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ORIGINAL ARTICLE

Atrial retrograde cardioplegy with improved technique

Otoni Moreira Gomes0; Eros Silva Gomes0

DOI: 10.1590/S0102-76381998000200010

ABSTRACT

An improved technique of atrial, retrograde cardioplegy is presented where the pulmonary artery trunk and the ascending aorta were snared with a tape passing behind both vessels through the transverse sinus of the pericardium. The pulmonary artery occlusion was controlled by the tourniquet avoiding its surgical isolation from the ascending aorta. With both venae cavae snared, blood / potassium (25 mEq/l) continuous cardioplegy was delivered through a catheter inserted in the right atrium ; the coronary ostia were directly perfused at 20 / 30 min intervals. Five patients were submitted to surgical procedures in the aortic root (Bental - De Bonno surgery, 1 case; aortic valve replacement, 3 cases; aortic valve replacement associated with surgical correction of aneurysm in the right coronary artery and ascending aorta, 1 case. The aorta crossclamp time ranged from 80 - 180 min. (mean 107.8 min.). All patients weaned from by-pass with haemodynamic autonomy. Immediate and in hospital post-operative recovery was normal . All patients were discharged in good clinical conditions.

RESUMO

É apresentado aperfeiçoamento em técnica de cardioplegia retrógrada atrial, consistindo na passagem de fita cardíaca pelo seio transverso do pericárdio. As extremidades da fita passando pelo interior do tubo de látex formam torniquete que permite a oclusão do tronco pulmonar sem necessidade de sua dissecção na contigüidade com a aorta ascendente. Estando as veias cavas ocluídas sobre as cânulas de circulação extracorpórea, perfunde-se continuamente cardioplegia sangüínea (25 mEq/l de K) hipotérmica (4 - 8°C) por cateter introduzido no átrio direito; os óstios coronarianos são diretamente perfundidos com intervalos de 20/30 min. Foram operados 5 pacientes submetidos a procedimentos na aorta ascendente (operação tipo Bental - De Bonno, 1 caso; substituição de valva aórtica, 3 casos; substituição de valva aórtica associada a correção de aneurismas de artéria coronária direita e aorta ascendente, 1 caso), com tempo de pinçamento aórtico variável entre 80 e 180 min (média de 107,8 min). Todos os pacientes saíram de circulação extracorpórea com autonomia hemodinâmica. O pós-operatório imediato e hospitalar foi normal. Todos os pacientes receberam alta em boas condições clínicas.
INTRODUÇÃO

PRATT (1), em 1897, pioneiramente, estudou em gatos a possibilidade de perfusão retrógrada coronária. Somente em 1956 BLANCO et al. (2, 3), reiniciaram os estudos de perfusão retrógrada, demonstrando experimentalmente a eficácia da perfusão do seio coronário.

Coube a LILLEHEI et al. (4), em 1956, empregar clinicamente a perfusão retrógrada pelo seio coronário.

MORAIS (5), em 1969, e JAZBIK (6), em 1970, propuseram e sistematizaram, pioneiramente em estudos clínicos e experimentais, o emprego da técnica de cardioplegia retrógrada atrial, também designada como cardioplegia retrógrada total.

Desde sua aplicação clínica pioneira até seu uso mais recente, essa técnica pressupõe a dissecção do tronco da artéria pulmonar para sua adequada oclusão, ou o pinçamento em bloco de ambos os vasos. Neste caso não é possível descomprimir as câmaras direitas isoladamente.

A presente investigação tem por objetivo apresentar aperfeiçoamento da técnica, possibilitando a oclusão do tronco pulmonar de modo simples e menos traumático, por não necessitar da dissecção e do seu isolamento.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram estudados 5 pacientes, submetidos à operação de Bentall-De Bonno (1 caso), substituição valvar aórtica (3 casos) e substituição da valva aórtica associada com tratamento de aneurismas de artéria coronária direita e de aorta ascendente (1 caso).

O tempo de pinçamento aórtico variou de 80 a 180 min, com média de 107,8 min.

Em todos os casos foi empregada solução cardioplégica sangüínea, hiperpotassêmica (25 mEq/l), hipotérmica (4 - 8°C), com perfusão coronária anterógrada intermitente e perfusão retrógrada atrial contínua, exceto por interrupções durante a perfusão anterógrada.

A pressão de perfusão cardioplégica anterógrada variou entre 40 - 80 mmHg e a de perfusão retrógrada entre 10 - 30 mmHg. A cardioplegia anterógrada foi perfundida por canulação direta de cada óstio coronário, a intervalos de 20/30 min.

A cardioplegia retrógrada foi administrada por cateter introduzido no átrio direito através de área delimitada por sutura em bolsa na sua parede livre.

Para oclusão do tronco pulmonar, empregou-se torniquete composto por fita cardíaca no interior de segmento de tubo de látex passada pelo seio transverso do pericárdio. Durante a oclusão do tronco pulmonar, a alça de garroteamento foi posicionada à montante da pinça de pinçamento aórtico, deixando livre o manuseio da porção inicial da aorta ascendente (Figura 1).

Todas as perfusões foram realizadas em hipotermia (29 - 30°C) com oxigenador de membranas (Flvmen Prod. Med. Ltda).


Fig. 1 - 1 = Cânula de perfusão atrial; 2 = Cânula de perfusão (CEC); 3 = Pinça de oclusão da aorta; 4 = Garrote de oclusão do tronco da pulmonar.

RESULTADOS

Em todos os pacientes, ocorreu recuperação eficiente da função cardíaca após reaquecimento corpóreo acima de 35°C; em nenhum caso foi necessária administração de inotrópicos ou antiarrítmicos. Em 3 pacientes foi empregado nitropussiato de sódio para redução e normalização da pressão arterial. Em 2 pacientes foi necessária desfibrilação cardíaca, no início da reperfusão coronária, sendo que em ambos o nível de potássio sérico encontrava-se elevado (6,9 mEq/l e 7,8 mEq/l).

Em nenhum paciente o garroteamento da aorta e do tronco pulmonar resultou em lesões vasculares do tipo dissecção, hematoma ou lasceração.

Nenhum paciente apresentou complicações embólicas centrais ou sistêmicas, trans-operatórias ou pós-operatórias, clinicamente detectáveis.

No pós-operatório imediato, todos os pacientes evoluíram com estabilidade hemodinâmica; em nenhum caso foi necessário o uso de inotrópicos simpaticomiméticos ou antiarrítmicos.

Nenhum paciente foi reoperado.

Todos os pacientes receberam alta hospitalar em condições clínicas satisfatórias.

COMENTÁRIOS

Com o advento e os resultados da cardioplegia anterógrada, após os estudos de BRETSCHNEIDER et al. (7), desde 1964, e de GAY & EBERT (8), em 1973, o emprego da perfusão coronária retrógrada foi praticamente abandonado.

Entretanto, na medida em que lesões mais graves foram sendo operadas, como as obstruções coronárias múltiplas, lesões valvares aórticas mais complexas, corações com miocárdio hipertrófico e reoperações de pontes de veia safena, dentre outras, tornaram-se evidentes as limitações da proteção miocárdica obtida apenas com a perfusão cardioplégica anterógrada.

Dentre os estudos que posssibilitaram as aplicações clínicas da cardioplegia retrógrada, destaca-se o de MENASCHÉ et al. (9), em 1982, atestando a eficácia da perfusão pelo seio coronário.

BUCKBERG (10), DRINKWATER et al. (11), SALERNO et al. (12), dentre outros (13, 14), confirmaram a eficiência da perfusão cardioplégica pelo seio coronário.

FABIANI et al. (15), em 1986, e PAES-LEME et al. (16), recentemente, atestam a eficácia clínica da cardioplegia retrógrada atrial ou total. Apesar dessas evidências, a grande maioria dos centros de cirurgia cardíaca tem optado pela cardioplegia retrógrada seletiva pelo seio coronário.

É interessante o destaque dessa preferência, porque a canulação do seio coronário é mais cara (pelo uso de cânulas especiais com balão), ou mais traumática (quando se emprega a canulação direta do óstio do seio coronário por atriotomia) e é mais sujeita a complicação grave, como a sua perfuração. A canulação do átrio direito, por outro lado, é procedimento simples e inóquo.

Pode-se entender que obstáculo importante ao uso rotineiro da perfusão cardioplégica atrial seja a necessidade da dissecção do tronco pulmonar, que prolonga o tempo cirúrgico e adiciona riscos de sua lesão e da aorta, principalmente em pacientes com hipertensão arterial pulmonar e nas reoperações.

A presente técnica de oclusão do tronco pulmonar, utilizando via anatômica natural de isolamento vascular, o seio transverso do pericárdio, mostrou-se de execução fácil, rápida e inóqua, com resultados clínicos iniciais altamente satisfatórios também em doentes com lesões complexas e com tempo de oclusão aórtica prolongado. Também do ponto de vista comparativo, com experiência pregressa do Serviço empregando cardioplegia pelo seio coronário (17), mostrou-se tecnicamente superior.

Assim, pode-se concluir que a técnica aperfeiçoada de oclusão do tronco pulmonar, na cardioplegia retrógrada atrial, facilita a inclusão deste procedimento na rotina de operações cardíacas mais complexas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Pratt F H - The nutrition of the heart through the vessels of Thebesius and the coronary veins. Am J Physiol 1898; 1: 86.

2 Blanco G, Adam A, Fernandez A, Raffucci F - Direct experimental approach to the aortic valve. Sixth Annual Meeting of Puerto Rico Chapter of the American College of Surgeons. San Juan, February 25, 1956.

3 Blanco G, Adam A, Fernandez A - A direct experimental approach to the aortic valve: II. Acute retroperfusion of the coronary simus. J Thorac Surg 1956; 32: 171-7.

4 Lillehei C W, De Wall R A, Gott V L - The direct vision correction of calcific aortic stenosis by means of a pump-oxygenator and retrograde coronary perfusion. Dis Chest 1956; 30: 123-32.

5 Morais D J - Perfusão coronária retrógrada. Apud: Jazbik A P - Nova técnica de perfusão retrógrada do miocárdio: estudo clínico e experimental. [Tese. Doutorado] Rio de Janeiro: Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1970. 108 p.

6 Jazbik A P - Nova técnica de perfusão retrógrada do miocárdio: estudo clínico e experimental. [Tese. Doutorado] Rio de Janeiro: Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1970. 108 p.

7 Bretschneider H S, Ubner G, Knoll D, Nordbeck H J, Spieckmann P E - Myocardial resistance and tolerance to ischemia: physiological and biochemical basis. J Cardiovasc Surg 1975; 16: 241-60.

8 Gay W A & Ebert P A - Functional, metabolic and morphologic effects of potassium - induced cardioplegia. Surgery 1973; 74: 284-90.
[ Medline ]

9 Menasché P, Kural S, Fauchet M et al. - Retrograde coronary sinus perfusion: a safe alternative for ensuring cardioplegic delivery in aortic valve surgery. Ann Thorac Surg 1982; 34: 647-58.

10 Buckberg G D - Antegrade cardioplegia, retrograde cardioplegia or both? - Ann Thorac Cardiovasc Surg 1988; 45: 589-90.

11 Drinkwater D C, Lakes H, Buckberg G D - A new simplified method of optimizing cardioplegic delivery without heart isolation. J Thoracic Cardiovasc Surg 1990; 100: 56-64.

12 Salerno T A, Houck J P, Barrozo C A et. al. - Retrograde continuous warm blood cardioplegia: a new concept in myocardial protection. Ann Thorac Surg 1991; 51: 245-7.

13 Partington M, Acar C, Buckberg G D, Julia O L - Studies of retrograde cardioplegia: II. Advantages of antegrade / retrograde cardioplegia to optimize distribution in the jeopardized myocardium. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97: 613-22.

14 Gomes O M, Pitchon M, Brum J M G, Gomes E S et al. - Cardioplegia retrógrada sequencial. Rev Bras Cir Cardiovasc 1996; 11: 208-15.
[ Lilacs ]

15 Fabiani J N, Deloche A, Swanson J, Carpentier A - Retrograde cardioplegia through the right atrium. Ann Thorac Surg 1986; 41: 101-11.

16 Paes-Leme M, Jazbik A P, Murad H, Bastos E S, et al. - Cardioplegia retrógrada atrial: estudo clínico. Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12: 169-75.
[ Lilacs ] [ SciELO ]

17 Gomes O M, Pitchon M, Caetano M C et al. - Cardioplegias retrógrada seletiva, retrógrada total e anterógrada: estudo experimental e sistematização clínica. Coração 1992; 2: 6-15.

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