INTRODUÇÃO

Procedimentos cirúrgicos sobre a valva atrioventricular esquerda (valva mitral) sempre estiveram potencialmente associados a risco de infarto agudo do miocárdio[1-4], secundariamente à lesão iatrogênica da artéria circunflexa e da artéria posterior do ventrículo esquerdo. Esta complicação decorre da variabilidade das relações anatômicas existentes entre o segmento posterior do ânulo mitral e as artérias coronárias que percorrem a porção esquerda do sulco coronário.

Estudos anteriores mostraram haver relação entre a distância média do ânulo mitral às artérias coronárias adjacentes, dependendo do padrão de dominância coronariano. No entanto, poucos são os trabalhos que analisaram esta relação anatômica, assim como é pequena a casuística estudada até o momento [1,2,5-17].

Portanto, o objetivo deste trabalho é analisar a relação anatômica entre o ânulo da valva mitral e as artérias coronárias situadas na porção esquerda do sulco coronário, adjacentes à cúspide posterior da valva mitral.

MÉTODO

Foram estudados 85 corações humanos, de indivíduos adultos, de ambos os sexos, com idades variáveis entre 24 e 74 anos, previamente fixados em solução de formaldeido à 10%, pertencentes à Disciplina de Anatomia Topográfica e Descritiva do Departamento de Morfologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.

Foram realizadas atriotomia e ventriculotomia esquerdas na parede posterior do coração, a partir das veias pulmonares em direção ao ápice cardíaco, seccionando-se o ânulo mitral. Partindo-se desta linha de secção, foi identificada a região de transição entre o aparelho valvar mitral, a parede atrial esquerda e o ventrículo esquerdo.

Posteriormente, foi removida a parede atrial ao nível do ânulo mitral em toda a sua porção correspondente à cúspide posterior. Com isso, foi possível a completa visibilização do ânulo da valva e das artérias coronárias presentes na porção esquerda do sulco coronário.

Por meio de dissecção anatômica, as peças foram classificadas segundo o padrão de dominância coronariano observado em: dominância direita, dominância esquerda e circulação balanceada, de acordo com a descrição constante na Tabela 1[1,6,12,18-22].



Sobre a porção posterior do ânulo mitral foram demarcados cinco pontos principais, numerados em sentido anti-horário de 1 a 5 [1]: dois comissurais (anterior e posterior), um no ponto médio posterior do ânulo e outros dois eqüidistantes entre os comissurais e o ponto médio posterior do ânulo. Nestes pontos foram medidas as distâncias, em milímetros, entre o ânulo mitral e as artérias coronárias a eles relacionadas, conforme demonstrado nas Figuras 1 e 2.



O estudo estatístico dos dados encontrados foi feito usando o teste de Contraste de Student-Newman-Keuls para comparação das médias das mensurações. Os dados são apresentados como média e desvio-padrão. O valor de p < 0,05 foi considerado significativo.

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo.

RESULTADOS

Padrão de dominância coronariana

Sessenta e nove (81,17%) indivíduos, apresentaram padrão coronariano de dominância direita, enquanto quatorze (16,47%), circulação balanceada e dois (2,35%), dominância esquerda.

Distância entre o ânulo mitral e as artérias coronárias nos corações com dominância direita

A menor distância entre o ânulo mitral e as artérias coronárias ocorreu no ponto 1 (3,99 ± 1,86 mm), enquanto que a maior distância ocorreu no ponto 5 (7,78 ± 2,61 mm), conforme mostrado na Figura 3.



A análise estatística revelou que houve diferença estatisticamente significativa entre as médias das distâncias do ponto 1 e os demais (p<0,01). O mesmo ocorreu comparando-se a média das distâncias do ponto 2 e dos pontos 3, 4 e 5. Entretanto, não foi observada diferença significativa quando comparadas as medidas dos pontos 3, 4 e 5, de acordo com Tabela 2.



Distância entre o ânulo mitral e as artérias coronárias nos corações com circulação balanceada

Nas peças com circulação balanceada, a menor distância entre as estruturas também foi observada no ponto 1 (3,56 ± 1,63mm), enquanto que a maior distância foi encontrada no ponto 3 (6,52 ± 2,48mm), conforme representado na Tabela 3.



Distância entre o ânulo mitral e as artérias coronárias nos corações com dominância esquerda

Neste estudo, foram observadas apenas dois corações com dominância esquerda (incidência de 2,35%). Os dados referentes a estes indivíduos estão expressos na Tabela 4.



Do percurso das artérias ao longo da porção esquerda do sulco coronário nos corações com dominância direita

Neste estudo, a artéria circunflexa esteve presente na porção esquerda do sulco coronário nos pontos 1 e 2 em 100% das vezes. Em 55% dos indivíduos, a artéria circunflexa alcançou o ponto 3 e em apenas 7,24% das vezes esteve presente no ponto 4. A artéria circunflexa nunca esteve presente no ponto 5.

A artéria posterior do ventrículo esquerdo, ramo da artéria coronária direita, esteve presente na porção esquerda do sulco coronário principalmente entre os pontos 3, 4 e 5. No ponto 5, ela esteve presente em 81% das vezes, no ponto 4, em 46% e em apenas 2,89% das vezes ela alcançou o ponto 3. A artéria posterior do ventrículo esquerdo nunca esteve presente nos pontos 1 e 2.

Do percurso das artérias ao longo da porção esquerda do sulco coronário nos corações com circulação balanceada

Neste subgrupo, a artéria circunflexa esteve presente na porção esquerda do sulco coronário nos pontos 1 e 2 em 100% dos casos. Em 92,8% dos casos, ela atingiu o ponto 3 e em 64,2%, o ponto 4. Entretanto, apenas em 14,2% dos casos ela atingiu o ponto 5.

Em dois (14,2%) casos, foi observado no sulco coronário, ao nível da região comissural posterior - ponto 5, um ramo arterial proveniente da artéria coronária direita.

COMENTÁRIOS

Em nossa amostra, a distribuição das peças segundo o padrão de dominância coronariano mostrou predomínio da dominância direita, observado em 81,17% dos casos. Comparando à literatura[18,19], observamos uma pequena variação no subgrupo das peças com dominância esquerda, que em nossa amostra corresponderam a apenas 2,35%. Entretanto, nossos resultados são semelhantes aos estudos anteriormente apresentados.

Observando-se o percurso das artérias ao longo da porção esquerda do sulco coronário, notamos que a artéria circunflexa foi mais prevalente nos pontos 1 e 2, enquanto a artéria posterior do ventrículo esquerdo foi observada principalmente nos pontos 4 e 5.

Analisando-se os dados obtidos a partir das peças com circulação balanceada, percebe-se que os resultados foram semelhantes aos encontrados nas peças com dominância direita. As peças com dominância esquerda, apenas dois casos, não chegaram a compor numericamente uma amostra, o que inviabilizou qualquer análise estatística.

Quanto ao subgrupo com dominância direita, observamos que a região comissural anterior foi o ponto de maior aproximação entre a artéria circunflexa e o ânulo da valva mitral (3,99 ± 1,86mm), sendo que em alguns casos estas estruturas se encontravam a apenas 1,01 mm de distância. Já a região comissural posterior - ponto 5, foi o local de maior distanciamento entre a artéria posterior do ventrículo esquerdo e o ânulo mitral (7,78 ± 2,61mm).

Nossos dados revelaram-se discordantes do resultado apresentado por CORNU et al. [1], pois, segundo estes autores, a distância entre as estruturas na região comissural anterior, nos casos de dominância direita, seria de 8mm. Partindo de metodologia diferente, VIRMANI et al. [16] afirmaram que, neste mesmo subgrupo de indivíduos, a distância entre as estruturas em questão, na porção proximal da artéria circunflexa, seria de 8,4mm.

Até então, os resultados presentes na literatura sugeriam que a não observação da lesão da artéria circunflexa nos pacientes com dominância direita devia-se ao maior distanciamento entre estas estruturas. Contudo, nossos resultados contrariam de forma contundente os dados anteriores e dissipam esta possibilidade. Assim, compreendemos que a susceptibilidade à lesão iatrogênica da artéria circunflexa não guarda relação com o padrão de dominância coronariano.

As lesões iatrogênicas das artérias coronárias associadas à cirurgia da valva mitral relatadas na literatura ocorreram predominantemente na região comissural anterior. A lesão vascular apresentou-se de duas maneiras: num primeiro caso o fio de sutura que fixa a prótese ao ânulo da valva transfixou a artéria [5], o que gerou a sua angulação e obstrução parcial ou subtotal. Uma outra possibilidade foi a oclusão total da artéria devido ao seu englobamento pelo fio de sutura [14,16]. A repercussão da lesão vascular relacionou-se ao tipo de lesão ocorrido, obstrução parcial ou oclusão [5,14,16], ao local da artéria lesado, à reserva miocárdica pré-operatória e ao padrão de dominância coronariano. Sua manifestação clínica expressou-se por choque cardiogênico inesperado, ainda no intra-operatório ou no pós-operatório imediato, acompanhado de elevação do segmento ST, do surgimento de arritmias ventriculares refratárias, do aumento dos níveis das enzimas cardíacas e da dificuldade para a descontinuação da circulação extracorpórea (CEC) [16].

De acordo com os autores, a lesão da artéria circunflexa poderá ser suspeitada ainda no intra-operatório pela constatação da ausência de fluxo em seu interior, o que pode ser demonstrado utilizando-se Ultrassom Doppler Coronariano ou pelo reconhecimento da hipocinesia da parede póstero-lateral do ventrículo esquerdo através de ecocardiograma intra-operatório [12]. O tratamento pode envolver a realização de enxerto venoso para a área infartada [6,11,12,16] ou a reabertura do átrio esquerdo e o repasse dos pontos na porção posterior do ânulo mitral [14].

Do exposto, concluímos que o presente estudo vem somar-se às informações presentes na literatura e assim resultar em melhor compreensão da anatomia cirúrgica da valva mitral, podendo contribuir para a diminuição da incidência das lesões iatrogênicas das artérias que circundam a porção posterior do ânulo.

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