INTRODUÇÃO

A completa visibilização do aparelho valvar mitral é um fator crítico de sucesso nas plastias ou substituições da valva mitral. Na maioria das vezes, exposição satisfatória é alcançada por meio de incisão no átrio esquerdo, paralela e posterior ao sulco interatrial [1,2]. No entanto, a abordagem pode ser difícil na presença de algumas circunstâncias como: (1) átrio esquerdo pequeno, (2) aderências densas de cirurgias cardíacas prévias, (3) prótese aórtica rígida, (4) anomalias congênitas do coração e do tórax, (5) calcificações atriais e (6) trombo grande organizado.

Variantes técnicas têm sido empregadas para lidar com casos complexos, principalmente no que se concerne a presença de átrio esquerdo pequeno e/ou reoperações da valva mitral [3-9].

O objetivo do nosso trabalho é avaliar a abordagem transeptal vertical ampliada em reoperações da valva mitral com átrio esquerdo pequeno.

MÉTODO

No período de janeiro de 2001 a dezembro de 2002, 15 pacientes (pt) portadores de doença valvar mitral com indicação de reintervenção cirúrgica, átrio esquerdo pequeno (menor ou igual a 4,0cm de diâmetro no ecocardiograma transtorácico) e fibrilação atrial crônica, foram submetidos à abordagem transeptal vertical ampliada da valva mitral. Nove (60%) pacientes eram do sexo feminino e seis (40%) do masculino. A idade variou de 22 a 48 anos, com média de 36,7 anos.

As indicações cirúrgicas foram: disfunção de prótese mitral (seis pt), insuficiência mitral (cinco pt) e dupla lesão mitral (quatro pt). Três pacientes apresentavam insuficiência aórtica associada e um pt, insuficiência tricúspide. Nove (60%) pacientes encontravam-se em insuficiência cardíaca classe funcional III da NYHA (New York Heart Association) e seis (40%), em classe funcional IV. A hipertensão vascular pulmonar estava presente em cinco (30%) pt (Tabela 1).



Todos os pacientes foram informados da opção técnica que seria empregada e consentimento escrito foi obtido previamente.

Técnica Cirúrgica

A via de acesso utilizada foi a esternotomia mediana convencional. Após dissecção das aderências e exposição do coração, realizou-se a anticoagulação com administração de heparina sódica (LiquemineR) na dose de 5mg/kg. Foi instalada circulação extracorpórea (CEC) com canulação da aorta ascendente e das veias cavas superior e inferior diretamente.

Durante a CEC com hipotermia moderada (28º C), após a administração de cardioplegia sanguínea anterógrada hipotérmica, realizou-se incisão longitudinal na parede atrial direita 1cm superior ao sulco terminal. Essa incisão foi prolongada parcialmente ao redor da base do apêndice atrial direito até atingir a porção superior do septo interatrial. O septo interatrial foi aberto com incisão vertical até atingir a porção cefálica terminal da abertura atrial direita. A incisão então foi ampliada ao teto do átrio esquerdo por 3 a 5 cm, distanciando da raiz da aorta. Permitindo assim, visualização das valvas mitral e tricúspide.

Nos pacientes em que foi necessária a manipulação da valva aórtica concomitantemente, realizou-se aortotomia transversa.

As incisões atriais foram fechadas com dupla sutura de polipropileno nº 4-0 (Ethicon, São Paulo, SP, Brasil), assim como as aortotomias.

RESULTADOS

Em todos os pacientes a exposição do aparelho valvar mitral foi excelente (Figura 1). O tempo de circulação extracorpórea variou de 65 a 150 minutos, com média de 95 minutos. O tempo de pinçamento de aorta variou de 45 a 120 minutos (média = 72,5 min).



Foram implantadas 15 próteses na posição mitral (10 biopróteses e cinco mecânicas), três próteses na posição aórtica (duas biopróteses e uma mecânica) e uma prótese mecânica na posição tricúspide (Tabela 2).



O sangramento pós-operatório médio foi de 655ml ± 230ml. A permanência na UTI variou de 36 a 120h (média = 48h).

A mortalidade hospitalar foi de 6,7% com óbito de um paciente (mitro-aórtico-tricuspídeo) devido a baixo débito cardíaco e falência de múltiplos órgãos. Um paciente apresentou broncopneumonia na fase hospitalar (morbidade = 6,7%). O tempo de permanência hospitalar médio foi de 8,2 dias.

Em relação ao ritmo cardíaco, dos 14 pt sobreviventes, 10 (71,5%) permaneceram com fibrilação atrial, três (21,4%) reverteram para ritmo sinusal e um (7,1%) evoluiu com ritmo juncional bradicárdico, necessitando de implante de marcapasso definitivo no pós-operatório.

Doze (85,7%) pacientes encontram-se em classe funcional I da NYHA e dois (14,3%), em classe funcional II. A curva atuarial de sobrevida é de 92,5% em 22 meses de seguimento (Figura 2).



COMENTÁRIOS

Várias técnicas têm sido empregadas para otimizar a exposição do aparelho valvar mitral em pacientes portadores de átrio esquerdo pequeno e/ou reoperações [3-9]. A abordagem transeptal pelo átrio direito é a via de acesso mais antiga à valva mitral [10,11]. GUIRAUDON et al. [6] propuseram o acesso transeptal vertical ampliado à valva mitral, com as vantagens teóricas de excelente visibilização e ausência de distorções do aparelho valvar mitral.

A exposição da valva mitral foi excelente em todos os pacientes por nós operados com a utilização da via transeptal vertical ampliada. ALFIERI et al. [7] preconizam o amplo uso dessa técnica para qualquer tipo de cirurgia valvar mitral.

A mortalidade pós-operatória em reoperações valvares mitrais tem variado de 6,2% a 12% [12,13]. Em nossa série, uma paciente mitro-aórtico-tricuspídea, segunda reintervenção, foi a óbito devido a baixo débito cardíaco e falência de múltiplos órgãos. Portanto, a nossa mortalidade hospitalar de 6,7% pode-se dizer que não está diretamente relacionada à técnica empregada. Vários autores têm demonstrado mortalidades variando de 5,5% a 12, 6% quando se utiliza a via transeptal vertical ampliada [14-16].

A morbidade pós-operatória de 6,7%, relacionada a um episódio de broncopneumonia, também não pode ser correlacionada diretamente à técnica em questão. O sangramento pós-operatório médio permaneceu nas faixas habituais para reoperações valvares mitrais. Não houve constatação de nenhum caso com deiscência da sutura do septo interatrial e shunt esquerda-direita na fase pós-operatória, embora tenha sido descrito com baixa freqüência (0,9%) em algumas séries da literatura [7].

Efeitos adversos no ritmo cardíaco pós-operatório têm sido relatados, principalmente devido à divisão de importantes vias de condução interatrial e lesão da artéria do nó sinusal [8]. No entanto, alguns autores demonstraram que a secção da artéria do nó sinusal não resulta necessariamente em perda do ritmo sinusal no pós-operatório [6,7]; como também observado em estudos experimentais de isolamento do nó sinusal [17], transplante cardíaco no qual o receptor permanece em ritmo sinusal [18], dissecção do sulco coronariano direito na Síndrome de Wolff-Parkinson-White [19] e acesso superior à valva mitral [20].

Todos os pacientes de nossa série apresentavam arritmia atrial pré-operatória (fibrilação atrial crônica) e em 21,4% deles houve reversão para ritmo sinusal no pós-operatório. Um (7,1%) paciente apresentou ritmo juncional bradicárdico, necessitando de implante de marcapasso endocavitário DDDR.

CONCLUSÃO

A técnica cirúrgica empregada proporciona excelente visibilização do aparelho valvar mitral em pacientes com átrio esquerdo pequeno e com baixo índice de complicação pós-operatória. Os efeitos sobre a condução atrial e ritmo sinusal requerem futuras investigações.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Elkins RC, Bender HW, Brawley RK, Gott VL. Technique for prosthetic replacement of the mitral valve. Surg Gynecol Obstet 1972; 134:485-8.
[ Medline ]

2 Carpentier A. Cardiac valve surgery: the "French correction". J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:323-37.
[ Medline ]

3 Dubost C, Guilmet D, Parades B, Pedeferri G. Nouvelle technique d'ouverture de l'oreillette gauche en chirurgie a coeur ouvert: l'abord bi-auriculaire trans-septal. Presse Med 1966; 74:1607-8.

4 Brawley RK. Improved exposure of the mitral valve in patients with a small left atrium. Ann Thorac Surg 1980; 29:179-81.
[ Medline ]

5 Campanella C, Cameron E, Feilberg VL. Mitral prosthetic replacement in small left atria. Ann Thorac Surg 1990; 50:836-7.
[ Medline ]

6 Guiraudon GM, Ofiesh JG, Kaushik R. Extended vertical transatrial septal approach to the mitral valve. Ann Thorac Surg 1991; 52:1058-62.
[ Medline ]

7 Alfieri O, Sandrelli L, Pardini A, Fucci C, Zogno M, Ferrari M et al. Optimal exposure of the mitral valve through an extended vertical transeptal approach. Eur J Cardiothorac Surg 1991; 5:294-9.
[ Medline ]

8 Smith CR. Septal-superior exposure of the mitral valve: the transplant approach. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103:623-8.
[ Medline ]

9 Couetil JP, Ramsheyi A, Tolan MJ, Loulmet DF, Verrier JF, Carpentier AF. Biatrial inferior transseptal approach to the mitral valve. Ann Thorac Surg 1995; 60:1432-3.
[ Medline ]

10 Effler DB, Groves LK, Martinez WV, Kolff WJ. Open heart surgery for mitral insufficiency. J Thorac Cardiovasc Surg 1958; 36:665-76.

11 Bowman Jr. FO, Malm JR. The transseptal approach to mitral valve repair. Arch Surg 1965; 90:329-31.

12 Jamieson WR, Edwards FH, Schwartz M, Bero JW, Clark RE, Grover FL. Risk stratification for cardiac valve replacement. National Cardiac Surgery Database. Ann Thorac Surg 1999; 67:943-51.
[ Medline ]

13 Antunes MJ, Magalhães MP. Isolated replacement of a prosthesis or a bioprosthesis in the mitral valve position. Am J Cardiol 1987; 59:346-9.
[ Medline ]

14 el Saegh MM, Aly MA, el Sayegh T, Mostafa EA, Zaghloul T, Saber W. Transseptal approach for mitral valve surgery: a safe alternative when the need calls. Tex Heart Inst J 1993; 20:23-7.
[ Medline ]

15 Frapier JM, Carabasse D, Seguin JR, Picard E, Meunier JP, Chaptal PA. Value of the superior trans-septal approach in mitral valve replacements. Ann Chir 1994; 48:809-13.
[ Medline ]

16 Actis Dato GM, Actis Dato Jr. AA, Caimmi P, Centofanti P, Deorsola L, Aidala E et al. Transeptal access to the mitral valve: long-term results. Minerva Cardioangiol 1997; 45:95-100.
[ Medline ]

17 Sealy WC, Bache RJ, Seaber AV, Bhattacharga SK. The atrial pacemaking site after surgical exclusion of the sinoatrial node. J Thorac Cardiovasc Surg 1973; 65:841-50.
[ Medline ]

18 Mitchell AG, Yacoub MH. Conduction between donor and recipient atria following orthotopic cardiac transplantation. Br Heart J 1985; 54:615-6.

19 Guiraudon GM, Klein GJ, Sharma AD, Yee R, Pineda EA, McLellan DG. Surgical approach to anterior septal accessory pathways in 20 patients with the Wolff-Parkinson-White syndrome. Eur J Cardiothorac Surg 1988; 2:201-6.
[ Medline ]

20 Hirt FW, Frimpong-Boateng K, Borst HG. The superior approach to the mitral valve: is it worthwhile? Eur J Cardiothorac Surg 1988; 2:372-6.
[ Medline ]