INTRODUÇÃO

Desde a publicação da técnica original de derivação átrio-pulmonar por Francis Fontan, em 1971 [1], uma série de técnicas cirúrgicas foi desenvolvida para o tratamento das cardiopatias univentriculares [2-5]. Porém, os estudos hidrodinâmicos realizados por de Leval et al. [5], em 1988, demonstraram que a presença do átrio direito produzia perda cinética considerável no sistema e assim lançaram o conceito de anastomose cavopulmonar total. O procedimento por eles proposto, posteriormente nominado de túnel lateral, que consistia na criação de um túnel entre os orifícios da veia cava inferior e superior com uma calha de prótese suturada no aspecto lateral do átrio direito, proporcionava um fluxo mais laminar ao sistema, mas não redundou em uma significativa redução na incidência de complicações, em especial das arritmias atriais e das disfunções do nó sinusal [6,7].

Em 1990, Marceletti et al. [8] apresentaram uma nova técnica de anastomose cavopulmonar total, que consistia na interposição de conduto protético entre a veia cava inferior e a face inferior do ramo direito de artéria pulmonar externamente ao coração. O fundamento desse procedimento era o de manter o átrio direito como câmara de baixa pressão e livre de suturas potencialmente arritmogênicas [9].

As técnicas de anastomose cavopulmonar têm dominado o cenário de tratamento das cardiopatias univentriculares desde então, sendo que as duas técnicas são frequentemente utilizadas numa mesma instituição [10]. No entanto, as efusões pleurais continuam a ser uma importante fonte de morbidade no período pós-operatório imediato, com incidência variando na literatura de 13% a 39% [11]. Na nossa instituição, as duas técnicas foram concomitantemente utilizadas até 2006, quando, devido à alta incidência de complicações pleurais, desenvolvemos uma variante técnica de anastomose cavopulmonar total.

Estudos de fluxo com modelos fantasmas construídos em vidro soprado baseados em imagens de ressonância magnética e angiografia realizados por Amodeo et al. [12] demonstraram que o fluxo da veia cava inferior dirigido para o ramo esquerdo da artéria cria efeito de vortex, que ajuda na distribuição de fluxo entre os ramos pulmonares e provê um padrão mais favorável de economia de energia.

Baseados nessas observações, passamos a utilizar técnica cirúrgica na qual conduto de politetrafluoroetileno (PTFE) é interposto entre a veia cava inferior e artéria pulmonar, cursando pelo interior do átrio direito, através do forame oval em direção ao teto do átrio esquerdo, por onde é exteriorizado e anastomosado ao tronco ou ramo esquerdo de artéria pulmonar. Essa técnica permitiu atingir o ramo esquerdo de artéria pulmonar com uma prótese de menor tamanho, com menos curvas e ângulos, minimizando assim a presença de material inflexível no sistema.

O objetivo do presente trabalho foi rever os resultados imediatos dos pacientes submetidos à cirurgia de Fontan em uma única instituição com três modelos de anastomose cavopulmonar total.


MÉTODOS

Desenho do estudo

Foi realizado ensaio clínico de 40 pacientes com fisiologia univentricular submetidos à cirurgia de Fontan no Biocor Instituto, de janeiro de 2005 a julho de 2008. Os dados relativos aos períodos pré, per e pós-operatório foram obtidos pela revisão dos prontuários eletrônicos dos pacientes identificados no sistema implantado pela instituição em janeiro de 2005. Os diagnósticos são mostrados na Tabela 1. Esse estudo foi aprovado pelo comitê de ética do hospital.




Técnica operatória

Todos os pacientes estudados foram previamente submetidos à cirurgia de anastomose cavopulmonar bidirecional (procedimento de Glenn), com ou sem a manutenção de fluxo acessório, conforme previamente publicado [13,14], sendo que em quatro deles complementou-se esse estágio com um procedimento de Hemifontan.

Até outubro de 2006, eram realizadas as técnicas de túnel lateral e conduto externo, dependendo da opção do cirurgião. Em todos os casos foi utilizada circulação extracorpórea (CEC), normotérmica e sem pinçamento aórtico nos casos de conduto externo, e levemente hipotérmica e com cardioplegia cristalóide no túnel lateral.

Na técnica de túnel lateral, a área correspondente ao coto proximal da veia cava superior era anastomosada à face inferior do ramo direito da artéria pulmonar. Após atriotomia direita, remendo de pericárdio bovino era suturado ao redor do orifício interno da veia cava inferior e continuava superiormente à frente das veias pulmonares direitas contornando o orifício interno da veia cava superior. Uma fenestração de 4 mm era criada diretamente no remendo implantado, seguida de atriorrafia direita. Esses pacientes constituíram o Grupo 1.

Para o conduto externo, foi utilizada prótese de Dacron de 18 a 24 mm, interposta entre a veia cava inferior e a face inferior do ramo direito de artéria pulmonar. A veia cava inferior era transseccionada ao nível da junção cavoatrial e anastomosada ao conduto, que passava ao lado do átrio direito até alcançar a artéria pulmonar. O coto proximal da veia cava inferior era fechado com sutura direta. Na face do conduto em contato com o átrio direito era criada fenestração de 4 mm. Parte da parede do átrio direito era excluída com pinçamento lateral, onde se fazia pequena atriotomia, suturada ao redor da fenestração. Esses pacientes foram incluídos no Grupo 2.

O Grupo 3 constituiu-se de todos os pacientes operados a partir de outubro de 2006, quando a técnica descrita a seguir foi adotada como primeira opção no serviço. Foi utilizada circulação extracorpórea com hipotermia leve e cardioplegia sanguínea isotérmica. Após pinçamento da aorta era realizada atriotomia direita convencional. A lâmina da fossa oval, assim como todo o septo interatrial ressecável, era retirada, criando uma ampla comunicação interatrial. Pequeno segmento com 4 a 5 cm de conduto de PTFE de 18 a 22 mm era suturado ao redor do orifício interno da veia cava inferior e passado através do septo interatrial para o interior do átrio esquerdo. Era realizada ampla arteriotomia pulmonar a partir do segmento mais proximal do ramo direito da artéria pulmonar, com extensão para a face direita do tronco de artéria pulmonar, evitando a todo custo convergência com o fluxo do Glenn. Sempre que necessário, o tronco de artéria pulmonar era dissecado e transseccionado ao nível da bifurcação, sendo o orifício distal utilizado como a arteriotomia pulmonar em questão.

O conduto era exteriorizado e ajustado através de pequena atriotomia feita no teto do átrio esquerdo. Era então confeccionada sutura contínua contendo as paredes arterial pulmonar, atrial e o conduto. Fenestração de 4 mm foi feita diretamente no conduto implantado em todos os casos, após o que o átrio direito era fechado e a pinça de aorta retirada (Figura 1).

Variáveis estudadas

As seguintes variáveis foram coletadas e comparadas entre os três grupos: idade, peso, sexo, afecção, dominância ventricular, procedimentos cirúrgicos ou intervencionistas prévios, pressão arterial média obtida do último cateterismo cardíaco realizado, a saturação arterial medida por saturímetro digital na véspera da cirurgia, evidência de fluxo pulmonar acessório pelo cateterismo cardíaco ou ecocardiograma e a presença de Glenn bicaval. Como variáveis cirúrgicas foram anotadas a técnica utilizada e o tempo de CEC. O tempo de pinçamento aórtico não foi coletado, pois os casos de conduto externo foram realizados sem parada cardíaca. Do pós-operatório obteve-se a pressão arterial pulmonar média inferida pela pressão venosa central medida no cateter rotineiramente colocado na veia jugular interna de todos os pacientes, imediatamente após a chegada ao centro de tratamento intensivo pediátrico (CETIPE) e com a cabeceira inclinada a 30 graus, a saturação de oxigênio obtida do último exame laboratorial gasométrico realizado no CETIPE, a presença de infecção no pós-operatório, o tempo de permanência no CETIPE e de hospitalização pós-operatória, a necessidade de reoperações e a ocorrência de complicações e/ou mortalidade.

Importante ressaltar que o regime terapêutico de vasodilatação pulmonar no pós-operatório foi constante ao longo de todo o estudo, com infusão rotineira de milrinone em todos os casos e administração de sildenafil em pacientes com pressão arterial pulmonar aumentada e saturação periférica baixa.

Efusão pleural foi definida como a presença de drenagem pleural por mais de 2 semanas, ou drenagem superior a 20 ml/kg de peso/dia por mais de 48 horas, ou a necessidade de toracocentese de repetição ou ainda a necessidade de pleurodese química ou cirúrgica. Não foi feita distinção entre os derrames quilosos ou não quilosos. Os critérios de efusão pleural persistente foram estabelecidos após revisão da literatura [11,15] e com base nas observações clínicas do serviço.

Análise estatística

A hipótese testada foi a de que a incidência de complicações precoces seria menor com a modificação técnica da cirurgia de anastomose cavopulmonar total por nós desenvolvida, quando comparada às técnicas clássicas de túnel lateral e conduto externo, em um grupo homogêneo de pacientes operados numa mesma instituição, em tempo relativamente curto e com as mesmas condições cirúrgicas e de pós-operatório. Os dados foram submetidos à análise estatística no programa EpiInfo. (versão 6.04b, Epidemiology Programm Office, Centers for Disease Control, Atlanta, Estados Unidos) e são apresentados como a média mais ou menos um desvio padrão. O teste do qui quadrado, com a utilização da correção de Yates, foi usado para comparar as diferenças entre variáveis discretas. O teste exato de Fisher foi utilizado nos casos de pequenas amostras em cada categoria, quando o valor esperado foi inferior a cinco. O teste t de Student foi usado para comparar diferenças entre variáveis contínuas com distribuição guassiana e o teste do Kruskal Wallis quando estas variáveis não apresentaram a mesma distribuição. O valor de P menor ou igual a 0,05 foi considerado estatisticamente significante.


RESULTADOS

No período compreendido entre janeiro de 2005 e julho de 2008, 40 pacientes foram submetidos à anastomose cavopulmonar total na nossa instituição, sendo que em 11 (27,5%) a técnica utilizada foi a do túnel lateral, em 10 (25%) a do conduto externo e em 19 (47,5%) a do conduto interno. Nenhum paciente necessitou de "take-down" no pós-operatório imediato, devido à falha hemodinâmica do circuito cavopulmonar implantado.

A Tabela 2 mostra os dados demográficos e as variáveis pré-operatórias comparativamente entre os três grupos. Os pacientes dos Grupos 1 e 2 apresentavam idade ligeiramente superior quando comparadas ao Grupo 3, embora este dado não tenha alcançado relevância estatística (8,0 ± 3,7 anos e 7,0 ± 4,0 anos versus 5,2 ± 1,8 anos). As demais variáveis coletadas foram homogêneas entre os três grupos.




Quanto às variáveis per e pós-operatórias (Tabela 3), o tempo de CEC foi semelhante nos três grupos, o que demonstra que a nova técnica é comparável em termos de complexidade às técnicas clássicas. Os três grupos demonstraram semelhança também quanto ao desempenho hemodinâmico e incidência de infecções. Porém, a ocorrência de efusão pleural persistente, muito prevalente nos Grupos 1 (40%) e 2 (33%), não foi observada no Grupo 3 (P = 0,0128). Consequência direta da efusão pleural foi a necessidade de manutenção dos drenos torácicos por mais tempo, o que refletiu de forma significativa no tempo de hospitalização (P = 0,0164).




A mortalidade hospitalar de todo o grupo foi de 5%. Ocorreu um óbito no Grupo 1 e outro no Grupo 2, sendo que no grupo conduto interno não houve ocorrência de mortalidade. O resultado, no entanto, não alcançou significância estatística.


DISCUSSÃO

A cirurgia de Fontan tem sido a técnica cirúrgica que mais tem se modificado dentro da cirurgia cardíaca pediátrica. Atualmente, está bem estabelecida a superioridade da anastomose cavopulmonar sobre a anastomose atriopulmonar [16-18], porém a discussão prossegue quanto à melhor técnica de anastomose cavopulmonar total: túnel lateral ou conduto externo [19-22]. Modelos computacionais de dinâmica de fluidos dos efeitos do exercício na hemodinâmica das duas técnicas recentemente desenvolvidos têm demonstrado superioridade do conduto externo quando comparado ao túnel lateral [23]. Por esse motivo, a grande maioria das técnicas apresentadas ultimamente na literatura é baseada no conceito de conduto externo [24-28].

Em recente artigo, Bove et al. [29], trabalhando em modelos computacionais avançados, analisaram os princípios da busca pela hemodinâmica ideal no Fontan: menor dissipação de energia por meio de anastomoses sem ângulos agudos, estenoses ou dilatações, menor presença possível de material rígido, fixo e impermeável e distribuição de fluxo pulmonar homogênea. Outro trabalho clássico, realizado por Amodeo et al. [12], demonstrou que a orientação do fluxo da veia cava inferior para o ramo esquerdo de artéria pulmonar cria efeito de vórtex na artéria pulmonar, que regula a distribuição do sangue entre os ramos pulmonares e promove um padrão de economia de energia mais favorável se comparada à situação em que as anastomoses das veias cavas superior e inferior estão em oposição. Baseados nesses princípios, desenvolvemos a técnica do conduto interno dirigindo a veia cava inferior para o teto do átrio esquerdo, o que permite respeitar grande parte dessas premissas. O trajeto do conduto é o mais retilíneo dentre as técnicas vigentes. O uso de material protético, ou seja, não pulsátil, fixo e não permeável, é minimizado, já que as próteses não ultrapassam 5 a 6 cm. A prótese é facilmente fenestrável e é dirigida diretamente para o ramo esquerdo de artéria pulmonar. Além disso, o arranjo intra-atrial alcançado com a ressecção do septo interatrial permitiu o implante de próteses de pelo menos 18 mm de diâmetro, até mesmo em crianças com 3 anos de vida. Isto é consistente com o protocolo estabelecido por Kirklin et al. [30] e teve impacto direto no resultado de longo prazo, com uma incidência muito baixa de reoperações para revisão ou troca de conduto em até 16 anos de seguimento.

Stamm et al. [31] descreveram técnica similar em pacientes com síndrome heterotáxica, porém dirigiam o conduto intra-atrial para o orifício da veia cava superior ou para o teto do átrio direito, arranjo bastante semelhante à técnica do túnel lateral. Na nossa casuística, apenas quatro pacientes eram portadores dessa síndrome, sendo um paciente nos Grupos 1 e 3 e dois pacientes no Grupo 2. A maioria dos pacientes tinha, portanto, anatomia intra-atrial usual. A vantagem de se dirigir o conduto para o teto do átrio esquerdo passando pelo septo interatrial é o alinhamento que se obtém entre a veia cava inferior, o conduto e o ramo esquerdo de artéria pulmonar.

Diversos tipos de material têm sido utilizados na confecção da derivação entre a veia cava inferior e a artéria pulmonar [32-34]. Nos casos de conduto externo da presente experiência, foram utilizados tubos de Dacron tratados com colágeno bovino. Porém, a observação de alguns casos de trombose tardia do tubo observada na nossa experiência (não foram objetivo do presente trabalho) e de outros autores [35], levou-nos a optar pelo politetrafluoroetileno (PTFE) como o conduto de escolha. Este material tem sido extensamente utilizado no interior das câmaras cardíacas, tanto como remendo quanto como conduto, com excelente resultado e baixa incidência de complicações tromboembólicas, mesmo em regime terapêutico com uso exclusivo de aspirina [30].

O ponto mais expressivo do presente trabalho foi a baixa incidência de efusões pleurais encontrada na técnica de conduto interno que contribuiu diretamente na redução da morbidade e da permanência hospitalar. A longo prazo, está bem estabelecido que a efusão pleural se correlaciona com a incidência de síndrome perdedora de proteína e diminui a sobrevivência [17]. Os mecanismos que contribuem para o desenvolvimento da efusão pleural incluem fatores hormonais, hidrostáticos e inflamatórios. Os mecanismos hormonais envolvem a ativação do sistema renina-angiotensina, com envolvimento do peptídeo natridiurético e da vasopressina [11].

É sabido que a circulação extracorpórea (CEC) causa reação inflamatória, que resulta em extravasamento capilar e retenção de líquidos. Shikata et al. [36], estudando dois grupos de pacientes operados com e sem CEC, notaram significativa redução na incidência de efusão no grupo sem CEC. Gupta et al. [11] consideraram o tempo de CEC prolongado como fator de risco independente para volume de drenagem pleural excessiva. Na presente série, a CEC foi utilizada em todos os casos e o tempo foi semelhante nos três grupos, não tendo sido, portanto, determinante no resultado obtido. Se, no entanto, a CEC tem efeito pró-inflamatório, por outro lado a cirurgia sem CEC obriga o cirurgião a deslocar a anastomose na artéria pulmonar em direção do ramo esquerdo em função da presença do Glenn, criando naturalmente condições hidrodinâmicas mais favoráveis. A presença de infecção no pós-operatório [11] e até mesmo a realização da cirurgia na estação viral [15] têm sido consideradas como fatores de risco para a ocorrência de efusão pleural.

Parecem ser, no entanto, os fatores hemodinâmicos e hidrodinâmicos os principais responsáveis pelos resultados imediatos e tardios da cirurgia de Fontan. Pressão venosa central elevada, ausência de fenestração, circulação colateral aortopulmonar significante [15], complacência vascular pulmonar [37], saturação arterial pré-operatória baixa e tamanho pequeno do conduto [11]. Várias dessas variáveis foram testadas no presente trabalho, mas foram semelhantes entre os três grupos. Imputamos, assim, os bons resultados encontrados ao bom desempenho hidrodinâmico da técnica de conduto interno.


CONCLUSÃO

Os resultados imediatos obtidos com a anastomose cavopulmonar total pela técnica do conduto intracardíaco foram superiores quando comparada às técnicas clássicas de túnel lateral e conduto externo. A menor morbidade pós-operatória expressa pela ocorrência de efusão pleural, com consequente diminuição do tempo de internação hospitalar, faz da técnica de conduto interno a opção atual do nosso serviço na anastomose cavopulmonar total. No entanto, os resultados tardios deverão ser apurados, para que essa preferência seja efetivamente validada.