RBCCV Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

INTRODUÇÃO

Ainda que, relativamente pouco frequente, com uma incidência, em torno de 0,4% a 5% [1], a ferida esternal infectada com deiscência apresenta significativo índice de mortalidade, morbidez e custos hospitalares. A mortalidade pode variar de 6% a 70% [2]. Diferentes técnicas têm sido empregadas, para tratar esta grave complicação. Entre as modalidades de manuseio se incluem ressuturas e irrigações contínuas [3,4], tratamento, em dois estágios e obliteração do espaço morto com flaps musculares rodados ou transposto com pedículos vasculares, incluindo o peitoral maior, reto do abdome e grande dorsal [3-9].

Dada a importância deste tipo de complicação, este assunto tem atraído cirurgiões cardiovasculares e cirurgiões plásticos, ao longo de mais de quarenta anos [1-3,10-20]. Na nossa instituição, desde 1986, passamos a tratar, consecutivamente, a ferida esternal infectada, com debridamento, drenagem ampla e imediato fechamento, com avanço bilateral músculo cutâneo do peitoral maior, cujos resultados iniciais foram publicados em 1993 [21]. Esta técnica tem sido descrita, de maneira idêntica, por vários autores [22,23], inclusive em crianças submetidas, previamente, a tratamento de cardiopatia congênita [24,25].

O objetivo do presente trabalho é relatar nossa experiência, nesta corrente série de 13 pacientes não-selecionados e que foram tratados com o protocolo standard que foi iniciado em 1986. Este protocolo tem como objetivo diagnóstico precoce e cura da infecção e restabelecimento funcional e estético, deixando os pacientes aptos para atividade normal.


MÉTODOS

Entre janeiro de 2000 e julho de 2007, no Hospital Clementino Fraga Filho-FM-UFRJ e no Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro-RJ, em 1972 cirurgias cardíacas, 13 (67%) pacientes apresentaram infecção profunda da ferida esternal e deiscência. Todos os pacientes com esta complicação foram tratados pelo mesmo protocolo. A maioria dos pacientes havia sido submetida a cirurgia de bypass aorto-coronáriano, incluindo artéria torácica interna esquerda em todos pacientes (11), cirurgia de troca valvar (um), e uma criança à correção total de defeito atrioventricularis communis.

Doze pacientes haviam sido submetidos previamente a uma única esternotomia e um paciente a duas esternotomias. Houve predominância do sexo masculino, com apenas cinco pacientes do sexo feminino. A idade variou entre dois meses e 67 anos. Os fatores de risco encontrados foram: doença pulmonar obstrutiva crônica, ventilação em prótese ventilatória por tempo prolongado, tempo de by-pass cardiopulmonar longo, diabete mellitus, cirurgia prévia e infecção sistêmica.

Do ponto de vista clínico, o aparecimento na ferida de sinais característicos, como rubor, hiperemia, coleção purulenta e sobretudo instabilidade esternal, foram suficientes para induzir ao diagnóstico de infecção ou deiscência esternal. A tomografia computadorizada e radiografia do tórax foram de grande valor, no diagnóstico da infecção profunda da ferida esternal, entretanto, é fundamental a busca constante e diária dessa complicação do paciente, em período de pós-operatório imediato.

O presente trabalho foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Estadual de Cardiologia, na reunião de 12 de novembro de 2008, sob o número 2008/22.

Técnica cirúrgica

Uma vez confirmado o diagnóstico de infecção esternal (Figura 1), realizamos intervenção absolutamente precoce que constou de incisão e exérese de 0,5 cm de cada borda da ferida, retirada dos fios de aço, debridamento rigoroso do tecido necrótico, até que houvesse sangramento tissular. Colhida amostras do líquido mediastinal e tecido ósseo para cultura e antibiograma. Procedeu-se à cuidadosa e extensa limpeza da ferida com soro fisiológico a 37º graus Celsius, em um procedimento semelhante a que se pratica no manuseio das feridas expostas (Figura 2).




Iniciamos dissecção e elevação do músculo peitoral maior esquerdo e tecido subcutâneo correspondente, com a diatermia, desde a linha mediana, ao longo do gradil costal, até dois terços da parede anterior do tórax, deixando-se intacta a inserção umeral, o feixe tóraco-acromial vascular e o músculo peitoral menor. No plano inferior, o músculo peitoral maior foi levantado, incluindo a fascia do músculo reto anterior e para baixo, até o processo xifóide. O segmento superior do reto anterior foi elevado com o peitoral maior, enquanto que o reto abdominal não foi envolvido na dissecção. A hemostasia dos ramos arteriais perfurantes intercostais foi feita de maneira absolutamente rigorosa.

Procedemos à dissecção, de maneira idêntica para o músculo peitoral maior direito. Deixado um dreno tubular nº 34 no mediastino anterior. Instalado um cateter por contra-abertura na pele da extremidade superior da ferida esternal, para instilação de solução salina com antibiótico, seguido de osteosíntese com fio de aço nº 5. Nos pacientes com fratura, ou assimetria da incisão do esterno, procedemos à osteossíntese pela técnica de Robiscek. Dois drenos de aspiração foram deixados abaixo do plano muscular no espaço por sobre o gradil costal para drenagem da extensa superfície de descolamento músculo-aponeurótico (Figura 3).




Realizada aproximação do peitoral maior e respectiva fáscia, incluindo parte do reto anterior, usando fio de monofilamento nº2 (ácido poliglicólico). Os pontos foram dados à distância de dois cm da borda músculo-aponeurótica, com sutura em pontos separados e absolutamente, sem tensão. A pele e tecido músculo-cutâneo do peitoral maior foram suturados, em pontos separados com fio mononylon 00. É de grande valor o suporte clínico das doenças associadas e da administração de antibióticos, conforme a sensibilidade do antibiograma.

Cuidado pós-operatório

Faz-se irrigação contínua de 100 ml por hora em 24 h. Se no fim de 48 horas a saída de líquido se apresenta límpido sem fibrina, coágulo ou debris, o fluxo de irrigação é reduzido para 75 ou 50 ml e encerrada dentro de uma semana. Se cessada a irrigação, houver persistência da drenagem, os drenos continuarão até o final da saída de líquido.

Os pacientes continuam a receber adequada terapia intravenosa, enquanto internados e até a terceira semana, no caso de necessidade de vancomicina. Sendo a maioria das infecções produzidas por espécie de Staphylococcus, o antibiótico de escolha foi a vancomicina e que se estende até a terceira semana.

Para irrigação da solução tópica, usamos cefazolina 1 g/1000 ml ou vancomicina ou gentamicina, conforme o antibiograma e sensibilidade. A ferida deve ser limpa duas vezes ao dia com clorexidina, e os pontos de monofilamento da sutura da pele e tecido celular subcutâneo devem permanecer por três semanas.


RESULTADOS

O tempo médio de cirurgia foi de 95 minutos. A reposição volêmica com concentrado de hemácias não foi significativa. Todos os pacientes foram encaminhados para unidade de tratamento intensivo e 12 foram extubados nas primeiras 12 ou 24 horas. A alta hospitalar ocorreu, em média, no 25º dia da intervenção cirúrgica. Todos os pacientes foram operados durante o pós-operatório imediato da primeira cirurgia e apenas um paciente após três meses com infecção crônica, (tipo III) devido a Staphylococcus meticilina resistente. Realizada a cirurgia com sucesso, tendo alta no 18º dia após a intervenção. A bactéria predominante nesta série foi a espécie da Staphylococcus (oito), seguido de Streptococcus epidermitis (dois), e um caso de Serratia marcescens e dois casos negativos. Os drenos somente foram retirados quando o fluxo da drenagem atingiu o limite zero. Ocorreu um (7,6%) óbito no período hospitalar, no 16º dia da intervenção da ferida esternal em decorrência de infecção sistêmica. Não ocorreu deiscência de sutura após a correção. Quatro pacientes necessitaram de reintervenção cirúrgica para tratamento de seroma residual ou infecção localizada.

Uma paciente obesa, com diabete mellitus, apresentou, no 12º dia de cirurgia da correção da ferida esternal, abundante secreção, onde cresceu a bactéria Serratia marcescens. Foi, então, submetida a uma segunda intervenção, na qual se constatou estabilidade do esterno e do músculo peitoral maior, utilizado na reconstrução da ferida. Feito novo debridamento e drenagem. Evoluiu bem, tendo alta no 20º dia da segunda intervenção.

Os pacientes continuaram a receber adequada terapia intravenosa. Sendo a maioria das infecções produzidas por espécie de staphylococcus, o antibiótico de escolha foi a vancomicina e que foi estendida até a terceira semana. Para irrigação da solução tópica, foi utilizada cefazolina 1g/1000ml ou vancomicina ou gentamicina, conforme o antibiograma e sensibilidade.

A recuperação estética e funcional deste procedimento tem sido excelente. Um paciente, entretanto, queixou-se de discreta limitação dos movimentos dos ombros, que cessou no final de três meses de fisioterapia.


DISCUSSÃO

Para tratar a mediastinite e deiscência do esterno, desde a década de 80, muitos cirurgiões passaram a realizar transposição de retalhos do peitoral maior, reto anterior e ou epiplon, com pedículos vasculares para obliteração do espaço morto [3-9]. Em 1993, apresentamos nossa experiência iniciada em 1986, no tratamento da esternotomia infectada na qual utilizamos uma nova abordagem, em um só estágio, utilizando o músculo peitoral maior e tecido subcutâneo correspondente, levados bilateralmente, à linha média. Temos empregado este procedimento de rotina e sistematicamente [21,26]. Outros relatos têm sido publicados com a mesma técnica e com bons resultados [22-25]. Ao contrário das técnicas de retalhos musculares, transpostos ou rodados com pedículos vasculares [11-12], a técnica do avanço do peitoral maior bilateralmente é eficiente, não exige incisão adicional e apresenta total restabelecimento estético e funcional da região anterior do tórax. Há várias classificações da infecção esternal; preferimos a classificação relatada por Pairolero et al. [6], que subdivide a infecção em três tipos:



Os pacientes da nossa série foram do tipo I e II e apenas um paciente foi classificado como sendo do tipo III, Staphylococcus meticilina resistente. Realizada a cirurgia com sucesso, tendo alta no 18º dia após a intervenção. Além das bactérias predominantes nas infecções hospitalares, como espécie Staphylococcus, Streptococcus epidermitis, Pseudomonas aeruginosa e outras, tivemos um caso da presença da bactéria Serratia marcescens. Esta bactéria tem sido encontrada recentemente na relação dos germes de infecção hospitalar [23,27].

Na nossa experiência, o diagnóstico e a intervenção precoces contribuem, significativamente, para diminuir a extensão da necrose tissular, opinião compartilhada por outros autores [20]. A maioria dos cirurgiões que usam esta técnica aborda esta complicação em um único estágio [11,12,21-23,28] e, em menor proporção, em dois estágios [20]. Nos últimos dez anos, o emprego do músculo peitoral maior tem contribuído para o acentuado decréscimo do índice de mortalidade operatória de 30 dias, em torno de 7,9% a 9,5% [23,26]. Ou em alguns relatos, sem mortalidade hospitalar de 30 dias [4,20].

Além de outras vantagens, este procedimento pode ser empregado em pacientes que foram submetidos a revascularização do miocárdio com artéria torácica interna [20-22,23]. Está, entretanto, contra-indicado na eventualidade de grande instabilidade hemodinâmica e infecção à distância, como relatamos anteriormente [21]. Os fatores de risco na mediastinite têm sido relatados com frequência, para os quais devemos ficar atentos fazendo a necessária prevenção [17-19].

A utilização de drenagem do mediastino sob alta pressão a vácuo com espuma de poliuretano tem sido promissora no tratamento primário da infecção esternal após esternotomia mediana [16]. Este procedimento foi considerado eficiente, conforme estudo multicêntrico envolvendo 79 instituições na Alemanha, em 90.000 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, em 2007, foram constados 2000 (0,45%) casos de mediastinite [29]. Entretanto, este procedimento somente pode ser empregado em pacientes com pleura íntegra e não está livre de complicações como ruptura pleural e queda de débito cardíaco [15].


CONCLUSÕES

Na infecção da ferida esternal que envolve planos profundos ou com deiscência pós-esternotomia, recomendamos manuseio, em um único estágio, utilizando bilateralmente o músculo peitoral maior e tecido miocutâneo suturados à linha média. Esta conduta é eficiente, e pode diminuir a morbidade, restabelecendo estética e anatomicamente a região anterior do tórax.