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ARTIGO ORIGINAL

Fatores de risco pré, intra e pós-operatórios para mortalidade hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia de aorta

Mário IssaI; Álvaro AvezumII; Daniel Chagas DantasIII; Antônio Flávio Sanches de AlmeidaIV; Luiz Carlos Bento de SouzaV; Amanda Guerra Moraes Rego SousaVI

DOI: 10.5935/1678-9741.20130004

ABREVIAÇÕES E ACRÔNIMOS

AVC:Acidente vascular cerebral

CEC:Circulação extracorpórea

cm:Centímetros

DP:Desvio padrão

FEVE:Fração de ejeção do ventrículo esquerdo

IC:Intervalo de confiança

Min:Minutos

RC:Razão de chance

INTRODUÇÃO

Nos Estados Unidos, aproximadamente 15 mil pessoas ao ano são diagnosticadas como portadoras de aneurisma da aorta torácica. Adicionalmente, mais de 47 mil indivíduos por ano morrem vítimas de doenças da aorta; mais do que câncer de mama, AIDS, homicídios ou acidentes automobilísticos, fazendo da doença aórtica uma epidemia silenciosa [1].

Aneurismas e dissecções constituem as principais doenças da aorta, os quais podem ser submetidos a princípios e técnicas de tratamento cirúrgico comuns. O manuseio cirúrgico continua sendo um desafio nos procedimentos eletivos, bem como em casos de emergência. A decisão quanto à cirurgia é baseada no equilíbrio entre o risco cirúrgico e a chance de ruptura da aorta, podendo ser particularmente difícil em casos eletivos. Por outro lado, entre pacientes com ruptura de aorta torácica, a mortalidade é extremamente elevada, situando-se acima de 94% [2].

O objetivo primário deste estudo foi identificar preditores associados independentemente ao óbito hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia para correção de doenças de aorta. O obetivo secundário foi identificar variáveis asssociadas independentemente ao desfecho clínico composto na fase hospitalar (óbito, sangramento, disfunção ventricular ou complicações neurológicas).

 

MÉTODOS

Esta pesquisa envolve um delineamento transversal, com coleta de dados retrospectiva e prospectiva e com um componente longitudinal.

Pacientes consecutivos, com diagnóstico confirmado de aneurisma de aorta ascendente ou dissecção crônica tipo A de Stanford, foram incluídos a partir da revisão de prontuários, por meio de coleta de dados retrospectiva, com início em janeiro de 2004. A partir de janeiro de 2009, pacientes consecutivos foram incluídos por meio de coleta de dados prospectiva, até dezembro de 2010.

A amostra observada incluiu 257 pacientes cujos eventos óbito hospitalar e desfecho clínico composto foram avaliados em função de medidas quantitativas e qualitativas.

Os critérios de inclusão foram pacientes operados por dissecção crônica de aorta tipo A de Stanford e aneurisma de aorta ascendente, envolvimento da aorta ascendente em todos os pacientes, comprometimento presente ou não de outros segmentos da aorta, ambos os sexos e sem limite de idade. Os critérios de exclusão foram: pacientes com dissecção aguda de aorta (de qualquer tipo), pacientes com aneurisma envolvendo outros segmentos de aorta que não fossem aorta ascendente e dissecção de aorta tipo B de Stanford.

O desfecho clínico composto refere-se à presença de óbito hospitalar ou complicação neurológica (acidente vascular cerebral - AVC ou coma > 24 horas) ou disfunção ventricular (insuficiência cardíaca sintomática e/ou choque cardiogênico) ou sangramento clinicamente relevante (presença de revisão de hemostasia e/ou necessidade de transfusão de concentrado de hemácias > 3U), ou seja, o paciente que apresentou pelo menos um desses eventos foi caracterizado como portador de desfecho clínico composto.

Para análise estatística, a amostra de pacientes estudada foi descrita por frequências absolutas (n) e relativas (%) das medidas qualitativas (fatores) e estatísticas sumárias de média, mediana, desvio padrão (DP) e percentis 25 e 75 das medidas quantitativas (covariáveis).

A associação entre medidas qualitativas e os grupos (óbito e desfecho clínico composto) foi avaliada por teste qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher. Para a comparação de medidas quantitativas entre dois grupos foi aplicado teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Para o óbito após a cirurgia, foram observadas as curvas de sobrevivência de Kaplan-Meier ou de sobrevivência média e, inicialmente, os efeitos de fatores avaliados por teste de Log-Rank e os de covariáveis por regressão de Cox. Os efeitos de fatores e covariáveis, considerados estatisticamente relevantes (P<0,10) ou clinicamente relevantes, foram também observados, todos presentes, num modelo de regressão logística para múltiplas variáveis no óbito hospitalar e no desfecho clínico composto. Para o óbito tardio, no longo prazo após a cirurgia, múltiplas variáveis foram avaliadas por modelo de regressão de Cox.

O nível de significância dos testes foi arbitrado em 5%, ou seja, diferenças foram consideradas significativas quando o valor de P dos testes foi menor que 5%. Os casos em que o valor de P se manteve entre 5% e <10% sugeriram tendências de efeito significativo.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, em outubro de 2010, sob o protocolo de número 3994.

 

RESULTADOS

Foram incluídos 257 pacientes, no período de janeiro de 2004 a dezembro de 2010, sendo 33,9% do sexo feminino, 7% de etnia negra, com idade média de 57,7 anos. Desta população, 75% tinham diagnóstico de aneurisma de aorta ascendente e 25% de dissecção crônica de aorta tipo A de Stanford, estando o tabagismo presente em 40,5%, a diabetes mellitus em 13,2% e a hipertensão arterial sistêmica em 78,6%. A dor torácica esteve presente em 41,6% dos pacientes, o diagnóstico de Síndrome de Marfan em 2,7%, sendo a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) média avaliada em 57,8%, EuroScore médio de 6,12. Nesta casuística, 55 (21,4%) pacientes foram submetidos a reoperações, sendo que, em 29 (50,9%) deles, foi realizada apenas a troca valvar aórtica no primeiro procedimento, em nove (16,4%), cirurgia para revascularização do miocárdio, em cinco (9,1%), correção de dissecção aguda da aorta, em quatro (7,3%), correção de coarctação de aorta, em três (5,4%), correção de aneurisma de aorta, e apenas um caso em cada uma das situações seguintes: troca da valva mitral, plastia da valva tricúspide, correção de persistência do canal arterial, de comunicação interventricular, de tetralogia de Fallot e de interrupção do arco aórtico. A cirurgia simultânea para revascularização do miocárdio foi necessária em 49 (19,1%) pacientes.

Os dados demográficos de todos os pacientes incluídos no presente estudo encontram-se descritos na Tabela 1. Medidas quantitativas estão resumidas em amplitude, média e desvio padrão; as medidas qualitativas, em frequência absoluta e percentual.

 

 

As Tabelas 2 a 7 sintetizam as análises realizadas no presente estudo.

 

 

DISCUSSÃO

Nesta análise incluindo 257 pacientes consecutivos, operados durante o período de janeiro de 2004 a dezembro de 2010, a taxa de mortalidade total hospitalar de 8,17%. Por meio de análise multivariada, o modelo logístico identificou os seguintes fatores associados independentemente ao óbito durante a fase hospitalar: pacientes de etnia negra, revascularização do miocárdio associada, operação de Cabrol, presença de doença cerebrovascular, necessidade de revisão de hemostasia, tempo prolongado de circulação extracorpórea (CEC) e a presença de hemopericárdio. A presença de dor torácica foi identificada como fator protetor. Fatores como sítio de canulação axilar, uso de antifibrinolítico, complicação neurológica, presença de arritmia grave, EuroScore, tempo de anóxia (min) e sangramento nas primeiras 24 horas, por meio de análise multivariada, estiveram associados independentemente à ocorrência do desfecho clínico composto.

Séries cirúrgicas contemporâneas envolvendo pacientes portadores de doença da aorta ascendente, com a utilização de modernas técnicas de enxertos e métodos de proteção cerebral e miocárdica, apresentam taxas de mortalidade hospitalar variando de 1,7% a 17,1%, provavelmente devido à heterogeneidade da população de pacientes avaliada. As causas de mortalidade incluem hemorragia, AVC e insuficiência respiratória, sendo que a insuficiência cardíaca é considerada a causa mais comum de morte prematura nessa população [3-5].

Gazoni et al. [5] compararam resultados imediatos de cirurgia eletiva de aneurisma de aorta torácica, entre centros de baixo volume (<40 cirurgias/ano) e de alto volume (> 80 cirurgias/ano). A mortalidade operatória foi de 8,3% e 3,7%, respectivamente (P=0,02). Na análise de regressão logística, centros de baixo volume estiveram significativamente associados com aumento nas taxas de complicações e de mortalidade (P<0,05).

Neste estudo, 66,1% dos pacientes eram do sexo masculino e dentre os óbitos hospitalares, 57,1% eram do sexo masculino. O sexo e a idade não apresentaram impacto com significância estatística nas taxas de mortalidade hospitalar e tardia, após o ajuste entre as diferentes variáveis no modelo multivariado. Deve ser comentado que a idade apresenta-se como fator de risco independente para mortalidade em outros cenários da doença cardiovascular, como síndrome coronária aguda, fibrilação atrial ou insuficiência cardíaca, como também, pacientes do sexo feminino apresentam maiores taxas de mortalidade quando submetidas à cirurgia de revascularização miocárdica, em comparação aos pacientes do sexo masculino. Os resultados da pesquisa em questão podem ser explicados por meio de duas considerações: idade e sexo não representam fatores preditores independentemente associados com mortalidade em pacientes com doenças da aorta avaliadas neste trabalho ou devido à falta de poder estatístico, não foi possível demonstrar o efeito dessas duas variáveis sobre desfechos clinicamente relevantes. A inclusão de número adicional de pacientes poderia esclarecer as considerações supracitadas. Apesar dessas diferenças, quando todas as variáveis são inseridas no modelo logístico, na pesquisa atual, essas variáveis não emergiram como preditoras independentes de mortalidade.

Numa pesquisa sobre a qualidade de vida dos pacientes operados de aneurisma de aorta, Lohse et al. [6] demonstraram conexão altamente significativa entre a operação cardíaca prévia e morte no pós-operatório (P=0,001). Houve também associação significativa entre morte e infarto do miocárdio (P<0,001), AVC (P=0,001), tempo de ventilação prolongada (P<0,001), aumento do uso de produtos de transfusão (P=0,016) e tempos cirúrgicos prolongados (P<0,001). A alta incidência de infarto do miocárdio peri-operatório esteve associada à grande porcentagem de pacientes com doença arterial coronariana. No que diz respeito à qualidade de vida, a classe funcional melhorou segundo a classificação da Canadian Cardiovascular Society. Um dos maiores impactos na redução da qualidade de vida desses pacientes foi a presença de AVC, assim como a internação prolongada.

Em estudo publicado por Czerny et al. [7], a idade não esteve associada a risco aumentado de mortalidade e lesão neurológica em pacientes submetidos a correção cirúrgica de doenças agudas ou crônicas da aorta torácica com parada circulatória hipotérmica, achado concordante com os resultados deste estudo.

Em nossa casuística, 55 (21,4%) pacientes eram reoperações, sendo que em 29 (51%) foi realizada apenas a troca valvar aórtica no primeiro procedimento, em nove (16,4%), cirurgia para revascularização do miocárdio, em cinco (9,1%), correção de dissecção aguda da aorta, em quatro (7,3%), correção de coarctação de aorta, em três (5,5%), correção de aneurisma de aorta. Cada um dos seguintes eventos: troca da valva mitral, plastia da valva tricúspide, correção de persistência do canal arterial, de comunicação interventricular, de tetralogia de Fallot e de interrupção do arco aórtico ocorreram em apenas um caso.

Embora na análise univariada para óbito hospitalar a variável cirurgia cardíaca prévia tivessem demonstrado significância estatística (P= 0,012), na análise multivariada não houve persistência do nível de significância dessa variável, demonstrando não ser um preditor independente. Como demonstraram Estrera et al. [8], pacientes com dissecção aguda tipo A após cirurgia cardíaca prévia apresentaram riscos semelhantes de má-perfusão, hipotensão e tamponamento cardíaco. Esse achado sugere que as aderências formadas após a operação não eliminam o risco de tamponamento cardíaco por ruptura de aorta. Embora os resultados sejam plausíveis, a mortalidade hospitalar foi maior (31% vs. 13,8%, P<0,007) do que entre os pacientes sem história prévia de cirurgia cardíaca.

Recomenda-se a substituição profilática da aorta ascendente, mesmo que aparentemente normal, onde houver alguma dilatação, nos casos de troca de valva aórtica bicúspide. Mesmo na ausência de doença significativa da valva aórtica, existe associação frequente com a dilatação da raiz da aorta, ectasia ânulo-aórtica e dissecção da aorta. Após a substituição da valva aórtica bicúspide, esse achado é relatado como fator de risco para dissecção aguda tardia e aneurisma de aorta ascendente [9-11].

Para pacientes com valva aórtica bicúspide normofuncionante e dilatação da aorta ascendente, recomenda-se a operação para aqueles com diâmetro > 5 cm e conduta diferenciada para pacientes sob vigilância na ausência de aumento significativo (>0,5 cm/ano). A sobrevida global é considerada equivalente àquela de uma população considerada normal da mesma idade e sexo. A operação foi necessária em aproximadamente 10% dos pacientes acompanhados a cada ano [12].

Com relação aos fatores de risco para mortalidade hospitalar, Ogeng'o et al. [13] estudaram o padrão de aneurismas entre a população jovem negra do Quênia. Os pacientes foram divididos em dois grupos: < 40 anos (Grupo I) e > 40 anos (Grupo II). Localizados na aorta, 49,6% eram do grupo I e 68,6% do grupo II. A maioria na aorta abdominal (64,9%), especialmente no segmento infrarrenal. No segmento ascendente da aorta, abaixo de 5%, sendo equivalente nos dois grupos. A proporção entre os sexos é de 2,7:1, com predominância para o sexo masculino. Nos segmentos intracraniano e aórtico, a maior incidência ocorreu entre 31 e 40 anos, e entre 21 e 30 na periferia. As comorbidades associadas em ambos os grupos foram: hipertensão arterial, tabagismo, AIDS, alcoolismo, obesidade e síndrome de Marfan. Entretanto, apenas no grupo de pacientes com idade acima de 40 anos, aterosclerose e dislipidemia estiveram presentes, estando diabetes mellitus relacionado com aneurismas periféricos e intracranianos, mas não na aorta.

A prevalência de fatores de risco tradicionais aterotrombóticos variou significativamente entre os grupos étnicos. O uso de terapias médicas para reduzir o risco foi comparável entre todos os grupos. Em menos de 2 anos de seguimento, a taxa de mortalidade cardiovascular foi significativamente maior em negros (6,1%) em comparação a todos os outros grupos étnicos (3,9%; P=0,01), segundo relato de Meadows et al. [14].

Em estudos prévios, observou-se que o procedimento simultâneo para correção da aorta ascendente e revascularização do miocárdio pode ser realizado com segurança e com resultados satisfatórios. Ueda et al. [15] demonstraram que a revascularização coronária incompleta foi identificada como fator de risco para eventos cardiovasculares (P=0,016).

Em uma análise para o tratamento cirúrgico da raiz da aorta, comparando o tubo valvulado com a preservação da valva aórtica, Dias et al. [16] demonstraram, de maneira consistente com os achados da presente pesquisa, que a Operação de Cabrol é um dos preditores independentes de mortalidade hospitalar e tardia.

Murphy et al. [17], em recente publicação, observaram que a transfusão sanguínea em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca esteve fortemente associada com infecção e morbidade pós-operatória isquêmica, tempo de internação prolongado, aumento da mortalidade precoce e tardia e aumento de custos hospitalares. Os custos foram substancialmente maiores em pacientes que necessitaram de re-exploração por sangramento, como demonstrado por Alstrom et al. [18].

Como relatado por Svensson et al. [19], pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos em aorta ascendente e arco aórtico, e que participaram de técnicas de conservação de sangue, apresentaram significativamente (P<0,05) menor incidência de transfusões homólogas, foram extubados em tempo mais precoce, apresentaram menor tempo de internação e receberam alta hospitalar em melhor classe funcional. A análise multivariada desses 60 pacientes mostrou que os preditores de transfusão homóloga intra-hospitalar, com valor de P<0,05, foram: idade, tempo de CEC e drenagem aumentada no pós-operatório.

O derrame pericárdico é mais comum na dissecção aguda de aorta ou durante a agudização de uma dissecção crônica. Mehta et al. [20] afirmaram que a taxa de mortalidade hospitalar em dissecção aguda de aorta tipo A de Stanford é alta e pode ser prevista com o uso de um modelo clínico incorporado em uma ferramenta simples de previsão de risco. O derrame pericárdico na apresentação clínica desses pacientes foi identificado como preditor independente (P=0,07), como também a complicação tamponamento cardíaco (P<0,0001). No modelo preditor proposto, o desfecho composto hipotensão arterial, choque e tamponamento esteve associado a maior mortalidade (RC=2,97; IC 95% 1,83-4,81; P<0,001).

Ranucci et al. [21] sugerem que a abordagem multifatorial parece ser mais adequada para responder às reações complexas que conduzem a lesões inflamatórias e ativação da cascata de coagulação durante as operações cardíacas. Provavelmente, a questão fundamental seja a formação de trombina que, ao mesmo tempo, é um marcador da ativação da cascata de coagulação e um gatilho para as reações de base endotelial, incluindo o consumo de antitrombina e proteína C, ativação, agregação e adesão plaquetária, expressão de adesão de moléculas e de ativação e adesão de leucócitos.

O aparecimento de dor torácica com um fator protetor, reduzindo o risco de mortalidade hospitalar em 73% (P=0,04), pode ser interpretado e consubstanciado por plausibilidade epidemiológica e clínica, pelo fato de o tempo de espera para a realização da operação ser abreviado, independentemente do diâmetro da aorta, evitando-se assim ruptura, dissecção ou tamponamento cardíaco.

No que diz respeito ao desfecho clínico composto, na série publicada por Souza & Moitinho [22], medidas adotadas, com o uso de antifibrinolíticos, hemodiluição normovolêmica e reposição total do perfusato, permitiram a redução da necessidade de hemotransfusão no pósoperatório de cirurgia cardíaca. Pacientes com tempo de CEC maior que 120 minutos tenderam a necessitar de hemotransfusão. A associação de cirurgia em pacientes idosos e tempo de CEC superior a 120 minutos resultou em maior utilização de sangue e hemoderivados no período pós-operatório. Brown et al. [23] realizaram meta-análise para comparar aprotinina, ácido épsilon-aminocapróico e ácido tranexâmico. Os resultados incluíram a perda de sangue total, transfusão de concentrado de hemácias, reexploração, mortalidade, AVC, infarto do miocárdio, insuficiência renal dialítica e disfunção renal. Todos os antifibrinolíticos foram eficazes na redução da perda de sangue e transfusão. Não houve riscos significativos ou benefícios para a mortalidade, AVC, infarto do miocárdio ou insuficiência renal. No entanto, a dose alta de aprotinina foi associada a risco aumentado de disfunção renal estatisticamente significativo.

O EuroScore demonstrou associação clara com a ocorrência de desfechos clínicos compostos, nessa população estudada, devendo ser considerado importante ferramenta na determinação do risco desses pacientes, mesmo tendo sido elaborado em outros países, com serviços médicos e população distintos.

Chertow et al. [24] avaliaram 42.773 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca valvar ou revascularização do miocárdio para determinar a associação entre insuficiência renal aguda e necessidade de diálise e mortalidade operatória. Insuficiência renal aguda ocorreu em 1,1% dos pacientes. A mortalidade operatória foi de 63,7% nesses pacientes, comparados a 4,3% nos pacientes sem essa complicação. Após o ajuste para fatores relacionados a comorbidades, a RC foi de 27; IC 95% 22-34. Foi concluído que insuficiência renal aguda esteve associada independentemente com mortalidade precoce após cirurgia cardíaca e que intervenções para previnir ou melhorar o tratamento dessa condição são necessárias, devendo ser implementadas com brevidade dentro desse cenário clínico-cirúrgico.

Wynne & Botti [25] descreveram a frequência de complicações pulmonares após cirurgia cardíaca: derrame pleural (25-95%), atelectasia (17-88%), paralisia do nervo frênico (30-75%), ventilação mecânica prolongada (658%), disfunção diafragmática (2-54%), pneumonia (420%), paralisia diafragmática (9%), embolia pulmonar (0,4-3,2%), síndrome do desconforto respiratório agudo (0,4-2%), aspiração (1,9%) e pneumotórax (1,4%).

 

CONCLUSÃO

1. Etnia negra, doença cerebrovascular, hemopericárdio, operação de Cabrol, revascularização miocárdica cirúrgica associada, revisão de hemostasia e tempo de CEC associaram-se independentemente com risco aumentado de óbito hospitalar. A presença de dor torácica associou-se independentemente com risco reduzido de óbito hospitalar.

2. Uso de antifibrinolítico, complicação renal, complicação pulmonar, EuroScore e tempo de CEC prolongado associaram-se independentemente com risco aumentado de desfecho clínico composto hospitalar (óbito, sangramento, disfunção ventricular ou complicações neurológicas).

 

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à estatística Roberta de Souza, à secretária da Divisão de Epidemiologia Translacional, Simone Batista da Cruz, e ao analista de sistemas, Wellington Cícero de Carvalho.

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Article receive on terça-feira, 27 de novembro de 2012

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