INTRODUÇÃO

A primeira descrição do canal arterial (CA) foi feita por Galen, em 131 AD. A sua importância na fisiologia cardiovascular foi elucidada por Harvey, em 1628. Em 1898, Gibson descreve as características auscultatórias do CA. A primeira tentativa de fechamento foi em 1937, por Strieder, mas sem sucesso, pois o paciente faleceu por complicações clínicas. Em 1938, GROSS & HUBBAID realizam o primeiro fechamento com sucesso (1).

O tratamento cirúrgico do CA utilizando a toracotomia látero-posterior esquerda é um procedimento realizado pela maioria dos Serviços de Cirurgia Cardiotorácica, com bom resultado. A operação do CA é definitiva e padronizada, sendo o canal, na maior parte das vezes, seccionado e suturado, podendo ser feita apenas sua simples ligadura com diversos fios de sutura, ou ainda por clipagem com clips metálicos.

O procedimento realizado nesta técnica convencional está relacionado com uma maior agressão cirúrgica, incisão algo maior, necessidade de drenagem pleural, dor torácica pós-operatória e possibilidade de seqüela torácica devido a posição antálgica no período de pós-operatório.

Considerando estes aspectos e incorporando a tendência atual por procedimentos cirúrgicos menos invasivos, passou-se a realizar o tratamento cirúrgico do CA através de minitoracotomia e clipagem do mesmo. Serão abordados os aspectos pré, intra e pós-operatório, assim como os resultados imediatos.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de novembro de 1966 a dezembro de 1997, no Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio, 15 crianças, sendo 12 do sexo feminino, portadoras de CA persistente foram operadas por minitoracotomia para o fechamento do mesmo. A idade variou de 2 meses a 7 anos, com média de 2,7 anos; o peso de 3,580 a 51 kg, com média de 13,900 kg. O diagnóstico foi clínico em todos os casos, com confirmação por ecocardiograma, que mostrou o diâmetro do CA variando de 2,0 mm a 10,0 mm com média de 4,06 mm. Estudo hemodinâmico foi realizado previamente em 8 (53,3%) pacientes, em 4 casos, com o objetivo de indicar o fechamento do CA por "coil" e os outros 4 por serem portadores de anomalias associadas ao CA. Um paciente era portador de CIA, CIV e hipertensão pulmonar moderada, outro apresentava hipertensão pulmonar importante e síndrome de Down, 2 pacientes tinham estenose discreta de ramos pulmonares. A indicação cirúrgica foi eletiva em todos os casos.

A operação foi realizada sob anestesia geral, constando o preparo da punção de 2 veias periféricas, punção da artéria radial e sem sondagem vesical. A colocação de veia central só foi utilizada nos casos onde a punção periférica não foi possível.

Com o paciente em decúbito lateral direito, realiza-se incisão cutânea de 2,5 a 3,0 cm, na região interescapulovertebral à esquerda, na projeção do 4o espaço intercostal, dissecção dos planos subcutâneo e muscular; acessa-se a cavidade pleural esquerda através do 4o espaço intercostal, tomando o cuidado para não lesar o pulmão. Com o auxílio de afastador de Finochetto modificado, as costelas são separadas, em seguida o pulmão é desinsuflado e afastado com o auxílio de uma compressa pequena e espátula maleável, expondo a aorta descendente e a região do CA. A ventilação é retomada dentro dos parâmetros normais para a idade e peso dos pacientes.

Devido ao pequeno campo operatório, foram modificados alguns instrumentos, como a angulação da pinça vascular que permite a manipulação das estruturas sem prejudicar a visão. No bisturi elétrico usa-se uma ponta mais longa para melhor dissecção do CA. Após abertura da pleura parietal sobre a aorta, disseca-se o CA tomando o cuidado de identificar o nervo recorrente. Após a liberação do CA, solicita-se ao anestesista para manter a pressão arterial média em torno de 40 mmHg às custas de infusão de nitroprussiato de sódio. Ao atingir esta pressão arterial, faz-se a clipagem do CA com 2 clips metálicos de titânio no 8. Após a clipagem, normaliza-se a pressão arterial e realiza-se uma revisão da cavidade pleural. Não foi utilizada drenagem da cavidade em nenhum dos casos; a retirada de ar da cavidade foi feita através de manobras de expansão pulmonar.

RESULTADOS

Dos 15 pacientes operados, 11 (73,3%) não apresentaram nenhum tipo de complicação no pós-operatório. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) esteve presente em 2 (13,3%) pacientes, controlada inicialmente com nitroprussiato de sódio e, após extubação, com propranolol via oral. Edema de glote ocorreu em 2 (13,3%) crianças, tratadas com corticoterapia. A extubação ocorreu na sala de cirurgia em 3 (20%) pacientes: na 1a hora de pós-operatório (PO), em 1 (6,6%) paciente; na 2a hora de PO, em 3 (20%); na 3a hora de PO, em 4 (26,6%) pacientes entre 4 e 5 horas, em 4 (26,6%) pacientes. O tempo de permanência na UTI foi no mínimo 12 horas e no máximo 48 horas, com média de 25,8 horas. O período de internação hospitalar foi no mínimo de 2 dias, no máximo 8 dias, com média de 4 dias. Nenhuma criança apresentou complicações da incisão cirúrgica. Antes da alta hospitalar, foi realizado ecocardiograma, que revelou oclusão do CA e sem shunt residual em todos os pacientes.

COMENTÁRIOS

Diversas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas desde 1938, quando GROSS & HUBBAID realizaram o primeiro fechamento do CA com sucesso. Paralelamente à melhora das técnicas cirúrgicas, drogas como os inibidores de prostaglandinas E1 (2), a hemodinâmica intervencionista, iniciada em 1971 por PORSTMAN et al. (3), RASHKIND & CUASCO (4), abriram uma nova opção de tratamento sem cirurgia. Mais recentemente, a videotoracoscopia (5,6) oferece uma nova opção de tratamento para o fechamento do CA. Incorporando a tendência atual por procedimentos menos invasivos, a cirurgia minimamente invasiva, videotoracoscopia, hemodinâmica intervencionista utilizando próteses como a de Rashkind (7) e a oclusão com os coils de Gianturco (8), todos visam ser o menos agressivo ao paciente e, conseqüentemente, diminuindo o período de internação hospitalar.

Neste trabalho, a operação para fechamento do CA por minitoracotomia foi empregada em 15 pacientes, sem complicação mais séria em nenhum. Como complicação, tivemos hipertensão arterial sistêmica em 2 pacientes, edema de glote em 2 pacientes, tratados com medicação. Os demais pacientes tiveram evolução satisfatória, com redução do período de internação e sem detecção de fluxo pelo CA ao ecodopplercardiograma.

Na literatura, podemos encontrar trabalhos, como o de MILES et al. (9), onde a clipagem do CA por pequena incisão transaxilar em prematuros foi realizada com baixo índice de complicações.

A paralisia de cordas vocais é uma complicação que não tivemos em nossa série, mas, no trabalho de ZBAR et al. (10), a incidência de tal fato foi de 8,8%. Isto está aparentemente ligado ao baixo peso das crianças, nas quais a dissecção é limitada, o que pode favorecer a inclusão do nervo recorrente no momento da clipagem. FAN et al. (11) confirmam estes resultados, pois 8% das crianças com menos de 1,5 kg apresentaram paralisia de cordas vocais, o que não foi observado nas crianças de maior peso.

A videotoracoscopia para o fechamento do CA tem sido utilizada como alternativa à cirurgia convencional, ou mesmo ao cateterismo intervencionista. LABORDE et al. (12) realizaram a clipagem do CA em 230 pacientes, demonstrando ser procedimento factível, porém com algumas complicações, como persistência de fluxo após a clipagem em 6 pacientes, outros 6 com disfunção do nervo laríngeo recorrente, sendo 5 transitório e 1 persistente.

Pelo cateterismo intervencionista, pode-se obter o fechamento do CA com um custo inferior ao da operação e da videotoracoscopia quando são utilizados os coils de Gianturco (8). Nos casos onde o diâmetro do CA é superior a 2,5 mm de diâmetro, faz-se necessário as próteses, como as de Rashkind. A vantagem de custo deixa de existir, já que, em nosso meio, essas próteses têm um valor elevado. Além disso, há permanência de fluxo pelo CA em 11% dos casos (13).

É verdade que na literatura encontramos fluxo residual em torno de 22% quando se faz a ligadura cirúrgica do CA (14). Mas essa incidência está relacionada com a técnica empregada. A utilizada na série de SORENSEN et al. (14) foi a simples ligadura ou clipagem. Acreditamos que, quando é usada a dupla clipagem, como em nossa série e a de HAWKINS et al. (13), não se detecta fluxo residual.

O efeito cosmético dessa minitoracotomia confere, no período imediato, um bom resultado, tanto estético como funcional. SEGHAYE et al. (15) relatam a existência de deformidades da caixa torácica após toracotomia clássica para o fechamento do CA. Essas seqüelas podem ser de grau discreto a severo. As de grau discreto podem, com a evolução, levar para um quadro de escoliose. A nossa evolução tardia é curta, para afirmarmos que não haverá alterações torácicas.

O tratamento cirúrgico do CA por minitoracotomia sem utilizar a drenagem pleural, com dupla clipagem, sempre que possível extubando-se o paciente na sala de cirurgia, a utilização de anestésicos nos espaços intercostais para diminuir as dores no pós-operatório e a menor permanência hospitalar, torna esta técnica atrativa pelo custo hospitalar baixo, índice de eficácia elevado, baixa morbidade e bom efeito cosmético.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Gross R E & Hubbad J P ¾ Surgical ligation of a patent ductus arteriosus: report of first successful case. JAMA 1939; 112: 729-31.

2 Ash R & Fisher D ¾ Manifestations and results of treatment of patent ductus arteriosus in infancy and childhood. Pediatrics 1955; 16: 695.

3 Porstmann W, Wierny L, Warnke H, Gersberger G, Romaniuk P A ¾ Catheter closure of patent ducts arteriosus: 62 cases treated without thoracotomy. Radiol Clin North Am 1971; 9: 203-18.

4 Rashkind W J & Cuasco C C ¾ Transcatheter closure of patent ductus arteriosus. Pediatrics Cardiol 1979; 1: 3-5.

5 Ali Kahan M A, Mullins C E, Nihill M R et al. ¾ Percutaneous catheter closure of ductus arteriosus in children and young adults. Am J Cardiol 1989; 64: 218-21.
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6 Laborde F, Noirhomnie T, Karam K et al. ¾ A new video thoracoscopy surgical technique for management of patent ductus arteriosus in infants and children. The American Association of Thoracic Surgery Annual Meeting. Los Angeles, CA, 1992 (Abstracts).

7 Grayu D T, Fyler D C, Walker A M, Weinstein M C, Chalmers T C ¾ Clinical outcomes and costs of transcatheter as compared with surgical closure of patent ductus arteriosus. N Engl Med 1993; 329: 1517-23.

8 Moore J W, George L, Kirkpatrick S E et al. ¾ Percutaneous closure of the small patent ductus arteriosus using occluding spring coils. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 759-65.
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9 Miles R H, Deleon S Y, Muraskas J et al. ¾ Safety of patent ductus arteriosus closure in premature infants without tube thoracostomy. Ann Thorac Surg 1995; 591: 668-70.

10 Zbar R I, Chen A H, Behrendt D M, Bell E F, Smith R J ¾ Incidence of vocal fold paralysis in infants undergoing ligation of patent ductus arteriosus. Ann Thorac Surg 1996; 61: 814-6.
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11 Fan L L, Campbell D N, Clarke D R, Washington R L, Fix E J, White C W ¾ Paralyzed left vocal cord associated with ligation of patent ductus arteriosus. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98: 611-3.
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12 Laborde F, Folliguet T, Batisse A, Dibie A, da Cruz E, Carbognami D ¾ Video-assisted thoracoscopic surgical interruption: the technique of choice for patent ductus arteriosus: routine experience in 230 pediatric cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 1681-4.
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13 Hawkins J A, Minich L L, Tani L Y, Sturtevant J E, Orsmond G S, McGough E C ¾ Cost and efficacy of surgical ligation versus transcatheter coil occlusion of patent ductus arteriosus. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 1634-9.
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14 Sorensen K E, Kristensen B, Hansen O K ¾ Frequency of occurrence of residual ductal flow after surgical ligation by color-flow mapping. Am J Cardiol 1991; 67: 653-4.
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15 Seghaye M C, Grabitz R, Alzen G et al. ¾ Thoracic sequelae after surgical closure of the patent ductus arteriosus in premature infants. Acta Paediatr 1997; 86: 213-6.