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ARTIGO ORIGINAL

Reoperação em pacientes revascularizados

Ibraim Masciarelli F Pinto; Leopoldo S Piegas; Luiz Alberto P Mattos; Luiz Fernando L Tanajura; Enilton T Egito; Camilo Abdulmassih Neto; Antoninho S Arnoni; Luiz Carlos Bento de Souza; Adib D Jatene; J. Eduardo M. R Sousa

DOI: 10.1590/S0102-76381987000300003

RESUMO

Um grupo de pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio pode vir a necessitar uma reoperação tardia. Neste trabalho, discute-se quais os possíveis fatores determinantes deste evento, bem como o prognóstico imediato destes indivíduos. Foram analisados 261 (10,5%) pacientes, submetidos a reoperação para revascularização isolada do miocárdio entre janeiro de 1984 e junho de 1986. Havia 109 (41%) hipertensos e 145 (55%) portadores de infarto do miocárdio prévio. A reoperação foi indicada pela presença de lesões no leito nativo das artérias em 66 (25%), por lesões nos enxertos em 88 (33%) e por lesões nos leitos nativos e nos enxertos em 107 (42%). O tempo médio de reoperação foi de 7,1 ± 3,3 anos, sendo 75% dos pacientes reoperados num intervalo superior a 6 anos. O número global de artérias mamárias obstruídas foi de 5 (20%) enquanto que 171 (75%) das pontes de veia safena apresentavam lesões. A mortalidade hospitalar foi de 23 (9%). Os autores discutem as relações destes achados com a incidência da reoperação bem como as possíveis causas da mortalidade elevada.

ABSTRACT

A second surgery for myocardial revascularization may be needed in some patients. One still discussed the reasons and the risk of such procedure. A group of 162 patients who underwent a second coronary by-pass graft surgery was analized. There was a significant number of patients with high blood pressure and with previous myocardial infarction. The reason for reoperation was either lesion within the by-pass lumen or a lesion within the lumen of a native artery non-previously treated. Most patients underwent the second coronary by-pass graft surgery after an interval of, at least, 6 years after the previous surgery. In-hospital mortality was 9% (23 patients). Authors discuss the possivle causal relationship between these findings and reoperation, as well as the causes of the high mortality.
Texto completo disponível apenas em PDF.



Discussão

DR. NEI ANTÔNIO REY
Porto Alegre, RS

Gostaríamos de agradecer, à Comissão Organizadora, a honra de podermos comentar táo importante trabalho, e aos autres, pelo excelente material. Em primeiro lugar, desejamos enfatizar a importância do tema. Para isto, vamos nos valer de trabalho do mesmo grupo, publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia de outubro de 1983, no qual o percentual de reoperações foi de 2,4%. Este número, no presente trabalho, já sobe para 10,5%. Vemos, então, a importância crescente deste tema. Este percentual de reoperação pode ser mais alto, como o da Cleveland Clinic, que, no ano de 1986, atinge 14%, ou mais baixo, como o do Hospital Nossa Senhora da Conceição, no qual trabalhamos, e que, para 1986, foi de 6,25. O mais importante é tomarmos ciência de que, embora a mais moderna técnica e tática cirúrgicas hoje utilizadas para os doentes que estão sendo, agora, submetidos à revascularização do miocárdio, espera-se que 7% sofram reoperações, nos próximos 10 anos. Analisando os números do trabalho agora apresentado, verificamos que 17% dos pacientes tiveram uma artéria tratada e 47%, duas. Juntos, somam 64% de pacientes que tiveram uma ou duas artérias tratadas. Por outro lado, 96% foram revascularizados previamente com veia safena e somente 4% com o uso de artéria mamária interna (AMI). A tendência de revasculizar poucas artérias e a não utilização da AMI foi uma tendência do passado, quando esses pacientes foram operados. Hoje, sabemos que estes fatores predispõem os pacientes à reoperação, o que o presente trabalho ajudou a demonstrar. A tendência atual da cirurgia de coronária é de que os pacientes tenham revascularizadas várias artérias, de que se faça revascularização completa e de que se usem as artérias mamárias, o que deverá reduzir o número de candidatos à reoperaão. Analisando o tempo médio de reoperação, que, no presente caso, foi de 7,1 anos, vê-se que foi importante a aterosclerose, determinando lesão nos enxertos, ou no leito nativo das artérias, como agente principal e determinante das reoperações. Isto faz com que um número maior de pacientes seja portador de lesão do tronco da coronária esquerda (LTCE), idade avançada e má função ventricular esquerda. Dentro desta contingência, acredito que a mortalidade de 9% apresentada seja perfeitamente aceitável. Ainda sobre o intervalo entre a primeira cirurgia e a reoperação, com o maior uso da AMI, este deverá ser maior, nas futuras séries. Uma outra conclusão, a de que a HAS foi significativa nos casos reoperados, nós a atribuímos, também, ao menor emprego da AMI, já que os chamados fatores de risco: colesterol alto, fumo e HAS não costumam influir nos pacientes revasculrizados com a AMI. A esternotomia prévia não tem sido causa de lesão da AMI; esta pode ser dissecada e seu uso é recomendável nas reoperações. Concluindo, queremos ressaltar que o uso da AMI e a revascularização completa são os fatores que mais influem para diminuiro número de reoperações.

DR. IBRAIM PINTO
(Encerrando)

Agradecemos o comentário do Dr. Nei Rey, com o qual estamos de pleno acordo, Todos os Serviços que se têm dedicado à revascularização do miocárdio têm observado um amento crescente no número de reoperações. Esse aumento deve-se à progressão da aterosclerose coronária, e não a problemas de técnica cirúrgica. Por isso, a reintervenção costuma, na maioria dos casos, ser tardia. As artérias mamárias empregadas na revascularização miocárdica são bem mais resistentes do que as pontes de veia safena. Este fato, aliado à possibilidade de se revascularizar o território das artérias coronária direita e circunflexa, ampliou a indicação do emprego dessa técnica. Atualmente, em mais da metade dos pacientes operados no Serviço, tem-se empregado pelo menos uma artéria mamária. Gostaríamos, ainda, de enfatizar que alguns estudos realizados já demonstraram que o controle dos fatores de risco, principalmente o colesterol, o tabagismo e a hipertensão arterial, é capaz de reduzir o número de obstruções de pontes de safena.

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