INTRODUÇÃO

O Sistema Europeu para Avaliação de Risco em Cirurgia Cardíaca (EuroSCORE) analisou 68 fatores de risco pré-operatórios e 29 operatórios, os quais poderiam ter influência na mortalidade hospitalar, numa série consecutiva de 19.030 pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca na Europa [1-4]. A relação entre os diversos fatores de risco e os resultados foi estudada estatisticamente por análise univariada e de regressão logística, o que permitiu identificar 17 fatores de riscos reais e, para cada um deles, foi atribuído um escore. Construiu-se, assim, um modelo que permitiu dividir os doentes em três grupos de risco: de baixo risco (escore de 0-2), médio risco (escore de 3-5) e de alto risco (escore >6).

Esse método tem-se mostrado eficiente e vem sendo muito utilizado na estratificação do risco cirúrgico, sobretudo por ter sido validado quando aplicado a populações não européias [5-7]. Entretanto, a maioria da população estudada para a criação do EuroSCORE foi constituída por pacientes submetidos à revascularização miocárdica. Menos de 30% eram pacientes valvares e, apesar de o escore ter-se mostrado adequado, com bom valor preditivo de mortalidade, observam-se nesse grupo dois aspectos diferentes dos pacientes valvares operados em países em desenvolvimento: primeiro, os pacientes europeus são mais velhos, e segundo, a predominância neles é de doença degenerativa e não reumática, esta última predominante em nosso meio. Isso tem motivado alguns a desenvolverem escores de riscos específicos para a cirurgia valvar entre nós [8].

O objetivo desse estudo foi avaliar a aplicabilidade do EuroSCORE em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca valvar no Instituto do Coração de Pernambuco. O EuroSCORE foi escolhido haja vista fazer parte de uma linha de pesquisa do nosso grupo.


MÉTODOS

O presente trabalho é um estudo observacional, transversal, com dados coletados de forma retrospectiva e prospectiva por meio de análise de prontuário. A amostra estudada foi constituída de 840 pacientes submetidos à cirurgia valvar no Instituto do Coração de Pernambuco, entre janeiro de 2001 e junho de 2009, e os prontuários desses pacientes continham todas as informações necessárias para o cálculo do EuroSCORE. O desfecho de interesse foi o óbito na internação. O cálculo do EuroSCORE foi feito por meio da fórmula do escore disponível no artigo original [1]. Foram calculados os escores nas suas formas Aditiva e Logística [4]. Para a comparação do EuroSCORE entre os pacientes que foram ao óbito e os sobreviventes, aplicou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Para avaliar a calibração do EuroSCORE, utilizou-se o teste de bondade de ajuste de Hosmer-Lemeshow [9]. A acurácia foi feita através da área sob a Curva ROC (receiver operating characteristic curve), construída com base na sensibilidade (predição correta de morte) e na especificidade (predição correta de sobrevida), calculadas para cada valor de cada escore estudado [5].

A área abaixo da curva ROC foi utilizada para representar a precisão das predições. Com o objetivo de identificar, dentre as variáveis envolvidas no cálculo do EuroSCORE, aquelas, que, em nossa amostra, alteram o risco de morrer, fizemos uma análise univariada, utilizando o teste qui-quadrado de Pearson e o teste exato de Fisher, quando indicado. Para obter uma análise global, foi utilizada a técnica de regressão logística. Foram incluídas, na regressão, todas as variáveis que apresentaram P-valor < 0,20 na análise univariada. As variáveis selecionadas tiveram suas eventuais interações examinadas em uma matriz de correlação, sendo incorporadas no modelo todas as interações com coeficiente de correlação e" 0,5. O programa estatístico empregado foi o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) - versão 12.0. O nível de significância assumido foi de 0,05.

O estudo foi aprovado no comitê de ética do Instituto do Coração de Pernambuco e enviado ao comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco, a fim de ser utilizado para tese de mestrado do programa de pós-graduação em cirurgia.


RESULTADOS

A caracterização da amostra, conforme as variáveis estudadas, está demonstrada na Tabela 1, com suas frequências relativas e absolutas. A Tabela 2 apresenta a comparação da amostra do estudo original de criação do EuroSCORE com a amostra do nosso estudo, na qual se evidenciam diferenças das duas populações. Após o cálculo do EuroSCORE, os pacientes foram classificados em três grupos de risco (baixo, médio e alto), conforme a Tabela 3.




A variância tanto do modelo aditivo quanto do modelo logístico foi demonstrada por meio de suas médias, suas medianas e seu desvio padrão, conforme Tabela 4.




Ao se realizar a comparação entre as médias do EuroSCORE entre sobreviventes e não sobreviventes, detectou-se que a média do escore foi maior entre aqueles os quais foram a óbito, tanto no modelo aditivo quanto no logístico, conforme demonstrado nas Tabelas 5 e 6.




A comparação entre mortalidade prevista e observada, por meio do teste de bondade de ajuste de Hosmer-Lemeshow, para os três grupos de risco, evidenciou uma capacidade preditora muito boa (P=0,767), assim como quando comparada para cada valor de EuroSCORE Aditivo (P= 0,455), conforme observado nas Tabelas 7 e 8.




Obteve-se uma área sob a curva ROC de 0,731 (IC95% 0,669 - 0,793) com P -valor < 0,001. A área sob a curva ROC, apresentada na Figura 1, demonstrou um bom poder de discriminação entre sobreviventes e não sobreviventes.




Resultado da análise univariada

Com o objetivo de identificar, dentre as variáveis envolvidas no cálculo do EuroSCORE, os principais fatores (variáveis) que alteram o risco de morrer, fizemos, em nossa amostra, uma análise univariada. A Tabela 9 revela os resultados dessa análise para as variáveis estudadas, na qual estão dispostos: o número de pacientes em cada uma das categorias, o percentual de óbito em cada subgrupo, o odds ratio e seu respectivo intervalo de confiança de 95%.




As variáveis idade acima de 60 anos (OR=4,9; 2,91-8,27), endocardite ativa (OR=4,74; 1,79-12,55), creatinina sérica > 2,3mg/dl (OR= 9,17; 2,01-41,86), cirurgia da aorta torácica (OR=4,45; 1,55-12,76), cirurgia de emergência (OR=12,24; 2,42-61,89) e arteriopatia extracardíaca (OR=12,06; 1,67-87,06) foram estatisticamente significativas com relação ao aumento da possibilidade de óbito.

Resultado da análise multivariada

Para obter uma análise global, foi utilizada a técnica de regressão logística. A seleção das variáveis foi feita por meio do método stepwise forward, estabelecendo-se nível de significância de 0,05 para a entrada de variáveis e de 0,10 para a saída de variáveis. Dessa forma, permaneceram no modelo, como fatores associados a uma maior chance de óbito (Tabela 10), as variáveis: idade acima de 60 anos (OR= 6,42; 3,64-11,35); sexo feminino (OR=2; 1,13-3,55); cirurgia cardíaca prévia (OR=2,09; 1,14-3,82); endocardite ativa (OR=3,45; 1,07-11,10); cirurgia da aorta torácica (OR=8,54; 2,56-28,54); cirurgia de emergência (OR=7,05; 1,14-43,48) e arteriopatia extracardíaca (OR=13,03; 3,85-63,25).




DISCUSSÃO

A estratificação do risco cirúrgico permite estimar o risco operatório a ser enfrentado pelo paciente e também uma avaliação dos resultados e, em última análise, a qualidade da assistência de determinada instituição [10]. Dentre vários sistemas de escore desenvolvidos, o EuroSCORE tem tido ampla aceitação em todo o mundo. O EuroSCORE é um sistema aditivo, no qual cada um dos 17 fatores de risco recebe um número de pontos, os quais, quando somados, fornecem um escore que permite colocar determinado paciente em um entre os três grupos de risco: baixo risco (escore 0-2), médio risco (escore 3-5) e alto risco (escore >6). Após a publicação do trabalho original [1], diversos centros passaram a aplicar o EuroSCORE [11-14], mas surgiram resultados discrepantes entre a mortalidade esperada e a observada, especialmente em pacientes de alto risco. Para contornar esse problema, Nashef et al. [4] passaram a conceder o valor de uma função logarítmica a cada uma das variáveis, o que possibilitou, ao final do cálculo, atribuir um valor de porcentagem do risco de mortalidade. Esse procedimento passou a ser chamado EuroSCORE logístico.

Em publicação anterior [7], nosso grupo demonstrou que o EuroSCORE era um método simples e objetivo, revelando-se um preditor satisfatório de mortalidade operatória em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Entretanto, por razões óbvias, esse achado não poderia ser estendido aos pacientes submetidos à cirurgia valvar, sem um estudo específico com esse grupo de doentes, haja vista em nosso meio prevalecer a doença reumática. De fato, o grupo de 840 pacientes portadores de valvopatias, que participaram deste estudo, difere muito da população estudada na pesquisa original do EuroSCORE, como pode ser bem analisado na Tabela 1: nossos pacientes eram muito mais jovens, com maior número de cirurgias prévias e maior incidência de hipertensão pulmonar e endocardite ativa. Por outro lado, como era de se esperar, houve menor prevalência de disfunção ventricular e de eventos relacionados à doença coronária (infarto recente, angina instável). Apesar dessas diferenças, observou-se que o modelo teve um bom ajuste, com área sob curva de ROC de 0,731 (P<0,001) semelhante ao resultado da validação do EuroSCORE na América (tanto global quanto especificamente) para pacientes portadores de lesões valvares [5]. Também foi semelhante à validação, em nosso meio, em pacientes submetidos à revascularização miocárdica [7] e à aplicação do próprio estudo original em pacientes portadores de valvopatias [3].

Ao contrário de outro estudo realizado em nosso meio [13], que buscou validar o EuroSCORE em pacientes portadores de valvopatias, houve maior prevalência, em nosso grupo, de pacientes de médio e baixo risco.

A média do EuroSCORE, tanto aditivo quanto logístico, entre os pacientes que foram a óbito, foi maior do que a média entre os sobreviventes, o que confirma maior risco de óbito entre os pacientes de alto risco e menor probabilidade de morte nos grupos de médio e baixo risco, conforme já havia sido observado por outros [13]. A mortalidade global em nossa série foi de 7,9%, semelhante à relatada por outros grupos [8].

O modelo também apresentou um bom valor preditivo tanto para a mortalidade prevista e a observada nos três grupos de risco (P=0,767) quanto para cada valor do EuroSCORE Aditivo (P=0,455).

A análise multivariada mostrou que idade acima de 60 anos é um fator de risco, o que está em concordância com a literatura [15-17], especialmente quando a cirurgia valvar é associada à revascularização miocárdica [18,19] ou trata-se de reoperação [17,20].

O sexo feminino também se mostrou um fator de risco. Também tem sido relatado que isso é mais verdadeiro nos casos de troca da valva aórtica. Observamos uma nítida correlação entre idade e sexo, haja vista, em nosso material, mais de 50% dos óbitos em mulheres ocorrerem em pacientes com mais de 60 anos.

Cirurgia cardíaca prévia tem sido relatada como um fator de risco em cirurgia valvar [21-24], o que foi confirmado em nosso estudo. Uma crítica que poderia ser formulada ao EuroSCORE é o fato de não se levar em consideração o número de operações prévias, o que sabidamente tem influência no risco cirúrgico [25,26].

Apesar da relativamente baixa prevalência em nossa amostragem, também foi possível por meio da análise multivariada demonstrar que não só endocardite ativa, seja em valva nativa, seja em prótese, mas também cirurgia associada da aorta torácica, cirurgia de emergência e arteriopatia extracardíaca são fatores de maior risco cirúrgico.

Em conclusão, o EuroSCORE mostrou-se um índice simples e objetivo, revelando-se um preditor satisfatório de mortalidade operatória em pacientes submetidos à cirurgia valvar no Instituto do Coração de Pernambuco. As variáveis envolvidas em maior risco cirúrgico incluem idade acima de 60 anos, sexo feminino, cirurgia cardíaca prévia, endocardite ativa, cirurgia de emergência, cirurgia associada da aorta torácica e arteriopatia extracardíaca.