Transposição das grandes artérias com comunicação interventricular e estenose pulmonar: qual a melhor opção cirúrgica?


Dear Editor,


We read with interest the article published by Furlanetto et al. [1] (BJCVS 25.1) that have demonstrated with two cases successfully operated, the creativity and technical capacity of Brazilian surgeons. It is up to us to remind you our article published in this Journal in 2003, regarding the long-term evolution (1 to 6.5 years) of the pulmonary root translocation to right ventricle outflow tract in the treatment of transposition of the great arteries associated with ventricular septal defect (VSD) and pulmonary stenosis (PS), with left ventricle blood flow diversion to the aorta through the VSD [2]. This technique, named Pulmonary Translocation, was described by da Silva et al. [3] having been published by invitation of the editor in the journal Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery in 2009 [4], with 39 cases and excellent long term results. The pulmonary translocation keeps the function of pulmonary valve, and maintains the aorta in its original position, without risk of coronary manipulation or aortic insufficiency. The technique described by Furlanetto et al., compared to Hu et al. [5] technique, has the advantages to avoid Lecompte maneuver, reducing the time of aortic cross clamp, as well as to preserve the pulmonary function with mild stenosis. However, in both cases reported by these authors, the echocardiograms have shown mild aortic insufficiency in the immediate post-operative period, which in our experience has not occurred in any patient. In addition, the bovine pericardium patch treated with glutaraldehyde employed by these authors tends to calcify, impeding the growth of aortic and pulmonary rings, with possibility of distortion in long term follow-up, aggravating the aortic insufficiency. In our technique we achieved adequate reconstruction of left and right ventricles outflow tracts, with simpler technique and shorter extracorporeal circulation and aortic clamping times, keeping the growth potential of pulmonary ring with employment of in situ autologous pedicled pericardium [4] to complete the anterior aspect of this anastomosis. We believe that the follow-up of a large number of patients will clarify the real long term benefits of these singular techniques.


Luciana da Fonseca, São Paulo/SP


REFERENCES

1. Furlanetto G, Henriques SS, Pasquinelli FS, Furlanetto BHS. Nova técnica: translocação aórtica e pulmonar com preservação da valva pulmonar. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(1):99-102. [MedLine]

2. Fonseca L, Baumgratz JF, Castro RM, Franchi SM, Vila JHA, Lopes LM, et al. Resultados tardios da translocação da raiz pulmonar na correção da transposição das grandes artérias. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2003;18(4):326-31.

3. da Silva JP, Baumgratz JF, da Fonseca L. Pulmonary root translocation in transposition of great arteries repair. Ann Thorac Surg. 2000;69(2):643-5. [MedLine]

4. Silva JP, Fonseca L. Pulmonary root translocation. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2009;14(1):23-34.

5. Hu SS, Li SJ, Wang X, Wang LQ, Xiong H, Li LH, et al. Pulmonary and aortic root translocation in the management of transposition of great arteries with ventricular septal defect and left ventricular outflow tract obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133(4):1090-2. [MedLine]

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Resposta


Gostaríamos de agradecer os comentários enviados pela Dra. Luciana da Fonseca e elucidarmos que o comentário para se recordar a publicação realizada por da Silva et al. [1], que realizou a translocação do tronco pulmonar na transposição das grandes artérias e estenose pulmonar em 2003, é desnecessário porque o trabalho foi referido e comentado no artigo (referência 4). A técnica proposta por nós também difere da técnica de Hu et al. [2] porque conserva integralmente a valva pulmonar, não se realiza manobra de LeCompte e também não se realiza ventriculotomia direita.

Quanto ao comprometimento da valva aórtica, é importante ressaltar que não houve insuficiência aórtica moderada e sim insuficiência aórtica discreta, sem nenhuma repercussão hemodinâmica. Quanto à utilização de pericárdio bovino tratado com glutaraldeído e crescimento das valvas aórtica e pulmonar, ressaltamos que esta ampliação não deverá comprometer o crescimento do anel aórtico porque a ampliação somente compõe 25% a 20% do deste anel, não interferirá no crescimento do anel pulmonar porque este anel foi reimplantado no orifício da aorta, que foi fechado parcialmente com pericárdio autógeno fresco.

Considero, ainda, que a grande vantagem apresentada na técnica que propomos é a de se evitar a tunelização do ventrículo esquerdo para a aorta através da comunicação interventricular, à semelhança da operação de Rastelli. Esta tunelização apresenta grande perda de energia traduzida por um baixo débito importante no pós-operatório imediato e podendo evoluir a médio prazo com obstrução desta tunelização em consequência do crescimento e da retração do enxerto utilizado. A grande vantagem da técnica da dupla translocação aórtica e pulmonar está justamente em se evitar esta tunelização, corrigindo-se a via de saída do ventrículo direito e esquerdo de forma anatômica e preservando-se também a valva pulmonar.


Gláucio Furlanetto, São Paulo/SP


REFERÊNCIAS

1. da Silva JP, Baumgratz JF, da Fonseca L. Pulmonary root translocation in transposition of great arteries repair. Ann Thorac Surg. 2000;69(2):643-5. [MedLine]

2. Hu SS, Li SJ, Wang X, Wang LQ, Xiong H, Li LH, et al. Pulmonary and aortic root translocation in the management of transposition of great arteries with ventricular septal defect and left ventricular outflow tract obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133(4):1090-2. [MedLine]