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ARTIGO ORIGINAL

"Non Working Beating Heart": novo método de proteção miocárdica no transplante cardíaco

Jarbas Jakson DinkhuysenI; Carlos ContrerasII; Reginaldo CipulloIII; Marco Aurélio FingerIV; João RossiIII; Ricardo ManriqueV; Hélio M. MagalhãesVI; Paulo ChaccurII

DOI: 10.5935/1678-9741.20110055

INTRODUÇÃO

A proteção miocárdica efetiva é compromisso que se situa entre duas estratégias opostas, a de reduzir as necessidades metabólicas, pela parada cardíaca em baixas temperaturas, e a de aumentar a temperatura miocárdica durante a parada, para incrementar as chances de recuperação imediata da função cardíaca. A cardioplegia cristaloide a 4ºC obviamente reduz as necessidades metabólicas, mas não é suficiente para prover adequada proteção [1] e a reperfusão quente que proporciona recuperação imediata da função cardíaca reverte proteção induzida pela cardioplegia cristaloide fria [2].

A despeito dos avanços nos transplantes cardíacos, permanece ainda a falta de doadores e, quando possível, a situação ideal é a captação do enxerto preferencialmente sem grandes tempos isquêmicos. Os vários protocolos de preservação do órgão doado utilizam a parada hipotérmica induzida por várias soluções cristalóides cardioplégicas, contudo, trata-se de estado subótimo quando se associa a tempos isquêmicos elevados.

O dano isquêmico contribui para riscos de disfunção primária do enxerto e limita entre 4 a 6 horas o período seguro entre parar de bater no doador e recuperar os batimentos já implantado no receptor. Várias pesquisas foram desenvolvidas para melhorar os resultados e, em 1991, Lichtenstein et al. [3] introduziram a normotermia com o coração batendo e outros autores [4,5] acompanharam a técnica. Por outro lado, a cardioplegia sanguínea tem sido sugerida como método mais apropriado para preservação do coração doado [6] e a perfusão contínua com o coração batendo amplia o tempo e auxilia a recuperação da função contrátil [7,8].

A hipótese deste trabalho é que, quanto mais precoce for a reperfusão coronária em normotermia com recuperação dos batimentos cardíacos sem a presença de pré ou pós-carga durante o transplante cardíaco, melhores serão os resultados.

 

MÉTODOS

Na Seção Médica de Transplante do IDPC/SP, foram realizados, no período de novembro 1991 a fevereiro de 2011, 288 transplantes cardíacos. Em 10 (3,4%) desses transplantes, foi aplicada nova metodologia na preservação do órgão doado, denominada "Non Working Beating Heart", que consiste em reperfundir as artérias coronárias do enxerto, recuperar e manter os batimentos em normotermia sem que o mesmo tenha pré e pós-carga, durante o implante.

O processo de captação e retirada do órgão doado não sofreu modificações e, após exame do enxerto visual e palpatório de eventuais alterações (placas de ateroma nas artérias coronárias, frêmitos palpáveis, alterações anatômicas, etc.) é feita a cardiectomia após a aplicação de 1000 ml de cardioplegia cristaloide a 4ºC (solução Celsior®) na raiz da aorta, obtendo-se o relaxamento miocárdico completo. A seguir, o órgão é acondicionado em condições estéreis a 4ºC, para transporte terrestre ou aéreo.

Neste ínterim, o receptor compatível é colocado em sala de operações, monitorizado, e, mediante anestesia geral com ventilação mecânica e através de toracotomia mediana transesternal, o coração nativo é exposto. No momento em que o órgão doado chega à sala de operações, é instalada no receptor a circulação extracorpórea (CEC) por canulação da aorta e de ambas veias cavas. Após início da CEC e estabilização, por meio de parada anóxica, o órgão é removido, permanecendo cotos das veias pulmonares direita e esquerda, veia cava inferior e superior, artéria pulmonar e aorta [9], mantendo-se a temperatura esofágica ao redor de 35ºC. Imediatamente antes de serem iniciadas as anastomoses, é feita nova aplicação de 500 ml da solução de Celsior® a 4ºC, na porção ascendente da aorta do enxerto

A primeira sutura a ser feita é a metade medial da veia pulmonar esquerda, seguida da anastomose da aorta e, após completada, o pinçamento aórtico é interrompido, reperfundindo as artérias coronárias do enxerto, o qual, espontaneamente ou após desfibrilação elétrica, retoma os batimentos em ritmo sinusal, QRS estreito e onda T positiva. Nestas condições são concluídas as anastomoses das veias pulmonares, veia cava inferior, veia cava superior e, finalmente, artéria pulmonar, assumindo, mediante aplicação de drogas inotrópicas em baixa dosagem, o débito e o fluxo sistêmico/pulmonar do receptor.

Com os parâmetros metabólicos e hemodinâmicos estáveis, a CEC é interrompida e, após revisão da hemostasia e drenagem mediastinal, o tórax é fechado por planos e o paciente encaminhado à UTI, respirando por aparelhos. É rotina em nosso serviço, além de monitorização habitual, a instalação de cateter na artéria pulmonar para controle contínuo de pressão sistólica (PSAP), para diagnosticar e tratar insuficiência do ventrículo direito eventualmente determinada por diversos fatores no pós-operatório.

Esta metodologia foi aplicada em 10 receptores, sendo oito do sexo masculino, com idade de 16 a 69 anos (média 32,7± 18 anos) e peso variando de 53 a 81 kg (média 62 ± 10 kg). Quanto à etiologia, quatro receptores eram portadores de miocardiopatia isquêmica, dois, de miocardiopatia dilatada, dois apresentavam micardiopatia, dois, chagásica e orovalvar.

 

RESULTADOS

Os dados hemodinâmicos na avaliação pré-transplante foram:

• PSAo 90 a 100 (média 96,4 ± 4,4 mmHg);
• PSAP 25 a 65 (média 50,5 ± 22,8 mmHg);
• RVP 0,9 a 5,0 (média 3,0 ± 1,3 u Wood);
• GTP 4,3 a 13,0 (média 6,9 ± 2,7 mmHg).

Os órgãos transplantados vieram de 10 doadores, oito do sexo masculino, com idade variando de 15 a 48 anos (média 27,7 ± 10 anos), e peso entre 65 e 114 kg (média 83,1 ± 16 quilos). As causas do coma encefálico foram cinco traumatismos cranioencefálicos (TCE), quatro acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos (AVCH) e um caso de tumor cerebral.

Não ocorreram óbitos imediatos e todos os pacientes, tanto na sala de operação quanto na UTI, demonstraram boas condições hemodinâmicas, metabólicas e eletrocardiográficas, requerendo baixas dosagens de drogas inotrópicas. O tempo de isquemia variou de 58 a 90 min (média 68 ± 14 min) e o de CEC foi de 90 a 140 min (média 116 ± 19 min). O tempo de permanência na UTI em nove pacientes variou de 2 a 5 dias (média 3,4 ± 1,3 dias), exceto um caso com dano neurológico, com 30 dias. O tempo de internação na enfermaria variou de 7 a 36 dias (média 16 ± 10 dias), sendo que, em dois casos (neurológico e mediastinite), foram 30 a 36 dias. Todos os pacientes receberam alta hospitalar em boas condições clínicas.

A evolução tardia variou de 20 dias a 10 meses, tendo ocorrido um óbito ao 4º mês pós-transplante, por sepse.

 

DISCUSSÃO

A preservação do enxerto com finalidade de transplante é processo fundamental à luz dos avanços científicos e tecnológicos, permitindo avaliação integral do órgão e de sua disponibilidade e das diversas alternativas para sua preservação durante a isquemia após a retirada do doador e o implante no receptor.

É evidente que invariavelmente ocorrerá dano tissular de maior ou menor grau no processo de procura, preservação e implante do órgão [10,11], de tal sorte que os efeitos fisiopatológicos da morte encefálica, a hipoxia no momento de retirada e transporte, assim como as lesões por isquemia/reperfusão, são fatores deletérios no processo de transplante cardíaco.

Com as técnicas atuais de preservação, se considera como tempo seguro de isquemia entre 4 a 6 horas [9,12] e períodos maiores estão relacionados com falhas primárias do enxerto, sobretudo se há associação com procedimento de preservação inadequado.

A manutenção da viabilidade orgânica durante a preservação do enxerto é importante pré-requisito para bons resultados e, considerando-se a prática atual de aceitar órgãos de doadores mais velhos e, eventualmente, limítrofes, as técnicas de preservação se tornaram mais relevantes. Assim sendo, muitas equipes usam a parada hipotérmica, entretanto, este método foi desenvolvido quando havia grande oferta de doadores mais jovens e com qualidade do enxerto e, nos dias atuais, com a necessidade de estender os critérios de doação, limitações a esta metodologia podem ser questionadas. Maathuis et al. [13], em elegante artigo, chamam a atenção para este cenário, com sugestões a novas técnicas de proteção miocárdica.

A cirurgia cardíaca com o coração batendo tem ganhado espaço nos últimos tempos, contudo existem poucos estudos com o objetivo de verificar sua eficácia. Mo et al. [14] publicaram bons resultados, expandindo assim este conceito pouco usado no passado.

Osaki et al. [15] chamam a atenção para o uso de perfusão miocárdica contínua para ressuscitação de corações doados, inicialmente com cardioplegia sanguínea a 20ºC e, após, sangue oxigenado em temperatura variando de 20º a 37ºC, o que de certo modo é aplicado no método descrito neste trabalho. Por outro lado, manutenção do coração batendo na preservação do enxerto demonstrou melhores resultados quando comparado a preservação com hipotermia e solução cardioplégica da Universidade de Wisconsin, expandindo o tempo de preservação com segurança e dando aos cirurgiões meios de avaliar melhor a aplicabilidade daquele órgão e facilitando o transporte muitas vezes de longa distância [8].

Dentro desta linha de raciocínio, e partindo da hipótese de manutenção de perfusão contínua do coração doado e mantidos seus batimentos, foi desenvolvido aparato portátil de preservação e transporte [7], no qual são monitorizados contratilidade, metabolismo e funções vasomotoras, estendendo o tempo de preservação e evitando a injúria causada pela isquemia tempo-dependente. Os benefícios potenciais são vários [16,17], pois o suprimento contínuo de oxigênio e substratos energético facilitam o metabolismo aeróbico, sendo desnecessária a aplicação de hipotermia importante. Ocorre contínua lavagem de metabolismos tóxicos, o que aumenta o tempo de preservação do enxerto com segurança, facilitando sobremaneira a logística, muitas vezes difícil e complexa [18,19].

Em 1986, tivemos oportunidade de publicar metodologia experimental de preservação de órgãos torácicos em normotermia e em condições fisiológicas denominada preparado cardiopulmonar [20], que consta da retirada do conjunto cardiopulmonar em bloco do doador, sendo mantido por períodos de até 11 horas e depois transplantado para outro animal de experimentação, com bons resultados. Isto consubstancia o conceito de manter os batimentos em normotermia, e a preservação dos órgãos parece ser mais consistente do que a aplicação de soluções cardioplégicas e hipotermia. Brockmann et al. [21] afirmam que a preservação de órgãos por perfusão normotérmica mantém os parâmetros fisiológicos de fluxo e pressão, proporciona maior tempo e sucesso nos transplantes, tendo potencial de aumentar o número de órgãos doados para transplantes.

Em modelos experimentais de pesquisa, existem várias publicações [22-26], nas quais foi aplicado o implante heterotópico de coração retirado de animais de experimentação e implantado no abdome ou pescoço após as oclusões por sutura das funções das veias cavas superior e inferior com o átrio direito e das veias pulmonares direita e esquerda com o átrio esquerdo, nos quais a aorta do enxerto é anastomosada término-lateralmente com a aorta abdominal ou com a carótida comum e a artéria pulmonar com a porção abdominal da veia cava inferior ou com a jugular, estabelecendo situação onde os batimentos do enxerto são mantidos devido à perfusão coronária e retorno do seio coronário direcionado ao sistema venoso (Figura 1).

 

 

Nestas condições, são mantidos os batimentos, mas sem pré nem pós-carga, processo este denominado "non working beating heart", sendo um dos métodos de preservação miocárdica que mais se aproxima à fisiologia normal.

A metodologia apresentada no presente trabalho, na realidade, é um processo híbrido entre preservação com solução cardioplégica hipotérmica na retirada do órgão do doador e transporte e reperfusão coronária em normotermia com o coração batendo sem pré ou pós-carga, no implante do enxerto no receptor. A primeira anastomose a ser feita é a da aorta e imediatamente as artérias coronárias são reperfundidas em normotermia, recuperando-se os batimentos precocemente, e, durante todo o procedimento, estas condições são mantidas, permitindo ao enxerto a possibilidade de recuperação mais precocemente da função contrátil, eliminação de metabólicos tóxicos e interação positiva com o hospedeiro, sem a necessidade de manutenção do fluxo e do débito cardíaco, pois a CEC realiza esta função.

O que se observou nesta pequena casuística (10 casos) foram resultados que chamam a atenção pelo desempenho, ao assumir totalmente a função cardíaca, com contratilidade boa e demonstrando parâmetros no pós-operatório muito satisfatório, sem a constatação de óbitos, baixo débito ou outros eventos clínicos.

REFERÊNCIAS

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Article receive on segunda-feira, 23 de maio de 2011

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