INTRODUÇÃO

A insuficiência coronariana obstrutiva tem como causa principal a aterosclerose, estreitamento das artérias coronárias por placas ricas em colesterol. Tem sido considerada doença altamente prevalente, com elevada morbidade e mortalidade entre os adultos, no mundo. A rotura em uma placa instável provoca quadro de síndrome isquêmica aguda, resultado da exposição de lípides da placa ao sangue circulante, formando um coágulo sangüíneo. A obstrução parcial da artéria coronária produz angina instável, caracterizada pela presença de dor no peito em repouso, enquanto que o vaso totalmente obstruído leva ao infarto do miocárdio (IAM). O calibre e a extensão das coronárias, o tipo de placa e sua localização são fatores que influenciam diretamente as conseqüências da síndrome isquêmica aguda.

A localização da placa de ateroma mais temida pelos cardiologistas e cirurgiões é no tronco da artéria coronária esquerda, por apresentar conseqüências graves pós IAM. Existem relatos de casos do uso de balão intra-aórtico (BIA), no pré-operatório, como suporte aos pacientes portadores de angina instável com obstrução grave no tronco da artéria coronária esquerda [1].

A obstrução no tronco da artéria coronária esquerda (OTCE) é doença potencialmente letal, porém pode ser tratada de forma efetiva se o diagnóstico for preciso [2]. Determinar o diagnóstico e prognóstico de eventos cardíacos como angina instável e IAM, nos pacientes portadores da OTCE com instabilidade hemodinâmica aliada ao eletrocardiograma alterado, é tarefa fácil, o mesmo não se dando na presença de exames complementares normais.

A melhor conduta terapêutica para os pacientes portadores OTCE parece ser o procedimento cirúrgico, com base nos estudos CASS e VACS (Coronary Artery Surgery Study e Veterans Administration Cooperative Study), os quais demonstraram que a revascularização cirúrgica do miocárdio nos pacientes portadores da OTCE aumentava a taxa de sobrevivência [3,4]. A OPCAB, Off Pump Coronary Artery Bypass, também demonstrou ser uma alternativa segura e efetiva em pacientes sem infarto agudo do miocárdio prévio com fração de ejeção acima de 40%. A avaliação do calibre das artérias coronárias e o uso dos dispositivos de ajuda na OPCAB são importantes para otimização da técnica operatória [5].

O marcador biológico de dano miocárdico mais amplamente usado é a isoenzima creatino-kinase CK-MB. Entretanto, este teste tem suas limitações no diagnóstico, o intervalo de tempo em horas onde resultados anormais são esperados após a síndrome isquêmica aguda, e especificidade clínica, ou seja, a capacidade do teste diferenciar entre doenças cardíacas e outras não cardíacas. Acrescente-se que a sensibilidade da CK-MB não é suficientemente alta para detectar dano miocárdico leve, face à imprecisão analítica das medidas de atividade e à ampla faixa de normalidade [6].

Visando buscar novas alternativas, outros métodos surgiram como marcadores de dano miocárdio mais eficaz. Os mais promissores com crescente atenção são as troponinas cardíacas, T (cTnT) e I (cTnI) [7,8]. Junto com a troponina C, essas proteínas compõem um complexo que regula a contração miocárdica. Embora as troponinas estejam na "alma" dos filamentos contráteis, uma pequena parcela de troponinas cTnT e cTnI é encontrada livre no citoplasma.

Na aplicabilidade clínica, os estudos iniciais com troponinas cardíacas focaram no diagnóstico do IAM, os resultados dos ensaios clínicos mostraram um grande impacto como um marcador precoce, pico nas primeiras 4 a 6 horas, e ao mesmo tempo tardio, permanecendo elevada até 10 dias após o evento cardíaco [9,10].

A alta sensibilidade das troponinas cardíacas tem indicado que tais testes podem ser úteis em pacientes com angina instável, onde o grau de obstrução coronariana costuma ser consideravelmente menor naqueles pacientes que sofreram um IAM. Esse fato foi valorizado por FONAROW [10], ao implementar um ensaio com a troponina I na avaliação de dor precordial em pacientes que procuravam o serviço de urgência do UCLA Medical Center, quando foi possível excluir, com grande segurança, a existência de dano miocárdio, em menos da metade do tempo do que com a abordagem tradicional utilizando CK-MB.

Nos pacientes sem evento cardíaco prévio e que obtiveram o diagnóstico da OTCE na avaliação cardiológica eletiva, por meio da cineangiocoronariografia, levantam-se questões importantes quanto à presença ou não de mionecrose relacionada ao grau de obstrução intracoronaria e também quanto ao tempo de espera necessário para a realização do procedimento operatório [11].

O objetivo do presente estudo foi avaliar a importância da presença de níveis séricos elevados de troponina I- cardíaca no pré-operatório de pacientes portadores de OTCE sem evento cardíaco prévio.

MÉTODO

Foram analisados os níveis séricos da troponina-I cardíaca de 115 pacientes portadores de doença coronariana obstrutiva, não selecionados, sendo 70 (60,8%) do sexo masculino, a idade variando entre 32 e 81 anos, com média de 59,7±10,5 anos.

O diagnóstico foi confirmado pela cineangiocoronariografia, realizada de forma eletiva, e nenhum paciente apresentava evento cardíaco prévio, relacionado à síndrome isquêmica aguda.

Os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo A - 41 pacientes portadores de OTCE, variando o grau de obstrução entre 20% de perda de diâmetro e subtotal, com moda de 60%; Grupo B - 74 pacientes sem OTCE.

As dosagens séricas da troponina-I cardíaca foram feitas após a confirmação do diagnóstico da doença coronariana obstrutiva pela cineangiocoronariografia. O método empregado nas dosagens da troponina-I foi o da Quimioluminiscência, em equipamento Acess da Sanofi-Pasteur, admitindo-se como normais valores abaixo de 0,1 nanogramas por mililitro (ng/ml).

Os pacientes foram avaliados pré-operatoriamente, com vistas à preocupação na possível elevação nos níveis séricos da troponina-I relacionados ao grau de obstrução e à localização da placa de ateroma. Foram avaliados sensibilidade, especificidade, valor preditivo e acurácia, calculando-se ainda a ODDS Ratio e o intervalo de confiança 95%. Para comparação de freqüências, utilizou-se o teste exato de Fisher e na comparação de medianas empregou-se o teste de Mann-Whitney. Admitiu-se erro alfa de 5%.

O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Braile Cardiocirurgia.

RESULTADOS

Não houve correlação entre o grau de OTCE e os níveis séricos de troponina-Ic (P= 0,4617), porém a mediana dos níveis séricos da troponina I nos grupos A e B foi, respectivamente, de 0,3841 ng/ml e 0,1711 ng/ml (P=0,0324); teste de Mann-Whitney; OR= 4,44 (IC95% 1,60 - 12,31).

A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e acurácia com os respectivos intervalos de confiança foram, respectivamente, 31,7% (17,5%-46%); 90,5% (83,9%-97,2%); 65,0% (44,1%-85,9%); e 69,6% (61,2% - 78,0%) - Tabela 1.



COMENTÁRIOS

As obstruções no tronco da coronária esquerda são para os cardiologistas situações que causam muita preocupação. A angina estável, IAM, arritmias, insuficiência cardíaca e a morte súbita são complicações freqüentes, elevando a morbi-mortalidade destes pacientes. FASSEAS et al. [12] demonstraram a necessidade do uso do balão intra-órtico no pré-operatório em 170 pacientes portadores OTCE.

Os eventos cardíacos ocorrem nos primeiros 60 dias após a cineangiocoronariografia e a angina instável é o mais freqüente. Neste caso, a cirurgia de emergência está bem indicada. Estudo demonstrou que a espera destes pacientes para procedimento cirúrgico levam à IAM fatal e não fatal [11].

Este estudo preocupou-se em avaliar pacientes que apresentavam OTCE sem evidências de instabilidade hemodinâmica e pacientes sem OTCE, analisando as dosagens séricas de troponina I cardíaca, forte preditor de eventos cardíacos, em função do grau de lesão em uma localização intracoronária não muito confortável para os pacientes e especialistas da área. HAMM et al. [13] acompanharam 773 pacientes que haviam apresentado dor precordial aguda por menos de 12 horas, mas sem elevação do segmento ST ao eletrocardiograma. Verificaram que a troponina T foi positiva em 123 (16%) pacientes e a troponina I em 171 (22%). Entre os 47 pacientes que evoluíram para IAM, a troponina T foi positiva em 44 (94%) e troponina I foi positiva em todos os 47. Entre os 315 pacientes com angina instável, a positividade das troponinas T e I foi, respectivamente, de 22% e 36% e a taxa de eventos, morte ou IAM não fatal nos pacientes com testes negativos foi extremamente baixa (1,1 e 0,3% para as troponinas T e I, respectivamente).

Os resultados do presente estudo mostraram que, mesmo não apresentando sinais clínicos de síndrome isquêmica aguda, um porcentual dos pacientes tiveram elevação da troponina I cardíaca sérica. A média dos valores de troponina I cardíaca nos pacientes portadores da OTCE correlacionados aos pacientes sem OTCE demonstrou uma diferença estatística. O grau da lesão não foi um fator determinante, já que pacientes com moderada placa de ateroma apresentavam níveis séricos elevados de troponina I cardíaca.

A faixa etária é considerada um fator de risco para os pacientes portadores de insuficiência coronária. Entretanto, STOUFFER et al. [2], em estudo comparativo entre pacientes idosos e jovens com diagnóstico de OTCE, demonstraram a presença de importante placa de ateroma em ambos os grupos e a faixa etária não é um fator de risco isolado. VON BIRGELEN et al. [14], em investigação clínica com ultra-som intracoronário nos pacientes com OTCE, seguimento de até 12 meses, demonstraram a relação linear entre a o nível de colesterol, fração LDL, e a evolução anual do tamanho da placa de ateroma. Concluíram que o valor de corte da fração LDL é 75 mg/dl para progressão da placa.

Acredita-se que os fatores localização e instabilidade da placa de ateroma, associados, possam proporcionar grau de lesão miocárdica. O que vem chamar a atenção da importância da troponina I cardíaca no pré-operatório dos pacientes portadores OTCE, em função de prevenir eventos cardíacos fatais ou não.

CONCLUSÕES

Os pacientes do grupo A têm 3,44 vezes mais chance de apresentar lesão miocárdica representada por elevação de troponina I-cardíaca que o grupo B, independente do grau da OTCE. A probabilidade de haver OTCE em pacientes com troponina I cardíaca elevada é de 65%. A sensibilidade para suspeita clínica de lesão miocárdica foi relativamente baixa (31,7%), porém a especificidade foi elevada (90,5%). Destaca-se, porém, a importância clínica da documentação de lesão miocárdica em uma determinada porcentagem de pacientes com lesão de tronco, sem constatação eletrocardiográfica. Assim, os pacientes com OTCE e níveis séricos de troponina I cardíaca elevados devem ser submetidos com rapidez a procedimento operatório, a fim de evitar extensão da lesão miocárdica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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