ARTIGO ORIGINAL

Utilização de valvas homólogas e heterólogas em condutos extracardíacos

Rui Siqueira de Almeida^I; Richard Wyse^II; Marc De Leval^III; Jaroslav Stark^III

DOI: 10.1590/S0102-76381988000200004

RESUMO

O conceito do uso de um conduto extracardíaco para estabelecer uma via de saída, conectando o ventrículo direito com o tronco pulmonar, ou seus ramos, foi desenvolvido na década de 60. Entre 1971 e 1986, 335 pacientes receberam, no The Hospital for Sick Children, de Londres, condutos extracardíacos para o lado direito do coração; 176 destes foram homoenxertos aórticos, preservados em solução antibióticonutriente; 140 heteroenxertos (Hancock, Ross, Carpentier-Edwards, lonescu-Shiley e 19 tubos não valvulados. Estes condutos foram usados na correção de defeitos cardíacos complexos. A idade média foi de 6,34 anos e o peso médio, de 17,8 kg. O diâmetro interno dos condutos variou de 8 a 30 mm. A mortalidade hospitalar foi de 29,2% e o seguimento dos sobrevivente teve uma duração máxima de 14,3 anos, sendo que apenas 40% delas foram relacionadas ao conduto extracardíaco. A curva atuarial, livre de obstrução, dos condutos extracardíacos foi significativa, quando se analisaram os homoenxertos, face a cada grupo de heteroenxertos (p < 0,005). Os fatores de risco mais importantes foram: o número de complicações pós-operatórias, para óbitos tardios; a severidade das lesões associadas, para as reoperações; a data da cirurgia, para a troca do conduto extracardíaco, e a severidade das lesões associadas, para a obstrução. Assim, conclui-se que, a longo prazo, o uso de condutos valvulados extracardíacos tem bons resultados, especialmente no que se refere aos homoenxertos. Pelos dados apresentados, os homoenxertos aórticos, preservados em solução antibiótico-nutriente, continuam a ser nossa primeira escolha na reconstrução da via de saída ventrículo-pulmonar.

ABSTRACT

The concept of using extracardiac conduits, to establish an outflow tract between the right ventricle and the pulmonary artery was developed on the sixties. Between 1971 and 1986, 335 patients received extracardiac conduits for the right heart, at The Hospital for Sick Children, London; 176 were antibiotic preserved aortic homografts (Hancock, Ross, Carpentier-Edwards, lonescu-Shiley) and 19 non-valved tubes. These conduits were used for the repair of complex congenital heart defects. The mean age of these groups was 6.34 ± 4.6 years and the mean weight 17.8 ± 10.8 kg. The internal diameter of the conduits varied from 8 to 30 mm. The hospital mortality was 29.2% and long-term follow-up of the survivals had a maximum period of 14,39 years. Sixty patients (17.9%) were submited to 60 reoperations, being only 40% conduit related. The actuarial survival cun/e of freedom from obstruction was significant when analyzed the homografts, without Dacron, versus each group of heterografts (p < 0.005). The more important risk factors were the number of postoperative complications, for late deaths; the severity of associated lesions for reoperation, the date of surgery for the replacement of the extracardiac conduit, and the date of surgery and severity of associated lesions for the obstruction of the extracardiac conduits. We conclude that on long-term the use of extracardiac valved conduits has good results specially when using antibiotic preserved aortic homografts and therefore they are our first choice in the reconstruction of the pulmonary ventricle outflow tract.

Texto completo disponível apenas em PDF.

Discussão

DR. PAULO P. PAULISTA
São Paulo, SP

Primeiramente, meus melhores cumprimentos ao colega Rui de Almeida, pela excelência da apresentação e do material mostrado. No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, em São Paulo, no período de 12 anos, (slide) entre 1976 e 1988, foram operados 62 pacientes, nos quais se fez uso de conduto extracardíaco, para tratamento de cardiopatia congênita. Esses casos eram, em sua maioria, do sexo masculino (39) e a idade variou de 38 dias a 30 anos, com média de 55 meses. O peso oscilou entre 3,4 a 57 quilos, com média de 16 quilos. As patologias presentes (slide) foram as seguintes: atresia pulmonar, com 17 casos e 5 óbitos (29,4%); transposição das grandes artérias com CIV e estenose pulmonar, 17 casos, com 2 óbitos (11,7%); truncus arteriosus,com 17 casos e 7 óbitos (41,1%); dupla via de saída de ventrículo direito com estenose pulmonar, 7 casos, com 2 óbitos (28,5%) e 4 casos de tétrade de Fallot, com 1 óbito (25,0%), perfazendo o total de 62 pacientes operados, e 17 óbitos na fase hospitalar, com 27,4% de mortalidade global. Como se pode verificar, o grupo de maior mortalidade, entre nós, foi o de truncus, com 41%, como ocorre, freqüentemente, na literatura internacional, neste tipo de operação. Dos 62 pacientes, (slide) em 37 utilizou-se um conduto valvulado, com 11 óbitos (29,7%) e, em 25, o conduto era avalvulado, com 6 óbitos (24,0%). O conduto empregado foi o tubo de Dacron de média, ou de baixa porosidade, ou o tubo construído com material biológico (dura-máter, ou pericárdio bovino). A válvula, quando presente, foi mecânica, ou biológica e, entre estas, de dura-máter, pericárdio bovino, presentes no comércio, ou construídas no momento de utilização, pelo cirurgião, com 1 ou 3 folhetos. Fato interessante é que, na mortalidade hospitalar, a presença, ou a ausência, da válvula não modificou, apreciavelmente, o resultado cirúrgico, mostrando que a escolha por um outro tipo de conduto, de acordo com o caso presente, foi acertada. Neste grupo, ocorreram 2 reoperações, em 1 caso de truncus e, em outro, de L-transposição com CIV e estenose pulmonar. Em ambos, o resultado da reoperação foi muito bom. Finalmente, neste último (slide), aprecia-se que, em 14 pacientes com cirurgia paliativa prévia (predominantemente Blalock-Taussig clássico), ocorreram apenas 2 óbitos, com 14,2% de mortalidade. Entre os 48 doentes sem cirurgia prévia, ocorreram 15 óbitos, com 31,2% de mortalidade no hospital. Embora não se possa afirmar, houve diferença significativa entre os 2 grupos, parecendo que a operação prévia, melhorando as condições do paciente e permitindo que a intervenção definitiva seja feita com maior idade e peso, com emprego de condutos de maior diâmetro, traz resultados imediatos melhores. Possivelmente, a necessidade de reoperações por estenose de conduto também sejam proteladas por mais tempo. A conduta de nosso Serviço, sempre que possível, tem sido a de fazer cirurgia de shunt prévia, se indicada, para empregar o conduto no paciente com idade em torno de 4 anos. A bandagem pulmonar não tem tido indicação, especialmente nos casos de truncus, quando a cirurgia definitiva é a primeira escolha, apesar da necessidade de emprego de tubos de menor calibre. O fato de realizar-se essa cirurgia em idade precoce, neste grupo, deve levar à maior mortalidade hospitalar. Os 7 pacientes com truncus, que faleceram, tinham, todos eles, idade inferior a 6 meses. Eram estas as considerações que desejávamos fazer e queremos, mais uma vez, parabenizar o Dr. Rui, além de agradecer à Comissão Organizadora a lembrança de nosso nome como comentador.

DR. RUI S. DE ALMEIDA
(Encerrando)

Eu gostaria de agradecer ao Dr. Paulo Paulista, pelos comentários. O material apresentado pelo colega mostra, sem dúvida, a precisa indicação e a alta técnica cirúrgica de seu grupo, pois seus resultados são idênticos aos melhores da literatura internacional, embora a amostragem de pacientes seja pequena. No entanto, o nosso estudo concentrou-se mais nos resultados a longo prazo destes pacientes, o que nos dá uma melhor idéia da sobrevida de cada tipo de conduto extracardíaco. A conclusão de nosso estudo é que, a longo prazo, os homoenxertos sem extensão têm melhor sobrevida, livre de obstrução, que todos os outros condutos, incluindo um grupo semelhante em número, que é o grupo de heteroenxertos tipo Hancock. Por este motivo, o homoenxerto aórtico preservado em meio anbitiótico-nutriente continua sendo o nosso conduto extracardíaco preferido.

REFERÊNCIAS

1. ALMEIDA, R. S.; WYSE, R. K. H.; ELLIOT, M. J.; DE LEVAL, M. R.; STARK, J. - Long-term experience with "fresh" antibiotic sterelized aortic homogratts as extracardiac conduits (No prelo).

2. ALMEIDA, R. S.; WYSE, R. K. H.; ELLIOT, M. J.; DE LEVAL, M. R.; STARK, J. - Long-term results of homogratt valves in extracardiac valved conduits in relalion to the method of preparalion (No prelo).

3. BAILEY, W. W.; KIRKLIN, J. W.; BARGERON Jr., L M.; PACIFICO, A. D.; KOUCHOUKOS, N. T. - Late results with synthetic valved external conduits from venous ventricle to pulmonary arteries. Circulation, 56 (Supl. 2): 73-79, 1977.

4. BULL, C.; MaCARTNEY, F. J.; HORVATH, P.; ALMEIDA R.; MERRIL, W.; DOUGLAS, J.; TAYLOR, J. F. N.; DE LEVAL, M. R.; STARK J. - Evaluation of long-term results of homograft and heterograft valves in extracardiac conduits. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 94 (1): 12-19, 1987. [MedLine]

5. CASTAÑEDA, A. R. & NORWOOD, W. I. - Valved conduits: a panacea for complex congenital heart defects? In: COHN, L. H. & GALLUCCI, V. eds. Cardiac bioprosthesis. New York, Yorke Medical Books, 1982. p. 205-216.

6. DOTY, D. B.; MARVIN. W. J.; LAVER, R. M. - Modified Fontan procedure: methods to achieve direct anastomosis of right atrium to pulmonary artery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 81 (3): 470:475, 1981. [MedLine]

7. EBERT, P. A.; TURLEY, K.; STANGER, P.; HOFFMAN, J. I. E.; HEYMANN, M. A.; RUDOLPH, A. M. - Surgical treatment of truncus arteriosus in the frist 6 months of life. Ann. Surg., 200 (4): 451-456, 1984. [MedLine]

8. FONTAN, F.; CHOUSSAT, A.; DEVILLE, C.; DOUTREMEPUICH, C.; COUPILLAUD, J.; VOSA, C. - Aortic valve homografts in the surgical treatment of complex cardiac malformations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 87 (5): 649-657, 1984. [MedLine]

9. JACOBS, T.; DE LEVAL, M.; STARK, J. - False aneurysm of right ventricle after Rastelli operation for transposition of the great arteries, ventricular septal defect and pulmonary stenosis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 67 (4): 543-546, 1974.

10. JONAS, R. A.; FREED, M. D.; MAYER Jr., J. E.; CASTAÑEDA, A. R. - Long-term follow-up of patients with synthetic, right heart conduits. Circulation, 72 (Supl. 2). 77-83, 1985.

11. KAY, P. H. & ROSS, D. N. - Fifteen years experience with aortic homografts: the conduit of choice for right ventricular outflow tract reconstruction. Ann. Thorac. Surg., 40 (4): 360-364, 1985. [MedLine]

12. LAYTON, C. A.; Mc DONALD, A.; Mc DONALD, L.; TOWERS, M.; WEAVER, J.; YACOUB, M. - The syndrome of absent pulmonary valve: total correction with aortic valvular homografts. J Thorac. Cardiovasc. Surg., 63 (5): 800-808, 1972. [MedLine]

13. LECOMPT, Y.; NEVEAUX, J. Y.; LECA, F.; ZANINI, L.; TU, T. V.; DUBOYS, Y.; JARREAU, M. M. - Reconstruction of the pulmonary outflow tract without prosthetic conduit. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 84 (5): 727-733, 1982. [MedLine]

14. LIVI, V.; ABDULA, A.; PARKER, R.; OLSEN, E. J.; ROSS, D. N. - Viability and morphology of aortic and pulmonary homografts: a comparative study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 93 (5): 755-760, 1987. [MedLine]

15. McGOON, D. C.; DANIELSON, G. K.; PUGA, F. J.; RITTER, D. G.; MAIR, D. D.; ILSTRUP, D. M. - Late results after extracardiac conduit repair for congenital cardiac defects. Am. J. Cardiol, 49(5): 1741-1749, 1982.

16. McGOON, D. C.; DANIELSON, G. K.; SCHAFF, H. V.; PUGA, F. J.; RITTER, D. G.; MAIR, D. D.; ILSTRUP, D. M.; EDWARDS, W. D. - Factors influencing late results of extracardiac conduit repair for congenital cardiac defects. In: COHN, L H. & GALLUCCI, V. eds. Cardiac bioprosthesis. New York, Yorke Medical Books, 1982. p. 217-230.

17. MELDRUN-HANNA, W.; CARTHILL, T.; JOHNSON, D.; CELERMAJER, J.; HAWKER, R. - Late results of right ventricular outflow tract reconstruction using a valved extracardiac conduit. In: BODNAR, E & YACOUB, M. eds. Biologic and bioprosthetic valves.. New York, Yorke Medical Books, 1986. p. 305-315.

18. MERIN, G. & McGOON, D. C. - Reoperation after insertion of aortic homograft as a right ventricular outflow tract. Ann. Thorac. Surg., 16 (2): 122-126, 1973. [MedLine]

19. RASTELLI, G. C.; ONGLEY, P. A.; DAVIS, G. D.; KIRKLIN, J. W. - Surgical repair for pulmonary valve atresia with coronary-pulmonary artery fistula: report of a case. Mayo Clin. Proc., 40: 512-527, 1965.

20. ROBBARD, S. & WAGNER, D. - By-passing the right ventricle. Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 71: 69-70, 1949.

21. ROSS, D. N. & SOMERVILLE, J. - Correction of pulmonary atresia with a homograft aortic valve. Lancet, 2 (7479): 1446-1447, 1966. [MedLine]

22. SARAVALLI, O. A.; SOMERVILLE, J.; JEFFERSON, K. E. - Calcification of the aortic homografts used for reconstruction of the right ventricular outflow tract. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 80 (6): 909-920, 1980. [MedLine]

23. SHABBO, F. P.; WAIN, W. H.; ROSS, D. N. - Right ventricular outflow tract reconstruction with aortic homograft conduit: analysis of the long-term results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 28 (1): 21-25, 1980.

24. STEWART, S.; MANNING, J.; ALEXSON, C.; HARRIS, P. - The Hancock external valved reconstruction with aortic homograft conduit: a dichotomy between late clinical results and late cardiac catheterization findings. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 86(4): 562-569, 1983. [MedLine]

25. WEST, P. N.; HARTMANN Jr., A. F.; WELDON, C. S. - Long-term function of aortic homografts as the right ventricular outflow tract. Circulation, 56 (Supl. 2): 66-72,1977