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Discussão

DR. CARLOS R. MORAES
Recife, PE

Inicialmente, gostaria de me congratular com o Dr. Gregori e colaboradores, pelo trabalho apresentado, no qual relatam uma série consecutiva de 40 crianças submetidas a cerclagem de artéria pulmonar.
Não pretendo, nestes comentários, fazer uma apresentação paralela de casuística própria, mas apenas tirar algumas dúvidas que me ficaram, ao ler o resumo do trabalho. Aliás, nota-se, logo no título do trabalho, que os autores têm, ou tinham, dúvidas na indicação desta operação.
Todos nós sabemos que a tendência atual é se corrigirem as cardiopatias congênitas, sempre que possível, precocemente, sobretudo tratando-se de comunicação interventricular. Entretanto, todos também concordamos em que algumas crianças continuam a ter indicação para cerclagem. Penso, como os autores, que o grande problema da cerclagem é justamente a indicação. Porisso, gostaria de saber, pois, para mim, não ficou claro, quais os critérios adotados pelos autores para indicar a cerclagem. Basearam-se apenas na idade, peso e presença de insuficiência cardíaca, ou outros fatores, tais como intratabilidade da insuficiência cardíaca, infecção pulmonar ativa, acidose metabólica e necessidade de suporte respiratório estavam presentes, neste grupo de doentes? Esse é um dado muito importante para que se possa comparar os resultados apresentados com outras séries. Com relação à técnica de cerclagem, gostaria de saber se os autores monitorizam apenas a pressão em artéria pulmonar, ou se medem, também, a pressão em VD, para verificar qual o gradiente criado, e, simultaneamente, medem a pressão arterial sistêmica. Também gostaria de saber se avaliam a saturação arterial de oxigênio antes e após a cerclagem. Finalmente, um dado importante para mim é a avaliação do refluxo valvar no atrioventricularis, antes de se indicar a cerclagem. Os autores afirmam que predominava o shunt e não o refluxo valvar, entendendo-se, daí, que ele existia, embora pouco significativo. Minha pergunta é: como avaliam o refluxo valvar no atrioventricularis e como o classificam, no sentido de indicar ou não a cerclagem. Estas dúvidas me surgiram, ao ler o resumo do trabalho, e não foram esclarecidas na apresentação, mas, evidentemente, não tiram o mérito do mesmo, que é muito bom. Parabéns.

DR. MILTON A. MEIER
Rio de Janeiro, RJ

Cumprimento ao Dr. Gregori, pela sua excelente apresentação e concordo com ele, plenamente, ao afirmar que ainda existem muitas dúvidas quanto à indicação precisa da bandagem da artéria pulmonar (AP). Apesar das teóricas vantagens hemodinâmicas da restrição do fluxo da AP, essa operação tem sido uma das mais controvertidas da cirurgia cardíaca. Quando Muller e Dammann propuzeram essa técnica, em 1963, o fechamento primário dos defeitos do septo ventricular em crianças de baixos peso e idade era acompanhado de mortalidade elevada. A bandagem, então, permitia que a operação definitiva fosse adiada e o paciente atingisse uma idade e peso, com o que a correção podia ser feita com mais segurança. A evolução da circulação extracorpórea e dos cuidados pré e pós-operatórios permitem, hoje, o fechamento primário dos defeitos do septo ventricular, mesmo em crianças nos primeiros meses de vida, com morbidade e mortalidade muito baixas. Várias razões devem ser levadas em consideração para uma visão crítica da bandagem em AP: 1) A mortalidade da operação é significativa (em torno de 16%). A segunda operação, para a debandagem, também é acompanhada de mortalidade (10%). Além disso, existe uma mortalidade pouco mencionada, que é a que pode ocorrer antes da segunda operação; 2) As complicações da operação são freqüentes, como: reoperação imediata para modificar a intensidade da restrição, estenose infundibular, migração da bandagem para a bifurcação da AP e, menos freqüentemente, estenose subaórtica. Depois da debandagem, pode ocorrer, ainda, a reestenose pulmonar. Apesar de todos esses inconvenientes, em alguns pacientes e em algumas lesões anatômicas, a operação pode e deve ser indicada. Em pacientes com defeitos do septo ventricular, nos primeiros meses de vida, em mau estado geral, indicamos a bandagem da AP. Essa operação é, também, indicada em lactentes e mesmo em crianças até 2 anos de idade, com defeitos septais múltiplos (tipo swiss-cheese), e defeitos septais associados à coarctação da aorta, de difícil manuseio clínico. Outras lesões anatômicas também podem se beneficiar com a bandagem da AP: 1) Nos defeitos do septo atrioventricular (atrioventricularis communis), em que a alteração hemodinâmica principal é o shuntesquerdo-direito com hiperfluxo pulmonar sem insuficiência importante da valva atrioventricular esquerda; 2) Nos casos de atresia tricúspide com hiperfluxo arterial pulmonar, em crianças ainda sem indicação para a operação de Fontan-Kreutzer; 3) Pacientes com truncus arteriosus com hiperfluxo arterial pulmonar e sem insuficiência da valva truncai; 4) Em várias malformações complexas com hiperfluxo arterial pulmonar sem indicação para a correção completa, nas quais o tratamento clínico é difícil. Quanto à maneira de fazer a operação, tenho a certeza de que ela deve ser a mais simples e a mais fácil de ser reproduzida. A técnica descrita por Trusler é a de marcar uma fita de teflon com 20 mm somados ao peso da criança em milímetros. Outra técnica muito usada é a descrita por Brown, na qual a AP é amarrada com uma fita sobre uma vela de Hegar número 6 ou 7. Se existe a possibilidade de medidas de pressão confiáveis, a constricção da artéria pulmonar deve ser aumentada até se obter um gradiente entre o ventrículo direito e a AP de 25 - 50 mmHg, com o cuidado de manter a pressão de VD abaixo da pressão sistêmica. Uma vez conseguida a pressão desejada, o coração deve ser observado durante alguns minutos. Se ocorrerem bradicardia, arritmia grave, ou então a cor do músculo cardíaco se tornar muito escura, a bandagem deve ser avaliada. Agradeço aos organizadores deste congresso, pela oportunidade de comentar o excelente trabalho do Dr. Gregory e seu grupo.

DR. E. REGIS JUCÁ
Fortaleza, CE

Gostaria de cumprimentar o Dr. Gregory e seu grupo de Londrina por trazerem a este Congresso uma importante contribuição a um tema tão controvertido ainda hoje como é a bandagem da artéria pulmonar (B.A.P.). Até 1981, a operação paliativa de menos simpática indicação era a B.A.P., pelos resultados incertos e pelo alto grau de subjetividade do procedimento. Em outras palavras: o quanto apertar? Após lermos o trabalho de BROWN e KING, da Universidade de Indiana, publicado no Surgical Clinics of North America, outubro 1981, passamos a realizar a B.A.P. com ótimos resultados em cardiopatias complexas de hiperfluxo. Estes autores aconselham apertar a fita da bandagem em cima de uma vela de Hegar nº 6, em pacientes até 3 meses de idade. Ao retirarmos a vela de Hegar, o orifício da pulmonar será de 28 mm². Nós temos usado, em crianças maiores (com ventrículo único, por exemplo), a Hegar nº 7, que produz um orifício de 38 mm² (Quadro). Em 1985, realizamos 6 bandagens da A.P., em cardiopatias complexas, sem óbito. Para terminar, devo dizer que a palavra cerclagem, de uso corrente em vários campos, não existe no dicionário do Aurélio Buarque de Holanda e sim a palavra BANDAGEM (Aurélio Buarque de Holanda, Nova Fronteira p. 181 - Edição 1975: "Bandagens: ato de bandar; faixa, atadura, ligadura. Do francês bandage".
Reiterando os meus cumprimentos ao Dr. Gregory, pergunto se a medição direta da pressão da artéria pulmonar em recém-nascidos tem sido fácil, confiável e sem morbidade. Agradeço o previlégio ae comentar este trabalho.

BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR

1) ATÉ 3 MESES: HEGAR 6mm Orifício: 28mm² (D = 6 mm - r = 3 mm µr² = 3.14 x 3² = 28.26 mm²).
2) 3 MESES a 1 ANO: HEGAR 7 mm ORIFÍCIO: 38mm² (D = 7 mm - r : 3.5 mm µr²= 3.14 x 3.5² = 38.46mm²)

Modificado de BROWN & KING - Surg. Clin. North Am. Out. 1981

DR. GREGORI
(Encerrando)

Primeiramente, gostaria de agradecer os comentários elogiosos dos professores Carlos R. Moraes, Milton A. Meier e Régis Jucá. Após estes resultados muito felizes de nossa casuística, tem sido, para nós, mais fácil indicar a cerclagem da artéria pulmonar para os pacientes com cardiopatia congênita com hiperfluxo pulmonar. Estes baseiam-se, fundamentalmente, na insuficiência cardíaca intratável clinicamente e no hipodesenvolvimento pônderoestatural em pacientes com idade inferior a 6 meses, com patologia tipo comunicação interventricular e, evidentemente, com idade superior nas cardiopatias complexas. No início de nossa experiência, confesso, a indicação deste tipo de operação foi mais uma atitude de defesa, uma vez que engatinhávamos na cirurgia de crianças com baixo peso corpóreo, sendo os resultados pouco animadores. Com a melhoria dos resultados, passamos a questionar a indicação de cerclagem, porém a baixa mortalidade com a cirurgia paliativa e o excelente resultado pós-operatório continuaram a nos impelir para este tipo de operação como primeiro procedimento. A indicação passou a se estender para os casos de AVC total com pouco refluxo transvalvar e os mesmos resultados foram comparáveis aos da CIV simples. Reconhecemos ser difícil o cálculo do refluxo transvalvar, tendo sido avaliado, em nosso Serviço, apenas pela cineventriculografia. Esta indicação, diga-se de passagem, é bastante criticada pela literatura mundial. Achamos que a cerclagem da artéria pulmonar tem sido pouco indicada atualmente, não somente pelo avanço nas técnicas corretivas, mas também pelos maus resultados obtidos com a cirurgia paliativa, chegando, muitos cirurgiões, a simplesmente nunca realizar este procedimento. Perguntamos: o que fazer com um recém-nascido com 2 kg de peso corpóreo, em franca insuficiência cardíaca; realizar a cerclagem, ou aguardar a evolução natural com o tratamento clínico? Comparativamente, acreditamos que os melhores resultados obtidos, em nossa série, deveram-se, fundamentalmente, à técnica operatória empregada, visto que a cirurgia foi indicada em pacientes com baixo peso corpóreo, na grande maioria dos casos, sendo a média prejudicada pelos pacientes com cardiopatias complexas com peso corpóreo maior. .Achamos que a medição das pressões da artéria pulmonar, antes e após a cerclagem, de fundamental importância para um resultado efetivo. Por exemplo, usamos, algumas vezes, vela de Hegar e, após a constricção, não observamos redução da pressão arterial pulmonar, sem, portanto, redução do fluxo arterial pulmonar. O cálculo teórico do perímetro da fita pode ser utilizado de vários modos; porém, a comprovação da efetividade da cerclagem somente será comprovada pela redução efetiva do fluxo pulmonar traduzida pela diminuição da pressão, em nossa técnica, muito fácil de ser realizada, inclusive, em recém-nascidos. Não utilizamos a redução da pressão em ventrículo direito para o cálculo do gradiente transcerclagem, por não achá-la necessária; interessa-nos apenas a redução do fluxo pulmonar ao redor dos 50%, diminuindo, assim, importantemente, o retorno sangüíneo ao coração esquerdo, ao mesmo tempo em que protegemos a rede arteriolar pulmonar. Finalizando, agradeço à Comissão Organizadora do Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca, pela seleção do nosso trabalho.