INTRODUÇÃO

A prevalência das cardiopatias congênitas é de aproximadamente 6/1000 crianças nascidas vivas, sendo a mais frequente anomalia congênita grave e tendo implicações importantes na taxa de mortalidade no primeiro ano de vida^[1,2]. Em nosso meio, Guitti estimou a prevalência de 5,4/1000 nascidos vivos, sendo a comunicação interventricular (CIV) a lesão mais encontrada^[3].

As cardiopatias congênitas habitualmente causam alterações no desenvolvimento, principalmente na altura e peso, os quais quando aferidos apresentam-se abaixo da média normal para a idade^[4-8]. Essas alterações usualmente são multifatoriais, podendo ser tanto de causas cardíacas quanto extracardíacas^[8-10].

O avanço das cirurgias corretivas teve grande impacto na melhora do desenvolvimento pondero-estatural desses pacientes^[11-14], porém, sempre na dependência de alguns fatores como a gravidade do hipodesenvolvimento inicial, da presença ou não de cianose, do estado hemodinâmico, causas pré-natais e fundamentalmente do tipo de cardiopatia^[12-20].

As divergências sobre como essas crianças podem se desenvolver após a operação nos motivou a avaliar a evolução pondero-estatural com intuito de determinar quando atingem o limiar de desenvolvimento normal e se há diferenças entre pacientes com padrão de desenvolvimento abaixo do patamar da normalidade no pré-operatório (z-score<-2 para o parâmetro analisado) em relação ao grupo total de cardiopatas.

MÉTODOS

No período de outubro de 2009 a junho de 2011, foram estudadas 27 crianças com cardiopatias congênitas internadas para realização de cirurgia corretiva no Serviço de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica de São José do Rio Preto, Hospital de Base - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), SP, Brasil.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição (parecer nº 181/2009 e protocolo nº 3088/2009).

A idade média foi de 27,6 meses, variando de 3 a 115 meses, com desvio padrão de 26,7 meses e mediana de 20,1 meses. Doze eram do sexo masculino (44,4%). O diagnóstico em 17 crianças foi de cardiopatia acianogênica, sendo sete com CIV, cinco com comunicação interatrial (CIA), um com defeito do septo atrioventricular parcial (DSAVP), dois com persistência do canal arterial (PCA) e dois com coarctação de aorta (CoAo). As outras 10 crianças apresentavam a cardiopatia cianogênica tetralogia de Fallot (T4F).

Foram incluídas no estudo crianças as quais as famílias aceitaram o Termo de Consentimento Informado para acompanhamento ambulatorial por período mínimo de um ano. Excluiu-se pacientes prematuros, portadores de síndromes genéticas e ou com desnutrição de causa não cardíaca.

Foram mensurados o peso, altura, prega cutânea subescapular, perímetro braquial e prega cutânea tricipital, nos períodos pré-operatório e em quatro subsequentes retornos ambulatoriais: 1º mês, 3º mês, 6º mês e 12º mês após a alta hospitalar.

O peso foi determinado com balança pediátrica devidamente calibrada^[21-23]. As medidas foram determinadas com o auxílio de uma balança pediátrica Filizola^® digital, com valor máximo de 15kg e divisão de 5g.

Utilizamos também um adipômetro da marca Sanny^® com precisão de décimos de milímetro, uma fita métrica graduada em milímetro e um antropômetro infantil para obtenção da medida da altura^[21-23].

A prega cutânea subescapular foi determinada obliquamente ao eixo longitudinal do corpo, seguindo a orientação dos arcos costais, dois centímetros abaixo do ângulo inferior da escápula^[23].

O perímetro braquial foi obtido como sendo a medida da circunferência no terço médio do braço^[23].

A prega cutânea tricipital foi mensurada na face posterior do braço, no ponto médio entre a borda súpero-lateral do acrômio e a borda inferior do olécrano. A medição foi realizada seguindo o eixo longitudinal do membro^[23].

Todas as crianças foram mensuradas pelo mesmo avaliador, com os mesmos instrumentos e no mesmo ambiente, ou seja, no ambulatório de cardiopediatria do Hospital de Base. Cada medida foi repetida três vezes e o valor médio encontrado foi o considerado para o estudo^[21-23].

Os z-scores foram calculados sempre com relação à idade, sendo para o peso/idade (ZP/I), altura/idade (ZA/I), perímetro braquial/idade (ZPB/I), prega cutânea subescapular/idade (ZPCS/I), prega cutânea tricipital/idade (ZPCT/I), com base no programa WHO Anthro da Organização Mundial da Saúde (OMS)^[24,25].

Baseando-se nas curvas de crescimento da OMS, considerou-se valores de z-scores - 2 ou menor, para qualquer parâmetro usado, como sendo abaixo do padrão normal de desenvolvimento pondero-estatural^[24,25].

A análise estatística foi realizada com ajuda do software: Stats Direct Statistical Software Version 1.9.15. Os valores das variáveis contínuas foram expressos em médias e desvio padrão (DP). Utilizou-se a Análise de Variância para realizar a comparação da evolução dos valores dos z-scores médios (Zm) no período analisado, para todos os parâmetros antropométricos (ZmP/I, ZmA/I, ZmPB/I, ZmPCS/I, ZmPCT/I), e no caso de detecção de diferença estatisticamente significante foi feita a análise pós-teste de Dunnet. Utilizando-se o teste t de Student não pareado bicaudal foi realizada a comparação dos valores do Zm em cada período de seguimento com a população geral normal, a qual foi considerada como z-score de 0 e DP de 2.

Esses testes foram aplicados especificamente no grupo total de cardiopatas e nos subgrupos de cardiopatas abaixo do padrão normal de desenvolvimento no pré-operatório de acordo com o parâmetro antropométrico analisado (nos subgrupos de pacientes com z-score abaixo de -2 no pré-operatório para o parâmetro analisado).

Admitiu-se erro alfa de 5% sendo considerados significantes valores de P<0,05. A representação foi demonstrada com o auxílio de gráficos Box plot.

RESULTADOS

Todas as mensurações foram aferidas nas 27 crianças no pré-operatório, porém houve algumas falhas no seguimento, sendo que apenas 14 delas foram avaliadas no 1º mês, 16 no 3º mês, 18 no 6º mês e 16 no 12º mês de pós-operatório.

No ZmP/I não houve significância estatística na análise de variância durante o período estudado para o grupo total de cardiopatas (P=0,081). Para o grupo com o ZmP/I abaixo do padrão normal de desenvolvimento referente ao pré-operatório a análise de variância demostrou significância estatística (P=0,002), sendo que a análise pós-teste demostrou diferença estatística no ZmP/I do pré-operatório com o ZmP/I do 6º mês (P=0,011) e do 12º mês (P=0,006).

O ZmP/I do grupo total de cardiopatas foi significativamente menor que o da população geral somente no pré-operatório (P=0,008) e no 1º mês de acompanhamento (P=0,028). O ZmP/I no grupo abaixo do padrão normal de desenvolvimento foi menor que o da população geral somente no pré-operatório (P<0,001 ), no 1º mês (P=0,001), no 3º mês (P=0,015), e no 6º mês (P=0,047) de acompanhamento.

As Figuras 1 e 2 demostram a evolução do ZmP/I para o grupo total dos cardiopatas e para o grupo dos cardiopatas com ZmP/I no pré-operatório abaixo do padrão normal de desenvolvimento.

No ZmA/I não houve significância estatística na análise de variância durante o período estudado para o grupo total de cardiopatas (P=0,182). Para as crianças com o ZmA/I no pré-operatório abaixo do padrão normal de desenvolvimento a análise de variância demostrou significância estatística (P=0,001), sendo que a análise pós-teste mostrou diferença estatística no ZmA/I do pré-operatório com o ZmA/I do 3º mês (P=0,040), do 6º mês (P=0,007) e do 12º mês (P<0,001).

O ZmA/I do grupo total de cardiopatas foi significativamente menor que o da população geral somente no pré-operatório (P=0,044). O ZmA/I no grupo abaixo do padrão normal de desenvolvimento foi menor que o da população geral somente no pré-operatório (P=0,028), no 1º mês (P=0,024) de acompanhamento.

As Figuras 3 e 4 demonstram a evolução do ZmA/I para o grupo total dos cardiopatas e para o grupo dos cardiopatas Com ZmA/I no pré-operatório abaixo do padrão normal de desenvolvimento.

No ZmPB/I não houve significância estatística na análise de variância para o grupo total de cardiopatas (P=0,266). Para as crianças com ZmPB no pré-operatório abaixo do padrão normal de desenvolvimento, a análise de variância demostrou significância estatística (P=0,031), sendo que a análise pós-teste demostrou diferença estatística no ZmPB/I do pré-operatório com o do 6º mês (P=0,045) e do 12º mês (P=0,031).

O ZmPB/I do grupo total de cardiopatas não foi significativamente menor que o da população geral em nenhum período. O ZmPB/I no grupo abaixo do padrão normal de desenvolvimento foi menor que o da população geral somente no pré-operatório (P=0,058) e no 1º mês (P=0,036).

As Figuras 5 e 6 mostram a evolução do ZmPB/I para o grupo total dos cardiopatas e para o grupo dos cardiopatas abaixo do padrão normal de desenvolvimento.

No ZmPCS/I não houve significância estatística na análise de variância para o grupo total de cardiopatas (P=0,514). Para as crianças com ZmPCS/I no pré-operatório abaixo do padrão normal de desenvolvimento, a análise de variância também não demostrou significância estatística (P=0,101).

O ZmPCS/I do grupo total de cardiopatas foi significativamente menor que o da população geral no pré-operatório (P<0,001), no 1º mês (P=0,015) e no 12º mês (P=0,038). O ZmPCS/I no grupo abaixo do padrão normal de desenvolvimento foi menor que o da população geral no pré-operatório (P<0,001 ), no 1º mês (P=0,066), no 3º mês (P=0,004), no 6º mês (P=0,038) e no 12º mês (P=0,005).

As Figuras 7 e 8 mostram a evolução do ZmPCS/I para o grupo total dos cardiopatas e para o grupo dos cardiopatas abaixo do padrão normal de desenvolvimento.

No ZmPCT/I não houve significância estatística na análise de variância para o grupo total de cardiopatas (P=0,819). Para as crianças com ZmPCT/I no pré-operatório abaixo do padrão normal de desenvolvimento, a análise de variância também não mostrou significância estatística (P=0,054).

O ZmPCT/I do grupo total de cardiopatas não foi significativamente menor que o da população geral nos períodos analisados. No grupo abaixo do padrão normal de desenvolvimento foi menor que o da população geral somente no pré-operatório (P=0,011), como pode ser observado nas Figuras 9 e 10.

DISCUSSÃO

Como já citado por diversos autores, os pacientes com cardiopatias congênitas apresentam déficit no desenvolvimento pôndero-estatural^[4-6,8,17]. A baixa ingestão energética, o hipermetabolismo^[8,9] e a hipóxia celular^[9] são fatores que diminuem a disponibilidade de energia e dificultam a adoção de uma dieta adequada para essas crianças, contribuindo para seu atraso no desenvolvimento^[10,15].

Fatores hemodinâmicos como cianose, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca são apontados como agravantes do gasto energético, e, portanto, do atraso pondero-estatural^{[7,14,15,17,20]}. Destes, a hipertensão arterial pulmonar parece ser o de maior relevância, por aumentar o consumo de oxigênio pelo ventrículo direito, o qual muitas vezes pode estar hipertrofiado ou dilatado por sobrecarga volumétrica^[7,15,17,20].

Fatores de restrição do potencial do crescimento também são implicados no atraso de crescimento dos cardiopatas, como baixo peso ao nascer, pequeno para a idade gestacional e síndromes genéticas associadas^[7,11,17].

No grupo total dos cardiopatas, o presente estudo não observou variação significativa dos Zm de todos os parâmetros analisados durante os primeiros 12 meses após a operação, o qual pode ser comprovado pela análise de variância. Isso pode indicar que esses parâmetros necessitam de acompanhamento ambulatorial maior que um ano para demostrar variação significativa nesse grupo específico de pacientes, além de também sugerir que a amostra foi insuficiente ou pequena para o estudo proposto.

Já nos grupos dos cardiopatas com os parâmetros abaixo do padrão normal de desenvolvimento no pré-operatório, ou seja, aqueles com z-score abaixo de -2, houve variação significativa do peso, altura e perímetro braquial, indicando que a cirurgia corretiva foi de extrema importância para a rápida recuperação pondero-estatural.

O peso e a altura mostraram-se bons parâmetros para a análise da evolução no grupo total de cardiopatas, com recuperação já nos 3º e 1º mês respectivamente, tornando-se estatisticamente iguais à população geral. O mesmo ocorreu com o grupo de pacientes com padrão de desenvolvimento abaixo do normal no pré-operatório para o peso e altura, também com recuperação já nos 12º e 3º mês. Logo, o peso e a altura parecem serem os melhores parâmetros para acompanhamento ambulatorial de rotina.

O ZmPCT/I e o ZmPB/I do grupo total de cardiopatas não foram menores que o da população geral nos períodos de tempo analisado, ou seja, sempre estiveram dentro da normalidade, mostrando que esses parâmetros talvez não sejam úteis na população dos cardiopatas em geral como ferramentas de análise da evolução pondero-estatural, pois necessitam de um comprometimento inicial grave para estarem alterados. Já nos grupos dos cardiopatas abaixo do padrão normal de desenvolvimento no pré-operatório para os mesmos parâmetros, após a operação houve normalização já no 1º mês para a prega cutânea tricipital e no 3º mês para o perímetro braquial, mostrando que talvez esses parâmetros sejam úteis no acompanhamento de crianças gravemente desnutridas, sendo principalmente o ZmPB/I, que apresentou variação estatisticamente significativa e indicou ser um parâmetro de rápida melhora após a cirurgia cardíaca corretiva.

O ZmPCS/I no grupo total dos cardiopatas mostrou recuperação a partir do 3º mês de seguimento, porém, provavelmente não é um parâmetro muito confiável, pois pela dificuldade de sua mensuração pode gerar erros de medida, o que talvez explique o acontecido no 12º mês de acompanhamento, com queda da recuperação em relação a população geral. Além disso, no grupo dos cardiopatas abaixo do padrão de desenvolvimento no pré-operatório para a prega cutânea subescapular, a medida manteve-se abaixo da população geral em todo seguimento, indicando que provavelmente seja um parâmetro de recuperação tardia em desnutridos e, portanto, necessita de maior tempo de acompanhamento para analisar a recuperação aos parâmetros de normalidade.

Inúmeros estudos demostram que após a correção cirúrgica as crianças cardiopatas beneficiam-se com a recuperação ao seu estado de desenvolvimento normal em até um ano^[11-15], o que está em acordo com nossos achados. Vaidynathan et al.^[14] também chegaram a resultados semelhantes aos nossos, com aumento significativo do ZmP/I e ZmP/A a partir do 3º mês de acompanhamento.

Entretanto, poucos trabalhos contemplam os perímetros e pregas cutâneas para avaliar o desenvolvimento, sendo que Silva et al.^[4] correlacionaram positivamente a prega cutânea subescapular com valores de percentis de peso e altura com a idade, corroborando com nossos achados de que essa medida antropométrica pode ser útil no acompanhamento de crianças cardiopatas para verificar o grau de desnutrição, apesar de suas dificuldades técnicas, já que as cardiopatias além de cursar com o comprometimento das reservas energéticas corporais apresentam geralmente baixo aporte calórico e lipídico^[10], o que favorece o comprometimento da reserva subcutânea no local mensurado.

Nosso estudo demostrou que as crianças mais gravemente desnutridas no pré-operatório foram as mais beneficiadas com a operação, aumentando seus parâmetros pondero-estaturais dentro do primeiro ano, o que está de acordo com a literatura. No entanto, essa recuperação é mais lenta que nos indivíduos em geral, justamente por causa do grau de desnutrição no pré-operatório^[13-16].

Principais limitações do estudo

Por se tratar de um estudo prospectivo que exigia o acompanhamento periódico das crianças e a totalidade delas serem atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), em um centro terciário de referência que atende uma ampla área geográfica, enfrentamos como principais fatores limitantes a dificuldade econômica das famílias e a distância para os constantes retornos ambulatórias. Assim, o número de pacientes não foi constante nos meses previamente determinados de acompanhamento, o que, em parte, foi compensado pela adequada análise estatística.

Não foram contempladas variáveis hemodinâmicas ou clínicas como hipertensão pulmonar ou grau de cianose pré-operatória, as quais constantemente são citadas na literatura como agravante na recuperação pondero-estatural^[7,15,17].

Também não foi avaliado o peso ao nascimento, o qual é sabido como fator de piora no desenvolvimento pondero-estatural^[6,7,14], porém, foram excluídas crianças prematuras.

CONCLUSÃO

As crianças portadoras de cardiopatias congênitas submetidas à operação retornam à evolução pondero-estatural normal em até 3 meses, sendo que aquelas que estão abaixo do padrão normal de desenvolvimento no pré-operatório são as mais beneficiadas e retornam à normalidade em até 12 meses.

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O estudo recebeu auxílio financeiro do Programa de Bolsas de Iniciação Científica (BIC2009/2010) da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP).

Papéis & responsabilidades dos autores

MBP: Autor principal

UAC: Coautor

MFG: Coautor

CHM: Coautor

SHS: Coautor

LB: Coautor

ACM: Coautor

DMB: Coautor

Article receive on quinta-feira, 6 de junho de 2013