ARTIGO ORIGINAL

Tratamento cirúrgico das lesões da aorta torácica utilizando parada circulatória total hipotérmica com perfusão cerebral retrógrada

Domingo M Braile^I; Ênio Buffolo^II; José Carlos S Andrade^II; Marco Antônio Volpe^I; José Honório Palma^II; Marcos Zaiantchick^I

DOI: 10.1590/S0102-76381992000200004

RESUMO

De setembro de 1991 a fevereiro de 1992, foram operados nove pacientes com lesões da aorta torácica, usando parada circulatória total (PCT) hipotérmica profunda com perfusão cerebral retrógrada (PCR), sendo seis do sexo masculino e três do feminino, com idade variando de 45 a 80 anos. Quatro deles tinham dissecção tipo A, três tinham aneurisma verdadeiro de aorta, um tinha uma associação de aneurisma verdadeiro com dissecção tipo A e um tinha ectasia ânulo-aórtica associada a dissecção tipo B. A técnica utilizada foi a instalação da circulação extracorpórea (CEC) tipo cava-cava-femoral com hipotermia profunda e parada circulatória total. Utilizou-se cardioplegia retrógrada sangüínea como método de preservação de miocárdio. Durante a PCT foi feita PCR usando a linha arterial conectada à cânula da VCS, com fluxo de 250 a 300 ml/min, com PVC monitorizada no membro superior variando entre 30 e 40 cmH2O. A correção cirúrgica foi feita com tubo e patch de pericárdio bovino associados a cola biológica. O tempo de CEC variou de 75 até 169 min, com PCT de 32 até 79 min. e com PCR de 32 até 79 min. Não houve óbito associado ao ato operatório e nem ao pós-operatório (PO) imediato. Houve apenas um óbito tardio por septicemia. Demais pacientes em seguimento ambulatorial. Os resultados obtidos representam um forte indicador de que a PCT com PCR protege o cérebro de forma mais eficiente que a PCT convencional, sendo vantajosa no tratamento cirúrgico das afecções da aorta torácica que requerem PCT.

ABSTRACT

From September 1991 to February 1992, nine patients presenting thoracic aorta pathologies were submitted to surgery using deep hypothermic total circulatory arrest with retrograde cerebral perfusion. Six patients were male and three female, with ages ranging from 45 to 80 years. Four had type A dissection, three had true aorta aneurysm, one had true aneurysm associated with type A dissection and one had anulusaorta ectasia associated with type B dissection. A cava-cava-femoral cardiopulmonary bypass was established with deep hypothermia and total circulatory arrest. Retrograde blood cardioplegia was used for myocardial preservation. During total circulatory arrest retrograde cerebral perfusion was made using arterial line cannulated to the superior vena cava with a flow of 250 to 300 ml/min the central venous pressure monitored at the arm ranged between 30 and 40 cmH2O. Surgical repair was achieved using bovine pericardial tube and patch associated to the biological glue. Duration of cardiopulmonary bypass ranged from 75 to 169 min, total circulatory arrest from 32 to 79 min and retrograde cerebral perfusion from 32 to 79 min. There was no mortality associated to surgery or to immediate postoperative period. There was only one late death, due to septcemia. All other patients are on follow-up. The results show that total circulatory arrest with retrograde cerebral perfusion protects the brain more effectively than conventional total circulatory arrest during surgical treatment of thoracic aorta pathologies that require total circulatory arrest.

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Discussão

DR. ALTAMIRO RIBEIRO DIAS
São Paulo, SP

Inicialmente, desejamos agradecer à Comissão Organizadora o honroso convite para comentar este trabalho, e felicitar seus autores pela abordagem deste assunto complexo e árido, que vem passando por ampla revisão. Constitui grande dificuldade clínica e experimental a detecção de alterações das funções cerebrais superiores, o que, na clínica, exige aplicação seriada de complexa metodologia psicométrica. Vários métodos mais objetivos têm sido utilizados, entre eles tomografias seriadas, estudos radioisotópicos sensíveis, ressonância nuclear magnética repetida etc. A aplicação destes métodos tem possibilitado o estudo mais acurado de alterações metabólicas cerebrais, alterações de fluxo sangüíneo etc, produzidas por diferentes métodos de proteção, dentre os quais queremos destacar os seguintes: hipotermia profunda (HP), HP intermitente, associada a períodos de reperfusão, HP + resfriamento tópico, HP + hipofluxo cerebral, perfusão cerebral seletiva via carótidas, cerebroplegia cristalóide de repetição, retroplegia cerebral seletiva, associações. Os autores optaram pela retroperfusão cerebral e a análise da tabela 3 suscitou-nos dúvidas sobre o emprego do método nos casos 2 e 3 (dissecções tipo A). Teria a parada circulatória total sido imposta por más condições da parede aórtica? Outro grande avanço na cirurgia dos aneurismas foi a introdução da cola biológica, a qual vem sendo usada cada vez mais amplamente, simplificando e encurtando o tempo gasto na correção dessas lesões. A retroperfusão cerebral vem sendo estudada também no InCor-HCFM-USP, tendo sido empregada, até o presente, em 3 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de aneurisma de aorta ascendente, um caso e 2 pacientes com aneurismas da aorta ascendente e arco aórtico, com idades de 43, 61 e 54 anos. A técnica utilizada para retroperfusão foi semelhante e os tempos variaram, respectivamente, entre 25, 38 e 43 minutos. No terceiro paciente, instalou-se um quadro de confusão mental e depressão respiratória, que exigiu assistência ventilatória mais prolongada. O paciente evoluiu bem, recebendo alta no 31 dia de pós-operatório. Achamos que a experiência inicial com o método mostra que ele é bem tolerado e válido como proposta. Entretanto, sua real eficácia quanto à prevenção de alterações das funções cerebrais mais complexas demandará, certamente, observações mais acuradas, especialmente com metodologia psicométrica adequada.

DR. BRAILE
(Encerrando)

Agradeço os comentários pertinentes, elucidativos e incentivadores do Prof. Altamiro Ribeiro Dias. Concordamos com o Prof. Altamiro que a avaliação da eficácia do método não é fácil, principalmente porque, do ponto de vista experimental, o procedimento não é reproduzível. Paradas circulatórias de 40 ou mesmo 60 minutos geralmente são seguras, porém, acima destes tempos, algum método de proteção deve ser Implementado. A retroperfusão é simples e tem evidenciado bons resultados mesmo em tempos longos. Ficamos admirados com o fato de que o sangue que retorna pelas carótidas e demais artérias da cabeça mostra-se bastante insaturado, com temperaturas de 18-20ºC, mostrando que existe um grande consumo de oxigênio e, conseqüentemente, de substratos mesmo em hipotermia profunda. O fornecimento de sangue oxigenado por via retrógrada é, portanto, importante, pois este é aproveitado no metabolismo cerebral. Outro fato importante é que, tanto o ar como outros elementos estranhos são permanentemente "lavados" por via retrógrada. Quanto aos casos 2 e 3 (dissecções tipo A), esclarecemos que em todos os casos de dissecção tipo A fazemos a anastomose distai com parada circulatória total, o que tem melhorado sobremaneira nossos resultados, principalmente pela análise do arco aórtico, onde, muitas vezes, existem descontinuidades da íntima. Concordo que só a experiência clínica a longo prazo dará a validade que esperamos que o método mereça.

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