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ARTIGO ORIGINAL

Reconstituição da valva pulmonar e via de saída do ventrículo direito, com prótese bivalvular e prótese tubular valvada de tronco pulmonar de porco: estudo experimental e aplicação clínica

Miguel A MalufI; José L VerdeII; João Carlos LealII; Roberto CataniI; Herminio Vega Garcia JrI; Rubens ThevenardII; Antonio C CarvalhoI; José L AndradeI; José Carlos S AndradeI; Domingo M BraileII; Luiz Eduardo V LeãoI; Ênio BuffoloI

DOI: 10.1590/S0102-76381993000100003

RESUMO

A obstrução da via de saída do ventrículo direito (VSVD) tem gerado muita polêmica em torno da técnica da sua correção cirúrgica, sendo a reconstituição ainda motivo de controvérsias. Com essa finalidade, foram desenvolvidas duas próteses a partir do tronco pulmonar (TP) de porco: 1) a prótese bivalvular: poderia ser usada na correção da tétrade de Faliot associada a hipoplasía do anel pulmonar: 2) a prótese tubular valvada, possuindo a própria valva pulmonar: poderia ser empregada na correção de malformações com descontinuidade entre o VD e TP. Estes dois tipos de próteses foram testados em modelo experimental. Seis ovelhas foram submetidas a implante de prótese bivalvular, com o auxílio da circulação extracorpórea (CEC), após ampla ressecção do infundíbulo pulmonar, incluindo duas válvulas da valva pulmonar, procurando-se, com isto, imitar a reconstituição empregada no Fallot. O implante da prótese tubular valvada foi realizado em 12 ovelhas, sem o auxílio da CEC, mediante pinçamento tangencial do infundíbulo e TP, permitindo o desvio do fluxo sangüíneo através do conduto, após ligadura do TP. A prótese bivalvular implantada foi avaliada mediante parâmetros hemodinâmicos e ecocardiográficos na fase intra-operatória, conferindo desempenho satisfatório (insuficiência pulmonar discreta ou ausente e gradientes VD-TP menores de 10 mm Hg). A seguir, os animais foram sacrificados. O desempenho da prótese tubular valvada foi avaliada na fase intra-operatória com medidas hemodinâmicas, mostrando gradientes acima de 10 mmHg em apenas 3 casos. Sete ovelhas tiveram controle ecocardiográfíco com 99 a 135 dias de evolução, registrando gradientes de 9,85 mmHg a 49 mmHg (média 19,7). Quatro casos foram submetidos a estudo hemodinâmico no 6º mês de evolução, registrando discreto aumento do gradiente (média 22,3); a seguir os animais foram sacrificados e encaminhados para estudo anatomopatológico. A aplicação clínica da prótese bivalvular foi realizada em 3 pacientes portadores de t. de Fallot associada a hipoplasía do anel pulmonar (2 casos) e agenesia da valva pulmonar (1 caso), com idades de 16, 2 e 7 anos. Após evolução de 3 a 10 meses, os gradientes variaram entre 10 mmHg e 20 mmHg e discreta insuficiência pulmonar valvar ao estudo ecodopplercardiográfico. A prótese tubular valvar foi implantada em 2 pacientes portadores de atresia pulmonar associada a comunicação interventricular (CIV) e outro a transposição corrigida das grandes artérias (TCGA) associada a GIV e estenose subpulmonar, com idades de 10 e 6 anos, respectivamente. Após evolução de 5 a 12 meses, foram detectados suficiência da valva pulmonar, gradientes entre 15 mmHg e 18 mmHg, sem sinais de calcificação. Apesar de se considerar aceitáveis os resultados desta experiência, a ampliação das indicações deverá ser feita com cautela, até o melhor conhecimento da resistência da prótese a calcificação, infecção, obstrução e rotura.

ABSTRACT

Obstruction of the right ventricle outlet tract (RVOT) has been the object of arguments regarding its surgical correction, while there are different criteria for reconstruction. Thus two kinds of prostheses were developed from the pig pulmonary trunk (PT). 1) One with two valves of the pulmonary valve (PV), named bivalvular graft, and could be used for correction of Fallot with pulmonary ring hypoplasia. 2) The other, with a tubular form, containing the pig PV itself and named valved conduit, could be used in RVOT reconstruction for patients with pulmonary atresia (PA). These prostheses were tested in an experimental model: implant of the bivalvular graft was performed in 16 sheep with the aid of extracorporeal circulation (ECC). The surgical technique consisted of resection of the two valves of the PV and of the anterior wall of the infundibulum; this condition was similar to Fallot correction. Implant of the valvular conduit was carried out in 12 sheep, without ECC, by direct clamping of the RV infundibulum. The PT was then ligated, deviating blood flow through the conduit. Intraoperative hemodynamics and echodoppler evaluation of the bivalvular graft showed good PV competence and only 1 case of gradient higher than 10 mmHg. Because of frequent pulmonary hemorrhage followed by death due to ECC, this group was not evaluated in the postoperative period. Intraoperative hemodynamic measurements of the valvular conduit were carried out showing good valvular competence and gradient higher than 10 mmHg in 3 cases. There was no operative mortality. Seven sheeps were followed-up during the late postoperative period with a control echodoppler on days 99 and 135 of follow-up. Gradients ranged from 9.85 to 49 mmHg (mean = 19.7). Four sheep underwent hemodynamic studies at six months of follow-up. There was a slight increase in the gradient between RV and PT (mean = 22.3 mmHg), no gradient being observed inside the conduit. Anatomopathological evaluation was performed. Clinical applications of the bivalvular prostheses was performed in 3 patients with tetralogy of Fallot and hypoplasia of the pulmonary ring (2 cases) and PV absent (1 case); they were 16,2 and 7 years old. The postoperative echodopplercardiogram showed gradients between 10 to 20 mmHg and mild pulmonary valve insufficiency. Clinical application of the valvular conduit was performed in 2 patients: 1 with pulmonary atresia and ventricular septal defect (VSD), the other with corrected transposition of the great arteries, VSD and subpulmonary stenosis (10 and 6 years old, respectively). The postoperative echodopplercardiogram showed gradients between 15 to 18 mmHg. Although the results of the experiment may be considered acceptable, reconstruction of the RVOT with the newly developed prostheses, obviously requires to be tested over time to better evaluate their resistance to calcification, infection, obstruction and rupture.
Texto completo disponível apenas em PDF.


Discussão

DR. IVO A. NESRALLA
Porto Alegre (RS)

Inicialmente, gostaria de parabenizar os autores pela qualidade que o trabalho possui. Nem sempre a introdução de novas técnicas cirúrgicas é precedida de um estudo experimental que compreenda investigação imediata e a longo prazo em laboratório. Este estudo, ao apresentar tais características, pode ser considerado de valor inestimável e representa um modelo para outras pesquisas em cirurgia cardiovascular. Parece-nos, também, que o objetivo do estudo é bastante apropriado, considerando-se que o tratamento cirúrgico da obstrução à via de saída do ventrículo direito sempre foi motivo de controvérsias e fonte de engenhosas soluções. Consideramos que os aspectos importantes na terapêutica cirúrgica de malformações contendo este tipo de obstrução são a restauração ou configuração de uma continuidade entre o ventrículo direito (ou ventrículo funcionalmente venoso) e a artéria pulmonar com gradiente de pressão ausente ou reduzido e que esta reconstituição mantenha esta característica por longo prazo. Isto porque a maioria dos pacientes a quem a cirurgia se destina pertence a um grupo etário muito jovem, com significativa perspectiva de ganho ponderal e de vida. A investigação realizada mostra duas técnicas que podem ser utilizadas para restaurar a continuidade ventrículo direito-artéria pulmonar de maneira adequada. Como já citei, isto foi demonstrado de maneira elegante e metodologicamente correta. O estudo clínico que se segue à avaliação experimental serviu para ilustrar a factibilidade da técnica e sua adequação em cirurgia de cardiopatias congênitas. Contudo, e esta talvez seja a única crítica ao trabalho, o uso em pacientes mostra um período relativamente curto de observação (até 10 meses), trazendo poucas informações sobre a durabilidade da técnica de reconstrução da via de saída de ventrículo direito com artéria pulmonar suína. Como já se tem um maior conhecimento do desempenho tardio de diferentes técnicas de reconstrução utilizando enxertos compostos (tubos de Dacron com biopróteses ou próteses metálicas), enxertos heterólogos tubulares, valvados ou não, utilizando pericárdio bovino e, ainda, homoenxertos como a valva pulmonar ou aórtica, acredito que os resultados correspondentes a um maior tempo de acompanhamento com as técnicas propostas deve estar disponível para estudo comparativo e com vistas a recomendar seu emprego de rotina. Gostaria, novamente, de parabenizar os autores do trabalho, pela qualidade do mesmo e pela forma de apresentação com que este chegou às nossas mãos. Muito obrigado.

DR. MALUF
(Encerrando)

Obrigado, Dr. Nesralla, pelos seus comentários. Concordo com seu parecer em relação ao curto tempo de acompanhamento desta experiência clínica. De agora em diante, temos o compromisso do seguimento periódico dos pacientes que foram submetidos ao implante desta prótese, quando, então, poderemos fornecer informação quanto à sua evolução. Gostaria de ressaltar a importância de termos estes modelos de próteses com desempenho hemodinâmico satisfatório, porque, devido à ocorrência de calcificação tardia da prótese, nos permitiria a substituição dos métodos de preservação ou do próprio tecido, mantendo a concepção original da sua montagem.

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