INTRODUÇÃO

A cirurgia cardíaca é uma das especialidades que mais evoluiu nos últimos anos. Acompanhando esta evolução surgiram várias maneiras de abordagem do coração. Inicialmente, MILTON (1), em 1897, descreveu o acesso ao mediastino posterior através da secção vertical do esterno. Posteriormente, HOLMANN & WILLET (2), em 1949, procederam a esternotomia vertical parcial com secção ao nível do 2° espaço intercostal para pericardiectomias. Em 1953, Shumaker e Blalock realizaram esternotomias verticais completas, para respectivamente, a operação de valvotomia pulmonar e os primeiros casos de anastomose subclavio-pulmonar (3). Com a evolução da operação e o advento da circulação extracorpórea, a esternotomia passou a ser utilizada de rotina nos procedimentos intracardíacos, conforme relatam JULIAN et al. (3). Na década de 90, houve uma preocupação de tornar a cirurgia cardíaca menos onerosa e com menor trauma cirúrgico ao paciente. Com esta finalidade passou-se a utilizar a miniesternotomia e a mini-incisão visando diminuir a morbidade do procedimento cirúrgico com melhor efeito estético (4).

O objetivo deste trabalho é avaliar a viabilidade, reprodutibilidade e efeito estético final destas duas abordagens cirúrgicas do coração: a miniesternotomia e a mini-incisão.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de agosto de 1997 a outubro de 1998, 35 pacientes de nosso Serviço foram submetidos a tratamento cirúrgico de seus defeitos cardíacos através da abordagem por miniesternotomia ou mini-incisão.

Houve neste grupo predomínio do sexo feminino (19 pacientes 56%).

A idade dos pacientes variou de 1 ano e três meses a 52 anos (média de 23,4 anos), com peso médio de 45,7 kg (7 a 80 kg). Várias cardiopatias foram tratadas por estas duas técnicas, conforme apresentado nas Tabelas 1 e 2.





Técnica Operatória

A técnica operatória empregada nos dois grupos foi semelhante, variando apenas quanto à via de acesso.

Nos pacientes cujo acesso foi mediante mini-incisão, a incisão na pele foi reduzida, seguida de dissecção do tecido celular subcutâneo, com completa exposição do esterno e secção vertical total deste. Já para os casos de miniesternotomia, a incisão reduzida na pele era seguida de secção parcial do esterno, seja em "H" ou em "L" (4-8).

Todos os pacientes foram operados sob circulação extracorpórea (CEC), com hipotermia moderada, executando-se uma revascularização do miocárdio. O tratamento da afecção da valva mitral foi realizado mediante pinçamento anóxico e demais cardiopatias com cardioplegia cristalóide.

Dois pacientes coronariopatas foram submetidos a revascularização do miocárdio apenas com a anastomose da artéria torácica interna para o ramo interventricular anterior com CEC, cuja proteção miocárdica se deu por intermédio de cardioplegia cristalóide e pinçamento anóxico. O outro paciente foi revascularizado com a artéria torácica interna esquerda para o ramo interventricular anterior e a veia safena para artéria coronária direita, sem CEC.

Em todos os pacientes, optou-se pela canulação da aorta ascendente de maneira semelhante à realizada nas operações de rotina em nossa Instituição. Ambas as cavas foram canuladas, separadamente, para procedimentos sobre a valva mitral, septo interatrial e septo interventricular.

O tratamento das afecções da valva aórtica foi realizado com canulação única do átrio direito, semelhante ao que realizamos nos pacientes que foram revascularizados. Para drenagem das cavidades esquerdas utilizou-se aspirador na emergência da veia pulmonar superior direita.

RESULTADOS

Não houve intercorrências durante o ato operatório. As operações realizadas estão apresentadas nas Tabelas 3 e 4.





O tamanho das incisões variou entre 7 e 14 cm, com média de 9,9 cm, que equivale, nesta amostra, a 40% do tamanho da incisão normal (entende-se por incisão normal, aquela que é feita de rotina em nosso Serviço, estendendo-se da fúrcula até 2 cm abaixo do apêndice xifóide). As Tabelas 5, 6 e 7 mostram uma comparação entre o tempo de CEC e anoxia, de pacientes operados pela técnica convencional com aquele abordados por miniesternotomia e mini-incisão. Foram selecionados, para este estudo, pacientes submetidos a tratamento cirúrgico no mesmo período e portadores de cardiopatias semelhantes.







Não houve diferença significativa, tanto no tempo de CEC, quanto no de anoxia. Apenas nos pacientes submetidos a procedimentos sob a valva mitral aparentemente há um menor tempo de anoxia, naqueles submetidos ao acesso por mini-incisão e miniesternotomia.

Na evolução pós-operatória, um paciente apresentou sangramento aumentado no pós-operatório imediato, sendo submetido a revisão cirúrgica da hemostasia, havendo necessidade de aumentar a incisão da pele de 9 a 13 cm. O paciente evoluiu bem no pós-operatório, recebendo alta como os demais. Não houve óbito nesta casuística.

O tempo de internação foi semelhante ao dos pacientes operados de forma convencional em nosso Serviço.

COMENTÁRIOS

Com o avanço dos métodos hemodinâmicos para correção de defeitos cardíacos, depara-se o cirurgião com a exigência atual em realizar operações que possibilitem a redução da morbi-mortalidade e apresentem melhor resultado estético (8).

A operação cardíaca com abordagem do coração por mini-incisão e miniesternotomia mostra-se como uma boa alternativa (4-11), sem a necessidade de material específico. Além disso, não há aumento do tempo cirúrgico total, bem como do tempo de CEC e anoxia, o que torna este método viável.

Na mini-incisão o controle do campo operatório é total, e uma vez havendo a necessidade de um maior campo decorrente de qualquer complicação na operação, este é factível com a ampliação da incisão na pele o que torna este método de abordagem do coração mais seguro quando comparado a outros.

Esse tipo de acesso é facilmente reprodutível e permite a perfeita visualização das estruturas cardíacas, possibilitando a correção de defeitos dos átrios e da aorta.

Através do átrio direito podemos corrigir comunicação interatrial e pela valva tricúspide as comunicações interventriculares. A boa visibilização dos defeitos cardíacos pode ser comprovada pelo tempo de circulação extracorpórea, que é semelhante ao do grupo de pacientes com incisão convencional.

Portanto, estas duas formas de abordagem do coração mostram-se passíveis de realização, tra
zendo, em nossa opinião, como principal contribuição um efeito estético melhor, sem colocar em risco o paciente e sem a necessidade de aparelhos ou instrumental que aumentem o custo do procedimento. É nossa prioridade, após estes casos o desenvolvimento e o aprimoramento da técnica de mini-incisão a qual consideramos melhor, pois sua reversão é mais fácil.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Milton H - Mediastinal surgery. Lancet 1897; 1: 872-5.

2 Holmann E & Willet F - The surgical correction of constrictive pericarditis. Surg Gineco & Obst, 1949; 89: 129-44.

3 Julian O C, Lopez-Belio M, Dye W S et al. - The median sternal incision in intracardiac surgery with extracorporeal circulation: a general evaluation of its use in heart surgery. Surgery 1957; 42: 753-61.

4 Mulinari L A, Tyszka A L, Costa F D A et al. - Miniesternotomia: um acesso seguro para a cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12: 335-9.

5 Cosgrove D M & Sabik J F - Minimally invasive approach for aortic valve operations. Ann Thorac Surg 1996; 62: 596-7.

6 Loulmet D F, Carpentier A, Cho P W et al. - Less invasive technique for mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 772-9.

7 Konertz W, Waldenberger F, Schmutzler M, Ritter J, Liu J - Minimal access valve surgery through superior partial sternotomy: a preliminary study. J Heart Valve Dis 1996; 5: 638-40.

8 Wilson Jr. W R, Ilbawi M N, DeLeon S Y, Piccione Jr. W, Tubeszewski K, Cutilletta A F - Partial median sternotomy for repair of heart defects: a cosmetic approach. Ann Thorac Surg 1992; 54: 892-3.

9 Manouguian S & Seybold-Epting W - Patch enlargement of the aortic valve ring by extending the aortic incision into the anterior mitral leaflet: new operative technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78: 402-12.

10 Doty D B, DiRusso G B, Doty J R - Full-spectrum cardiac surgery through a minimal incision: mini-sternotomy (lower half) technique. Ann Thorac Surg 1998; 65: 573-7.

11 Hirose H, Umeda S, Mori Y, Murakawa S, Azuma K, Hashimoto T - Another approach for aortic valve replacement through left thoracotomy. Ann Thorac Surg 1994; 58: 884-6.