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CASE REPORT

The intracavitary right coronary artery surgical management

José Carlos R Iglézias0; Luís Alberto Dallan0; J. L. OLIVEIRA JÚNIOR0; Artur LOURENÇÃO JÚNIOR0; Noedir A. G Stolf0; Sérgio Almeida de Oliveira0; Geraldo Verginelli0; Adib D Jatene0

DOI: 10.1590/S0102-76381997000300014

ABSTRACT

An intracavitary location of a coronary artery is rare in our surgical experience with revascularization. This variant has occured in the right coronary artery (0.01%) and in left anterior descending coronary artery (0.2%). The location of the lesion and the pathological condition, length and size of the coronary may dictate exposure of an intracavitary coronary artery for proper revascularization; more commonly surgeons are anaware of the intracavitary position and during intramyocardial dissection of an artery will open a cardiac chamber where the vessel traverses the cavity. Problems that arise are introducion of air, dificulty in exposure due to blood and depth of position and obstruction of the coronary artery during closure of the myotomy. Three patients are presented who required revascularization of intracavitary vessels (three right coronary arteries). The location and lenght of the intracavitary portion of the artery determined the surgical management the methods used to close the cavity varied. The techniques employed were simple closure moving the artery into an aerial position with cavitary closure using bovine pericardium; anastomosis in the intracavitary position with closure of the myotomy, or selection of an alternate distal site for anastomosis.

RESUMO

A localização intracavitária da artéria coronária é rara. Segundo Ochsner & Mills (1), ela ocorreu com a artéria coronária direita em 0,9% e com o ramo interventricular em 0,2%. A localização da lesão e as condições patológicas relacionadas ao comprimento e diâmetro da coronária podem auxiliar na exposição da coronária intracavitária para uma revascularização apropriada. Freqüentemente os cirurgiões não estão habituados com a posição intracavitária e, durante a dissecção, podem abrir uma câmara cardíaca onde o vaso penetra. Os problemas que podem advir dai são a entrada de ar para a cavidade, a dificuldade na exposição do vaso, o sangramento e a obstrução da artéria durante o fechamento da miotomia. São relatados os casos de 3 pacientes que necessitaram de revascularização cirúrgica do miocárdio e que apresentavam a artéria coronária direita intracavitária. A localização e o comprimento da porção intracavitária da artéria auxiliam no manejo intra-operatório. A técnica utilizada para o fechamento da cavidade variou entre a anastomose na posição intracavitária com o fechamento da miotomia ao redor do enxerto (Figura 1), a liberação da artéria coronária para uma posição superficial (Figura 2), seguida da anastomose e fechamento da cavidade com sutura simples, feita subepicárdica.
INTRODUÇÃO

O objetivo desta comunicação é comentar as alternativas cirúrgicas para a revascularização do paciente portador de doença arterial coronária no qual a artéria coronária direita (ACD) apresenta trajeto intra-atrial direito.

A primeira menção quanto à localização intracavitária das artérias coronárias foi atribuída a McALPINE (2), onde, em dissecção de 1000 corações normais, encontrou 1 caso no qual a coronária direita apresentava posicionamento intra-atrial direito (0,1%) e 3 casos em que ramo interventricular anterior se posicionava dentro do ventrículo direito (0,3%).

As artérias coronárias estão habitualmente recobertas apenas pelo epicárdio; entretanto, existem variações desta configuração anatômica. A artéria pode permanecer livre na superfície ou no interior do miocárdio em posição intramural (intramiocárdica), ou mesmo pode penetrar na câmara cardíaca e assim permanecer numa posição intracavitária. A artéria coronária intramural não é uma ocorrência incomum; entretanto, a artéria coronária livre na superfície do coração ou em localização intracavitária é rara.

A exposição operatória de uma artéria coronária intracavitária exige, necessariamente, a abertura da câmara cardíaca, com eventuais dificuldades técnicas e complicações como hemorragia operatória, exposição inadequada, sangramento pós-operatório, entrada de ar na linha venosa; sem contar com o fechamento da incisão miocárdica sem obstruir a artéria.


Fig. 1 - Ponte de veia safena para a coronária direita. A anastomose está no interior do átrio direito e a atriotomia foi fechada ao redor do enxerto.

Neste relato são discutidos os métodos utilizados para tratar os 3 pacientes nos quais a coronária direita se encontrava em posição intra-atrial (átrio direito).

DESCRIÇÃO DOS CASOS

Caso nº 1

M.C.B., 56 anos, masculino, branco, com quadro de angina instável há 3 dias. Submeteu-se a cinecoronariografia, que evidenciou lesão de 80% no terço inicial do ramo interventricular anterior (RIA), obstrução de 90% no terço inicial do ramo marginal esquerdo e de 90% no terço inicial da coronária direita. Foi submetido a revascularização cirúrgica do miocárdio após o controle medicamentoso do quadro de angina. Foram realizadas: anastomose da artéria torácica interna esquerda (ATIE) para o RIA, enxerto livre da ATID retro-aórtica para o ramo marginal esquerdo (RME) ponte de veia safena para o ramo diagonal (RD) e para a artéria coronária direita (ACD). A coronária direita, no seu terço médio, apresentou dificuldades para ser localizada, sendo abordada somente após pequena atriotomia direita. Feita a anastomose, a veia safena foi exteriorizada através da atriotomia, cujas bordas foram suturadas frouxamente à adventícia da veia.

O paciente evoluiu favoravelmente, não apresentando alterações enzimáticas ou eletrocardiográficas, tendo recebido alta da recuperação pós-operatória no 2º dia e alta hospitalar no 7º dia.

Caso nº 2

F.A.S., 58 anos, masculino, diabético, com angina progressiva há 2 meses. A cinecoronariografia evidenciou lesão obstrutiva de 70% nos terços proximal e médio da coronária direita, lesão segmentar de 95% no ramo interventricular anterior, de 90% na artéria circunflexa e de 60% na origem do ramo marginal esquerdo. Foi realizada a revascularização do miocárdio com anastomose término-lateral da artéria torácica interna esquerda com o ramo interventricular anterior e ponte de veia safena em seqüência para o primeiro e segundo ramos diagonais. Durante a dissecção, a artéria coronária direita encontrava-se, após a margem aguda do coração, em trajeto intracavitário. Feita a anastomose da veia safena com a ACD e, em seguida, a sutura da atriotomia, exteriorizando-se a veia pela extremidade superior da incisão. A adventícia da veia safena foi suturada às bordas da atriotomia. Não houve intercorrências no pós-operatório e a cinecoronariografia de controle evidenciou anormalidade das anastomoses com pequena constrição da veia safena (VS) no local de sua exteriorização. O paciente recebeu alta no 10º dia de pós-operatório.


Fig. 2 - Ponte de veia safena para a coronária direita. A coronária intracavitária é tracionada para o exterior do átrio direito, facilitando a realização da anastomose.

Caso nº 3

C.M.S., 61 anos, feminina, branca, diabética, hipertensa, com antecedentes familiares para doença arterial coronária, com angina de peito há 3 meses. A cinecoronariografia evidenciou a obstrução em três artérias. Havia o comprometimento da artéria coronária direita de 95% no terço proximal, no ramo interventricular anterior 90% e artéria circunflexa 80% junto ao primeiro ramo marginal. A revascularização do miocárdio foi realizada com pontes de veia safena para a coronária direita, marginal esquerda e ramo interventricular anterior. Durante a dissecção da ACD verificou-se que esta também não ocupava sua posição subepicárdica, fazendo parte da parede do átrio direito. Durante a dissecção, houve esgarçamento da parede, seguida de reconstrução interna com pericárdio bovino. O enxerto de VS para a ACD foi realizado em um ponto proximal ao trajeto intracavitário. A paciente evoluiu bem no pós-operatório imediato, sem apresentar alterações enzimáticas e/ou eletrocardiográficas. No primeiro dia de pós-operatório, surgiu corrente de lesão ao eletrocardiograma, denotando infarto agudo de parede inferior com elevação enzimática de 76 unidades. No 29º dia de pós-operatório, devido a um quadro de broncoespasmo, foi acometida por hipoxemia e parada cardiorespiratória não reversível.

RESULTADOS

Os 2 primeiros pacientes apresentaram boa evolução pós-operatória, sem alterações enzimáticas e/ou eletrocardiográficas. A cinecoronariografia de controle mostrou anastomose pérvias, com discreta constrição da veia safena no local de sua exteriorização no átrio direito em 1 paciente. A terceira paciente, cuja parede do átrio direito foi revestida com pericárdio bovino, apresentou, no 1º dia de pós-operatório, corrente de lesão no eletrocardiograma correspondente a infarto de parede inferior. Superou a lesão miocárdica aguda, porém, no 29º dia faleceu devido a hipoxemia secundária ao quadro de broncoespasmasmo.

COMETÁRIOS

Na cirurgia de revascularização do miocárdio, o conhecimento da anatomia das coronárias é fundamental, bem como a avaliação das lesões (3, 4).

A cinecoronariografia é o exame fundamental para se atingir esse conhecimento, embora muitas vezes a definição seja dada pelo cirurgião, durante o ato cirúrgico.

Nos casos apresentados, não foi possível a determinação da posição intracavitária da artéria coronária direita pelos exames propostos (cinecoronariografia); no entanto, as técnicas utilizadas demonstraram a possibilidade de correção das lesões.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Ochsner J L & Mills N L - Coronary artery surgery. Philadelphia: Lea and Febiger, 1978.

2 McAlpine W A - Heart and coronary arteries. New York: Springer-Verlag, 1975.

3 Blake H A, Manion W C, Mattingly T W et al. - Coronary artery anomalies.Circulation 1964; 30: 927-33.

4 Lourenção Júnior A, Dallan L A, Oliveira S A, Jatene A D - Revascularização da artéria coronária direita intra-atrial. Rev Bras Cir Cardiovasc 1990; 5: 179-82.
[ Lilacs ]

Article receive on Friday, August 1, 1997

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