Article

lock Open Access lock Peer-Reviewed

10

Views

ARTIGO ORIGINAL

Análise do tratamento cirúrgico da raiz da aorta com o tubo valvulado e com a preservação da valva aórtica

Ricardo Ribeiro DiasI; Omar Asdrubal Vilca MejiaII; Alfredo Inácio FiorelliIII; Pablo Maria Alberto PomerantzeffIV; Altamiro Ribeiro DiasV; Charles MadyVI; Noedir Antonio Groppo StolfVII

DOI: 10.1590/S0102-76382010000400012

INTRODUÇÃO

Os procedimentos cirúrgicos utilizados para a reconstrução da raiz da aorta independem das diferentes características morfológicas ou etiopatogênicas das doenças que acometem esse segmento da aorta. A principal diferença conceitual das técnicas de abordagem cirúrgica da raiz da aorta reside na utilização do conduto valvulado ou da preservação da valva aórtica, com suas respectivas vantagens e desvantagens. Desde que Bentall & De Bono[1], em 1968, introduziram a operação da substituição composta da aorta ascendente e da valva aórtica por um tubo valvulado, várias adaptações a esta técnica original foram propostas[2-5]. Alternativamente, após o domínio destas operações, surgiu outro conceito para o tratamento deste segmento da aorta com a sua substituição associada à preservação da valva aórtica.

Dessa forma, imaginou-se que se poderia evitar ou reduzir as complicações relacionadas à anticoagulação, sejam elas tromboembólicas ou hemorrágicas, e as complicações infecciosas dos pacientes submetidos ao procedimento clássico. Sarsam & Yacoub[6], inicialmente, e, posteriormente, David & Feindel[7], propuseram técnicas de reconstrução da raiz da aorta com a preservação da valva aórtica nativa. Nestes pacientes, os folhetos valvares não apresentam alterações primárias significativas, porém podem apresentar alterações secundárias à dilatação do anel aórtico, além das anormalidades semelhantes à existente na parede da aorta relacionada, que poderiam limitar a longevidade deste procedimento[8-10]. A preservação da valva nativa, objetivo principal de qualquer operação que envolva as valvas cardíacas, torna o procedimento mais laborioso e demorado, além de não garantir o adequado resultado imediato e tardio do procedimento (que costuma ocorrer quando se utiliza o conduto valvulado). Assim, o objetivo deste estudo é analisar comparativamente os resultados imediatos e tardios da reconstrução da raiz da aorta com o tubo valvulado e com a preservação da valva aórtica.


MÉTODOS

Pela revisão do banco de dados do Grupo de Aorta do Instituto, identificaram-se os pacientes que foram submetidos à operação de reconstrução da raiz da aorta, durante o período de novembro de 2002 a setembro de 2009. Foram incluídos nesta análise todos os pacientes submetidos ao procedimento em caráter eletivo ou emergencial. Os dados foram obtidos por consulta do banco de dados, pela revisão dos prontuários e por contato via telefônica ou carta, por meio do preenchimento de questionário específico. A Comissão Científica e de Ética da Instituição aprovou a execução deste trabalho, com protocolo de pesquisa nº 837/04.

Foram identificados 164 pacientes, com idade média de 54 ± 15 anos, sendo 115 (70,1%) do sexo masculino e divididos em dois grupos para análise: aqueles submetidos à reconstrução da raiz da aorta com o conduto valvulado e aqueles submetidos à ressecção radical da aorta ascendente com a preservação da valva aórtica.

As características epidemiológicas destes pacientes são apresentadas na Tabela 1.




Foram realizadas 125 (76,2%) reconstruções com tubo valvulado: 123 (98,4%) válvulas mecânicas e duas biológicas; 47 (37,6%) operações de Bentall e De Bono clássica, 67 (53,6%) operações de Bentall e De Bono modificada (técnica do botão) e nove (7,2%) operações de Cabrol. Foram realizadas, também, 39 (23,8%) reconstruções com a preservação da valva aórtica: 26 (66,6%) operações de remodelamento, como proposto por Sarsam & Yacoub[6], e 13 (33,3%) operações de reimplante, descritas por David & Feindel[7](Tabela 2).




São definidos como pacientes operados com dissecção aguda e crônica da aorta tipo A de Stanford, respectivamente, aqueles operados nos primeiros 14 dias do evento agudo e aqueles operados após 14 dias.

O seguimento tardio com o reestudo ecocardiográfico foi realizado em 88% dos pacientes e o tempo médio de seguimento foi de 41 ± 21 meses.

Análise estatística

As curvas de sobrevida e sobrevida livre de eventos foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier. As associações dos fatores de risco potenciais na sobrevida foram avaliadas pelos testes de log-rank e pelo modelo proporcional de Cox (os fatores de risco para reoperação não puderam ser determinados pela baixa ocorrência). Os grupos foram comparados utilizando os testes de qui-quadrado para as variáveis categóricas e de runk-sum para as variáveis contínuas. Os dados foram expressos com média ± desvio padrão, a significância estatística foi considerado para P d" 0,05 e a significância na sobrevida foi avaliada com uma amostra de 1-log-rank.


RESULTADOS

A mortalidade hospitalar foi de 4,9% (8/164); 5,6% (7/125) nas operações com o tubo valvulado e 2,6% (1/39) nas reconstruções da aorta ascendente com a preservação da valva aórtica (P < 0,05).

Foram 127 aneurismas, com seis (4,7%) óbitos, e 37 dissecções, com dois (5,4%) óbitos, sendo que destas nove eram agudas e 28, crônicas.

Os óbitos hospitalares foram decorrentes de choque séptico em três (1,8%) pacientes, sangramento em dois (1,2%), fibrilação ventricular em dois (1,2%) e insuficiência cardíaca aguda em um (0,6%) paciente com endocardite precoce da prótese aórtica. As complicações pós-operatórias imediatas foram 15 (9%) reoperações por sangramento, 13 (8%) pacientes apresentaram fibrilação atrial aguda, 12 (7%) necessitaram de marcapasso definitivo, 10 (6%) apresentaram inicialmente baixo débito cardíaco, dois (1,2%), acidentes vasculares cerebrais (AVC), dois (1,2%), episódio de taquicardia ventricular, e um (0,6%), infarto do miocárdio.

Durante o período de seguimento (1233 ± 720 dias), ocorreram nove óbitos; três secundários ao infarto do miocárdio, dois ao infarto cerebral, um a trombose da prótese aórtica, um ao câncer de pâncreas e dois sem causa conhecida. Dentre os pacientes em seguimento, 98,4% estão em classe funcional I e II (88% da amostra). As principais complicações tardias são detalhadas abaixo.

A sobrevida em sete anos para os pacientes submetidos à reconstrução da raiz da aorta com o tubo valvulado foi de 77,6% (IC 95% = 62,3% a 92,9%) e para aqueles submetidos à reconstrução com a preservação da valva aórtica foi de 93,5% (IC 95% = 84,5% a 100%). Não houve diferença significativa entre as duas formas de tratamento (P=0,1)(Figura 1).


Fig. 1 - Curvas de sobrevida dos pacientes submetidos à reconstrução da raiz da aorta com o tubo valvulado (TV) e com a preservação da valva aórtica (PVA), durante o período de sete anos de seguimento



Foram realizadas três reoperações durante o seguimento, uma naqueles em que se preservou a valva (operação do remodelamento) por insuficiência aórtica importante sintomática quatro anos após a operação; uma nos submetidos à reconstrução com tubo valvulado por endocardite da prótese aórtica seis anos após a cirurgia. A terceira troca valvar foi necessária por insuficiência da valva mitral em paciente com inserção papilar anômala típica dos pacientes com síndrome de Marfan, seis anos após a operação de preservação da valva aórtica.

A sobrevida livre de reoperação nos sete anos de seguimento para os pacientes submetidos à reconstrução da raiz da aorta com o tubo valvulado foi de 72,1% (IC 95% = 56,1% a 88,1%) e para aqueles submetidos à reconstrução com a preservação da valva aórtica foi de 74,4% (IC 95% = 45,5% a 100%). Não existiu diferença entre os dois grupos (P=0,2916)(Figura 2).


Fig. 2 - Curvas de sobrevida livre de reoperação dos pacientes submetidos à reconstrução da raiz da aorta com o tubo valvulado (TV) e com a preservação da valva aórtica (PVA), durante o período de sete anos de seguimento



A sobrevida livre de complicações tromboembólicas nos sete anos de seguimento para os pacientes submetidos à reconstrução da raiz da aorta com o tubo valvulado foi de 70,7% (IC 95% = 54,5% a 86,9%) e para aqueles submetidos à reconstrução com a preservação da valva aórtica foi de 93,5% (IC 95% = 84,5% a 100%); significativamente maior para os pacientes em que foi preservada a valva aórtica (P=0,0315)(Figura 3).


Fig. 3 - Curvas de sobrevida livre de complicações tromboembólicas dos pacientes submetidos à reconstrução da raiz da aorta com o tubo valvulado (TV) e com a preservação da valva aórtica (PVA), durante o período de sete anos de seguimento



A sobrevida livre de complicações hemorrágicas nos sete anos de seguimento para os pacientes submetidos à reconstrução da raiz da aorta com o tubo valvulado foi de 59,0% (IC 95% = 44,4% a 73,6%) e para aqueles submetidos à reconstrução com a preservação da valva aórtica foi de 93,5% (IC 95% = 84,5% a 100%); significativamente menor para os pacientes que receberam o anticoagulante oral (P=0,0012). As complicações relacionadas ao uso crônico do anticoagulante oral ocorreram em 16 dos pacientes que receberam o tubo valvulado. Foram três hemorragias maiores e 13 menores, sendo que um paciente morreu em decorrência de hemorragia cerebral (Figura 4).


Fig. 4 - Curvas de sobrevida livre de complicações hemorrágicas dos pacientes submetidos à reconstrução da raiz da aorta com o tubo valvulado (TV) e com a preservação da valva aórtica (PVA), durante o período de sete anos de seguimento



A sobrevida livre de endocardite nos sete anos de seguimento para os pacientes submetidos à reconstrução da raiz da aorta com o tubo valvulado foi de 71,2% (IC 95% = 55,2% a 87,2%) e para aqueles submetidos à reconstrução com a preservação da valva aórtica foi de 93,5% (IC 95% = 84,5% a 100%); significativamente menor naqueles pacientes que receberam a prótese valvular (P=0,0028). Cinco dos pacientes com endocardite da prótese valvular apresentaram resolução do quadro infeccioso somente com o tratamento medicamentoso (Figura 5).


Fig. 5 - Curvas de sobrevida livre de endocardite dos pacientes submetidos à reconstrução da raiz da aorta com o tubo valvulado (TV) e com a preservação da valva aórtica (PVA), durante o período de sete anos de seguimento



Os preditores de mortalidade hospitalar e mortalidade tardia determinados pela análise univariada estão detalhados na Tabela 3. A análise multivariada demonstrou que a creatinina maior ou igual a 1,4mg/dl apresentou OR de 6 (IC 95% = 1,8 a 19,5; P < 0,003); a operação de Cabrol apresentou OR de 12 (IC 95% = 3 a 50; P < 0,0004) e a insuficiência renal dialítica apresentou OR de 16 (IC 95% = 3,6 a 71; P < 0,0002)(Tabela 3). Tanto na análise univariada quanto na multivariada não foram identificados preditores significativos para a necessidade de reoperação durante o seguimento.




DISCUSSÃO

As operações para a reconstrução da raiz da aorta já foram muito divulgadas, assim como são conhecidos os seus resultados imediatos e tardios e a maior dificuldade técnica da realização dos procedimentos de preservação da valva aórtica.

Neste estudo, observamos a baixa mortalidade destas operações. A diferença dos resultados observada entre as operações com o tubo valvulado e com a preservação da valva aórtica não nos permite afirmar que um tipo de operação se sobrepõe ao outro, isto porque os grupos não são semelhantes e porque a preservação da valva aórtica não é uma operação para todos os pacientes. De qualquer forma, as complicações relacionadas à utilização crônica do anticoagulante oral (fenômenos tromboembólicos e/ou hemorrágicos) e a infecção da prótese valvular devem ser levados em consideração no momento da escolha de uma operação em relação à outra.

Gott et al.[11] também observaram que as reconstruções da raiz da aorta de forma eletiva apresentam reduzida mortalidade, principalmente quando comparadas às intervenções de urgência ou emergência. Em estudo multicêntrico, 675 pacientes com síndrome de Marfan submetidos à reconstrução com tubo valvulado apresentaram mortalidade hospitalar de 1,5% nos casos eletivos, 2,6% nas urgências e 11,7% nas emergências. Na análise multivariada, a operação de Cabrol foi significativa para a diminuição da sobrevida tardia. No nosso estudo, essa alteração se deveu principalmente ao fato de utilizarmos esta técnica operatória nas situações de reoperação, o que "per si" deve justificar o pior resultado. Outras variáveis, como a fração de ejeção reduzida, a gravidade da regurgitação aórtica e o aumento da cavidade ventricular esquerda, não foram preditores de mortalidade tardia.

Além da baixa ocorrência, não observamos diferença em relação à necessidade de reoperação dos nossos pacientes, independentemente da operação realizada para a reconstrução da raiz da aorta, diferentemente do apresentado por diversos outros autores. A razão, provavelmente, se deve à rigorosa seleção dos pacientes para a reconstrução da raiz da aorta com a preservação valvar, ao baixo número de procedimentos nos folhetos aórticos, à fixação externa dos pilares comissurais quando utilizada a técnica do remodelamento e ao tempo de seguimento relativamente curto dos pacientes do estudo[12].

Ergin et al.[13] relataram redução significativa na taxa de reoperação e aumento da sobrevida nos pacientes submetidos à operação com tubo valvulado quando utilizada a técnica do botão proposta por Kouchoukos et al.[5]. Svensson et al.[14] não precisaram reoperar nenhum paciente da sua amostra. Savunen & Aho[15] realizaram angiografia em 53 dos 60 pacientes estudados, 3 anos após a operação com tubo valvulado, e não observaram nenhum problema nas anastomoses dos óstios coronarianos. Niederhäuser et al.[16], com sete reoperações em 181 pacientes operados com tubo valvulado, não identificaram preditores para a necessidade de reoperação. Por sua vez, Zehr et al.[17], em série de 203 pacientes operados, observaram que a síndrome de Marfan, a reconstrução da raiz com preservação da valva aórtica e a necessidade de procedimento valvular associado foram preditores significativos da necessidade de reoperação.

Yacoub et al.[18] observaram 11% de reoperação em 10 anos de seguimento com série de 158 pacientes submetidos à técnica do remodelamento, principalmente pela insuficiência aórtica secundária à dilatação tardia do anel aórtico. David et al.[19], por sua vez, mostraram que nos 151 pacientes submetidos à reconstrução da raiz da aorta com a preservação da valva aórtica, a sobrevida livre de reoperação da valva aórtica foi de 99,1% para a técnica do reimplante e de 97,2% para a técnica do remodelamento, em 8 anos de seguimento. Mesmo assim, a sobrevida livre de insuficiência aórtica grave no período do estudo foi distinta quando comparada às duas técnicas, tendo sido de 90,3% para a técnica de reimplante e de 55,6% para a técnica do remodelamento.

A fixação do anel aórtico foi considerada como a principal razão para a menor incidência de reoperação dos pacientes submetidos à técnica do reimplante quando em comparação à técnica do remodelamento[12,18-22]. Várias outras modificações técnicas foram sugeridas para as operações de reconstrução da raiz da aorta com preservação valvar e foram resumidas por Miller[23] no editorial referido.

Já foi demonstrado que a manipulação cirúrgica de um ou mais folhetos aórticos visando uma melhor coaptação está relacionada à maior necessidade de reoperação valvar no seguimento tardio destes pacientes[24]. No nosso trabalho, somente seis (15%) pacientes necessitaram de procedimento valvular associado à manipulação da valva aórtica, com bons resultados até este momento do seguimento.

A preservação valvar nos pacientes com síndrome de Marfan é mais um ponto de discórdia. Embora os folhetos da valva aórtica muitas vezes sejam funcionalmente normais, estruturalmente são comprometidos. Missirlis et al.[8] observaram que o comprimento dos folhetos das valvas aórticas na síndrome de Marfan é maior que os folhetos das valvas aórticas normais. Também foi demonstrado que o metabolismo anormal da fibrilina afeta o tecido valvar destes pacientes. Fleischer et al.[10] demonstraram, ainda, que os folhetos das valvas aórtica e mitral são igualmente afetados pela fragmentação da fibrilina-1, assim como a parede da aorta e, que estas alterações são mais intensas quando os pacientes têm idade superior a 20 anos. Neste relato, 11 pacientes com síndrome de Marfan foram submetidos à reconstrução da raiz da aorta com preservação valvar, sem a necessidade de reoperação. Oliveira et al.[22] relataram que 61 pacientes com síndrome de Marfan foram submetidos à reconstrução com preservação da valva aórtica e apresentam sobrevida livre de reoperação em 10 anos de 100%. No entanto, 25% deles já apresentam insuficiência da valva aórtica de moderada a importante.

À semelhança dos pacientes com síndrome de Marfan, os pacientes com valva aórtica bivalvulada, apesar das alterações morfológicas dos folhetos valvares, apresentam bons resultados, similares aos obtidos nos pacientes trivalvulares[25].

Oliveira et al.[22] observaram, também, que os folhetos da valva aórtica, em geral, pareciam ser normais quando o aneurisma era menor que 5 cm e que apenas 50% deles pareciam normais quando o aneurisma media entre 5 e 6 cm. Por outro lado, em pacientes com aneurismas maiores que 6 cm, a maioria dos folhetos era anormal, sendo mais recomendável a substituição da raiz por tubo valvulado.

O tamanho do anel também parece ser relevante na escolha da técnica operatória. Anéis aórticos maiores que 25 mm antes da reconstrução da raiz foram preditor significativo da necessidade de reoperação[23]. Casselman et al. [26] relataram que anel de 27 mm ou maior pode ser preditor de recidiva da insuficiência aórtica no reparo da valva aórtica bivalvulada.

Em função do que observamos e das dificuldades de acesso da população brasileira à assistência médica adequada, no longo prazo, parece-nos um problema a reconstrução da raiz da aorta com o conduto valvulado, principalmente pelo uso continuado do anticoagulante oral. Seis (4,8%) dos nossos pacientes apresentaram eventos tromboembólicos durante o seguimento e um resultou em morte. Kouchoukos et al.[5], lidando com pacientes cuja assistência médica é considerada superior à realidade dos países do terceiro mundo como o nosso, também observaram incidência importante de problemas relacionados à anticoagulação inadequada. Houve complicações tromboembólicas em 18% dos pacientes nos 12 anos de seguimento. As complicações hemorrágicas também são uma realidade para os pacientes que usam o anticoagulante oral. Dezesseis (12,8%) dos nossos pacientes apresentaram complicações hemorrágicas, com uma morte por hemorragia cerebral.

As complicações infecciosas também são mais frequentes quando não se preserva a valva nativa. Na nossa amostra, a ocorrência de seis (4,8%) pacientes com infecção valvar poderia ter resultado em maior necessidade de reoperações caso o sucesso terapêutico com o tratamento medicamentoso da endocardite em prótese valvar não tivesse sido tão alto.

A mortalidade tardia desses pacientes é baixa, semelhante à expectativa de vida da população geral, como já foi demonstrado anteriormente[17]. A insuficiência renal, dialítica ou não, também é conhecido fator que invariavelmente está relacionado à maior mortalidade, seja ela imediata ou tardia. Neste estudo, a operação de Cabrol também foi apresentada como preditora de mortalidade, porém é importante citar que não tanto pela operação em si, mas pelo fato dela ser realizada em pacientes de maior risco operatório (reoperações).

Apesar dos resultados indiscutíveis da operação para a reconstrução da raiz da aorta com o tubo valvulado, as complicações advindas do uso da prótese valvular mecânica não são desprezíveis, principalmente para a nossa realidade de saúde pública. Todo o procedimento que possa ser feito com resultados semelhantes aos obtidos com o tubo valvulado, preservando-se a valva nativa, deve ser estimulado, mesmo que não seja um procedimento para todos os cirurgiões, nem para todos os pacientes[27,28].

Concluindo, podemos dizer que a reconstrução da raiz da aorta apresenta baixa mortalidade precoce e tardia, sobrevida livre de complicações elevada e baixa necessidade de reoperação. Durante o seguimento tardio, a reconstrução da raiz da aorta com a preservação da valva aórtica apresentou menor incidência de sangramento, de fenômenos tromboembólicos e de endocardite.


REFERÊNCIAS

1. Bentall H, De Bono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax. 1968;23(4):338-9. [MedLine]

2. Grey DP, Ott DA, Cooley DA. Surgical treatment of aneurysm of the ascending aorta with aortic insufficiency. A selective approach. J Thorac Cardiovasc Surg. 1983;86(6):864-77. [MedLine]

3. Lewis CT, Cooley DA, Murphy MC, Talledo O, Vega D. Surgical repair of aortic root aneurysms in 280 patients. Ann Thorac Surg. 1992;53(1):38-45. [MedLine]

4. Cabrol C, Pavie A, Gandjbakhch I, Villemot JP, Guiraudon G, Laughlin L, et al. Complete replacement of the ascending aorta with reimplantation of the coronary arteries: new surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg. 1981;81(2):309-15. [MedLine]

5. Kouchoukos NT, Wareing TH, Murphy SF, Perrillo JB. Sixteen-year experience with aortic root replacement. Results of 172 operations. Ann Surg. 1991;214(3):308-18.

6. Sarsam MA, Yacoub M. Remodeling of the aortic valve anulus. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;105(3):435-8. [MedLine]

7. David TE, Feindel CM. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;103(4):617-21.

8. Missirlis YF, Armeniades CD, Kennedy JH. Mechanical and histological study of aortic valve tissue from a patient with Marfan's disease. Atherosclerosis. 1976;24(1-2):335-8. [MedLine]

9. Segura AM, Luna RE, Horiba K, Stetler-Stevenson WG, McAllister HA Jr, Willerson JT, et al. Immunohistochemistry of matrix metalloproteinases and their inhibitors in thoracic aortic aneurysms and aortic valves of patients with Marfan's syndrome. Circulation. 1998;98(19 Suppl):II331-7.

10. Fleischer KJ, Nousari HC, Anhalt GJ, Stone CD, Laschinger JC. Immunohistochemical abnormalities of fibrillin in cardiovascular tissues in Marfan's syndrome. Ann Thorac Surg. 1997;63(4):1012-7. [MedLine]

11. Gott VL, Greene PS, Alejo DE, Cameron DE, Naftel DC, Miller DC, et al. Replacement of the aortic root in patients with Marfan's syndrome. N Engl J Med. 1999;340(17):1307-13. [MedLine]

12. Dias RR, Mejia OV, Carvalho EV Jr, Lage DO, Dias AR, Pomerantzeff PM, et al. Aortic root reconstruction through valve-sparing operation: critical analysis of 11 years of follow-up. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(1):66-72. [MedLine] Visualizar artigo

13. Ergin MA, Spielvogel D, Apaydin A, Lansman SL, McCullough JN, Galla JD, et al. Surgical treatment of the dilated ascending aorta: when and how? Ann Thorac Surg. 1999;67(6):1834-9.

14. Svensson LG, Longoria J, Kimmel WA, Nadolny E. Management of aortic valve disease during aortic surgery. Ann Thorac Surg. 2000;69(3):778-83.

15. Savunen T, Aho HJ. Annulo-aortic ectasia. Light electron microscopic changes in aortic media. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 1985;407(3):279-88. [MedLine]

16. Niederhäuser U, Künzli A, Genoni M, Vogt P, Lachat M, Turina M. Composite graft replacement of the aortic root: long-term results, incidence of reoperations. Thorac Cardiovasc Surg. 1999;47(5):317-21. [MedLine]

17. Zehr KJ, Orszulak TA, Mullany CJ, Matloobi A, Daly RC, Dearani JA, et al. Surgery for aneurysms of the aortic root: a 30-year experience. Circulation. 2004;110(11):1364-71. [MedLine]

18. Yacoub MH, Gehle P, Chandrasekaran V, Birks EJ, Child A, Radley-Smith R. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;115(5):1080-90. [MedLine]

19. David TE, Ivanov J, Armstrong S, Feindel CM, Webb GD. Aortic valve-sparing operations in patients with aneurysms of the aortic root or ascending aorta. Ann Thorac Surg. 2002;74(5):S1758-61.

20. Birks EJ, Webb C, Child A, Radley-Smith R, Yacoub MH. Early and long-term results of a valve-sparing operation for Marfan syndrome. Circulation. 1999;100(19 Suppl):II29-35. [MedLine]

21. Kallenbach K, Hagl C, Walles T, Leyh RG, Pethig K, Haverich A, et al. Results of valve-sparing aortic root reconstruction in 158 consecutive patients. Ann Thorac Surg. 2002;74(6):2026-32.

22. Oliveira NC, David TE, Ivanov J, Armstrong S, Eriksson MJ, Rakowski H, et al. Results of surgery for aortic root aneurysm in patients with Marfan syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125(4):789-96. [MedLine]

23. Miller DC. Valve-sparing aortic root replacement in patients with the Marfan syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125(4):773-8. [MedLine]

24. Burkhart HM, Zehr KJ, Schaff HV, Daly RC, Dearani JA, Orszulak TA. Valve-preserving aortic root reconstruction: a comparison of techniques. J Heart Valve Dis. 2003;12(1):62-7. [MedLine]

25. Nazer RI, Elhenawy AM, Fazel SS, Garrido-Olivares LE, Armstrong S, David TE. The influence of operative techniques on the outcomes of bicuspid aortic valve disease and aortic dilatation. Ann Thorac Surg. 2010;98(6):1918-24.

26. Casselman FP, Gillinov AM, Akhrass R, Kasirajan V, Blackstone EH, Cosgrove DM. Intermediate-term durability of bicuspid aortic valve repair for prolapsing leaflet. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15(3):302-8. [MedLine]

27. Subramanian S, Borger MA. Aortic valve reconstruction: current status. Herz. 2010;35(2):88-93. [MedLine]

28. Albes JM. Aortic valve reconstruction: why, when and how? Thorac Cardiovasc Surg. 2010;58(2):61-8. [MedLine]

Article receive on segunda-feira, 16 de agosto de 2010

CCBY All scientific articles published at www.bjcvs.org are licensed under a Creative Commons license

Indexes

All rights reserved 2017 / © 2024 Brazilian Society of Cardiovascular Surgery DEVELOPMENT BY