencial, capaz de zelar pela eficiência, eficácia e efetividade das ações prestadas; subsidiar as ações dos gestores na regulação, fiscalização, controle e avaliação, incluindo estudos de qualidade e estudos de custo-efetividade; participar como polo de desenvolvimento profissional em parceria com o gestor, tendo como base a Política de Educação Permanente para o SUS, do MS; além de oferecer no mínimo quatro dos serviços definidos no artigo quinto dessa portaria. É importante salientar que a obrigatoriedade de base territorial de atuação (máximo de um centro de referência para cada quatro milhões de habitantes) foi revogada em maio de 2006 pelo artigo terceiro da portaria nº 384. Já o artigo segundo, no parágrafo primeiro dessa a portaria, estabeleceu que, nos estados com população menor do que 4.000.000 de habitantes, deveria haver no máximo um Centro de Referência, desde que a unidade atendesse às exigências previstas. O parágrafo segundo do mesmo artigo definiu que preferencialmente deveriam ser habilitados como centros de referência os hospitais públicos, privados filantrópicos e privados lucrativos, nessa ordem, que se enquadrassem no artigo primeiro, parágrafo segundo, inciso I. Os cirurgiões cardiovasculares da SBCCV entrevistados consideraram os critérios técnicos contidos no anexo da portaria nº 210 como não excludentes e que poderiam servir como instrumento de negociação para melhorias de algumas instituições. Outros consideraram como fator limitante no cadastramento, principalmente nos aspectos quanto à formação de equipes multiprofissionais, na estruturação física e na aquisição de equipamentos de alto custo. Entende-se que os critérios estabelecidos são necessários como parâmetros para oferecer atendimento adequado ao segmento de pacientes cardiopatas. No entanto, tendo como base o fato de que a meta estabelecida na política foi de 239 centros e que apenas 66 foram efetivamente habilitados, isso indica que a política foi limitante no acesso para as instituições.

5. Atualizar o sistema de credenciamento e adequá-lo à prestação dos procedimentos de Alta Complexidade, Alta Tecnologia e Alto Custo. O artigo 11 da portaria nº 210 incorporou seis anexos: Normas de Classificação e Credenciamento de Unidades de Assistência em Alta Complexidade Cardiovascular, Formulário de Vistoria do Gestor, Formulário de Vistoria do MS, Relação dos Procedimentos Incluídos nas Tabelas SIA e SIH/SUS para a Assistência Cardiovascular, Parâmetros de Distribuição Demográfica para os Serviços de Assistência e os Centros de Referência em Alta Complexidade Cardiovascular, Relação dos Procedimentos Excluídos das Tabelas SIA e SIH/SUS. Foi criada, também, a Tabela de Compatibilidade entre procedimento realizado e órteses, próteses e materiais especiais (OPM) e a Organização dos Procedimentos da Assistência Cardiovascular. No questionário aplicado aos cirurgiões cardiovasculares da SBCCV, 88,3% dos respondentes opinaram pela necessidade de implantação de um Banco de Dados Nacional. Consideraram que, para essa concretização haveria a necessidade de adequar as tabelas de diagnóstico, dos procedimentos e de OPM, utilizandose nomenclatura internacionalmente aceita, já que a especialidade é de altíssima complexidade e, dessa forma, é essencial estar inclusa no contexto internacional. 6. Aperfeiçoamento do sistema de informação, referente à Assistência Cardiovascular. O artigo sexto estabeleceu o prazo de 120 dias para implantar instrumentos da gestão, como o “Registro Brasileiro de Cirurgia Cardiovascular”, porém até a conclusão dessa pesquisa, em dezembro de 2011, isso ainda não havia ocorrido. Os argumentos referidos nas entrevistas de diretores de sociedades, bem como dos gestores do MS, em explicação para a não implementação do registro foram: falta de decisão política, incapacidade do DATASUS para formular o banco de dados e falta de interesse da SBCCV por ter dúvidas sobre como serão utilizados os dados. Em relação a isso foram identificados claramente interesses divergentes, relacionados, principalmente, ao poder que a administração do banco de dados pode gerar. A maioria dos cirurgiões cardiovasculares entrevistados (91,4%) acredita que o Banco de Dados deve ser gerenciado pelo departamento (DCCVPed) ou pela própria SBCCV, sendo que 76,6% entendem que o preenchimento deveria ser obrigatório e vinculado à cobrança da Autorização de internação hospitalar (AIH) e 93,1% participariam do registro mesmo que não fosse de preenchimento compulsório. 7. Estabelecer mecanismos de regulação, fiscalização, controle e avaliação da assistência prestada a esses pacientes. 467

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Os mecanismos referidos se concretizariam, em parte, por meio do registro de cirurgia cardiovascular. Esse registro, por sua vez, deveria instrumentalizar as ações previstas no anexo I da portaria nº 210, tópico 1.7. Nos termos do anexo, a manutenção do credenciamento dos serviços estaria condicionada: ao cumprimento continuado das normas estabelecidas na portaria pela unidade; à avaliação a ser realizada por auditorias periódicas ou recomendadas pela Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), executadas pela Secretaria de Saúde sob cuja gestão esteja a unidade, sendo que os relatórios daí gerados deveriam ser encaminhados à Coordenação Geral de Alta Complexidade do Departamento de Atenção Especializada (DAE/MS) para análise; este determinaria a manutenção ou suspensão do credenciamento, tomando por base o cumprimento ou não das normas estabelecidas na portaria, nos relatórios periódicos de avaliação e na produção anual. De acordo com os cirurgiões entrevistados, o registro poderia ser alimentado por dados não fidedignos, já que eles teriam entre suas finalidades fundamentar a manutenção ou suspensão de credenciamentos. Infelizmente, permanece um grande desafio a ser enfrentado na luta pela implementação efetiva de políticas, em que o acesso universal com efetividade e resolubilidade deveriam ser uma garantia. Transpor o abismo entre a norma e a prática é o caminho a ser percorrido pelos vários segmentos interessados na solução das mazelas dessa população tão específica, visto que é notória a abrangência das intenções contidas nas portarias. A universalidade, a integralidade e a equidade da atenção à saúde devem ser o objetivo das políticas de saúde que se propõem ser indutoras de saúde com qualidade.

2. Brasil. Portaria no 1169/GM em 15 de junho de 2004. Institui a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade, e dá outras providências. Diário Oficial 2004; seção 1, n.115, p.57. 3. Brasil. Portaria 210 SAS/MS de 15 de junho de 2004. Serviços de cirurgia cardiovascular pediátrica. Diário Oficial 2004; seção 1, n.117, p.43. 4. Silva JPV, Pinheiro R, Machado FRS. Necessidades, demanda e oferta: algumas contribuições sobre os sentidos, significados e valores na construção da integralidade na reforma do Setor Saúde. Saúde Debate. 2003;27(65):234-42. 5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à SaúdeSAS. Redes Regionalizadas de Atenção à Saúde: Contexto, premissas, diretrizes gerais, agenda tripartite para discussão e proposta de metodologia para apoio à implementação. Brasília: Ministério da Saúde;2008. 6. Artmann E, Rivera FJU. Regionalização em saúde e mix públicoprivado. 2003. Disponível em: http://www.ans.gov.br/data/files Acesso em: 21 mai. 2009. 7. Chang RR, Klitzner TS. Can regionalization decrease the number of deaths for children who undergo cardiac surgery? A theoretical analysis. Pediatr. 2002;109(2):173-81. 8. Garrafa V, Porto D. Bioética, poder e injustiça: por uma ética de intervenção. Mundo Saúde. 1995;26(1):6-15. 9. Brasil. Conselho Nacional de Secretário de Saúde. Coleção Progestores para entender o SUS. Brasília:CONASS;2007. 10. Neves MCP. Alocação de recursos em saúde: considerações éticas. Bioética. 1999;7(2):155-63. 11. Duarte CMR. Equidade na legislação: um princípio do sistema de saúde brasileiro. Ciênc Saúde Coletiva. 2000;5(2):443-63.

REFERÊNCIAS 1. Pinto Júnior VC, Rodrigues LC, Muniz CR. Reflexões sobre a formulação de política de atenção cardiovascular pediátrica no Brasil. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(1):73-80.

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12. Pauli LTS. A Integralidade das ações em saúde e a intersetorialidade municipal [Dissertação de mestrado]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo; 2007.

COMUNICAÇÃO BREVE

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Implante pioneiro de valva aórtica transcateter (Inovare®) por via transfemoral Pioneering transcatheter aortic valve Implant (Inovare®) via transfemoral

José Carlos Dorsa Vieira Pontes1, João Jackson Duarte2, Augusto Daige da Silva3, Amaury Mont’Serrat Ávila Souza Dias2, Ricardo Adala Benfatti2, Neimar Gardenal2, Amanda Ferreira Carli Benfatti4, Jandir Ferreira Gomes Jr.2 DOI: 10.5935/1678-9741.20120078

RBCCV 44205-1409

Resumo Apresentamos o caso de paciente com disfunção de bioprótese valvar aórtica implantada há 11 anos, apresentando quadro de edema agudo pulmonar em decorrência de insuficiência valvar grave. Apresentava disfunção sistólica grave (FE< 30%) e comorbidades que elevavam seu risco operatório (STS score > 10). Realizou-se o implante de valva aórtica transcateter Inovare® - Braile Biomédica, por acesso transfemoral. O implante foi realizado com sucesso e o paciente apresentou boa evolução.

Abstract We present a patient with severe aortic valvular bioprosthesis dysfunction implanted for 11 years, presenting with acute pulmonary edema due to severe valvular insufficiency with severe systolic dysfunction (EF <30%) and comorbid conditions that amounted operative risk (STS score > 10). We carried out the transcatheter aortic valve implantation (Inovare® - Braile Biomedica), which was implemented successfully by transfemoral access and good patient outcomes.

Descritores: Próteses valvulares cardíacas. Valva aórtica / cirurgia. Implante de prótese de valva cardíaca. Insuficiência da valva aórtica.

Descriptors: Heart valve prosthesis. Aortic valve/surgery. Heart valve prosthesis implantation. Aortic valve insufficiency.

INTRODUÇÃO O implante de valva aórtica transcateter vem se tornando uma opção terapêutica para aqueles pacientes com estenose aórtica grave sintomática e com risco elevado para a cirurgia de troca valvar convencional ou quando existe contraindicação para o procedimento convencional.

1. Cirurgião Cardiovascular, Doutorado; Diretor Geral do Núcleo do Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS), Campo Grande, MS, Brasil. 2. Cirurgião cardiovascular do Hospital Universitário da UFMS, Campo Grande, MS, Brasil. 3. Cardiologista Intervencionista do Hospital Universitário da UFMS, Campo Grande, MS, Brasil. 4. Cardiologista do Hospital Universitário da UFMS, Campo Grande, MS, Brasil. Trabalho realizado no Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil.

Apesar da valvuloplastia por balão ter sido a primeira técnica percutânea proposta para o tratamento menos invasivo em pacientes críticos, os seus resultados a longo prazo demonstraram altas taxas de reestenose, bem como a não melhora do quadro clínico desses pacientes [1]. Assim, esse procedimento permaneceu apenas como opção emergencial como ponte para a cirurgia.

Endereço para correspondência: José Carlos Dorsa Vieira Pontes Rua Filinto Muller, 355 – Campo Grande, MS, Brasil CEP: 79080-190 E-mail: carlosdorsa@uol.com.br

Artigo recebido em 26 de maio de 2012 Artigo aprovado em 5 de setembro de 2012

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Pontes, JCDV ET AL - Implante pioneiro de valva aórtica transcateter (Inovare®) por via transfemoral

Abreviaturas, acrônimos e símbolos TAVI

Implante valvar aórtico transcateter

Mais recentemente, a indicação do implante de valva aórtica transcateter tem sido ampliada para casos de disfunção de próteses aórticas biológicas em pacientes de alto risco operatório [2]. APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO Paciente do sexo masculino, com 75 anos de idade, portador de prótese valvar biológica número 25 em posição aórtica há 11 anos. Internado em unidade coronariana do Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul apresentando edema agudo pulmonar por insuficiência valvar aórtica grave. Comorbidades como insuficiência renal não-dialítica, doença pulmonar obstrutiva crônica e disfunção sistólica importante do ventrículo esquerdo (fração de ejeção de 30%) conferiam-lhe alto risco operatório, com EuroScore > 20%. Realizou-se, então, o implante transcateter de prótese valvar aórtica. Esse procedimento ocorreu em sala híbrida, utilizando-se a prótese Inovare® (Braile Biomédica, São José do Rio Preto, SP, Brasil). O diâmetro interno da prótese aórtica (22 mm) foi previamente mensurado por ecocardiografia e angiotomografia de múltiplos detectores. Dessa forma, utilizou-se uma prótese número 24, que apresenta diâmetro supradimensionado em aproximadamente 20% em relação à bioprótese implantada. Essa endoprótese, seu balão de expansão e seu introdutor foram, a princípio, projetados para que seu implante fosse realizado por via transapical; entretanto, em virtude da experiência da equipe com o acesso transfemoral decorrente do tratamento endovascular das doenças da aorta, optou-se pelo implante transfemoral de forma pioneira, uma vez que os vasos femorais, ilíacos e aorta, previamente estudados por angiotomografia, demonstraram viabilidade para o procedimento. Ainda considerou-se, por ocasião da opção pela via transfemoral, que a prótese em si não necessitaria de variação de seu projeto em função da mudança da via de acesso. Trata-se de uma prótese compatível, em perfil, estrutura e desempenho para ser implantada por vias diversas: transapical, transaórtica, transfemoral e transilíaca. Utilizouse um introdutor femoral Gore Dry Seal 24 Fr, por onde a prótese foi introduzida após ser crimpada (moldagem de forma homogênea e simétrica) em seu balão de entrega. O balão utilizado foi de fabricação da Braile Biomédica, confeccionado com tubos plásticos coaxiais com extensão 470

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de 110 cm e diâmetro conhecido a partir do volume de insuflação. A prótese Inovare montada no balão foi introduzida por via femoral direita e levada por meio de um guia extrastiff pela aorta, até o nível do anel aórtico, sob orientação fluoroscópica e com ecocardiografia transesofágica, sendo expandida no nível do anel da bioprótese. As imagens ecocardiográficas (Figura 1) demonstraram a correção da insuficiência aórtica grave com ausência de gradiente transvalvar (15,20 mmHg), permitindo juntamente com a fluoroscopia (Figura 2), certificar a posição exata da liberação da prótese e comprovar a eficácia do procedimento a partir da comparação das imagens do pré e pós-operatório.

Fig. 1 - Imagem realizada pelo ecocardiograma trasesofágico demonstrando a presença de refluxo valvar aórtico no préoperatório e a ausência deste na imagem realizada após o implante da valva aórtica transcateter por via transfemoral

Fig. 2 - Imagem da fluoroscopia demonstrando a ausência de refluxo transvalvar aórtico e o posicionamento da prótese valvar aórtica após o implante transcateter por via transfemoral. Notase, também, a manutenção da perfusão pelo tronco coronariano esquerdo

Pontes, JCDV ET AL - Implante pioneiro de valva aórtica transcateter (Inovare®) por via transfemoral

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Após o procedimento, o paciente foi encaminhado à unidade coronariana, onde permaneceu internado por 2 dias e recebeu alta após 3 dias de internação hospitalar. Na ocasião da alta, o ecocardiograma transesofágico demonstrou posicionamento adequado da prótese, ausência de insuficiência aórtica e gradiente transvalvar médio de 15 mmHg.

extremamente crítico pudesse se beneficiar apenas com a valvuloplastia por balão como ponte para o implante valvar transcateter. O implante via transapical, muitas vezes, é escolhido pela incompatibilização com introdutores de maior calibre e por diminuir a possiblidade de complicações vasculares periféricas. Entretanto, o desenvolvimento dos materiais endovasculares, como endopróteses e introdutores, vem permitindo maior facilidade na utilização do acesso femoral, o que permitiria minimizar os efeitos maléficos da toracotomia na mecânica ventilatória desses graves pacientes, que é sabidamente fator de risco para as infecções pulmonares no pós-operatório. Novos estudos com maior casuística são necessários para definirmos a segurança do procedimento que, juntamente com a sedimentação do aprendizado técnico, permitirá que futuramente possamos indicar esse procedimento para pacientes menos críticos e mais eletivos.

DISCUSSÃO Devido à alta mortalidade da estenose aórtica grave sintomática, em especial em pacientes de alto risco cirúrgico, a possibilidade de intervenção menos invasiva com o implante transcateter da valva aórtica, seja por via femoral ou apical, tem se tornado uma alternativa atrativa. A primeira descrição de implante valvar por meio de cateter foi feita por Davies [3], em 1965. Somente em 2002, Cribier et al. [4] propuseram o implante valvar aórtico transcateter (TAVI) para tratar a estenose aórtica grave sintomática em paciente de alto risco cirúrgico. O Partner Trial (Placement of Aortic Transcatheter) [5], primeiro estudo randomizado em seu grupo B (pacientes com contraindicação para cirurgia convencional) que comparou a terapêutica clínica com o implante valvar transcateter, demonstrou superioridade da intervenção, tanto em termos de mortalidade quanto de qualidade de vida. No grupo A (pacientes de alto risco para cirurgia convencional) do “trial”, o implante valvar aórtico transcateter demonstrou não inferioridade em relação à cirurgia aberta em um ano de acompanhamento de pacientes com estenose aórtica crítica sem condições cirúrgicas. Em nosso meio, Gaia et al. [6] relataram mortalidade em 30 dias de 18,18% e mortalidade global de 42,42%, atribuídas principalmente a complicações infecciosas no pósoperatório. O fato de 39,39% desses pacientes terem sido operados na vigência de descompensação e com internação prologada, induz a maior risco de colonização e infecção. A sobrevida após a alta hospitalar foi bastante favorável (90,7%), demonstrando que vencida a fase inicial, o resultado é sustentado. Acreditamos que, por ser um procedimento novo, a tendência é de que sua indicação seja reservada a casos de excepcionalidade, o que causa um viés negativo no momento da análise da mortalidade. A realização desse procedimento em pacientes moribundos, clinicamente descompensados, com certeza contribui para o surgimento de complicações no pós-operatório. Talvez esse paciente

REFERÊNCIAS 1. Otto CM, Mickel MC, Kennedy JW, Alderman EL, Bashore TM, Block PC, et al. Three-year outcome after balloon aortic valvuloplasty. Insights into prognosis of valvular aortic stenosis. Circulation. 1994;89(2):642-50. 2. Bedogni F, Laudisa ML, Pizzocri S, Tamburino C, Ussia GP, Petronio AS, et al. Transcatheter valve-in-valve implantation using Corevalve Revalving System for failed surgical aortic bioprostheses. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4(11):1228-34. 3. Davies H. Catheter mounted valve for temporary relief of aortic insufficiency. Lancet. 1965;1:250. 4. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C, Bauer F, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation. 2002;106(24):3006-8. 5. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363(17):1597-607. 6. Gaia DF, Palma JH, Ferreira CB, Souza JA, Agreli G, Guilhen JC, et al. Implante transapical de valva aórtica: resultados de uma nova prótese brasileira. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(3):293-302.

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SHORT COMMUNICATION

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Comparison between multiplanar and rendering modes in the assessment of fetal atrioventricular valve areas by 3D/4D ultrasonography Comparação entre os modos multiplanar e renderizado na avaliação da área das valvas atrioventriculares fetais por meio da ultrassonografia 3D/4D

Edward Araujo Júnior1, Liliam Cristine Rolo1, Christiane Simioni1, Luciano Marcondes Machado Nardozza1, Luciane Alves da Rocha1, Wellington P. Martins2-4, Antonio Fernandes Moron1

DOI: 10.5935/1678-9741.20120079

RBCCV 44205-1410

Abstract Objective: To compare the agreement of multiplanar and rendering modes in the assessment fetal atrioventricular valves (mitral and tricuspid) areas by three-dimensional (3D) ultrasonography using the software spatio-temporal image correlation (STIC). Methods: We conducted a prospective cross-sectional study with normal pregnant women, with single fetuses, between 18-33 weeks. To measure the areas, we used the plan of fourchamber view. In the case of multiplanar, the plane was rotated on the axis “Z” form the heart to position at 9h. For rendering, the green line (region of interest - ROI) was placed from the atria of the heart perpendicular to the crux. The agreement was assessed by a Bland-Altman (limits of agreement) using the relative difference between the measures: ((rendering mode) - (multiplanar mode)) / (average).

Results: 328 fetuses were evaluated. We have not identified the occurrence of systematic error between methods: the average relative difference was 1.62% (-2.07% to 5.32%, confidence interval 95%) in the mitral and 1.77% (- 1.08% to 4.62%) in the tricuspid valve. The limits of agreement between methods were -65.26% to 68.51% for the mitral and -49.91% to 53.45% for the tricuspid. Conclusions: There was no systematic error between modes and thus the observed values for the area of fetal atrioventricular valves can be used for comparisons needs to be corrected. However, relatively large variations may be observed when repeating the measurement area by different modes.

1. Division of Fetal Cardiology, Department of Obstetrics, Federal University of São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brazil. 2. Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brazil. 3. School of Ultrasound and Medicine of Ribeirão Preto Recycling (EURP), Ribeirão Preto, SP, Brazil. 4. National Institute of Science and Technology (INCT) of Hormones and Women’s Health, Ribeirão Preto, SP, Brazil.

Correspondence address Edward Araujo Júnior Department of Obstetrics, Federal University of São Paulo (UNIFESP) Rua Carlos Weber, 956 apto. 113 – Visage – Alto da Lapa – São Paulo, SP, Brazil – Zip code 05303-000 E-mail: araujojred@terra.com.br

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Keywords: Comparison; Fetus; Atrioventricular valves; Area; Three-dimensional ultrasonography.

Article received on August 4th,2012 Article accepted on August 27th,2012

Araujo Júnior et al. - Comparison between multiplanar and rendering modes in the assessment of fetal atrioventricular valve areas by 3D/ 4D ultrasonography

Abbreviations, acronyms & symbols 2D 3D 4D AFI CAPES LMP ROI SPSS STIC UNIFESP

Two-dimensional Three-dimensional Four-dimensional Amniotic fluid index Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Last menstrual period Region of interest Statistical Package for the Social Sciences Spatio-temporal image correlation Federal University of São Paulo

Resumo Objetivo: Avaliar a concordância entre as medidas das áreas das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide) fetais realizadas por ultrassonografia tridimensional (3D) pelo software spatio-temporal image correlation (STIC) usando os modos multiplanar e renderizado. Métodos: Estudo prospectivo de corte transversal avaliando fetos de gestações únicas, consideradas saudáveis, entre 18 a 33 semanas de idade gestacional. Para a medida das áreas, utilizou-se o plano de quatro câmaras cardíacas.

INTRODUCTION Approximately 8% of birth defects are cardiac malformations and 50% of these are considered major factors that increase early and late mortality rates. Developmental disorders of the chordae and papillary muscles, such as thickening and partial or total agenesis of valvular tissue are primarily responsible for dysplasia, atresias, and mitral and tricuspid valve defects of varying degrees as well as other important disorders [1]. Spatio-temporal image correlation (STIC) facilitates cardiac volume acquisition and stores the data for later analysis and reconstruction of the anatomy by presenting an image in the multiplanar and rendering mode showing the positioning of vessels; it also enables real-time assessment of movement throughout a cardiac cycle by using the cine loop technique [2]. The multiplanar mode displays the image in three orthogonal planes (axial, sagittal, and coronal), which can be manipulated in all three axes (x, y, z). The order rendered by the determination of virtual planes allows for better morphological assessment of cardiac structures such as the septum and the atrioventricular valves [3]. A few studies in the literature have evaluated the area of the atrioventricular valves using

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No caso do multiplanar, o plano foi rodado no eixo “z” de forma o coração se dispuser em 9h. Para o renderizado, a linha verde (região de interesse - ROI) foi posicionada a partir dos átrios, perpendicular à cruz do coração. A concordância foi avaliada pelo método de Bland-Altman (limites de concordância) utilizando a diferença relativa entre as medidas: ((modo renderizado) – (modo multiplanar)) / (média). Resultados: 328 fetos foram avaliados. Não identificamos a ocorrência de erro sistematizado entre os métodos: a diferença relativa média foi de 1,62% (-2,07% a 5,32%, intervalo de confiança de 95%) na mitral e de 1,77% (-1,08% a 4,62%) na tricúspide. Os limites de concordância entre os métodos foram de -65,26% a 68,51% para a mitral e de 49,91% a 53,45% para a tricúspide. Conclusões: Não foi observado erro sistematizado entre os modos e desta forma os valores observados para a área das valvas atrioventriculares fetais podem ser utilizados para comparações sem necessidades de correções. Entretanto, variações relativamente grandes podem ser observadas ao se repetir a medida da área pelos diferentes modos. Descritores: Comparação. Feto. Valvas atrioventriculares. Área. Ultrassonografia tridimensional.

STIC, but no studies have compared the use of multiplanar and rendered imaging [4]. The objective of this study was to compare multiplanar and rendering three-dimensional (3D) ultrasonography using STIC for the evaluation of fetal atrioventricular valves in normal pregnant women. METHODS We conducted a prospective cross-sectional study evaluating the healthy fetuses of singleton pregnancies between 18 and 33 weeks of gestational age. The Ethics Committee of the Federal University of São Paulo (UNIFESP) approved the study (nº 0135/10), and all patients who agreed to participate voluntarily signed a consent form. Inclusion criteria were singleton pregnancies with a live fetus and gestational age determined by last menstrual period (LMP) and confirmed by ultrasound in the first trimester. Exclusion criteria were as follows: oligohydramnios (amniotic fluid index [AFI] below the 5th percentile for gestational age according to the table proposed by Moore and Cayle) [5]; a fetus with a dorsal anterior presentation (between 11 o’clock and 1 o’clock); fetuses with an estimated weight 2 473

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standard deviations above or below the mean according to the table proposed by Hadlock et al. [6]; pregnant women with chronic diseases that could affect fetal growth and development; strong attenuation of the sound beam due to maternal obesity and abdominal scarring; fetal malformation diagnosed by ultrasonography; and women who were smokers and/or users of illicit drugs. The examinations were performed by a single examiner (LCR), and all pregnant women were evaluated only once; no postnatal results were obtained. All examinations were performed using a Voluson 730 Expert (General Electric Medical Systems, Healthcare, Zipf, Austria) device equipped with a convex volumetric transducer (Rab4-8L). Analyses were performed offline by the same examiner using 4D View software (version 9.0, GE Medical Systems, GmbH & Co OHG).

Cardiac volumes were acquired by segmenting the four cardiac chambers (reference plane); most of the time the fetus was lying with the spine at the 6 o’clock position. An acquisition angle of 20–40° and an acquisition time of 10– 15s were standard. To measure the area of the atrioventricular valves by the rendering method, the heart was rotated along the “z” axis such that the cardiac apex was at the 6 o’clock position. We used the green line (region of interest [ROI]) positioned from the atrium bordering the cross of the heart. The area measurements were performed manually during early ventricular systole, at which time, both valves were fully opened (Figure 1A). For the multiplanar method, the heart was rotated along the “z” axis so that the heart apex was at the 9 o’clock position and the atrioventricular valves were visualized automatically in the sagittal plane (Figure 1B). The measurements were performed in the same way as for the rendering method.

Fig. 1 - (A) Rendering image of atrioventricular valve at the initial moment of ventricular systole, with the extent of their respective areas performed manually. (B) Image by multiplanar method of atrioventricular valves in the sagittal plane at the time of initial ventricular diastole and the extent of their respective areas (MI: mitral, TC: tricuspid)

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Data were stored in Excel 2007 (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA) and analyzed using Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 18.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) and GraphPad Prism version 5.0 for Windows (GraphPad Software, San Diego, CA, USA). Agreement was assessed using the BlandAltman method [7]. Evaluation of the correlation between absolute measures ([mode rendering] - [multiplanar mode]) revealed that this was highly dependent on the average measure (which in turn was dependent on gestational age). In this case, the estimated limits of agreement would not be valid for the entire gestational period evaluated (they would be overestimated for the start of pregnancy and underestimated for the final stages). However, the relative difference ([rendering mode] - [multiplanar mode]/[average]) between the methods was relatively constant during the pregnancy assessments; therefore we have presented only those results. RESULTS The initial sample comprised 340 women, but 12 patients were excluded from the study because of artifacts that occurred during cardiac volume acquisition (n = 10) or because the fetal weight was predicted to be above the 90th percentile (n= 2). Thus, 328 fetuses were evaluated in total. We did not detect any systematic error between methods: the average relative difference was 1.62% (95% confidence interval -2.07 to 5.32%) for the mitral valve and 1.77% (-1.08 to 4.62%) for the tricuspid valve. The limits of agreement between methods were -65.26 to 68.51% for the mitral valve and -49.91 to 53.45% for the tricuspid valve (Table 1, Figure 2). DISCUSSION In this study, we compared multiplanar and rendering imaging for evaluating fetal atrioventricular valve area by 3D ultrasonography using STIC software. The advantages

Fig. 2 - (A) Average relative difference between multiplanar and rendering modes plotted against the difference of means for measuring the area of the mitral valve. (B) Average relative difference between multiplanar and rendering modes plotted against the difference of means for measuring the area of the tricuspid valve

Table 1. Evaluation of the relative agreement between methods for estimating the area of fetal atrioventricular valves by three-dimensional ultrasonography. Average difference Lower limit for Upper limit for concordance concordance Mitral valve % (95% CI) 1.62 (-2.07 to 5.32) -65.26 (-86.83 to -43.69) 68.51 (46.93 to 90.08) Tricuspid valve % (95% CI) 1.77 (-1.08 to 4.62) -49.91 (-64.57 to -35.26) 53.45 (38.80 to 68.11) CI = confidence interval, relative difference = [(rendering mode) - (multiplanar mode)]/(average)

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of STIC for fetal cardiac evaluation are a reduced dependence on operator experience for obtaining diagnoses, and a shorter examination time for the acquisition of volumes and possibility to send data on patient volumes for analysis at centers of excellence in fetal cardiology [8]. Measuring the area of the atrioventricular valves is important for identifying early abnormal values and stenosis or weaknesses that could lead to severe hemodynamic disorders at birth. Such fetuses could be referred to intrauterine referral centers, decreasing the rates of perinatal morbidity and mortality. The multiplanar method involves the evaluation of 3D orthogonal planes that are perpendicular to each other. The advantage of this method of ultrasonography relative to traditional two-dimensional (2D) ultrasonography resides precisely in the possibility of assessing the same structure in all three planes, making it easier to visualize and measure the structure. Particularly, in case of single 3D scanning of heart valves, it is possible to measure the areas of these structures through a number of rapid adjustments. The rendering method allows detailed visualization of a structure by adjusting variables such as the gamma-chroma curve. These settings produce an image with sharper an edge, which is, theoretically, a more reliable measure [4,9]. In this study, we did not observe any systematic errors between methods, and therefore, we determined that the observed areas of the fetal atrioventricular valves could be used for comparison without correction requirements. However, it should be noted that large variations were observed when the data were analyzed using the Bland– Altman method [7]. We believe that these variations were not because of sample size as an average of 20 patients were evaluated per gestational age, which is the number recommended by Royston for determining range values for parameters of fetal growth [10]. In addition, possible examiner bias was not a problem because all measurements were performed by a single examiner. This allows us to conclude that it is possible that the rendering method provided more reliable measurements of the area of the atrioventricular valves because they are small and irregular structures. However, only in vivo studies can confirm this assumption; however, such a study is not possible in our country because our laws do not permit the termination of pregnancy. In summary, measurements of the area of fetal atrioventricular valves using both the multiplanar and rendering 3D ultrasound (STIC) methods were valid, but there were large variations between the techniques.

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ACKNOWLEDGMENTS We thank CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) for providing financial support for Liliam Cristine Rolo.

REFERENCES 1. McElhinney DB, Silverman NH, Brook MM, Hanley FL, Stanger P. Asymmetrically short tendinous cords causing congenital tricuspid regurgitation: improved understanding of tricuspid valvular dysplasia in the era of color flow echocardiography. Cardiol Young. 1999;9(3):300-4. 2. Gonçalves LF, Lee W, Chaiworapongsa T, Espinoza J, Schoen ML, Falkensammer P, et al. Four-dimensional ultrasonography of the fetal heart with spatiotemporal image correlation. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(6):1792-802. 3. Yagel S, Benachi A, Bonnet D, Dumez Y, Hochner-Celnikier D, Cohen SM, et al. Rendering in fetal cardiac scanning: the intracardiac septa and the coronal atrioventricular valve planes. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;28(3):266-74. 4. Rolo LC, Nardozza LM, Araujo Júnior E, Simioni C, Zamith MM, Moron AF. Assessment of the fetal mitral and tricuspid valves areas development by three-dimensional ultrasonography. Rev Bras Ginecol Obstet. 2010;32(9):426-32. 5. Moore TR, Cayle JE. The amniotic fluid index in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1990;162(5):1168-73. 6. Hadlock FB, Harrist RB, Martinez-Poyer J. In utero analysis of fetal growth: a sonographic weight standard. Radiology. 1991;181(1):129-33. 7. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986;1(8476):307-10. 8. Vinãls F, Mandujano L, Vargas G, Giuliano A. Prenatal diagnosis of congenital heart disease using four-dimensional spatio-temporal image correlation (STIC) telemedicine via an Internet link: a pilot study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25(1):25-31. 9. Rolo LC, Nardozza LMM, Araujo Júnior E, Simioni C, Zamith MM, Moron AF. Reference curve of the fetal ventricular septum area by the STIC method: preliminary study. Arq Bras Cardiol. 2011;96(5):386-92. 10. Royston P. Constructing time-specific reference ranges. Stat Med. 1991;10(5):675-90.

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COMUNICAÇÃO BREVE

Folheto mitral acessório: uma causa incomum de estenose subaórtica Accessory mitral leaflet: an uncommon form of subaortic stenosis

Marcos Alves Pavione1, José Teles de Mendonça2, Ivan Sérgio Espínola Souza3, Maria Amélia Fontes de Faria Russo4 DOI: 10.5935/1678-9741.20120080

RBCCV 44205-1411

Resumo Criança de três anos, com estenose subvalvar aórtica sem definição precisa ao ecocardiograma, apresentando como diagnóstico cirúrgico um folheto mitral acessório.

Abstract Three-years-old boy presenting with a subvalvar aortic stenosis without a precise definition by echocardiography, where the surgical approach revealed an accessory mitral leaflet.

Descritores: Valva mitral/cirurgia. Estenose aórtica subvalvar. Doenças das valvas cardíacas.

Descritores: Mitral valve/surgery. Aortic stenosis, subvalvular. Heart valve diseases.

INTRODUÇÃO A estenose subvalvar aórtica (ESAo) corresponde a cerca de 1% das cardiopatias congênitas e geralmente se apresenta nas formas de membrana (segmento estreito) ou túnel (segmento mais extenso) [1], usualmente são adquiridas e progressivas. Uma causa rara de ESAo congênita é a obstrução por tecido mitral acessório (TMA), sendo aproximadamente metade dos casos gerada por um folheto mitral acessório (FMA) [2]. Existem poucos relatos na literatura de pacientes apresentando TMA, de forma que sua incidência em crianças não está bem estabelecida. Sabe-se que, em cerca de 70% dos casos, o diagnóstico é feito na infância (inclusive no período neonatal) e, geralmente, por sinais ou sintomas relacionados à obstrução [3]. Realizando ecocardiogramas seriados numa mesma instituição americana durante seis anos, Rovner et al. [4] obtiveram

1. Mestrado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMRP-USP); Cardiologista e intensivista pediátrico do Hospital do Coração de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil. 2. Doutorado pela Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis, Belo Horizonte, MG, Brasil. Diretor e cirurgião cardiovascular do Hospital do Coração de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil. 3. Cirurgião cardiovascular do Hospital do Coração de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil. 4. Cardiologista pediátrica do Hospital do Coração de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil.

uma incidência de 1 caso para cada 26.000 exames realizados. Podem apresentar-se como defeito isolado em 30% dos casos, mas geralmente encontra-se associado a outras cardiopatias, sendo as mais comuns comunicação interventricular (CIV), aneurisma ventricular e cardiopatias complexas [2,5]. APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO Recebemos no serviço um menino pardo de três anos de idade, pesando 13 kg. Era o terceiro filho de mãe sadia, com 25 anos. A história materna gestacional não incluía intercorrências notificáveis, negando uso de medicações durante a gravidez, exceto as vitaminas de prescrição habitual. Não havia história familiar de cardiopatias congênitas. A história pregressa da criança incluía epilepsia (crises tônico-clônicas), de início há um ano, controladas há seis meses pelo uso de fenobarbital.

Trabalho realizado no Hospital do Coração de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil. Endereço para correspondência José Teles de Mendonça Rua Campos, 75 – São José – Aracaju, SE, Brasil – CEP 49015-220 E-mail: jteles@infonet.com.br Artigo recebido em 2 de maio de 2012 Artigo aprovado em 22 de julho de 2012

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Pavione MA et al, - Folheto mitral acessório: uma causa incomum de estenose subaórtica

Abreviaturas, acrônimos e símbolos ESAo TMA FMA VSVE CEC

estenose subvalvar aórtica tecido mitral acessório folheto mitral acessório via de saída do ventrículo esquerdo circulação extracorpórea

Aos oito meses, em consulta pediátrica de rotina, foi auscultado um sopro sistólico, sendo encaminhado para avaliação com cardiologista. Devido a limitações estruturais do sistema público de saúde, somente aos três anos o paciente chegou ao nosso serviço para correção da cardiopatia. Nunca apresentou sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca ou cianose. À avaliação clínica, a criança encontrava-se assintomática e acianótica. Fácies atípico. A ausculta cardíaca revelava sopro sistólico 3+/6+, ejetivo, em bordo esternal direito médio, sem irradiação, com ausência de ruídos adventícios e uma segunda bulha normofonética. Sem relatos de mudança das características do som durante manobra de Valsalva. Pressão arterial de 110 x 70 mmHg, com boa perfusão. Encontrava-se eupnéico e sem visceromegalias e sem outras alterações relevantes em outros sistemas. A radiografia de tórax era normal e o eletrocardiograma revelava ritmo sinusal, sem sinais de hipertrofia ventricular. Realizado ecocardiograma durante a internação, evidenciando situs solitus, concordância atrioventricular e ventrículo-arterial, septos interatrial e interventricular íntegros. Porém, chamava a atenção a presença de uma

Fig. 1. Ecocardiograma bidimensional em corte paraesternal longitudinal, demonstrando o abaulamento sistólico do folheto mitral acessório (setas), obstruindo a via de saída do ventrículo esquerdo. AE = átrio esquerdo, VE = ventrículo esquerdo, VD = ventrículo direito

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estrutura tipo paraquedas que abaulava para a via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) durante a sístole (Figura 1), gerando turbilhonamento do fluxo, com estenose subvalvar importante (gradiente de pico de 77 mmHg), com leve aceleração do sangue na passagem pela valva aórtica (2,3 m/s). A valva mitral era normal morfologica e funcionalmente. A valva aórtica apresentava leve espessamento, sem insuficiência valvar ao fluxo em cores. Foi questionado possível cordoalha da valva mitral redundante gerando obstrução, sendo o paciente encaminhado para correção cirúrgica. A cirurgia foi realizada sem intercorrências, com uso de circulação extracorpórea (CEC) conforme protocolo vigente no hospital. A abordagem foi por esternotomia mediana. A VSVE foi abordada por uma aortotomia em jota (oblíqua), sendo o achado cirúrgico uma estenose subaórtica por folheto mitral acessório que se fixava na face ventricular do folheto anterior da valva mitral e se estendia até a região septal anterior, onde se fixava por meio de cordoalhas espessadas e um músculo papilar acessório bem formado (Figura 2). Por fim, uma atriotomia também foi realizada, para melhor avaliação da valva mitral e seus folhetos. Como o FMA não contribuía para a manutenção da função valvar mitral, foi ressecado em bloco, juntamente com as cordoalhas e o músculo papilar (Figura 3). O tempo de CEC foi de 60 minutos, com pinçamento aórtico de 45 minutos. A evolução pós-operatória foi favorável, saindo extubado de sala, sem complicações no pós-operatório, permanecendo na unidade de tratamento intensivo por 48 horas, recebendo alta hospitalar no quinto dia. O ecocardiograma realizado no quarto dia do pós-operatório não evidenciava estenose residual na VSVE ou disfunções valvares.

Fig. 2. Aortotomia oblíqua demonstrando o folheto mitral acessório (FMA), sendo suspenso por fios. Ao = aorta, VE = ventrículo esquerdo

Pavione MA et al, - Folheto mitral acessório: uma causa incomum de estenose subaórtica

Fig. 3. Folheto mitral acessório ressecado demonstrando o músculo papilar acessório (separado) e as cordoalhas rudimentares espessadas

DISCUSSÃO O primeiro relato de TMA foi feito em 1842 e a primeira descrição de correção cirúrgica, em 1963 [4]. A origem embriológica do defeito vem da separação incompleta da valva mitral dos coxins endocárdicos [6,7]. TMA pode ser encontrado na face ventricular do folheto anterior da valva mitral, nas cordoalhas ou em músculos papilares acessórios. Uma classificação dos tipos de TMA foi sugerida por Prifti et al. [2], com base na revisão de 90 casos descritos, dependendo da implantação e da morfologia do defeito. O tipo I (fixo) apresenta-se em duas formas: IA (nodular) e IB (membranoso). O tipo II (móvel) se divide em dois subtipos: IIA (pedunculados) e IIB (semelhantes a um folheto). Este último corresponde a 46% dos casos e recebe o nome de folheto mitral acessório, podendo ainda ser subdividido em folhetos com cordoalhas rudimentares e os com cordoalhas bem desenvolvidas. No caso relatado neste artigo, o paciente é classificado como tipo II, subtipo B, com cordoalhas rudimentares. Um FMA pode ou não gerar obstrução na VSVE. Em casos onde não ocorre a obstrução ou esta é leve, os pacientes geralmente se apresentam assintomáticos e o diagnóstico é acidental durante a realização de um ecocardiograma. Quando a obstrução é mais importante, pode-se auscultar o sopro típico da estenose subvalvar aórtica, de caráter ejetivo e audível no segundo ou terceiro

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espaço intercostal direito, podendo irradiar para os vasos do pescoço. Além do efeito obstrutivo de massa, a turbulência gerada no local da estenose leva a fibrose progressiva, aumento da obstrução secundária e insuficiência valvar. Os casos sintomáticos se manifestam geralmente na primeira década de vida e os sintomas são relacionados à obstrução, se apresentando como dispneia, síncope ou angina aos esforços [2]. Acidente vascular cerebral também é um sintoma relatado em alguns casos. Os sintomas tendem a aparecer quando a obstrução é mais importante, identificados no ecocardiograma por um gradiente de pressão elevado na VSVE (gradiente de pico > 50 mmHg) [4]. O ecocardiograma é considerado o exame de eleição para o diagnóstico das obstruções por TMA, permitindo a quantificação da estenose e sua repercussão hemodinâmica, a identificação do local da obstrução e ainda a classificação do TMA nos seus diferentes tipos [4,8]. A técnica transtorácica geralmente é suficiente para essa definição, mas o estudo transesofágico pode facilitar a análise das cordoalhas. No caso específico do folheto mitral acessório, obtém-se uma imagem típica em paraquedas que se abaula na VSVE durante a sístole [9]. O cateterismo acrescenta muito pouco aos achados, sendo indicado apenas para investigação de outros defeitos associados [2]. O manejo depende do grau da obstrução e da clínica do paciente. Nos casos assintomáticos e geralmente sem obstrução ou com obstrução leve, pode ser feito apenas acompanhamento clínico e de imagem. A cirurgia é orientada nos casos sintomáticos, também naqueles com obstrução moderada a importante e naqueles casos com outras cardiopatias associadas que exijam abordagem. A insuficiência aórtica é outra indicação independentemente do grau de obstrução [3]. A identificação de um TMA durante a cirurgia pode ser difícil usando-se apenas a aortotomia, sendo a atriotomia esquerda de grande auxílio [10]. Numa revisão contemplando 68 pacientes operados foi verificada mortalidade de 9%. São fatores de pior resultado cirúrgico: a presença de outras cardiopatias complexas; falha na retirada total do tecido e cirurgias realizadas no período neonatal. As complicações mais comuns foram estenose residual leve em 13% dos casos, sendo que a reoperação por estenose residual grave foi necessária também em 13% dos casos. Complicações menos comuns foram insuficiência valvar mitral (10%) ou aórtica (7%) [2]. O caso relatado nos alerta para a importância do conhecimento prévio dessa patologia e suas implicações clínico-cirúrgicas, para que o diagnóstico ecocardiográfico possa ser feito com mais objetividade, facilitando a classificação do tipo de TMA encontrado, para adequado manejo prévio e indicação cirúrgica consistente. 479

Pavione MA et al, - Folheto mitral acessório: uma causa incomum de estenose subaórtica

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RELATO DE CASO

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Pseudoaneurisma de aorta como causa de síndrome da veia cava superior: relato de caso Aortic pseudoaneurysm as cause of superior vena cava syndrome: a case report

Katsuro Harada Júnior1, Renato Garcia Lisboa Borges2, Renata Kiyoko Borges Harada3

DOI: 10.5935/1678-9741.20120081

RBCCV 44205-1412

Resumo A síndrome da veia cava superior representa o conjunto de sinais e sintomas decorrentes da sua obstrução. A síndrome tem como principais etiologias tumores malignos, como o carcinoma broncogênico, o linfoma e a metástase mediastinal. O câncer de pulmão é responsável por 80% dos casos, os linfomas mediastinais por 15%, e 5% correspondem às demais causas. Este relato de caso objetiva apresentar um caso incomum dessa síndrome, ocorrido em um paciente do sexo masculino após ferimento penetrante no tórax, resultando em pseudoaneurisma de arco aórtico e a síndrome da veia cava superior.

Abstract The superior vena cava syndrome represents the set of signs and symptoms resulting from obstruction of superior vena cava. The syndrome has as main causes malignant tumors such as bronchogenic carcinoma, lymphoma and mediastinal metastases. Lung cancer accounts for 80% of cases, mediastinal lymphomas by 15% and 5% correspond to other causes. This case report aims to present an unusual case of this syndrome, which occurred in a male patient after penetrating wound in the chest, which developed a pseudoaneurysm of the aortic arch and superior vena cava syndrome.

Descritores: Ferimentos perfurantes. Síndrome da veia cava superior. Falso aneurisma. Aorta.

Descriptors: Wounds, stab. Superior vena cava syndrome. Aneurysm, false. Aorta.

INTRODUÇÃO A síndrome da veia cava superior (SVCS) é caracterizada pelo conjunto de sinais e sintomas clínicos decorrentes da obstrução desse vaso. Tal síndrome apresenta-se de diversas maneiras, de acordo com a gravidade da obstrução, bem como a sua causa. A obstrução completa, causada em geral por doenças neoplásicas, evolui rapidamente para o óbito, enquanto que a decorrente de doenças benignas pode ser até mesmo assintomática [1]. A SVCS apresenta vários sinais e sintomas clínicos, como cefaleia, rubor facial, edema e desenvolvimento de circulação colateral no tórax. Outros sintomas comumente

relatados são dispneia aos esforços, ortopneia, vertigens e alterações visuais [1-3]. A obstrução da veia cava superior (VCS) está relacionada, principalmente, a processos tumorais malignos, como carcinoma broncogênico, linfoma e metástase mediastinal. Como causas não malignas estão doenças tumorais, como teratoma e timoma, radiação, fibrose de mediastino, pneumotórax e aneurisma de aorta torácica, principalmente, em arco aórtico e porção ascendente. Diversas outras situações estão relacionadas à SVCS, uma vez que qualquer fator que cause uma compressão da VCS constitui possível etiologia, entre elas o implante de marcapasso transvenoso e o pseudoaneurisma de aorta [1-5].

1. Especialista em cirurgia cardiovascular; Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, Belém, PA, Brasil. 2. Acadêmico de Medicina; Universidade do Estado do Pará. 3. Acadêmica de Medicina; Universidade do Estado do Pará, Belém, PA, Brasil.

Endereço para correspondência: Renato Garcia Lisboa Borges Travessa Pirajá, 1330 – Marco – Belém, PA Brasil – CEP: 66095-631 E-mail: renato_borges15@hotmail.com

Trabalho realizado na Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, Belém, PA, Brasil.

Artigo recebido em 4 de maio de 2012 Artigo aprovado em 30 de agosto de 2012

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normocorado, hidratado, eupneico, anictérico, acianótico, taquicárdico, pressão arterial dentro do limite da normalidade, estase jugular com equimoses em região subclávia direita e com edemas nos membros superiores, tórax e face. O paciente foi submetido à monitorização cardíaca, fornecimento de oxigênio por cateter nasal e realizada radiografia de tórax. Após análise radiológica, que demonstrou alargamento do mediastino, foi solicitado ecocardiograma com Doppler para melhor elucidação diagnóstica. O laudo do ecocardiograma relatava dificuldades técnicas devido ao edema local, ainda assim revelando restrição diastólica leve, com fração de ejeção de 73%, diâmetro de vasos e cavidades cardíacas normais, bem como arco aórtico e aorta descendente sem alterações. Em decorrência desse resultado e da não disponibilidade no momento de um tomógrafo funcionante na instituição, foram solicitadas arteriografia e venografia. Na arteriografia (Figura 1A) e na venografia (Figura 1B), foi visualizado pseudoaneurisma em região anterior e lateral do arco aórtico próximo à origem do tronco braquiocefálico, com compressão de VCS, confirmando o diagnóstico de SVCS pós-trauma.

Abreviaturas, acrônimos e símbolos CEC FAB SVCS VCS

Circulação extracorpórea Ferida por arma branca Síndrome da veia cava superior Veia cava superior

Este relato de caso tem como objetivo descrever uma apresentação incomum de SVCS, ocorrido em um paciente do sexo masculino, após ferimento penetrante no tórax, resultando em pseudoaneurisma de arco aórtico e SVCS. RELATO DO CASO Paciente do sexo masculino, 25 anos, pardo, foi atendido na Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (Belém, PA, Brasil), com queixa principal de “dor torácica”. Vítima de ferimento por arma branca (FAB) com mais de 48 horas de evolução, apresentando lesões perfuro-cortantes suturadas em região esternal e subclávia direita, com hematoma e dor local, além de referir dor durante a inspiração. Ao exame físico o paciente apresentava-se em regular estado geral, consciente e orientado no tempo e espaço,

A

B

Fig. 1 - Imagem da arteriografia de aorta ascendente e arco aórtico (A) e da venografia da veia braquiocefálica e da VCS (B). Setas indicando a localização do pseudoaneurisma e os pontos de compressão na VCS

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Harada Júnior, K et al. - Pseudoaneurisma de aorta como causa de síndrome da veia cava superior: relato de caso

Fig. 2 - Documentação fotográfica da operação com a identificação do pseudoaneurisma. Seta identificando o pseudoaneurisma

Com a confirmação do diagnóstico e devido à grande probabilidade de ruptura do pseudoaneurisma na abertura, o paciente foi encaminhado para tratamento cirúrgico, onde foi realizada toracotomia parcial do esterno para instalação de circulação extracorpórea (CEC), optando-se pela canulação da aurícula direita e da artéria femoral direita. Depois instalação da CEC, completou-se a toracotomia que ocasionou a ruptura do pseudoaneurisma, sendo o sangramento rapidamente controlado (Figura 2). Com a identificação do orifício de aproximadamente 2 cm, localizado em arco aórtico, próximo ao tronco braquiocefálico, foi realizada rafia simples com reforço de pericárdio bovino, não havendo necessidade de parada circulatória total. Posteriormente, foram realizados os procedimentos habituais para saída de CEC e fechamento do paciente. Com a confirmação do diagnóstico etiológico, não houve necessidade de realização de exame histopatológico. Após o procedimento cirúrgico, o paciente evoluiu de maneira satisfatória, recebendo alta hospitalar no nono dia de pós-operatório. DISCUSSÃO A maioria dos pacientes acometidos por SVCS apresenta idade entre 50 e 70 anos. Faixa etária esta relacionada à principal causa da síndrome, que são os processos tumorais malignos. Crianças também podem ser acometidas, sendo causadas, principalmente, pelos linfomas não-Hodgkins ou causas benignas [3]. Como já relatado, os sintomas da SVCS podem incluir sensação de peso na cabeça, dispneia e tosse. Achados clínicos podem incluir edema facial e no pescoço; presença

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de circulação colateral sobre o tronco, extremidades superiores e pescoço, rubor facial, cianose; estridor respiratório, angústia e sinais neurológicos podem estar presentes [1,3]. Ao exame físico, o paciente relatado apresentava estase jugular e edema dos membros superiores, tórax e face, sinais que corroboraram com a suspeita dessa síndrome. Porém, como observado, o paciente apresentava história de FAB há mais de 48 horas, tempo este não suficiente para que o mesmo apresentasse circulação colateral, uma vez que vasos colaterais demoram várias semanas para acomodar o fluxo sanguíneo desviado da VCS. Dessa forma, a presença de circulação colateral não é comum em casos de SVCS com rápida evolução [6]. Após realização dos exames complementares, que demonstraram alargamento do mediastino pela radiografia de tórax, e a não conclusão do diagnóstico pelo ecocardiograma, haveria a necessidade da realização de uma angiotomografia de tórax, cuja vantagem incluiria menor tempo para a aquisição das imagens, quando comparada à angioressonância. A angiotomografia é essencial para a avaliação da SVCS, por identificar claramente a causa da síndrome, a extensão da doença, o local e o grau de obstrução venosa [2]. Considerando-se que esses recursos eram indisponíveis na instituição, optou-se pela realização da venografia e arteriografia, que evidenciaram a lesão (pseudoaneurisma) localizada na aorta, próximo ao tronco braquiocefálico, e consequente compressão da VCS. Na SVCS, o reconhecimento do risco de vida e sintomas sugestivos de comprometimento das vias aéreas ou edema cerebral é essencial para reduzir os riscos de complicações. Havendo evidências de comprometimento das vias aéreas, como estridor, associadas a achados como edema de laringe ou obstrução traqueal na tomografia de tórax, devem ser tratados como situação de emergência clínica, necessitando de intervenções para proteção das vias aéreas, como, por exemplo, o tubo endotraqueal [1]. O tratamento da SVCS baseia-se na sua etiologia. O paciente apresentava pseudoaneurisma de aorta, necessitando de tratamento imediato, uma vez que a ruptura traumática da aorta torácica constitui uma emergência cirúrgica, muitas vezes fatal nas primeiras horas após a lesão [7]. Entre as opções de tratamento endovascular, alguns autores obtiveram sucesso utilizando endopróteses com exclusão do pseudoaneurisma. Em alguns casos, o tratamento endovascular pode ser combinado com o cirúrgico, utilizando um balão percutâneo para ocluir o orifício do pseudoaneurisma, procedimento este que precede a correção cirúrgica eletiva [8]. A utilização de um stent endovascular constitui forma de tratamento menos invasiva para doenças da aorta e pode ser considerada alternativa ao tratamento cirúrgico convencional. As vantagens do tratamento endovascular 483

Harada Júnior, K et al. - Pseudoaneurisma de aorta como causa de síndrome da veia cava superior: relato de caso

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comparado à correção cirúrgica de doenças da aorta incluem: evitar a toracotomia e a circulação extracorpórea, bem como minimizar as complicações de um procedimento aberto [7]. No tratamento da SVCS, a angioplastia com colocação do stent é atualmente o método que fornece o alívio mais rápido da obstrução da VCS. Após a colocação do stent, a cefaleia é aliviada imediatamente, o edema facial em 24 horas, enquanto o edema em membros superiores e em tronco é resolvido em 72 horas, em média. Para evitar complicações trombogênicas, a maioria dos pacientes recebe profilaxia com anticoagulantes e antiagregantes plaquetários [3,8].

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REFERÊNCIAS

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CORRELAÇÃO CLÍNICO-CIRÚRGICA

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Aneurisma de átrio esquerdo em criança com persistência do canal arterial e prolapso da valva mitral Aneurysm of the left atrium in a child with patent ductus arteriosus and mitral valve prolapse

Danielle Lilia Dantas Tukamoto1, Carlos Henrique De Marchi1, Lilian Beani1, Ulisses Alexandre Croti1 DOI: 10.5935/1678-9741.20120082 Descritores: Aneurisma cardíaco. Canal arterial. Valva mitral.

RBCCV 44205-1413 Descriptors: Heart aneurysm. Ductus arteriosus. Mitral valve.

DADOS CLÍNICOS Lactente de 9 meses, 6,5 kg, sexo feminino, com história de dispneia às mamadas e baixo ganho ponderal. Nascida a termo com 3,2 kg. No primeiro mês, foi diagnosticada cardiopatia congênita de hiperfluxo pulmonar com repercussão hemodinâmica, sendo a criança encaminhada da cidade de origem para tratamento cirúrgico. Ao exame físico apresentava-se desnutrida, com peso abaixo do percentil 3 para idade, taquidispneica, acianótica e descorada. Precórdio hiperdinâmico com ictus cordis desviado para esquerda e abaulamento de tórax à esquerda. Sopro contínuo 3+/6+, com múltiplos estalidos em região infraclavicular esquerda. Fígado a 3 cm do rebordo costal direito. Pulsos periféricos amplos e palpáveis nos quatro membros. ELETROCARDIOGRAMA Taquicardia sinusal com frequência de 150 bat/min, SÂQRS + 60°, além de sobrecarga atrial e ventricular esquerda (Figura 1). Fig. 1 – Eletrocardiograma com taquicardia sinusal, sobrecarga atrial e ventricular esquerda

1. Serviço de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica de São José do Rio Preto – Hospital de Base – Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP, Brasil.

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica de São José do Rio Preto – Hospital de Base – Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP, Brasil.

Endereço para correspondência: Ulisses Alexandre Croti Hospital de Base – Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – Avenida Brigadeiro Faria Lima, 5544 CEP 15090-000 – São José do Rio Preto – SP – Brasil E-mail: uacroti@uol.com.br Artigo recebido em 10 de agosto de 2012 Artigo aprovado em 17 de setembro de 2012

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Tukamoto DLD, et al. - Aneurisma de átrio esquerdo em criança com persistência do canal arterial e prolapso da valva mitral

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(3):485-7

Abreviaturas, acrônimos e símbolos bat/min PCA

Batimentos por minuto Persistência de canal arterial

RADIOGRAFIA Área cardíaca aumentada, índice cardiotorácico de 0,61, com aumento de átrio esquerdo e ventrículo esquerdo. Trama vascular pulmonar aumentada (Figura 2). ECOCARDIOGRAMA Persistência de canal arterial (PCA) com 7,09 mm na extremidade aórtica e 4,48 mm na pulmonar. Prolapso da valva mitral com insuficiência de grau moderado. Dilatação importante de átrio esquerdo e moderada de ventrículo esquerdo. Função ventricular preservada (Figura 3).

Fig. 2 – Radiografia de tórax com índice cardiotorácico de 0,61 e aumento da trama vascular pulmonar. D: direito, E: esquerdo

A

C

B

D

Fig. 3 – (A) Imagem em corte quatro câmaras demonstrando dilatação aneurismática do átrio esquerdo. (B) Fluxo ao color Doppler com regurgitação valvar mitral moderada. (C) Medidas da persistência do canal arterial, comprimento (8,99 mm) e extremidades aórtica (7,09 mm) e pulmonar (4,48 mm). (D) Fluxo pelo canal arterial com gradiente entre a aorta e artéria pulmonar de 71,12 mmHg

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Tukamoto DLD, et al. - Aneurisma de átrio esquerdo em criança com persistência do canal arterial e prolapso da valva mitral

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(3):485-7

DIAGNÓSTICO O quadro clínico era compatível com cardiopatia congênita acianogênica de hiperfluxo pulmonar, porém de forma não habitual os efeitos da PCA na sobrecarga de volume das câmaras esquerdas foram potencializados pela existência de prolapso valvar mitral com significativa regurgitação. Ficou clara a indicação do tratamento cirúrgico imediato com monitorização ecocardiográfica tardia do aspecto do átrio esquerdo e função da valva mitral [1,2]. OPERAÇÃO Durante a monitorização, era possível observar a repercussão clínica, com importante abaulamento torácico à esquerda (Figura 4). A operação foi realizada de forma rotineira por toracotomia póstero-lateral esquerda, pequena incisão, abertura da pleura parietal, dissecção da região da PCA junto à aorta, identificação das estruturas anatômicas, passagem de dois fios de polipropileno 4-0 ao redor do canal, sendo um na extremidade aórtica e outro na pulmonar e ligados fortemente, interrompendo a passagem de fluxo sanguíneo. Sutura da pleura parietal, dreno de tórax e fechamento de tórax por planos. A criança evoluiu bem, recebendo alta hospitalar no terceiro dia de pós-operatório com o ecocardiograma demonstrando significativa redução do prolapso da valva mitral e regurgitação trivial.

Fig. 4 – Importante abaulamento torácico à esquerda pelo aumento da área cardíaca devido ao aneurisma do átrio esquerdo associado à persistência do canal arterial com prolapso da valva mitral. D: direito, E: esquerdo REFERÊNCIAS 1. Zonnenberg I, de Wall K. The definition of a haemodynamic significant duct in randomized controlled trials: a systematic literature review. Acta Paediatr. 2012:101(3):247-51. 2. Schneider DJ, Moore JW. Patent ductus arteriosus. Circulation. 2006;114(17):1873-82.

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MULTIMIDIA

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(3):488-90

Cirurgia minimamente invasiva robô assistida na correção da comunicação interatrial Robotic assisted minimally invasive surgery for atrial septal defect correction

Robinson Poffo1, Alex Luiz Celullare2, Renato Bastos Pope3, Alisson Parrilha Toschi3

DOI: 10.5935/1678-9741.20120083

RBCCV 44205-11414

Descritores: Comunicação interatrial. Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos/métodos. Robótica.

Descriptors: Heart septal defects, atrial. Surgical procedures, minimally invasive/methods. Robotics.

CARACTERIZAÇÃO DO PACIENTE Paciente do sexo feminino, 24 anos e pesando 55 kg. Apresentou-se em nosso serviço com queixas de cansaço e palpitações. Negava qualquer tipo de doença associada ou utilização de medicamentos. Ao exame físico, apresentava-se eutrófica, eupneica em repouso, sem edemas. Não apresentava alterações de ausculta pulmonar e à ausculta cardíaca o ritmo era sinusal, apresentando sopro sistólico em foco pulmonar com desdobramento fixo de 2ª bulha. Pressão arterial em repouso (PA): 100/70 milímetros de mercúrio (mmHg). A radiografia de tórax demonstrava área cardíaca normal e aumento da trama vascular pulmonar. O ecocardiograma revelou dimensão do átrio esquerdo (AE) normal de 2,9 centímetros (cm) e ventrículo esquerdo (VE) com diâmetro dentro da normalidade (Diâmetro Sistólico de VE: 2,5 cm – Diâmetro Diastólico de VE: 4,2 cm) e espessura miocárdica normal. Demais cavidades normais. Presença de comunicação interatrial (CIA) tipo ostium secundum, que ao doppler demonstrava shunt com fluxo unidirecional do AE para o direito. A fração de ejeção foi estimada em 72% (Simpson). A pressão da artéria pulmonar foi estimada em

40 mmHg e hiperfluxo pulmonar: 1,5 centímetros/segundo (cm/s). O eletrocardiograma revelou ritmo sinusal, com bloqueio completo do ramo direito. Após discussão do caso clínico, foi indicada cirurgia de correção da CIA. Em conversa com a paciente, após explanação dos tipos de técnicas possíveis para abordar a CIA e assinatura de consentimento informado, a mesma decidiu pela abordagem minimamente invasiva robô assistida [1]. A correção cirúrgica consistiu de atriosseptoplastia com remendo de pericárdio bovino. O tempo de circulação extracorpórea (CEC) foi de 63 minutos (min) e de pinçamento aórtico, 38 min. A paciente foi extubada na sala de cirurgia, o sangramento pós-operatório foi de 340 mililitros (ml), tempo de internação em UTI de 14 horas, apresentou boa evolução pós-operatória sem intercorrências, recebendo alta hospitalar no 2° dia de pós-operatório. Ao ecocardiograma no dia da alta, a função ventricular se apresentava normal e o septo interatrial íntegro, com remendo bem posicionado, sem shunt residual.

O VÍDEO REFERENTE AO TEXTO ENCONTRA-SE NO SITE DA REVISTA: http://www.rbccv.org.br/video/v27n3

Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.

1. Mestre em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná, Coordenador do Centro de Cirurgia Cardíaca Minimamente Invasiva e Robótica do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil. 2. Cirurgião cardiovascular do Centro de Cardíaca Minimamente Invasiva e Robótica do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil. 3. Cirurgião cardiovascular do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil, e do Hospital Hans Dieter Schmidt, Joinville, SC, Brasil.

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Endereço para correspondência: Robinson Poffo Av. Albert Einstein, 672/701 - Bloco A-1, sala 421 – São Paulo, SP, Brasil – CEP 05652-901 E-mail: drpoffo@einstein.br Declaro não haver qualquer tipo de conflito de interesse.

Artigo recebido em 25 de junho de 2012 Artigo aprovado em 30 de agosto de 2012

Poffo R, et al. - Cirurgia minimamente invasiva robô assistida na correção da comunicação interatrial

Abreviaturas, acrônimos e símbolos AE CIA Circulação extracorpórea cm cm/s EICD Fr l/min LAA LAM LHC min ml mmHg PA PTFE VE

Átrio esquerdo Comunicação interatrial Circulação extracorpórea Centímetros Centímetros/segundo Espaço intercostal direito French Litros/minuto Linha axilar anterior Linha axilar média Linha hemiclavicular direita Minutos Mililitros Milímetros de mercúrio Pressão arterial Politetrafluoretileno Ventrículo esquerdo

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA OPERATÓRIA A paciente foi intubada utilizando-se sonda orotraqueal de Robert Shaw, para ventilação pulmonar seletiva e posicionada com o lado direito do tórax elevado em 20°, permanecendo o braço ao longo do corpo. Pás descartáveis para desfibrilação cardíaca externa foram colocadas na região da escápula direita e ântero-lateral do hemitórax esquerdo. Foi realizada passagem de termômetro nasofaríngeo e transdutor do ecocardiograma transesofágico [2]. Feito punção venosa central através veia jugular interna direita e colocação de cateter de duplo lúmen. A seguir, puncionou-se a mesma veia jugular em sua porção mais proximal e, por meio da técnica de Seldinger, introduziu-se uma cânula arterial Bio-medicus® (Medtronic, Inc.) n° 17 French (Fr.). A punção foi guiada por ultrassom em veia jugular interna direita e a cânula locada em região de veia cava superior. Inicialmente foram feitas as marcações para o acesso cirúrgico (Figura 1). Após preparo da pele, foi aplicado em toda a área exposta campo adesivo plástico estéril transparente (Steri Drape 3M®). Seguindo a marcação prévia foram realizadas três incisões no sulco mamário direito: uma (1) mais anterior de 0,8 cm para colocação de trocarte de 8 mm para o afastador de átrio direito locada entre as linhas hemiclavicular direita (LHC) e axilar anterior (LAA), a segunda (2) medindo 1,2 cm para a introdução do trocarte de 12 mm para a óptica localizada 1 cm anteriormente à LAA e a terceira incisão (3) para o trocarte de trabalho medindo 2 cm, locada posteriormente à LAA. O trocarte para o afastador atrial direito foi introduzido no tórax através do 5° espaço intercostal direito (EICD) e os outros dois entraram na cavidade torácica pelo 4° EICD. A seguir, foram realizadas mais duas incisões de 0,8 cm para os trocartes de 8 mm para os braços do robô, a primeira (4) no 2° EICD, próximo à LAA,

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e outra (5) no 6° EICD, 2 cm posteriormente à LAA. Uma sexta incisão (C) de 0,5 cm foi realizada ao nível da linha axilar média para a introdução da pinça de aorta transtorácica. Foi insuflado continuamente CO2 no campo operatório na velocidade de 3 litros/minuto (l/min) através do trocarte para a óptica, o qual possuía uma entrada lateral.

Fig. 1 - Marcações pré-operatórias e os locais para introdução de: 1. afastador atrial direito, 2. óptica, 3. trocarte de trabalho, 4. braço esquerdo do robô, 5. braço direito do robô, C. pinça aórtica transtorácica. LHC: linha hemiclavicular, LAA: linha axilar anterior

Após heparinização sistêmica, a CEC foi estabelecida por meio de canulação dos vasos femorais, sendo incisada a pele no sulco inguinal à direita e os vasos femorais canulados utilizando a técnica de Seldinger sob visão direta. Para canulação arterial, utilizou-se cânula Bio-medicus® n° 19 Fr. (Medtronic, Inc.) e, para linha venosa, cânula multiestágio femoral Bio-medicus® n° 21 Fr. (Medtronic, Inc). Para perfeito posicionamento das cânulas, utilizou-se o ecocardiograma transesofágico. Foi, então, iniciada a CEC. A drenagem venosa foi assistida a vácuo. O paciente foi mantido a 32°C. Primeiramente à introdução dos trocartes, o pulmão direito foi seletivado. Posicionou-se o trocarte para a óptica e a microcâmera foi introduzida. Inspecionou-se o hemitórax direito e, na sequência, os demais trocartes foram introduzidos. Foi realizada aproximação do sistema robótico DaVinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA) e conectado aos trocartes (Figura 2). As pinças utilizadas no procedimento cirúrgico eram específicas para esse sistema robótico e constaram de: porta-agulhas grande, pinça Cadiere, pinça DeBakey, tesoura e afastador atrial dinâmico. Sob visão da óptica, o pericárdio foi aberto 2 cm paralela e anteriormente ao nervo frênico. Essa incisão estendeu-se da veia cava superior à inferior. O pericárdio foi tracionado por meio de dois pontos, os quais foram exteriorizados através da parede torácica utilizando-se um puncionador/ gancho. Ambas as veias cavas foram dissecadas e garroteadas com fita cardíaca. 489

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Fig. 2 - Aspecto externo do campo operatório: sistema robótico DaVinci® conectado aos trocartes

Através do 2° EICD, na linha axilar média (LAM), introduziu-se a pinça aórtica transtorácica (Chitwood clamp - Fehling, Inc.). Utilizando-se a videotoracoscopia, a aorta ascendente foi pinçada e puncionada com uma agulha de metal de 30 cm (Geister, Inc.) para administração de cardioplegia anterógrada hipotérmica (6° C) com solução de HTK (Custodiol®). No local da punção, foi realizada sutura em bolsa de fio de politetrafluoretileno (PTFE) (Goretex® - CV-3). A abertura do átrio direito foi realizada paralelamente ao septo interatrial e o afastamento atrial feito com auxílio de afastador próprio para cirurgia robótica. Desde a abertura do átrio direito até o seu fechamento, manteve-se a insuflação de CO2 na vazão de 3 litros/min, com o objetivo de diminuir a possibilidade de embolia aérea [3]. Com a introdução da óptica no átrio direito, foi visibilizada a CIA tipo ostium secundum, com um resquício de membrana a qual foi ressecada. Utilizando-se as medidas adquiridas pelo ecocardiograma tridimensional, confeccionou-se o remendo de pericárdio bovino no tamanho compatível ao orifício. A sutura do remendo nos bordos da CIA foi realizada de forma contínua, com fio de PTFE (Gore-tex® - CV-4). Realizadas manobras de deaeração de câmeras esquerdas antes de completar a sutura do remendo de pericárdio bovino com insuflação pulmonar. Foi realizado fechamento do átrio direito por meio de sutura contínua em dois planos de fio de PTFE (Gore-tex® - CV4). Ambas as veias cavas foram descadarceadas. Deixouse aberta a sutura em bolsa da aorta ascendente no local da punção para a cardioplegia, para que o ar residual da aorta ascendente pudesse ser evacuado. Após deaeração apropriada, checada por meio de ecocardiografia transesofágica, a aorta foi despinçada e o paciente reaquecido. Depois da saída de CEC, realizou-se novo ecocardiograma transesofágico demonstrando que o 490

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remendo de pericárdio bovino encontrava-se bem locado e ausência de shunt residual. Os vasos femorais foram descanulados e a heparina revertida. Concomitantemente, foi descanulada a veia jugular interna direita e obtida a hemostasia por compressão. Após revisão de hemostasia, o pericárdio foi fechado por meio de pontos separados de poliéster trançado 2-0. O dreno torácico foi exteriorizado pelo orifício do trocarte do braço direito do robô e direcionado para dentro do saco pericárdico. O mesmo foi mantido em aspiração negativa de 20 mmH2O. Os acessos foram fechados por planos, inicialmente o muscular e, a seguir, tecido celular subcutâneo com fios de poligalactina 910 (Vicryl Plus® – Ethicon) 2-0 e 3-0. Para sutura da pele foram utilizados pontos intradérmicos com fio de ácido poliglicólico PGA (Monocryl ® – Ethicon) 4-0 incolor com agulha cortante. Os demais orifícios com menos de 1 cm foram fechados através de pontos simples separados de nylon 5-0 (Figura 3). Os curativos foram realizados com Opsite (Smith & Nephew Plc.®).

Fig. 3 - Aspecto cirúrgico final do campo operatório

REFERÊNCIAS 1. Argenziano M, Oz MC, Kohmoto T, Morgan J, Dimitui J, Mongero L, et al. Totally endoscopic atrial septal defect repair with robotic assistance. Circulation. 2003;108(Supp 1):II191-4. 2. Poffo R, Pope RB, Selbach RA, Mokross CA, Fukuti F, Silva Junior I, et al. Cirurgia cardíaca videoassistida: resultados de um projeto pioneiro no Brasil. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(3):318-26. 3. Poffo R, Pope RB, Toschi AP, Mokross CA. Plastia valvar mitral minimamente invasiva videoassistida: abordagem periareolar. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(3):425-7.

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Cartas ao Editor

DOI: 10.5935/1678-9741.20120084

O ensino médico e o SUS: o que temos e o que queremos! Caro Editor, Brick nos brinda, no artigo “O ensino médico e o SUS” [1], com uma reflexão clara e elegante sobre o papel do SUS na formação de recursos humanos para a área de saúde. Nessa composição participam três atores: a Universidade, como órgão formador; o SUS, enquanto rede integrada e hierarquizada e campo de ensino-aprendizagem; e a comunidade, enquanto usuária e representante do controle social. Sob essa perspectiva, esperam-se egressos dos cursos médicos com uma formação que se assemelha aos nossos colegas europeus certificados como “GP’s”General practitioner [2]. A lógica desse modelo reside na deshospitalização da atenção à saúde, considerando-se que, com o fortalecimento da atenção primária, seria possível atingir a incrível marca de 80% de resolubilidade das 200 nosologias mais prevalentes em qualquer território. Com isso, teríamos uma rede de atenção secundária e terciária mais ágil e mais efetiva na resolução dos casos mais complexos. Infelizmente, estamos longe de atingir esse nível de organização, porque cada vez mais “o ensino em serviço” se torna mais enfraquecido em virtude da assimetria das possibilidades de escolha com as quais se deparam o jovem médico. A investidura na carreira do magistério nas Universidades Federais, por exemplo, é cada vez menos atrativa. O professor-adjunto-doutor, com carga horária semanal de 40 horas, tem salário-base mensal inferior a US$ 1.000,00 (mil dólares), e dele se esperam: ensino, pesquisa, extensão, orientação de teses, publicação e muito mais. Portanto, a Academia precisa ser fortalecida sob a luz do princípio hipocrático destacado por Brick de que a “Medicina é ciência e arte” [1], enquanto que no SUS precisa ser resgatada a doutrina de que formação é um dos objetivos do SUS, por conseguinte, nossa obrigação enquanto profissional da saúde seja docente ou não. E por

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fim, a comunidade precisa ser orientada quanto ao exercício pleno do seu direito constitucional à saúde e quanto à utilização racional da rede de saúde cujos recursos são finitos. Atenciosamente, Prof. Dr. Vinícius José da Silva Nina, São Luís/MA Professor do Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Diretor Geral do Hospital Universitário da UFMA. Especialista em Gestão de Serviços de Saúde/MS. Membro Titular da SBCCV

REFERÊNCIAS 1. Brick AV. O ensino médico e o SUS. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;27(2):331-3. 2. Witter S, Fretheim A, Kessy FL, Lindahl AK. Paying for performance to improve the delivery of health interventions in low- and middle-income countries. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD007899.

Quo Vadis “Evaluating scientific quality is a notoriously difficult problem which has no standard solution.” Per O Seglen

A elevação do fator de impacto (FI) da RBCCV de 0,963 (2011) para 1,293 (2012), representando um crescimento de 28,7%, é um fato importante e muito representativo. A liderança obtida, nesse momento, na área da cirurgia brasileira, é muito bem vinda [1]. 491

Cartas ao Editor

A necessidade de localizar, analisar e avaliar os trabalhos científicos foi inicialmente proposta por Bush (1945), e culminou na organização da National Library of Medicine, do Impact Factor e também do Journal Citation Reports do Institute for Scientific Information (ISI), com a participação de Eugene Garfield (1955) [2,3]. O cálculo para o FI de uma revista para um determinado ano (X) é realizado da seguinte forma: FI do ano X = N° de citações do periódico obtidas nos dois anos anteriores ÷ N° artigos publicados nos dois anos anteriores [2]. Além dele, existem mais de 30 índices de aferições. Nas palavras de Garfield (2006). “Impact Factor is not a perfect tool to measure the quality of articles but there is nothing better and it has the advantage of already being in existence and is, therefore, a good technique for scientific evaluation” [4]. Mas, devemos melhorar sempre, mas como? Em “O segredo da visibilidade”, Maurício da Rocha e Silva, editor da revista Clinics, ressalta pontos importantes para elevação do FI: a língua da ciência é o inglês, publicar bons artigos com alto impacto (a partir de membros do corpo editorial), publicação de suplementos específicos de um determinado assunto e manter a revista com acesso aberto instantâneo (permitindo maior visibilidade dos artigos publicados) [5]. Uma análise interessante publicada no European Heart Journal (2012) procurou relacionar fatores que possam predizer publicações e citações (a partir de resumos de trabalhos científicos encaminhados para congressos). A partir de dados do Congresso Europeu de Cardiologia de 2006, em que foram encaminhados 10.020 resumos de trabalhos científicos, a média de trabalhos publicados posteriormente foi de 38%. Identificaram-se estudos prospectivos, estudos randomizados com controle e inclusão de um número de pacientes ≥ 100 como fatores independentes de aceitação para publicação [6]. Chegamos e passamos de 1,0. Quo Vadis? Helcio Giffhorn - Cirurgião cardiovascular, membro da SBCCV - Curitiba/PR

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REFERÊNCIAS 1. Gomes WJ. Elevação do fator do impacto. Available from URL: h t t p : / / w w w. s b c c v. o r g . b r / m e d i c a / e x i b e C o n t e u d o Multiplo.asp?cod_Conteudo=660 2. Ruiz MA, Greco OT, Braile DM. Fator de impacto: importância e influência no meio editorial, acadêmico e científico. Rev Bras Hematol Hemoter. 2009;31(5):355-60. 3. Garfield E. Citation indexes for science: a new dimension in documentation through association of ideas. Science. 1955;122(3159):108-11. 4. Garfield E. The history and meaning of the journal impact factor. JAMA. 2006;295(1):90-3. 5. Marcolin N, Zorzetto R. O segredo da visibilidade. Pesquisa FAPESP. 2012;191:28-33. 6. Winnik S, Raptis DA, Walker JH, Hassun M, Speer T, Clavier PA, et al. From abstract to impact in cardiovascular research: factors predicting publication and citation. Eur Heart J 2012 Jun 5 [Epub ahead of print].

Técnica do Cone - José Pedro da Silva Mais uma técnica desenvolvida por um Cirurgião Cardíaco Brasileiro: O Dr. José Pedro da Silva se internacionaliza, mostrando o potencial de desenvolvimento da Cirurgia Cardiovascular em nosso País. Trata-se da técnica do “Cone” para correção da Anomalia de Ebstein. O reconhecimento já era patente pela adoção do procedimento em centros dos Estados Unidos e da Europa. O conceito agora cristaliza-se, com o convite feito ao Dr. José Pedro da Silva, pela American Heart Association, para apresentar os detalhes da operação e seus resultados a longo prazo, no Congresso Anual da entidade a realizarse entre os dias 3 e 7 de novembro, em Los Angeles, Califórnia, EUA.

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Revisores RBCCV 27.3 Dando continuidade à valorização do trabalho dos revisores, segue, abaixo, a lista com o nome daqueles que avaliaram os trabalhos publicados nesta edição da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (RBCCV/BJCVS).

Domingo Braile Editor-Chefe - RBCCV

Ana Maria Rocha Pinto e Silva

Marcos Aurélio Barboza de Oliveira

Anderson Benício

Marcos Vinicius Pinto e Silva

Bruno Botelho Pinheiro

Mauricio de Nassau Machado

Eduardo Augusto Victor Rocha

Melchior Luiz Lima

Eduardo Keller Saadi

Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá

Eliana Márcia Sotello Cabrera

Neuseli Lamari

Fabio Papa Taniguchi

Nilson Antunes

Fernando Antonio Fantini

Olivio Souza Neto

Francisco Costa

Orlando Petrucci

Gilberto Venossi Barbosa

Otoni Moreira Gomes

Jarbas Dinkhuysen

Paulo Roberto Brofman

João Carlos Leal

Reinaldo Bestetti

José Honório Palma

Reinaldo Wilson Vieira

José Wanderley Neto

Renata Gabaldi

Karlos Alexandre de Sousa Vilarinho

Ricardo Carvalho Lima

Lindemberg da Mota Silveira Filho

Robinson Poffo

Luciano Albuquerque

Rubens Thevenard

Luiz Fernando Caneo

Vera Lucia dos Santos Alves

Marcelo Matos Cascudo

Walter José Gomes

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NORMAS DA RBCCV Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY Editor Prof. Dr. Domingo M. Braile Av. Juscelino Kubitschek de Oliveira, 1.505 – Jardim Tarraf I 15091-450 – São José do Rio Preto – SP - Brasil E-mail: revista@sbccv.org.br Informações aos Autores. Os trabalhos enviados para publicação na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular – Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery – devem versar sobre temas relacionados à cirurgia cardiovascular e áreas afins. Todas as contribuições científicas são revisadas pelo Editor, Editores Associados, Membros do Conselho Editorial e Revisores Convidados e envolvem as seções de Artigos Originais, Editoriais, Revisões, Atualizações, Relatos de Casos, “Como–eu-Faço”, Comunicações Breves, Notas Prévias, Correlação Clínico Cirúrgica, Trabalho Experimental, Multimidia e Cartas ao Editor. A aceitação será feita baseada na originalidade, significância e contribuição científica. Os manuscritos devem ser, obrigatoriamente, submetidos eletronicamente no site www.rbccv.org.br. Caso os autores ainda não tenham se cadastrado, é necessário fazê-lo antes de submeter o trabalho, seguindo as orientações que constam do site. Os textos devem ser editados em Word e as figuras, fotos, tabelas e ilustrações devem estar em arquivos separados. Figuras devem ter extensão jpeg e resolução mínima de 300dpi. Para artigos com Publicação Duplicada, ver tópico específico. Quando o artigo for aprovado, o autor será comunicado pelo e-mail cadastrado no site e deve encaminhar um resumo de até 60 palavras, em português e inglês, do artigo. Eles serão inseridos no mailing eletrônico enviado a todos os sócios quando a RBCCV/BJCVS estiver disponível on-line. Norma. A Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular – Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery adota as Normas de Vancouver - Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, organizadas pelo International Committee of Medical Journal Editors – “Vancouver Group” (www.icmje.org). Avaliação pelos pares (peer review). Todos os trabalhos enviados à Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular serão submetidos à avaliação dos pares (peer review) por pelo menos três revisores selecionados entre os Editores Associados e os membros do Conselho Editorial. Os revisores responderão a um questionário no qual farão a classificação do manuscrito, sua apreciação rigorosa em todos os itens que devem compor um trabalho científico, dando uma nota para cada um dos itens do questionário. Ao final farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado definitivamente. De posse 494

destes dados, o Editor tomará a decisão. Em caso de discrepâncias entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal e em seguida aos revisores para estes verificarem se as exigências foram satisfeitas. Após a editoração os manuscritos serão enviados ao autor para que este verifique se não há erros. Todo o processo será realizado por via eletrônica e em cada fase serão exigidos prazos rigorosos de execução. Em caso de atraso, um novo avaliador será escolhido, o mesmo acontecendo se algum deles se recusar a analisar o trabalho. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor poderá solicitar a colaboração de um profissional que não conste da relação os Editores Associados e Conselho Editorial para fazer a avaliação. Idioma. Os artigos devem ser redigidos em português (com a ortografia vigente) e em inglês. Para os trabalhos que não possuírem versão em inglês ou que esta seja julgada inadequada pelo Conselho Editorial, a revista providenciará a tradução com ônus para o(s) autor(es). A versão em inglês será publicada na íntegra no site da Scielo (www.scielo.br) e no da revista (www.rbccv.org.br) permanecendo “online” à disposição da comunidade internacional, com links específicos no site da nossa sociedade, aqui no Brasil e no nosso site, que está hospedado na CTSNET (www.ctsnet.org) nos Estados Unidos da América do Norte. Pesquisa com seres humanos e animais. Os autores precisam citar no item Método que a pesquisa foi aprovada pelo Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki – ver endereço eletrônico http://www.ufrgs.br/bioetica/helsin5.htm. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (Institute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, D.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados (www.cobea.org.br/etica.htm). Informações gerais. Os artigos devem ser redigidos em processador de textos Word 97 ou superior (A 4); corpo 12; espaço 1,5; fonte Times News Roman (no caso de símbolos matemáticos, é necessário o uso da fonte “Symbol”); paginados e conter, sucessivamente:

Normas da RBCCV

Versão em português. a) título em português e inglês; b) nome completo dos autores; Instituição ou Serviço onde foi realizado o trabalho c) Resumo em português e inglês (máximo de 250 palavras, cada. Cem, cada, nos Relatos de Caso e “Como eu Faço”); d) Introdução; e) Método; f) Resultados; g) Discussão; h) Agradecimentos; i) Referências; j) Legendas das ilustrações k) Tabelas. Seções do Manuscrito Primeira página. Deve conter o título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês, o nome completo dos autores e o nome e endereço da instituição onde o trabalho foi elaborado. A seguir o nome do autor correspondente, juntamente com o endereço, telefone, fax e e-mail. Se o trabalho foi apresentado em congresso, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação. Deve ser incluída a contagem de palavras. A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial, resumo, abstract, texto, referências e legenda de figuras. Segunda Página - Resumo e Abstract. O resumo deve ser estruturado em quatro seções: Objetivo, Método, Resultados e Conclusão(ões). Devem ser evitadas abreviações. O número máximo de palavras deve seguir as recomendações da tabela. Nos Relatos de Casos e Comoeu-Faço, o resumo deve ser não-estruturado (informativo ou livre). O mesmo vale para o abstract. Correlações clínicocirurgicas e Multimidia não precisam de resumo e abstract. Também devem ser incluídos de três a cinco descritores (palavras-chave), assim como a respectiva tradução para os Keywords (descriptors). Os descritores têm de ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/, que contém termos em português, espanhol e inglês ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês, ou nos respectivos links no site da revista. Texto. Artigos Originais devem ser divididos em Introdução, Método, Resultados, Discussão e Conclusão. Relatos de Caso em Introdução, Relato do Caso e Discussão. Correlações clínico-cirúrgicas em Dados Clínicos, Eletrocardiograma, Radiograma, Ecocardiograma, Diagnóstico e Operação. Multimidia em Caracterização do Paciente e Descrição da Técnica Empregada. Artigos de Revisão e Atualização, a critério do autor. As referências devem ser citadas numericamente, por ordem de aparecimento no texto, entre colchetes. Se forem citadas mais de duas referências em seqüência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, sendo separadas por um traço (Exemplo: [6-9]). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula (Exemplo: [6,7,9]).As abreviações devem ser definidas na primeira aparição no texto. Agradecimentos. Devem vir após o texto. Referências. De acordo com as Normas de Vancouver, as referências devem ser numeradas sequencialmente conforme aparição no texto. As referências não podem ter o parágrafo justificado, e sim alinhado à esquerda.

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Comunicações pessoais e dados não publicados não devem ser incluídos na lista de referências, mas apenas mencionados no texto e em nota de rodapé na página em que é mencionado. Citar todos os autores da obra se forem seis ou menos ou apenas os seis primeiros seguidos de et al. se forem mais de seis. As abreviações das revistas devem estar em conformidade com o Index Medicus/ MEDLINE. Exemplos: Artigo de Revista 1. Dallan LAO, Gowdak LH, Lisboa LAF, Schettert I, Krieger JE, Cesar LAM, et al. Terapia celular associada à revascularização transmiocárdica a laser como proposta no tratamento da angina refratária. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(1):46-52. Instituição como Autor The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996;116:41-2. Sem indicação de autoria Cancer in South Africa. [editorial]. S Af Med j 1994;84-15. Capítulo de Livro 1. Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr, editor. New frontiers in surgery. New York: McGrawHill; 1998. p.55-64. Livro 1. Nunes EJ, Gomes SC. Cirurgia das cardiopatias congênitas. 2a ed. São Paulo: Sarvier; 1961. p.701. Tese 1. Brasil LA. Uso da metilprednisolona como inibidor da resposta inflamatória sistêmica induzida pela circulação extracorpórea [Tese de doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, 1999. 122p. A EPM virou Universidade em 20 de dezembro 1994, de lá para cá se faz necessário colocar Unifesp e EPM. Eventos Silva JH. Preparo intestinal transoperatório. In: 45° Congresso Brasileiro de Atualização em Coloproctologia; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Sociedade Brasileira de Coloproctologia; 1995. p.27-9. Material eletrônico Artigo de revista Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1(1):[24 screens]. Available from: URL: http:// www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Livros Tichenor WS. Sinusitis: treatment plan that works for asthma and allergies too [monograph online]. New York: Health On the Net Foundation; 1996. [cited 1999 May 27]. Available from: URL: http://www.sinuses.com Capítulo de livro Tichenor WS. Persistent sinusitis after surgery. In: Tichenor WS. Sinusitis: treatment plan that works for asthma 495

Normas da RBCCV

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and allergies too [monograph online]. New York: Health On the Net Foundation; 1996. [cited 1999 May 27]. Available from: URL: http://www.sinuses.com/postsurg.htm Tese Lourenço LG. Relação entre a contagem de microdensidade vasal tumoral e o prognóstico do adenocarcinoma gástrico operado [tese online]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1999. [citado 1999 Jun 10]. Disponível em: URL:http://www.epm.br/cirurgia/gastro/laercio Eventos Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil. In: 4° Congresso Brasileiro de Epidemiologia [online].; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 1999 Jan 17]. Disponível em :URL: http://www.abrasco.com.br/epirio98 Legendas das Figuras. Devem ser formatadas em espaço duplo, em páginas numeradas e separadas, ordenadas após as Referências, uma página para cada legenda. As abreviações usadas nas figuras devem ser explicitadas nas legendas. Tabelas e Figuras. Devem ser numeradas por ordem de aparecimento no texto, conter um título e estar em páginas separadas. As tabelas não devem conter dados redundantes já citados no texto. Devem ser abertas nos lados e com fundo totalmente branco. Abreviações usadas nas tabelas devem ser explicadas na legenda em ordem alfabética . As tabelas e figuras somente serão publicadas em cores se o autor concordar em arcar com os custos de impressão das páginas coloridas. Os manuscritos passam a ser propriedade da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular – Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery – não podendo ser reproduzidos

sem consentimento por escrito do Editor. Os trabalhos aprovados e publicados na RBCCV não serão devolvidos aos autores. Aqueles não aprovados serão sistematicamente devolvidos. Para a reprodução de qualquer material já previamente publicado ou disponível na mídia eletrônica (incluindo tabelas, ilustrações ou fotografias), deve ser anexada carta com permissão por escrito do Editor ou do detentor do copyright. Artigos Duplicados. A convenção de Vancouver estabelece que artigos duplicados, no mesmo ou outro idioma, especialmente em países diferentes, podem ser justificáveis e mesmo benéficos. Assim, artigos publicados por autores brasileiros em revistas científicas de outros países poderão ser aceitos, se o editor considerar a relevância e a necessidade. Em nota de rodapé na primeira página da segunda versão deverá informar aos leitores, pesquisadores que o artigo foi publicado integralmente ou em parte e apresentar a referência da primeira publicação. A nota deve conter “Este artigo está baseado em estudo previamente publicado em (título da revista com referência completa)”. Limites por tipo de artigo. Visando racionalizar o espaço da revista e permitir maior número de artigos por edição, devem ser observados os critérios abaixo delineados por tipo de publicação. A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial, resumo, texto, referências e legenda de figuras. Os títulos têm limite de 100 caracteres (contando-se os espaços) para Artigos Originais, Artigos de Revisão e Atualização e Trabalho Experimental e de 80 caracteres (contando-se os espaços) para as demais categorias.

Artigo Editorial Artigo de Relato de “Como Comunicação Carta ao Trabalho Original Revisão/ Caso eu faço” Breve/Nota Editor Experimental Atualização Prévia

Correlação ClínicoCirúrgica

Multimidia

4

4

Nº máximo de autores

8

4

8

4

4

Resumo Nº máximo de palavras

250

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100

100

Nº máximo de palavras

5.000

1.000

6.500

1.500

1.500

2.000

400

5.000

800

800

Nº máximo de referências

25

10

75

6

6

6

6

25

10

10

Nº máximo de tabelas + figuras

8

2

8

2

4

2

1

8

2

1

496

8

4

6

250 ---

Normas da RBCCV

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(3):494-7

Exemplo de tabela

Exemplo de figura

Table 1. Lung Cancer Invading the Airway: Site of the Tumor and Number of Treatments

Fig. 1 - Histogram showing effects of transdermal 17ß-estradiol on left internal mammary artery (LIMA) graft cross-sectional area. It increased by 30% (3.45 ± 1. 2 mm2 versus 4.24 ± 1 mm2; P = 0.039).

Patients

Treatments

Trachea

36 (13%)

43

Carina

28 (10%)

38

Main bronchi

154 (56%)

195

Bronchus intermedius 29 (11%)

38

Distal airway

26 (10%)

37

Total

273

351

Verifique antes de enviar o trabalho - Carta de submissão indicando a categoria do manuscrito - Declaração do autor e co-autores de que concordam com o conteúdo do manuscrito - Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética da Instituição, com o número do processo - Manuscrito redigido em processador de texto Word 97 ou superior (formatado para A 4); corpo 12; espaço 1,5; fonte Time News Roman; paginado; símbolos matemáticos e caracteres gregos utilizando a fonte Symbol - Manuscrito dentro dos limites adotados pela RBCCV para a sua categoria

A versão em inglês das Normas aos Autores da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery está disponível nos sites: http://www.scielo.br/revistas/rbccv/iinstruc.htm ou http://www.rbccv.org.br/page/6

497

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(3):498-500

Calendário de Eventos / Meetings Calendar 2012/2013 Novembro 7 a 10 - Southern Thoracic Surgical Association (STSA) 59th Annual Meeting. Nápoles, Itália. Site: www.stsa.org/index.html 8 a 11 - AATS/Turkish Society for Cardiovascular Surgery Symposium. Antalya, Turquia Site: www.tkdcd2012.org 10 a 13 - 26th National Meeting of the Italian Society for Cardiac Surgery. Roma, Itália. Informações: Organizing Secretariat - La Conor S.r.l. Viale Cortina d’Ampezzo, 170 - 00135 Roma. Fone: 06 85305059. Fax: 06 99701344. E-mail: conor@conor.it / francesco.santini@univr.it Site: www.sicch.it 11 a 14 - 2012 Australia & New Zealand Society of Cardiac and Thoracic Surgeons Annual Scientific Meeting (ANZSCTS). Hobart, Tasmania, Austrália. Informações: Conference Secretariat - PO Box 247. Ashgrove, QLD 4060 Fone: 61 7 3366 2205. Fax: 61 7 3366 5170. E-mail: 2012anzscts@tayloredimages.com.au Site: www.tayloredimages.com.au/anzscts2012/index.html 12 a 16 - Advanced Module: Heart Failure: State of the Art and Future Perspectives. Windsor, Inglaterra. Informações: Eacts House - Madeira Walk. Fone: 44 1753 832166. E-mail: louise.mcleod@eacts.co.uk / info@eacts.co.uk Site: www.eacts.org/academy/foundation-courses/ advanced-module-heart-failure-state-of-the-art-andfuture-perspectives.aspx 14 a 16 - Second International Joint Meeting on Thoracic Surgery. Barcelona, Espanha. Informações: Oriol Setó - Bonaire, 7 08301 Mataró (Barcelona/Espanha) E-mail: thoracic.surgery@actoserveis.com Site: http://thoracicsurgery2012.org/ 15 a 18 - ATCSA 2012 - 22nd Annual Congress Of The Association OF Thoracic And Cardiovascular Surgeons Of Asia. Kota Kinabalu, SABAH BORNEO Malásia. Informações: Congress Secretariat - G-1 Medical Academies of Malaysia - 210 Jalan Tun Razak - 50400 Kuala Lumpur, Malásia. Fone: (603) 4023 4700, 4025 4700. Fax: (603) 4023 8100. E-mail: secretariat@atcsa2012.com.my Site: www.atcsa2012.com.my/ 498

16 e 17 - STS Coding Workshop. Phoenix, Estados Unidos. Informações: Debbie Watrous, Meetings Coordinator. The Society of Thoracic Surgeons - 633 N. Saint Clair Street, Suite 2320 - Chicago, Illinois 60611-3658. Fone: 1 312 202-5836. E-mail: dwatrous@sts.org Site: www.sts.org/education-meetings/educationalmeetings-activities/coding-workshop 20 e 21 - Applied Basic Sciences: Revision and Viva Course for the FRCS (C-Th). Londres, Inglaterra. Informações: The Royal College of Surgeons of England - Education Department - 35-43 Lincolns Inn Fields Londres WC2A 3PE. Fone: 44 (0)20 7869 6300. Fax: 44(0)20 7869 6320. E-mail: education@rcseng.ac.uk Site: www.rcseng.ac.uk/education/courses/applied-basicscience-for-cardiothoracic-surgical-trainees 20 a 23 - Leadership and Management Development for Cardiovascular Thoracic Surgeons. Windsor, Inglaterra. Informações: Louise McLeod - Eacts House. Madeira Walk. Fone: 44 1753 832166. E-mail: louise.mcleod@eacts.co.uk / info@eacts.co.uk Site: www.eacts.org/academy/professional-developmentcourses/leadership-and-management-development-forcardiovascular-and-thoracic-surgeons.aspx 28 a 30 - Hands-on Cardiac Morphology - The aim of this three-day course is to allow for small group discussion, in an informal setting, of important groups of congenital lesions both in theory and by hands-on examination of specimens. Londres, Inglaterra. Informações: Danielle Dansey. Fone: 44 (0) 207 905 2699. E-mail: d.dansey@ucl.ac.uk Site: www.gosh.nhs.uk/working-here/courses-andconferences/find-an-event/hands-on-cardiacmorphology-november/ 30 de novembro a 1o de dezembro - Workshop of Heart Transplant and Mechanical Circulatory Support. Tampa, Estados Unidos. Informações: Mehmet Hussein ou Julie Koch. E-mail: mehmet190501@gmail.com / jkoch@factsurgery.com 30 de novembro a 1o de dezembro - The Eighth Annual Heart Failure Symposium. Chigaco, Estados Unidos. Phone: 1 312.503. 8537 E-mail: kathryn-quinn@northwestern.edu Site:www.nmh.org/nm/bluhm-cv-professionals-annualconferences

Calendário de Eventos / Meetings Calendar

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(3):498-500

30 de novembro a 2 de dezembro - 4. Fokustagung Herz. Berlim, Alemanha. Informações: Professor Dr. Roland Hetzer - German Heart Center Berlin. Fone: 49-30-45932000. Fax: 49-30-45932100. E-mail: hetzer@dhzb.de Site: www.dgthg.de/fokuskardiotechnik

Site: www.rcseng.ac.uk/education/courses/intermediatecardiac-surgery

Dezembro

26 e 27 - STS/AATS Tech-Con 2013. Los Angeles, Estados Unidos. Informações: Kelley Stefko, Senior Manager, Education. The Society of Thoracic Surgeons. 633 N. Saint Clair Street, Suite 2320 - Chicago, Illinois 60611-3658. Fone: 1 312 202-5825. Email: kstefko@sts.org Site: www.sts.org/annualmeeting

3 a 7 - Thoracic Course Part II. Windsor, Inglaterra. Informações: Louise McLeod - Eacts House - Madeira Walk. Fone: 44 1753 832166. E-mail: louise.mcleod@eacts.co.uk / info@eacts.co.uk Site: www.eacts.org/academy/foundation-courses/ thoracic-course-ii.aspx

23 a 27 - APACVS 32nd Winter Educational Meeting. Los Angeles, Estados Unidos. E-mail: nshort@techenterprises.net

2013

26 a 30 - STS 49th Annual Meeting. Los Angeles, Estados Unidos. Informações: Kelley Stefko, Senior Manager, Education The Society of Thoracic Surgeons. 633 N. Saint Clair Street, Suite 2320. Chicago, Illinois 60611-3658. Fone: 1 312 202-5825. Fax: 1 312 268-7489. E-mail: education@sts.org Site: www.sts.org/annualmeeting or http://www.sts.org/ abstracts

Janeiro

Abril

14 e 15 - 5th International Congress Aortic Surgery and Anesthesia “How to do it”. Milão, Itália. Informações: Organising Secretariat - San Raffaele Congress Centre. Fone: 39 02 2643 3700. Fax: 39 02 2643 3754 E-mail: infor@aorticsurgery.it Site: www.aorticsurgery.it

8 e 9 - Intermediate Cardiac Surgery. Londres, Inglaterra. Informações: Education Department - The Royal College of Surgeons of England - 35-43 Lincolns Inn Fields Londres WC2A 3PE. Fone: 44 (0)20 7869 6300. Fax: 44(0)20 7869 6320. E-mail: education@rcseng.ac.uk

18 a 20 – 40º Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. Florianópolis, SC, Brasil. Informações: SBCCV – Rua Beira Rio, 45 – 7º and, conj. 72. São Paulo-SP. CEP 04548-050. Fone: (11) 3849-0341. Fax (11) 5096-0079. Site: /www.sbccv.org.br/40congresso/

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Calendรกrio de Eventos / Meetings Calendar

500

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(3):498-500

RBCCV em números 26 anos de circulação ininterrupta Fator de Impacto 1,239 Consultada por leitores de 100 países

www.rbccv.org.br www.scielo.br/rbccv www.bjcvs.org

793.234 acessos no site próprio (www.rbccv.org.br) em 2011 402.309 acessos no site da SciELO (www.scielo.br/rbccv) em 2011 3540 visitantes diariamente 380,97 gigabytes (GB) transferidos, média de 1,04 GB por dia 21.902.562 impressões de páginas em 2011 (requisição do navegador de um visitante para uma página web que possa ser exibida), média diária de 60.007,02. Presente em nas bases de dados Lilacs, Scielo, Latindex, Index Copernicus, Scopus, PubMed, Thomson Scientific (ISI), Google Scholar

Fig.1 – Número de acessos ao site da RBCCV em 2011

Fig. 2 – Transferência de bytes no site da RBCCV durante 2011

Fig. 3 – Número de impressões de páginas da RBCCV em 2011