INTRODUÇÃO

A cirurgia de revascularização miocárdica (RM) é o procedimento cirúrgico de grande porte mais comumente realizado ao redor do mundo [1]. Segundo dados da American Heart Association (AHA), somente nos Estados Unidos, de 1996 a 2006, o número de cirurgias cardíacas alcançou a marca de 7.235.000 procedimentos. Destes, em 2006, 448.000 foram cirurgias de RM [2]. No entanto, apesar de sua ampla execução e evolução ao longo dos anos, ainda implica certos riscos para o paciente.

Dentre as complicações, o acidente vascular encefálico (AVE) e outros eventos neurológicos isquêmicos estão entre as mais temidas após a RM. O risco de AVE em pacientes submetidos à RM isolada é estimado em 2%. Essa taxa cresce significativamente com o aumento da idade do paciente, alcançando o valor de 9% em octogenários [3].

Outra disfunção esperada, porém menos estudada, é a encefalopatia, apresentada como delirium, confusão, coma e convulsões no pós-operatório imediato. Essa morbidade está associada a aumento na permanência e na mortalidade hospitalares [4]. É uma complicação comum nas unidades de terapia intensiva cardiológicas e sua incidência varia de aproximadamente 8,4% a 32% [5,6].

O problema envolvendo o dano cerebral na cirurgia cardíaca é multifatorial, inclui fatores de risco pré, intra e pós-operatórios, como idade, gênero, doenças neurológicas prévias, doença arterial carotídea, microembolismos, distúrbios de perfusão, desarranjos metabólico e respostas inflamatórias [7]. A prevalência dessas complicações é muito variável e depende principalmente do acompanhamento minucioso na evolução neurológica pós-operatória [8].

Modelos preditores podem ser usados para estimar as chances dessas e outras complicações, possibilitando a escolha do melhor tratamento para o paciente e a consequente redução da morbimortalidade [9]. Entretanto, a maioria dos modelos avalia como desfecho principal a mortalidade, havendo poucos que contemplam morbidades pós-operatórias, como o AVE, a mediastinite e a fibrilação atrial [10-13].

Dentre os existentes, o CABDEAL (Creatinine, Age, Body mass index, Diabetes, Emergency surgery, Abnormal ECG, Lung disease), um escore proposto pelo estudo de Kurki & Kataja [14] mostrou-se de fácil aplicação e bom preditor de morbidade [15,16].

Estudos envolvendo eventos neurológicos no pós-operatório da cirurgia de RM nos permitem perceber a importância de prever essas complicações, tanto para o manejo do paciente quanto para diminuição dos gastos hospitalares envolvidos no tratamento. Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo identificar fatores de risco preditores para a ocorrência de AVE e encefalopatia no pós-operatório da cirurgia de RM com circulação extracorpórea (CEC) e avaliar a aplicabilidade do escore CABDEAL como preditor dessas morbidades, quando comparado às variáveis intra e pós-operatórias.

MÉTODOS

Tipo de Estudo

Trata-se de um estudo analítico, longitudinal, descritivo e prospectivo, realizado no Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, Unidade Presidente Dutra (HU-UFMA) em São Luís, MA, Brasil.

Amostra

A amostra de conveniência foi composta por todos os pacientes submetidos à cirurgia de RM com CEC, durante o período de fevereiro a outubro de 2011.

Critérios de Inclusão

Foram incluídos neste estudo todos os pacientes submetidos à RM isolada no período estudado.

Critérios de Exclusão

Não foram incluídos neste estudo os pacientes que fizeram outra cirurgia cardíaca concomitante, como troca valvar, correção de defeito congênito, cirurgia da aorta, endarterectomia de carótida e reoperações.

Coleta de Dados

Mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo paciente, foi realizada a coleta de dados com o preenchimento de um instrumento do tipo formulário. Foram obtidos no pré-operatório dados correspondentes a idade, índice de massa corporal, valor da creatinina préoperatória, presença de anormalidade no eletrocardiograma pré-operatório, hipertensão arterial, diabetes, cirurgia de emergência, AVE prévio e presença de doença pulmonar obstrutiva crônica.

No pós-operatório, foram coletadas as informações sobre: tempo de cirurgia, tempo de CEC, tempo de pinçamento aórtico, tempo de ventilação mecânica, tempo de internação hospitalar, presença de fibrilação atrial, AVE no trans e pós-operatório, presença de delirium, coma ou convulsão e óbito.

Definições das Variáveis

Considerou-se como evidência de encefalopatia a presença de delirium, coma ou convulsão no pós-operatório imediato [4].

O critério para delirium foi o mesmo adotado no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV), que inclui: episódios de confusão, agitação, alterações e flutuações do nível de consciência, problemas agudos de cognição, incluindo memória, mudanças na percepção e alucinações. A presença desses sinais foi documentada pela equipe médica e de enfermagem do hospital e foi coletada por meio da observação e registros no prontuário do paciente.

A presença de doença pulmonar obstrutiva crônica foi verificada no período pré-operatório, mediante a realização de espirometria, cujo critério foi o mesmo preconizado pelo Escore CABDEAL, ou seja, um valor de volume expiratório forçado de 1 segundo igual ou inferior a 50% determinava a presença do distúrbio obstrutivo [10].

Internação hospitalar prolongada neste estudo foi determinada por tempo de internação superior a 6 dias, baseado na série histórica do ano anterior, cuja mediana de permanência foi de 6 dias.

Para definir tempo de ventilação prolongada, considerou-se como ponto de corte a mediana de 680 minutos, sendo o mínimo 160 minutos e o máximo 28.800 minutos.

Aplicação do escore

A aplicação do escore CABDEAL consistiu da análise das seguintes variáveis: creatinina, idade, índice de massa corporal, presença de diabetes, cirurgia de emergência, anormalidade no eletrocardiograma e doença pulmonar obstrutiva (Quadro 1).

O valor do escore CABDEAL varia de 0 a 10, sendo o nível 2 considerado o ponto de corte. Se o paciente tem 0 ou 1 de escore, a probabilidade de morbidade pós-operatória é baixa (<15%). Se o escore é 2, essa probabilidade é de 26%. Escore 3 determina probabilidade de 46% e o escore 4 ou superior, probabilidade maior de 75%. No entanto, se o escore atinge valor 8, a probabilidade de morbidade é 100% [10].

Para fins de análise e aplicação do escore CABDEAL, foi estabelecida a variável categoria de risco, com ponto de corte igual a 4 para melhor predição dos desfechos. Os pacientes com escore CABDEAL inferior a 4 foram considerados como baixo risco, enquanto que aqueles com escore maior ou igual a 4, considerados de alto risco. O mesmo repetiu-se para tempo de pinçamento e tempo de CEC, gerando como pontos de corte para tempos prolongados os valores de 89 minutos e 105 minutos, respectivamente.

Foram avaliados como fatores de risco para disfunção neurológica e óbito hospitalar, a categoria de risco no escore CABDEAL, tempo de CEC > 105 minutos, tempo de pinçamento > 89 minutos, tempo de internação > 6 dias e tempo de ventilação mecânica superior a 680 minutos.

Análise Estatística

As variáveis quantitativas foram apresentadas como média, mediana, desvio padrão, percentagens, odds ratios e intervalos de confiança. O teste de Shapiro-Wilk foi usado para testar a normalidade da amostra. Para as variáveis qualitativas foi utilizado teste qui-quadrado, com correção pelo Teste Exato de Fisher, quando necessário. Curvas ROC (do inglês, Receiver Operating Characteristics) foram utilizadas para identificar os melhores pontos de corte de algumas variáveis contínuas e, com isso, predizer eventos pós-operatórios adversos, determinando a acurácia do modelo.

A significância estatística foi indicada por um valor de P < 0,05.

Os dados foram processados nos programas estatísticos para computador STATA 11.0 (Stata Corporation, College Station, TX, USA) e EPI INFO.

Aspectos Éticos

O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Presidente Dutra, em consonância com a Resolução 196/96 CNS-MS para pesquisa envolvendo seres humanos, e só foi executado após sua aprovação sob o parecer consubstanciado 248/10. Todos os sujeitos envolvidos na pesquisa assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Compuseram a amostra deste estudo 77 pacientes, sendo 17 (22,1%) mulheres e 60 homens (77,9%), cuja idade variou de 36 a 81 anos, com média de 61,3 ± 9,2 anos. Setenta (90,91%) pacientes eram hipertensos e 8 (10,39%) referiam AVE prévio.

O valor do Escore CABDEAL variou de 0 a 7, sendo 47 (61%) pacientes classificados na categoria de baixo risco (escore < 4) e 30 (39%) na categoria alto risco (escore > 4).

A taxa de mortalidade na amostra estudada foi 2,6% (2 casos). A encefalopatia e AVE estiveram presentes em 15,58% e 2,6% dos casos, respectivamente.

Ao se analisar a associação do nível de risco do CABDEAL com os desfechos óbito e morbidades neurológicas, apenas a encefalopatia esteve significativamente associada com o escore pré-operatório de alto risco (P=0,0009). O CABDEAL de alto risco também esteve associado ao tempo de internação prolongada (P<0,0001).

Ao se associar os tempos de CEC e de pinçamento aórtico com os desfechos encefalopatia, AVE e óbito, observou-se que tempo de CEC > 105 minutos esteve associado apenas com a ocorrência de encefalopatia (P=0,02); enquanto que, o tempo de pinçamento > 89 minutos associou-se significativamente com os três desfechos. A mediana do tempo de ventilação > 680 minutos, por sua vez, associou-se significativamente apenas com o desfecho encefalopatia (Tabela 1).

Tabela 1 - Clique para ampliar

A análise da curva ROC para avaliação do desempenho das varáveis preditoras de encefalopatia pós-operatória mostrou que o escore CABDEAL apresentou maior área sob a curva (área = 0,811 ± 0,053), constituindo-se no melhor preditor desse desfecho em relação às outras variáveis testadas; cuja sensibilidade e especificidade foram de 83% e 69,2%, respectivamente (Tabela 2, Figura 1).

Tabela 2 - Clique para ampliar

DISCUSSÃO

As estimativas apontam que, em 2020, as doenças cardiovasculares contribuirão com 25 milhões de óbitos anualmente, e as doenças isquêmicas do coração figurarão como a primeira causa de mortalidade no mundo. No Brasil, já representam 30% das internações no Sistema Único de Saúde (SUS) e estão entre as principais causas de mortalidade [17].

Estudos anteriores têm demonstrado que a maioria dos pacientes encaminhados à cirurgia de RM chega cada vez mais idosa e com outras comorbidades associadas [18]. Seguindo essa tendência, em nosso centro, a maioria dos pacientes submetidos à cirurgia de RM apresentava média de idade de 61,3 anos e sua doença de base frequentemente associada à presença de comorbidades como hipertensão, obesidade, diabetes, disfunção renal, doença pulmonar e obesidade [8,19].

Entre os eventos adversos mais temidos na cirurgia de RM estão o AVE e, menos discutida na literatura, porém de não menor relevância, a ocorrência de encefalopatia [20]. Prever esses eventos permite otimizar o manejo clínico e cirúrgico do paciente, diminuindo não somente o impacto negativo em sua qualidade de vida, mas também o encargo financeiro elevado nas despesas hospitalares [21].

Os modelos preditores mais citados na literatura deixam ainda lacunas ao ater-se especificamente ao risco de morte [18,19,22] ou, quando direcionados aos eventos neurológicos, buscarem prever apenas o risco de AVE [21,22].

No presente estudo, buscou-se testar um escore que pudesse ser preditor não somente de AVE, mas também de encefalopatia. O escore escolhido, CABDEAL, apesar de não ser específico para ambas as complicações, apresenta em seu escopo os fatores de risco mais prevalentes para a determinação desses eventos e, diferente de outros escores, consegue estender sua predição ao risco de morbidades comuns para essa cirurgia, como disfunção do sistema nervoso central, infecção pós-operatória, arritmia, falência renal e óbito; além disso, permite também estimar a chance do paciente vir a ter tempo de internação hospitalar prolongado.

O CABDEAL é um modelo simples, curto, mnemônico em suas variáveis avaliadas e, na contrapartida dos outros, é conveniente para ser aplicado à beira do leito do paciente, facilitando a rotina clínica [14,16]. Com base nesses princípios, os autores deste estudo aplicaram o escore e compararam o valor total com a chance do desenvolvimento dos seguintes desfechos: AVE no pós-operatório, encefalopatia, tempo de internação prolongada e óbito. Posteriormente, com o objetivo de verificar o seu poder preditivo, foi comparado ainda com outros fatores de risco conhecidos, que não estão incluídos em suas variáveis, mas que são citados como predisponentes dessas complicações, onde se destacam: tempo de CEC, tempo de pinçamento aórtico e o tempo de ventilação mecânica [23,24].

Apesar da influência do tempo de CEC como fator desencadeante independente de danos cerebrais estar bem estabelecida, ainda não há consenso quanto ao efeito do tempo de pinçamento aórtico como causa desses eventos. A ocorrência de 2,6% de AVE não apresentou, neste estudo, correlação significativa com o valor alto do escore. No entanto, esteve associada com tempos prolongados de CEC e de pinçamento aórtico [24]. Existem poucos estudos na literatura sobre a técnica do pinçamento influenciando a ocorrência de eventos neurológicos. Postula-se que o pinçamento contínuo traria maior risco de ocorrência de AVE e outros distúrbios neuropsicológicos ao paciente [25]. Kim et al. [26] concluíram que não há diferença na incidência de AVE pós-operatório ou mortalidade hospitalar nos pacientes que fizeram um só pinçamento comparados a dois pinçamentos. Enquanto que, Antunes et al. [27] postularam que o pinçamento aórtico em si, seja ele único ou intermitente, é um fator de risco para a ocorrência de AVE, aumentando a chance em 1,3 vezes para cada período de pinçamento aórtico adicional. Guaragna et al. [28] afirmam que esses eventos decorrem não só do tempo de pinçamento em si, mas da presença e da localização de placas na aorta que podem levar à formação de microêmbolos consequentes à manipulação da aorta quando da aplicação e remoção das pinças aórticas conforme demonstrado por Barbut et al. [29].

Neste estudo, a única variável pós-operatória que apresentou associação com a encefalopatia foi a ventilação mecânica prolongada. Entretanto, ainda não está bem estabelecido o que seria um tempo de ventilação prolongada, podendo este variar de 480 minutos até 7-14 dias [30]. Contudo, admite-se que extubação pós-operatória, que excede 8 horas, associa-se significativamente com complicações neurológicas e/ou pulmonares. Assim, para fins de análise, adotou-se o ponto de corte de 680 minutos; uma vez que, estaria, portanto, dentro daquele intervalo relacionado ao aparecimento de complicações [31].

Kurki et al. [15], ao proporem o CABDEAL, avaliaram 21 fatores de risco e extraíram 7 como mais frequentes (creatinina elevada, idade, índice de massa corporal, diabetes, cirurgia de emergência, anormalidade no eletrocardiograma e doença pulmonar). Contudo, ao se analisar escores preditores específicos de morbidades neurológicas, como o desenvolvido pelo Northern New England Cardiovascular Disease Study Group e o Stroke Risk Index [11,12], observa-se que essas variáveis também compõem esses dois modelos, o que explicaria a associação do CABDEAL de alto risco com a ocorrência de encefalopatia, conforme observado em estudos prévios e no presente estudo.

O tamanho da amostra e a ausência de dados em todos os casos da avaliação dopplerfluxométrica pré-operatória do sistema carotídeo constituem limitações deste estudo.

CONCLUSÃO

O escore CABDEAL, no presente estudo, mostrou-se melhor preditor de disfunção neurológica no pós-operatório de RM quando comparado às variáveis intraoperatórias analisadas: tempo de CEC e de pinçamento aórtico.

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Fundação de Amparo a Pesquisa e ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Maranhão (FAPEMA) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Article receive on quarta-feira, 9 de maio de 2012