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ARTIGO ORIGINAL

Resultados da cardiomioplastia no tratamento da cardiomiopatia dilatada

Luiz Felipe P Moreira; Noedir A. G Stolf; Edimar A Bocchi; Pedro Seferian Jr; Paulo M Pêgo-Fernandes; Antônio Carlos Pereira-Barreto; Henry Abensur; José C Meneghetti; Adib D Jatene

DOI: 10.1590/S0102-76381991000200003

RESUMO

A cardiomioplastia tem sido proposta como uma alternativa ao transplante cardíaco no tratamento das cardiomiopatias isquémicas ou dilatadas. No período de maio de 1988 a outubro de 1990, 16 pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada foram submetidos à cardiomioplastia no Instituto do Coração. Dez pacientes estavam em classe funcional III e seis em classe IV. Não houve óbitos no período de pós-operatório imediato. O tempo médio de seguimento foi de 16,9 ± 2,5 meses e a sobrevida atuarial foi 74% no 1º ano e 64,8% no 2º ano após a cardiomioplastia, sendo influenciada pela má evolução dos pacientes operados com diâmetro de ventrículo esquerdo maior do que 80 mm. Esses valores foram superiores, contudo, à sobrevida de um e dois anos de 39,5 e 29,6%, respectivamente, apresentada pelo grupo controle de 20 pacientes mantidos clinicamente (p = 0,06). Cinco dos 11 pacientes em seguimento após a cardiomioplastia, retornaram à classe funcional I e seis estão em classe II. Aos seis meses de pós-operatório, foi documentada a elevação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 20,1 ± 3,8 para 26 ± 7,8% pelo estudo radioisotópico (p < 0,01), sendo que esse parâmetro se alterou principalmente em pacientes com menor dilatação da câmara ventricular esquerda. A Doppler-ecocardiografia mostrou que o encurtamento segmentar do ventrículo esquerdo se elevou de 12 ± 3,1 para 17,8 ± 2,3% (p < 0,01), enquanto que o volume sistólico aumentou de 23,6 ± 5,2 para 32,3 ± 7,9 ml (p < 0,01). Elevações semelhantes do índice sistólico, associados à queda da pressão em território pulmonar, foram também observadas pelo cateterismo cardíaco. O estudo ergoespirométrico documentou o aumento do consumo máximo de oxigênio de 14,9 ± 3,9 para 18,2 ± 3,4 ml/kg/min (p < 0,05). Um ano e aos 18 meses após a operação, as alterações decorrentes da cardiomioplastia permaneceram essencialmente as mesmas. Em conclusão, a cardiomioplastia melhora a função ventricular esquerda, reverte o quadro congestivo e melhora a sobrevida de pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada. Fatores como a existência de grande cardiomegalia podem, contudo, influenciar a evolução tardia dos pacientes submetidos a este procedimento.

ABSTRACT

Dynamic cardiomyplasty has been proposed as an alternative surgical treatment for severe cardiomyopathies. From May 1988 to October 1990, dynamic cardiomyoplasty was performed in 16 patients with dilated or chagasic cardiomyopathy at the Heart Institute. Ten patients were in New York Heart Association (NYHA) Class III and six in Class IV. There were no operative deaths. During a men follow-up of 16.9 ± 2.5 months, the actuarial survival was 74% at 1 year and 64.8% at 2 years of follow-up. This survival was influenced by the worse evolution of patients with left ventricular internal diameter more than 80 mm. These results were, however, better than the survival of 39.5 and 29.6%, presented at the same periods, respectively, by 20 patients maintained under medical therapy. Five of the 11 surviving patients in cardiomyoplasty group are in NYHA Class I and six in Class II. At 6 months of follow-up, radioisotopic left ventricular (LV) ejection fraction increased from 20.1 ± 3.8 to 26 ± 7.8% (p < 0.01). Doppler-echocardiography demonstrated that LV segmental wall shortening improved from 12 ± 3.1 to 17.8 ± 2.3% (p < 0.01), while LV stroke volume increased from 23.6 ± 5.2 to 32.3 ± 7.9 ml (p < 0.01). Similar increases in cardiac index, associated with decreases in pulmonary artery and wedge pressures, were also demonstrated by cardiac catheterization. Cardiopulmonary exercise test showed the improvement of maximal oxygen consumption from 14,9 ± 3.9 to 18.2 ± 3.4 ml/kg/min (p < 0.05). One year and 18 months after the cardiomyoplasty, these data remained essentially unchanged. In conclusion, dynamic cardiomyoplasty improves left ventricular function, reverses congestive heart failure and may improve survival of patiens with dilated cardiomyopathies. Factors as the existence of severe left ventricular dilation may, however, limited the late results of this procedure.
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Discussão

DR. MÁRIO O. VRANDECIC
Belo Horizonte, MG

Distinguida mesa, Dr. Moreira, caros colegas. É para mim uma satisfação a oportunidade de discutir este trabalho excelentemente apresentado pelo Dr. Moreira. É necessário salienar o pioneirismo do Dr. Braile e do grupo do InCor, que, após exaustivas experimentações animais, introduziram este procedimento cirúrgico no tratamento da cardiomiopatia dilatada. Nosso grupo também iniciou a experimentação animal; todavia, a necessidade de um período de três meses, entre a cirurgia e uso de fato, deste procedimento, é responsável pela falta de experiência clínica em nosso Centro. Realmente, existe, hoje, uma experiência clínica inicial a partir de Chachques e Carpentier, na França, Magovern nos Estados Unidos, Molteni na Argentina e Moreira e Braile no Brasil. É um procedimento cirúrgico que provou ser válido, demonstrando, em casos selecionados, o aumento da fração de ejeção de débito cardíaco em 30% aproximadamente. Da população apresentada, 67% pertenciam à classe funcional III e 33% à classe funcional IV. A etiologia predominante foi a cardiomiopatia dilatada (84%), e 16% à cardiomiopatia chagásica. O procedimento cirúrgico foi em um tempo, sendo necessários de três a seis meses até a obtenção do benefício desejado. Dos 36 pacientes, 16 foram tratados pela cardiomioplastia. Os resultados comparativos com o grupo de 20 pacientes tratados por meios clínicos demonstrou a sobrevida de um ano e dois anos correspondentes a 39,5% e 29% vivos no grupo clínico, de 74% e 64,8% no grupo cirúrgico. Este resultado comparativo, embora não seja significativo do ponto de vista estatístico, é bem representativo. Nos 11 pacientes vivos, houve melhora da função ventricular. Na nossa Instituição, 25 pacientes foram submetidos a transplante cardíaco ortotópico pertencentes à classe funcional IV, durante um período médio de 18 meses e seguimento máximo de 33 meses. A maioria era portadora de cardiomiopatia dilatada, isquémica e valvar. A sobrevida média dos pacientes em espera deste tratamento foi de três meses e a máxima de seis meses. Foram obtidos os seguintes resultados: a um ano a sobrevida foi de 84%, dois anos 74% e a 33 meses de 71%. Este cenário permite as seguintes perguntas: 1) Qual é a melhor indicação e grau funcional? 2) Qual é o estágio da doença de Chagas indicada para este tipo de tratamento cirúrgico? 3) Não seria prudente restringir este tratamento a doenças e pacientes em estados incipientes, reconhecendo o grau de morbidade e mortalidade? Não há dúvida de que este procedimento cirúrgico veio para ficar; todavia, prudência na sua indicação me parece desejada, até que a experiência clínica mundial e a tecnologia possam mostrar o contrário. Meus agradecimentos pelo privilégio desta discussão e meus parabéns ao Dr. Moreira e o grupo do InCor, pelo pioneirismo, qualidade e resultados demonstrados neste trabalho.

DR. ROBERTO V. ARDITO
São José do Rio Preto, SP

Gostaria de agradecer à Comissão Organizadora a distinção a mim conferida para comentar este importante trabalho do Dr. Felipe e colaboradores. A cardiomioplastia, sem dúvida, constitui um marco na história da cirurgia cardíaca e uma opção a mais para aqueles pacientes com cardiomiopatia dilatada. A título de colaboração e complementando os dados do Dr. Felipe e colaboradores, e como o grupo do Instituto de Moléstias Cardiovasculares de Rio Preto e o InCor em São Paulo foram escolhidos, no Brasil, para estudar esta metodologia, segundo protocolo prévio, vou mostrar alguns dados e conclusões que obtivemos ao operar oito pacientes, sendo seis chagásicos, dos mais quatro foram a óbito e dois não-chagásicos, que evoluem muito bem como os outros dois chagásicos. O real aumento na FE pelo eco, que ocorreu em todos os pacientes, indica a real ajuda que o músculo proporcionou; todos os outros dados seguem esta ordem de comportamento apresentando uma melhora no grau de insuficiência cardíaca em que estes doentes se encontravam. Outras constatações foram feitas pelo nosso grupo que vale a pena salientar mais uma vez: 1) o músculo esquelético transforma-se adequadamente, ficando resistente à fadiga, com preservação das estruturas a longo prazo; 2) a melhora da função ventricular proporcionada pelo músculo sobre o coração é de pequena monta, não conseguindo reverter o quadro dos pacientes com miocardiopatia em fase muito adiantada. 3) principalmente na doença de Chagas que mostrou-se inapropriada em alguns casos devido à presença de arritmias complexas, intensa fibrose que permeia os músculos hipertrofiados dificultando o desempenho do músculo; 4) a melhora da função ventricular proporcionada pelo músculo é dependente das condições prévias do diâmetro do coração e da doença de base; 5) a evolução dos pacientes parece depender da evolução da miocardiopatia existindo um período inicial de melhora mesmo sem estimulação, que se torna mais evidente com a mesma, não sendo contudo suficiente para mudar o curso da doença; 6) a doença de Chagas nos nossos pacientes continuou a evoluir seguindo seu curso sem que o músculo pudesse modificá-la; 7) o acoplamento da contração muscular durante o ciclo cardíaco parece ser importante para uma melhor performance "contração na abertura da valva aórtica"; 8) nós acreditamos que a seleção dos pacientes e o acompanhamento a longo prazo serão fatores determinantes na avaliação e na seleção dos mesmos para este novo método de tratamento da cardiomiopatia dilatada.

DR. MOREIRA
(Encerrando)

Inicialmente, gostaria de agradecer os comentários elogiosos dos Drs. Mário Vrandecic e Roberto Ardito. Respondendo às questões levantadas a respeito dos critérios de indicação da cardiomioplastia pelo Dr. Vrandecic, devemos salienar, sem dúvida, que o sucesso deste procedimento cirúrgico, apesar da baixa mortalidade e morbidade por nós observada no pós-operatório imediato, depende da existência de algum grau de reserva funcional do miocárdio no pré-operatório. A cardiomioplastia melhora a função ventricular esquerda apenas ao final de um período de adaptação funcional do enxerto muscular que dura cerca de três meses. Paralelamente, limitações relacionadas ao grau de dilatação ventricular e à insuficiência valvar mitral também têm sido constatadas. Portanto, concordamos em que a cardiomioplastia deva ser indicada principalmente em pacientes em classe funcional III, que ainda não apresentem grandes dilatações da cavidade ventricular, como exposto em nossas conclusões. No que concerne à indicação deste procedimento no tratamento da cardiomiopatia chagásica, os comentários apresentados pelo Dr. Ardito nos mostram que o processo de comprometimento da função miocárdica na doença de Chagas não parece se alterar com a cardiomioplastia. Este fato limita a indicação desta alternativa cirúrgica, principalmente na presença de sinais de miocardite ativa, sendo ainda importante lembrarmos as limitações impostas pela existência de arritmias complexas em alguns casos de cardiomiopatia chagásica, fato também lembrado pelo Dr. Ardito. Finalmente, poderíamos concluir que a cardiomioplastia é um procedimento que proporciona a melhora da função ventricular esquerda em pacientes portadores de cardiomiopatias dilatadas, podendo melhorar a qualidade de vida e a sobrevida desses pacientes com um baixo risco cirúrgico. Por outro lado, a cardiomioplastia não deve ser encarada como uma alternativa ao transplante cardíaco em casos terminais, mas sim como uma terapêutica que deva anteceder a indicação do transplante em fases mais precoses de comprometimento miocárdio.

REFERÊNCIAS

1. BAUGARTNER, W. A.; AUGUSTINE, S.; BORKON, A. M.; GRADNER, T. J.; REITZ, B. A. - Present expectations in cardiac transplantation. Ann. Thorac. Surg., 43: 585-590, 1987. [MedLine]

2. BOCCHI, E. A.; MOREIRA, L. F. P.; BELLOTTI, G.; BARRETO, A. C. P.; AZUL, L. G. S.; STOLF, N. A. G.; JATENE, A. D.; PILEGGI, F. - Hemodynamic study during upright isotonic exercise before and six months after dynamic cardiomyoplasty for idiopathic dilated cardiomyopathy on Chagas' disease. Am. J. Cardiol., 67: 213-214, 1991. [MedLine]

3. CANÇADO, J. R. & CHUSTER, M. - Cardiopatia chagásica. Belo Horizonte, Imprensa Oficial, 1985. 425 p.

4. CARPENTIER, A. & CHACHQUES, J. C. - Latissimus dorsi cardiomyoplasty to increase cardiac output. In: RABAGO, G. & COOLEY, D. A. Heart valve replacement: currente status and future trends. New York, Mount Kisco, Futura, 1987. p. 473-486.

5. CHACHQUES, J. C.; GRANDJEAN, P. A.; SCHWAETZ, K.; MIHAILEANU, S.; FARDEAU, M.; SWYBGHEDAUM, B.; FONTALIRAN, F.; ROMERO, N.; WISNEWSKY, C.; PERIER, P.; CHAUVAUD, S.; BOURGEOIS, I.; CARPENTER, A. - Effect of latissimus dorsi dynamic cardiomyoplasty on ventricular function. Circulation, 78 (Supl. 3): 203-216, 1988.

6. CHACHQUES, J. C.; GRANDJEAN, P. A.; CARPENTIER, A. - Latissimus dorsi dynamic cardiomyoplasty. Ann. Thorac. Surg., 47: 600-604, 1989. [MedLine]

7. CHACHQUES, J. C.; GRANDJEAN, P. A.; PFEFFER, T. A.; PERIER, P.; DREYFUS, G.; JEBARA, V.; ACAR, C.; LEVY, M.; BOURGEOIS, I.; FABIANI, J. N.; DELOCHE, A.; CARPENTER, A. - Cardiac assistance by atrial or ventricular cardiomyoplasty. J. Heart Transplant., 9: 239-251, 1990. [MedLine]

8. CHAGAS, A. C. P.; MOREIRA, L. F. P.; LUZ, P. L.; CAMARANO, G. P.; LEIRNER, A.; STOLF, N. A. G.; JATENE, A. D. - Stimulated preconditioned skeletal muscle cardiomyoplasty: an effective means of cardiac assist. Circulation, 80 (Supl. 3): 202-208, 1989.

9. DELAHAYE, F.; JEGADEN, O.; MONTAGNA, P.; DESSEIGNE, P.; BLANC, P.; VEDRINNE, C.; TOUBOUL, P.; SAINT-PIERRE, A.; PERINETTI, M.; ROSSI, R.; ITTI, R.; MIKAELOFF, P. - Latissimus dorsi cardiomyoplasty in severe congestive heart failure: the Lyon experience. J. Cardiac Surg., 6: (Supl.): 106-112, 1991.

10. ESPINOSA, R.; CARRASCO, H. A.; BELANDRIA, F.; FUENMAYOR, A. M.; MOLINA, C.; GONZALEZ, R.; MARTINEX, O. - Life expectancy analysis in patients with Chagas' disease: prognosis after one decade (1973-1983). Int. J. Cardiol., 8: 45-46, 1985.

11. GRADMAN, A.; DEEDWANIA, P.; CODY, R.; MASSIE, B.; PACKER, M.; PITT, B.; GOLDSTEIN, S. - Predictors of total mortality and sudden death in mild to moderate heart failure. Am. J. Coll. Cardiol., 14: 564-570, 1989.

12. GRATTAN, M. T.; MORENO-CABRAL, C. E.; STARNES, V. A.; STINSON, E. B.; SHUWAY, N. E. - Eight-year results of cyclosporine treated patients with cardiac transplants. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 99: 500-509, 1990. [MedLine]

13. HAGEGE, A. A.; DESNOS, M.; CHACHQUES, J. C.; CARPENTIER, A. - Follow-up after dynamic cardiomyoplasty: preliminary report. Lancet, 335: 1122-1124, 1990. [MedLine]

14. JATENE, A. D.; MOREIRA, L. F. P.; STOLF, N. A. G.; BOCCHI, E. A.; SEFERIAN Jr., P.; PÊGO-FERNANDES, P. M.; ABENSUR, H. - Left ventricular function changes after cardiomyoplasty in patients with dilated cardiomyopathy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 102: 132-139, 1991.

15. KAO, R. L.; CHRISTLIEB, I. Y.; MAGOVERN, G. J.; PARK, S. B.; MAGOVERN Jr., G. J. - The importance of skeletal muscle fiber orientation for dynamic cardiomuoplasty. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 99: 134-140, 1990.

16. KAVANAUGH,T.; YACOUB, M. H.; MERTENS, D. J.; KENNEDY, J.; CAMPBELL, R. B.; SAWYER, P. - Cardiorespiratory responses to exercise training after cardiac transplantation. Circulation, 77: 162-168, 1988.

17. KRAMER, M. S. - Clinical epidemiology and biostatistics: a primer for clinical investigations and decision-markers. Berlin, Springer-Verlag, 1988. 286 p.

18. LEE, K. L; DIGNAN, R. J.; DYKE, C. L.; PARMAR, J. M.; YEH Jr., T.; BENTON, G.; ABDELFATTAH, A. S.; WECHSLER, A. S. - Efficacy of dynamic cardiomyoplasty in dilated cardiomyopathy. In: Proceedings of the 69th Meeting of the American Association for Thoracic Surgery. Toronto, Canadá, 1990. p. 100-101.

19. MASSIE, B. M. & CONWAY, M. - Survival of patients with congestive heart failure: past, present and future prospects. Circulation, 75 (Supl. 4): 11-19, 1987.

20. MAGOVERN, G. J.; HECKLER, F. R.; PARK, S. B.; CHRISTLIEB, I. Y.; LIEBLER, G. A.; BURKHOLDER, J. A.; MAHER, T. D.; BENCKART, D. H.; MAGOVERN Jr., G. J.; KAO, R. L. - Paced skeletal muscle for dynamic cardiomyoplasty. Ann. Thorac. Surg., 45: 614-619, 1988. [MedLine]

22. MOLTENI, L.; ALMADA, H.; FERREIRA, R.; MARQUEZ, J.; TRUCCHIA, J.; HOURQUEBIE, H.; PALMA, C.; ORTEGA, D. - Dynamic cardiomyoplasty for left ventricular assistance. Circulation, 80: (Supl. 2): 670, 1989. [MedLine]

23. MORAES, A. V.; ABENSUR, H.; MEDEIROS, C.; PARGA, J. R.; BOCCHI, E. A.; MOREIRA, L. F. P.; STOLF, N. A. G.; BELOTTI, G.; JATENE, A. D.; PILEGGI, F. - Cardiomiopastia: modificações na função diastólica após um ano de evolução. Arq. Bras. Cardiol., 55 (Supl. B): 22, 1990. [MedLine]

24. MOREIRA, L. F. P.; CHAGAS, A. C. P.; CAMARANO, G. P.; CESTARI, I. A.; OSHIRO, M. S.; NAKAYAMA, E.; LEIRNER, A.; LUZ, P. L.; LOPES, E.; STOLF, N. A. G.; JATENE, A. D. - Bases experimentais da utilização da cardiomioplastia no tratamento da insuficiência miocárdica. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 3: 9-20, 1988.

25. MOREIRA, L. F. P.; STOLF, N. A. G.; BOCCHI, E. A.; AULER JÚNIOR, J. O. C.; PÊGO-FERNANDES, P. M.; MORAES, A. V.; MENEGHETTI, J. C.; PEREIRA-BARRETO, A. C.; PILEGGI, F.; JATENE, A. D. - Perspectivas da cardiomioplastia no tratamento das cardiomiopatias. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 4: 21-31, 1989.

26. MOREIRA, L. F. P.; STOLF, N. A. G.; BOCCHI, E. A.; PEREIRA-BARRETO, A. C.; MENEGHETTI, J. C.; GIORGI, M. O P.; MORAES, A. V.; LEITE, J. J.; LUZ, P. L.; JATENE, A. D. - Latissimus dorsi cardiomyoplasty in the treatment of patients with dilated cardiomyopathy. Circulation, 82 (Supl. 4): 257-263, 1990.

27. STEVENSON, L. W.; FOWLER, M. B.; SCHROEDER, J. S.; STEVENSON, W. G.; DRACUP, K. A.; FIND, V. - Poor survival of patients with idiopathic cardiomyopathy considered too well for transplantation. Am. J. Med., 83: 871-876, 1987. [MedLine]

28. STEVENSON, L. W. & PERLOFF, J. K. - The dilated cardiomyopathies: clinical aspects. In: PERLOFF, J. K. (ed.). Cardiology clinics: the cardiomyopathies. Philadelphia, W. B. Saunders, 1988. Vol. 6, p. 187-218.

29. UNVERFERTH, D.V.; MAGORIEN, R. D.; MOESCHBERGER, M. L.; BAKER, P. B.; FETTERS, J. K.; LEIER, C. V. - Factors influencing the one-year mortality of dilated cardiomyopathy. Am. J. Cardiol., 54: 147-152, 1984. [MedLine]

30. VAGELOS, R. & FOWLER, M. B. - Selection of patients for cardiac transplantation. In: MACOVIAK, J. A. Cardiology clinics: heart transplantation. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990. Vol. 8, p. 23-38.

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