INTRODUÇÃO

A técnica de miniesternotomia superior é comumente usada em adultos como via de acesso para tratamento de várias doenças, em especial as valvulares. Outras vias de acesso minimamente invasivas são descritas no tratamento de cardiopatias congênitas, tais como: minitoracotomia lateral direita [1], abordagem transxifoide [2] e miniesternotomia inferior [3]. Entretanto, o detalhamento da canulação realizada em cada uma dessas abordagens nunca e feito, limitando-se os autores apenas em relatar a canulação como central ou periférica.

Nosso objetivo é descrever a técnica operatória de miniesternotomia superior em "L invertido" com a tática da canulação central, que varia conforme o defeito a ser corrigido para cardiopatias congênitas.


MÉTODOS

Foram selecionados para a realização dos 10 primeiros casos de correção de cardiopatias congênitas por miniesternotomia superior em "L" com canulação central, pacientes com mais de 18 kg, com cardiopatias consideradas simples, durante o período de janeiro de 2006 a julho de 2007 no Hospital Pró-Cardíaco. As características dos pacientes, cirurgias realizadas e resultados iniciais foram coletados dos prontuários médicos. A média de idade foi de 7 ± 4,2 anos e peso médio de 29,1 ± 13,5 kg. As cirurgias realizadas foram: cinco fechamentos de CIA, três fechamentos de CIV, uma troca de válvula aórtica e uma ressecção de membrana subaórtica. Três cirurgias tiveram procedimentos combinados (Tabela 1).




Técnica cirúrgica

Foi realizada incisão na pele de 4 cm (1 cm acima do ângulo de Louis e 3 cm abaixo). O esterno foi aberto longitudinalmente em "L", utilizando-se serra de reoperação com lâmina reta. Desta maneira, todo o manúbrio foi aberto e o esterno dividido em "L" até o nível do 4º espaço intercostal esquerdo. Após a abertura do esterno, o timo foi ressecado.

A cânula arterial foi instalada na aorta ascendente. A canulação venosa variou conforme o defeito a ser corrigido. Nos casos de cirurgias em que o átrio direito não precisava ser aberto, a canulação foi feita com cânula única de triplo estágio, instalada através da veia cava superior em direção à veia cava inferior (Figura 1).




Nos casos em que o acesso transtricuspídeo foi necessário, realizou-se canulação das veias cavas superior e inferior através da veia cava superior, de tal modo que a cânula para veia cava inferior não obstruísse a visão da valva tricúspide (Figura 2). Esta tática foi utilizada em dois dos casos de fechamento de CIV, um deles com plastia tricúspide concomitante. Por último, nos pacientes em que era preciso a abertura do átrio direito, porém sem a necessidade de abordagem transtricuspídea (pacientes operados de CIA), foi realizada a canulação da veia cava inferior através da aurícula direita e a canulação da veia cava superior através da própria (Figura 3). Quando necessário laçar a veia cava inferior, este foi feito apenas após a entrada em CEC.




A CEC foi normotérmica com perfusato cristalóide e cardioplegia anterógrada hipotérmica sanguínea a cada 20 minutos. Os pacientes com peso superior a 40 kg tiveram drenagem venosa a vácuo. Em todos os pacientes foi utilizado CO2 no campo para facilitar a retirada de ar das cavidades ao final da CEC.


RESULTADOS

Em todos os pacientes foi possível obter a correção total de suas cardiopatias, com utilização de CEC. O tempo médio de CEC foi de 36 ± 20 min.

O paciente submetido à troca da valva aórtica teve abordagem diretamente pela aorta ascendente. Aquele submetido à ventriculosseptoplastia e à ressecção de membrana subaórtica teve abordagem pelo tronco da artéria pulmonar e pela aorta ascendente. Os outros pacientes tiveram a abordagem transatrial direita na correção das cardiopatias.

Não houve nenhuma intercorrência operatória ou necessidade de conversão para esternotomia total. Nenhum paciente foi transfundido durante a internação. O tempo de internação médio foi de 5,5 ± 1,2 dias. Não ocorreu nenhuma complicação no pós-operatório imediato que necessitasse de reintervenção e nenhum dos pacientes apresentou defeito residual. Todos os pacientes estão vivos e em seguimento ambulatorial.


DISCUSSÃO

Cirurgia cardíaca minimamente invasiva em adultos ganhou popularidade nos últimos anos e a aplicação destes acessos e táticas na população pediátrica ocorreu com alguma restrição. A segurança e a exequibilidade da miniesternotomia superior já foram demonstradas [4,5] e, apesar de maior tempo de cirurgia, não há aumento de complicações [6]. Em nosso meio, Rocha e Silva et al. [5] demonstraram a segurança da miniesternotomia superior ao corrigir cirurgicamente a CIA de 20 crianças e Sampaio et al. [7] reportaram o beneficio estético sem efeitos deletérios também em adultos operados de CIA.

A abordagem minimamente invasiva deve permitir ao cirurgião uma exposição adequada às estruturas a serem reparadas, implante seguro de circulação extracorpórea, eficácia de retirada de ar das cavidades abertas e controle dos sítios de sangramento. Entretanto, as descrições dos diversos acessos previamente publicados não contemplam detalhamento da tática de canulação, objetivo de nosso estudo.

Este presente estudo propõe que as três diferentes táticas cirúrgicas expostas sejam escolhidas segundo o defeito a ser reparado, de modo a possibilitar a visualização adequada das estruturas em questão, ao mesmo tempo em que permite pronto acesso aos sítios das bolsas e suas suturas no caso de sangramento. Este último revela-se de suma importância em ambiente restrito como das mini-incisões. Muitas vezes, o grande limitante à canulação da veia cava inferior é um átrio direito aumentado de tamanho, além do risco de sangramento com difícil acesso no momento da decanulação.

A drenagem do mediastino deve ser feita também com o paciente ainda em CEC, pois, como o local da saída do dreno continua sendo na região subxifóide, as cavidades descomprimidas facilitam a passagem de pinça e dreno por debaixo do corpo inferior do esterno que está intacto. Quanto à dificuldade de realizar manobras de retirada de ar das cavidades, usamos o banho de CO2 no campo operatório, que desloca o ar ambiente e o substitui por este gás que é mais difundível no sangue, diminuindo o risco de embolia gasosa [8].


CONCLUSÃO

A tática de canulação indicada ao tipo de defeito congênito cardíaco a ser reparado mostrou-se segura e eficaz nas abordagens por miniesternotomia superior, pelo seu conforto e aplicabilidade, sem comprometer o campo cirúrgico.