RESUMO

A necessidade de uma nova intervenção cirúrgica para correção de pseudoaneurisma pós-operatório de coarctação de aorta torna o procedimento especialmente desafiante para o cirurgião.

ABSTRACT

The need for a new surgical procedure for correction of postoperative pseudoaneurysm of aortic coarctation makes the procedure especially challenging for the surgeon.ta abstract

INTRODUÇÃO

A coarctação da aorta é definida como o estreitamento do lúmen aórtico secundário à hipertrofia da camada média da parede póstero-lateral e localiza-se no hemiarco aórtico esquerdo entre a junção da artéria subclávia esquerda e o ductus arteriosus, de forma que dificulta a irrigação na parte inferior do corpo. É uma alteração comum entre as cardiopatias congênitas e cerca de 80% dos casos está associado à valva aórtica bicúspide [1]. Aumenta o trabalho do ventrículo esquerdo e provoca a hipertensão arterial no membro superior e hipotensão no membro inferior.

A prevalência de recoarctação após as intervenções cirúrgicas está em torno de 60% depende da idade do paciente e do tempo de seguimento. No entanto, aneurisma no local da correção pode ocorrer em 50% dos pacientes, em especial quando se utiliza o retalho de Dacron [2]. A variedade anatômica dos aneurismas indica que vários mecanismos influenciam o seu desenvolvimento. Outra complicação é o pseudoaneurisma que surge a partir das linhas de sutura ou no istmo da reestenose [3].

Foi descrita em 1760 por Morgani, no entanto, a primeira intervenção com somente ocorreu somente em 1944, realizada por Crafoord & Nylin [4]. A partir dessa época, novas estratégias operatórias surgiram com bons resultados. Recentemente, o tratamento endovascular passou a ser uma nova alternativa no tratamento das doenças da aorta, principalmente na síndrome aórtica aguda, com resultados satisfatórios ao longo dos anos. Na CoAo também é possível intervir por via endovascular e com mortalidade baixa.

Meta-análise comparou o tratamento endovascular com o convencional para CoAo. O desfecho reintervenção foi mais frequente no grupo tratado por via endovascular [5]. No entanto, essa meta-análise foi baseada em artigos científicos publicados antes de 1995, época em que os materiais endovasculares eram mais grosseiros e simples.

Tratar a recoarctação é um desafio para o cirurgião, em especial os casos de pseudoaneurisma na linha de sutura que necessitam da terceira intervenção cirúrgica. Para isso, é necessário lançar ideias de procedimentos combinados entre a via endovascular e convencional: trata-se do tratamento híbrido [6]. É nesse conceito que tratamos o paciente desta comunicação breve.

CASO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino, 30 anos, procurou atendimento médico para avaliação do quadro de hemoptoico há 7 meses. Na história patológica pregressa tem um seguimento tardio de duas intervenções cirúrgicas para correção da CoAo. A primeira intervenção foi aortoplastia pela técnica de Teles e a segunda uma interposição de tubo de pericárdio bovino (PB) entre o arco aórtico e a aorta ascendente.

O paciente foi submetido a exames de tomografia e angiografia computadorizadas, do tórax e aorta tóracica, respectivamente. Os resultados desses exames demonstraram CoAo com estenose superior a 90% no hemiarco esquerdo, presença de tubo de PB extra-anatômico entre a face ântero-lateral do hemiarco direito e a aorta torácica descendente. Junto à anastomose distal, observou-se um pseudoaneurisma de 42 mm no diâmetro transverso máximo associado com uma opacidade parenquimatosa pulmonar de aspecto de vidro fosco, que sugere uma fístula (Figura 1). O ecocardiograma com Doppler demonstrou CoAo com dilatação pós-estenótica, aorta ascendente com ectasia moderada, valvas aórtica e mitral com regurgitações discretas e ventrículo esquerdo com hipertrofia concêntrica moderada.

A decisão tomada foi nova intervenção. No entanto, o desafio era decidir qual a melhor estratégia operatória, convencional ou endovascular. Uma intervenção convencional era temerosa pelos seguintes fatores: terceira toracotomia, aderência pulmonar e fístula no local do pseudoaneurisma. Já pela via endovascular era inviável por não haver um coto proximal ideal no hemiarco esquerdo ou no tubo PB. Considerando a gravidade e complexidade da doença, uma equipe multidisciplinar, Heart Team, decidiu pelo tratamento híbrido.

A intervenção cirúrgica teve início com punção da artéria femoral esquerda e introdução do fio-guia até o local do pseudoaneurisma, manobra auxiliada pelo eco transesofágico (ETE). Após a heparinização sistêmica total, foi iniciada a circulação estracorpórea (CEC), com canulação arterial na artéria axilar direita, interposição do tubo de Dacron de 8 mm e canulação venosa do tipo bicaval. A hipotermia moderada até 22ºC e a parada circulatória total (PCT) foram estratégias utilizadas para reconstrução da área coarctada com tubo PB nº27. O objetivo era obter um coto proximal para sustentação da endoprótese cirúrgica. Durante a reconstrução do hemiarco esquerdo, o fio-guia introduzido pela artéria femoral direita progrediu até o arco aórtico. Desta forma, foi possível liberar a endoprótese autoexpansível cirúrgica Braile Biomédica^®de diâmetro 28 mm e extensão 11,5 cm.

Ao término da reconstrução arterial, a CEC foi reiniciada com aquecimento do paciente. O tempo da PCT foi 27 minutos, cardioproteção empregada foi a anterógrada/retrograda, sanguínea, isotérmica e baixo volume. O tubo PB extra-anatômico foi ocluído com ligaduras e suturas nos terços proximal e distal antes da retomada dos batimentos cardíacos. Muito embora o exame controle pós-intervenção seja a arteriografia, nesse caso, o ETE foi o primeiro exame realizado para avaliar a endoprótese, principalmente no local do pseudoaneurisma.

As imagens do ETE foram conclusivas para a necessidade de outra endoprótese em função do vazamento tipo I distal. Através do fio-guia presente na artéria femoral direita desde o início da intervenção, foi possível liberar uma nova endoprótese autoexpansível Dominus Braile Biomédica^®, diâmetro 28 mm e extensão 7,5 cm, via endovascular. Novos exames de controle foram realizados e demonstraram resultado com sucesso. Sendo assim, saiu de CEC, o tempo foi de 126 minutos e sem intercorrências. O pós-operatório imediato foi de evolução satisfatória sem episódios hemoptoicos.

Após seguimento de até 2 meses do tratamento híbrido, o paciente estava assintomático e novos exames de imagens foram realizados. A tomografia e angiografia computadorizadas demonstraram as endopróteses bem posicionadas, sem vazamento, exclusão do pseudoaneurisma e ausência de sinais sugestivos de alteração pleuropulmonar (Figura 2). A complexidade deste caso reafirma o emprego do tratamento híbrido e a importância do Heart Team.

REFERÊNCIAS

1. Yazar O, Budts W, Maleux G, Houthoofd S, Daenens K, Fourneau I. Thoracic endovascular aortic repair for treatment of late complications after aortic coarctation repair. Ann Vasc Surg. 2011;25(8):1005-11. [MedLine]

2. Oliver JM, Gallego P, Gonzalez A, Aroca A, Bret M, Mesa JM. Risk factors for aortic complications in adults with coarctation of the aorta. J Am Coll Cardiol. 2004,44(8):1641-7. [MedLine]

3. Hörmann M, Pavlidis D, Brunkwall J, Gawenda M. Long-term results of endovascular aortic repair for thoracic pseudoaneurysms after previous surgical coarctation repair. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011;13(4):401-4. [MedLine]

4. Crafoord C, Nylin G. Congenital coarctation of the aorta and its surgical treatment. J Thorac Surg. 1945;14:347-61.

5. Carr JA. The results of catheter-based therapy compared with surgical repair of adult aortic coarctation. J Am Coll Cardiol. 2006;47(6):1101-7. [MedLine]

6. Ingrund JC, Nasser F, Jesus-Silva SG, Limaco RP, Galastri FL, Burihan MC, et al. Tratamento híbrido das doenças complexas da aorta torácica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(3):303-10. [MedLine] Visualizar artigo

Article receive on terça-feira, 7 de fevereiro de 2012